Formulario 052
ADAPTACIONES CURRICULARES
(Completar todos los campos del formulario)
Adaptaciones curriculares
Las adaptaciones curriculares deben ser detalladas por área de incumbencia o de acceso.
Según corresponda nivel educativo. Deberán utilizarse la cantidad de hojas (hoja 2 de
este formulario) necesarias para completar todas las adaptaciones requeridas.
Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento Edad (años y meses)
Documento N° Socio N°
Diagnóstico del CUD Prestación brindada
Período de abordaje Fecha del informe
Detallar por área curricular las adaptaciones que se realizan
Formulario 052
ADAPTACIONES CURRICULARES
Firma y sello del prestador Aclaración
Formulario 048
INFORME EVOLUTIVO
(Completar todos los campos del formulario)
Informe evolutivo (debe presentarse cada 6 meses)
Se solicita para los casos en que la prestación es una continuidad de años anteriores
y será llevada a cabo con el mismo prestador.
Debe dar cuenta del recorrido realizado a lo largo del año de tratamiento
Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento Edad (años y meses)
Documento N° Socio N°
Diagnóstico del CUD Prestación brindada
Período en que realizo la prestación Fecha del informe
¿Se observa evolución favorable?
¿En qué aspectos ha mejorado?
¿Qué áreas / aspectos aún debe continuar trabajándose?
Formulario 048
INFORME EVOLUTIVO
(Completar todos los campos del formulario)
¿En qué objetivos se trabajó puntualmente?
Mencionar algunas de las actividades realizadas con el paciente
Teniendo en cuenta el Plan de tratamiento propuesto, ¿Qué objetivos se lograron y cuáles no?
¿Por qué motivo, qué dificultades se presentaron?
Intervenciones realizadas con el paciente y su núcleo de apoyo / familia
FOR SER ENF 048 - Versión 1.1 – Última actualización Diciembre 2024
Firma y sello del
Profesional interviniente Aclaración
(La firma deberá ser ológrafa. No se aceptaran imágenes)
Formulario 038
ORDEN MÉDICA
Fecha
Completar todos los campos del formulario
Datos del paciente
Nombre y apellido Nº de DNI
Diagnóstico
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Prestación
Solicito___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Período
Desde Hasta Año
Firma y sello del médico tratante Aclaración
FOR SER ENF 038
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se
acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES, Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de
las normas sobre protección de datos personales.
PRESUPUESTO DE EQUIPO DE APOYO PARA LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
(Completar todos los campos del formulario)
Lugar de emisión Fecha
Datos del paciente
Nombre y Apellido N° DNI CUIL N°
Datos de la prestación
Prestación / especialidad Período
Equipo de apoyo para la integración escolar Desde Hasta Año
Cantidad de horas mensuales Monto mensual
$
Datos del prestador
Nombre y Apellido
Domicilio Localidad Provincia
Teléfono Email
( )
CUIT N° CBU (adjuntar comprobante bancario)
N° de Cuenta Corriente o Caja de Ahorros Banco
Condición frente a: Número
IVA: Inscripto Monotributo Exento
Ing. Brutos: Inscripto Conv. Multilat. Exento
Tomo conocimiento de que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan
mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización.
Actividad Áulica
Nombre del profesional
Institución en que se brindará la prestación - Escuela
Dirección Localidad
Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Horarios
Desde
Hasta
FOR SER ENF 031
Firma y sello del profesional Aclaración
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de
Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección
Formulario 030
ACTA DE ACUERDO DEL APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
(Completar todos los campos del formulario)
Fecha: ____/____/____
En el día de la fecha en la ciudad de se establece el presente
acuerdo entre la Escuela
con domicilio sito en
representada por
la Maestra de Apoyo / el Equipo de Apoyo a la integración escolar representado por
y la famila del niño/a
, con DNI
para llevar a cabo la integración del niño/a en el Año/Sala Turno
Nombre del profesional a cargo de la actividad áulica
Días
Horario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Desde
Hasta
La institución educativa y la Maestra de Apoyo/Equipo de AIE se comprometen a:
Atender al/a la niño/a segun las necesidades vinculadas a su educación:
Elaborar en forma conjunta el Plan de Adaptación Curricular.
Acordar criterios de evaluación, calificación y acreditación teniendo en cuenta las normas
emanadas del Ministerio de Educación.
Realizar la evaluación media y final en forma interdisciplinaria.
La familia se compromete a:
Ser un acompañante activo del proceso de aprendizaje.
Compartir el seguimiento del proceso de integración y promoción.
Cumplir con los tratamientos y controles médicos solicitados.
Hacer que el alumno mantenga una asistencia regular y cumpla con los turnos dados para la
atención específica de sus necesidades y que condicionan su permanencia en el proyecto de integración.
La continuidad del alumno en el Proyecto de Integración escolar será evaluadapor el Colegio y el
Equipo de Apoyo a la Integración Escolar, quienes, en forma conjunta podrán considerar, toda vez
que el caso lo amerite, un cambio de estrategia tendiente a facilitar el logro de los objetivos
educativos planteados para el niño/a.
La no continuidad del proyecto podrá darse por:
Incumplimiento de los ítems mencionados UT-supra.
Falta de progresos significativos en el aprendizaje.
Modificaciones importantes en la conducta.
Firma y sello de la Escuela Común donde se Firma del adre/ Madre / Tutor. Firma y sello de Maestra / Equipo de AIE
realiza la integración.
Áclaración Áclaración Áclaración
Los datos consignados requeridos tienen carácter de declaración jurada.
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo
que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 23,326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN
DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al
incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Planilla de asistencia a Institución
(Centro de rehabilitación, EGB, CET, [Link], etc)
Adjuntar este documento junto a la factura o recibo que emita.
Razón social del prestador: ____________________________________________________________
Domicilio real donde se realiza la prestación: _____________________________________________
Dejo constancia que el/la socio/a _______________________________________________________
Con DNI:______________ha recibido tratamiento/prestación de ______________________________
durante el mes de __________, 20____.
Esta planilla corresponde a la factura N°: ________________________
Presente / Hora de Firma de Presente / Hora de Firma de
Día Fecha Ausente egreso titular o tutor Día Fecha Ausente egreso titular o tutor
Lunes Lunes
Martes Martes
Miércoles Miércoles
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Presente / Hora de Firma de Presente / Hora de Firma de
Día Fecha Ausente egreso titular o tutor Día Fecha Ausente egreso titular o tutor
Lunes Lunes
Martes Martes
Miércoles Miércoles
Jueves Jueves
Viernes Viernes
FOR SER EN F 013- Versión 1.1 Última modificación septiembre 2024
Presente / Hora de Firma de Firma y sello del director institución
Día Fecha Ausente egreso titular o tutor (Las firmas deben ser ológrafas. No se aceptan imágenes)
Lunes
Martes
Firma del titular o Tutor
Miércoles (Las firmas deben ser ológrafas. No se aceptan imágenes)
Jueves
Viernes
Aclaración Nº DNI
La información proporcionada en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no
inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N°
25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución
de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos
personales.
Cronograma de actividades
Indicar la distribución de las actividades formales (incluyendo sesiones en horas de asistencia semanal y jornada educativa). La
misma debe contar con la firma del beneficiario o del tutor en caso de ser menor y del médico tratante. Lo consignado en el
siguiente recuadro debe contemplar la necesidad de tiempos de descanso, traslados, alimentación y tiempo libre requeridos
para el apropiado desarrollo de cada propuesta terapéutica y/o educativa.
Apellido y Nombre Nº de Documento Edad
Horario
Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
07
08
09
10
11
12
13
14
15
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18
19
20
21
22
FOR SER ENF 011
Firma Beneficiario / Tutor Firma, aclaración y sello Médico tratante Firma, aclaración y sello Coordinador equipo tratante
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo
14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con
relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Formulario 007
CONFORMIDAD
(Completar todos los campos del formulario)
Fecha: ____/____/____
Apellido y nombre N° de DNI
Yo con documento tipo
N° , doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es que a
continuación se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados,
comprendiendo las alternativas disponibles.
1. Prestación
Prestador
Período de la prestación
Desde: ____/____/____ Hasta: ____/____/____
2. Prestación
Prestador
Período de la prestación
Desde: ____/____/____ Hasta: ____/____/____
3. Prestación
Prestador
Período de la prestación
Desde: ____/____/____ Hasta: ____/____/____
4. Prestación
Prestador
Período de la prestación
Desde: ____/____/____ Hasta: ____/____/____
Firma Aclaración
SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:
FOR SER ENF 007 - Versión 1.1 – Última actualización Diciembre 2024
Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre
de:
respecto a la/prestación/es detalladas precedentemente.
Firma del Titular o Tutor Aclaración
(La firma deberá ser ológrafa. No se aceptaran imágenes)
N° DNI
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que
se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 23,326. La DIRECCIN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE
DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al
incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Formulario 008
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - COMPLETAR ANEXO
(Completar todos los campos del formulario)
Lugar de emisión Fecha
Datos del paciente
Nombre y Apellido N° DNI CUIL N°
Sexo (tildá lo que corresponda) Fecha de nacimiento Edad Nacionalidad
Femenino Masculino
1- Diagnóstico (como indica el certificado único de discapacidad)
2- Antecedentes completos de intervenciones Terapéuticas y/o Educativas (Incluir mes/año de las intervenciones
terapéuticas realizadas)
3- Prestaciones actuales solicitadas y justificación de los tratamientos
Firma y sello del médico Aclaración Matrícula
(La firma deberá ser ológrafa. No se aceptaran imágenes)
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto conforme lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 23,326. La DIRECCIN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley
Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Formulario 008
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - COMPLETAR ANEXO
(Completar todos los campos del formulario)
Lugar de emisión Fecha
Datos del paciente
Nombre y Apellido N° DNI CUIL N°
Sexo (tildá lo que corresponda) Fecha de nacimiento Edad Nacionalidad
Femenino Masculino
4- Parámetros funcionales actuales
5- Evolución del cuadro clínico de base (Fisiátrico Psiquiátrico) en el último año (Incluir fechas)
6- Informe ampliado/ Otras consideraciones/comentarios
FOR SER EN F 008- Versión 1.1 Última modificación Noviembre 2024.
Firma y sello del médico Aclaración Matrícula
(La firma deberá ser ológrafa. No se aceptaran imágenes)
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto conforme lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 23,326. La DIRECCIN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley
Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
