INSPECCIÓN DE EXTINTORES
GERENCIA/ PROYECTO/ OBRA:
DATOS DEL PROYECTO
TIPO DE INSTALACIÓN: FECHA DE INSPECCIÓN:
UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN:
PROCESO PRODUCTIVO: PROGRAMADA NO PROGRAMADA
TIPO DE INSPECCIÓN:
ASPECTOS DE SEGURIDAD
A ASPECTO GENERAL DEL EXTINTOR F CONDICION DE LA UNIÓN MANGUERA /VÁLVULA DE DESCARGA K CONDICIONES DE LA PINTURA DEL EXTINTOR
B CONDICIONES DE MANÓMETRO G CONDICIONES DEL PERCUTOR O PALANCA DE ACCIONAMIENTO L ESTADO DE LA ETIQUETA DE CODIFICACIÓN
C CONDICIONES DE LA MANGUERA Y BOQUILLA H CONDICIONES DEL ASA TRANSPORTADORA M CAJA O CASILLA PROTECTORA DEL EXTINTOR
D CONDICIONES DEL PRECINTO DE SEGURIDAD I CONDICIONES DEL CILINDRO N ESTADO DE LA PLACA DE IDENTIFICACIÓN DEL EXTINTOR
E CONDICIONES DEL CUERPO DE LA VÁLVULA (VÁLVULA DE ACCIÓN INSTANTÁNEA) J CONDICIONES DEL RETEN DE MANGUERA O SEÑALIZACIÓN / DEMARCACIÓN
FECHA DE RECARGA A B C D E F G H I J K L M N O
N° CÓDIGO TIPO CLASE UBICACIÓN
ACTUAL PRÓXIMA B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
FECHA DE EJECUCIÓN
N° RESUMEN DEL ESTADO DEL EXTINTOR O GABINETE CONTRA INCENDIO ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE
INICIAL FINAL
Ningún trabajador utilizará el extintor de incendio sin tener la debida capacitación y autorización previa de SIHO // B: BIEN // M: MAL
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre y apellido: Nombre y apellido: Nombre y apellido:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:
Fecha: Fecha: Fecha:
DG-SI-PR10FO1/R1/21-02-22
INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO
Inspección de extintores
DATOS DEL FORMULARIO COMO LLENAR LOS ESPACIOS EN BLANCOS
Gerencia / Proyecto / Obra: Nombre de la Gerencia y/o Proyecto / Obra donde se hace la
inspección
Nº de control: Código de registro según la guía "Codificación de los documentos"
DO-GC-PR1GU1.
Tipo de instalación:
Indicar el tipo de instalacion de la obra o servicio.
Ubicación de la instalación:
Nombre del área,lugar o instalación.
Fecha de inspección:
indicar día,mes año de la inspección realizada.
Proceso productivo:
Indicar el nombre del proyecto o tarea a ejecutar.
Tipo de inspección:
Indicar si la inspección es programada o no programada.
Aspectos de seguridad: Indentificar las condiciones en las cuales se encuentra el
extintor según los itens contemplados en el formulario
N°
Indicar el numero de cada extintor en sitio.
Código: Indicar el número de codificacion del extintor.
Tipo: indicar el tipo o agente extintor.
Clase: Indicar la clase a que corresponde cada extintor.
Fecha de recarga:
Indicar la fecha de la ultima recarga del extintor.
Ubicación:
Indicar la ubicación exacta del extintor.
A/B/C/D/E/F/G/H/I/J/K/L/M/N/O
Indentificar las condiciones en las cuales se encuentra el
extintor (bueno,malo,no aplica) según los itens contemplados
en el formulario
Resumen del estado del
extintor:
Mensionar el estado de las condiciones del extintor.
Accion correctiva:
Indicar que correcciones o mejoras requiere el extintor.
Responsable:
Nombre y apellido de la persona responsable de las correcciones
Fecha de ejecución: Indicar la fecha del cierre de la acción a corregir.
Observaciones: Indicar observaciones relevantes dectectadas durante la inspeccion.
Inspeccionado por: Nombre, apellido, cargo, firma del Supervisor SIHO y fecha de
realización de la inspección.
Revisado por: Nombre, apellido, cargo, firma del Supervisor responsable de la
actividad y fecha de realización de la inspección.
Aprobado por: Nombre, apellido, cargo, firma del Supervisor, Coordinador y/o
Ingeniero Residente y fecha de realización de la inspección.
