Traducido del inglés al español - [Link].
com
Diagnóstico integral basado en
riesgos
Planificación del tratamiento
Desarrollo de un tratamiento generado secuencialmente
Decano E. Kois,Enfermedad de Duchenne y enfermedad de Duchenne, John C. Kois,Enfermedad de Duchenne y enfermedad de Duchenne*
PALABRAS CLAVE
- Evaluación de riesgos - Rehabilitación de boca completa - Pronóstico - Dimensión vertical
- Desprogramador Kois - Biocorrosión - Estético - Adhesivo
PUNTOS CLAVE
- Desarrollar un enfoque sistemático para la planificación integral del tratamiento.
- Centrarse en las 4 categorías diagnósticas más importantes: periodontal, biomecánica,
funcional y dentofacial.
- Desarrollar y utilizar parámetros de riesgo críticos para minimizar el fracaso y maximizar estrategias de
tratamiento exitosas.
- Utilizar estrategias mínimamente invasivas para minimizar la pérdida de dientes y las secuelas dentales futuras.
- Utilice una estrategia de gestión secuencial para casos de restauración grandes de modo que las finanzas no
sean un obstáculo para ejecutar la atención integral necesaria.
La atención de la salud dental está evolucionando gracias a la mejora de la mortalidad dental a través
de los avances tecnológicos y los servicios preventivos. Lamentablemente, los dentistas siguen
basando el tratamiento principalmente en un modelo reparador, en el que la terapia simplemente
corrige el resultado de la enfermedad sin abordar la causa de la misma. El modelo alternativo o médico
es el término acuñado por el psiquiatra RD Laing para referirse al “conjunto de procedimientos en los
que están formados todos los médicos”.1El concepto de enfermedad es central en el modelo médico.
En general, la enfermedad se refiere a alguna desviación del funcionamiento normal del organismo
que tiene consecuencias indeseables para el individuo afectado. Un aspecto importante del modelo
médico es que considera los signos de la enfermedad (indicadores objetivos como el aumento de la
temperatura) y los síntomas (sentimientos subjetivos de malestar expresados por el paciente) como
indicativos de una anomalía física subyacente (patología) en el individuo. Comprender la expresión de
la enfermedad puede resultar confuso debido a una comprensión incorrecta de la ciencia,
Divulgación: Los autores no tienen ningún interés financiero.
Kois Center, LLC, 1001 Fairview Avenue North, Suite 2200, Seattle, WA 98109, EE. UU.
*Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:info@[Link]
Clínica Dental N Am 59 (2015) 593–608 http://
[Link]/10.1016/[Link].2015.03.001 [Link]
0011-8532/15/$ – ver portada - 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
594 Koi y Koi
Sesgo del médico o adaptación del paciente. Según el modelo médico, siempre que sea posible,
el tratamiento médico debe dirigirse a la patología subyacente en un intento de corregir la
anomalía y curar la enfermedad. Una evaluación integral para determinar la causa subyacente
de la enfermedad incluirá necesariamente la preocupación principal, la historia, el examen
físico, las pruebas complementarias si son necesarias, el diagnóstico, el tratamiento y el
pronóstico con y sin tratamiento. “Puede haber varias formas de tratar un problema, pero solo
puede haber un diagnóstico”.2Al evaluar un diente fracturado, el modelo reparador restauraría o
arreglaría el diente sin una comprensión definitiva de las causas subyacentes de la fractura. ¿Se
fracturó debido a una restauración anterior que comprometió estructuralmente el diente, un
hábito poco saludable, la posición del diente o alguna otra razón o combinación? Se debe
descubrir y abordar el motivo para reducir el riesgo futuro y mejorar el pronóstico del área
afectada o del diente. Para obtener resultados óptimos, este nivel de juicio puede ser más
importante que el nivel de habilidad del operador.
La razón fundamental para un enfoque de tratamiento integral es una estrategia a largo
plazo para la salud dental acorde con un mayor nivel de bienestar para los pacientes. Por lo
tanto, la atención dental debe dirigirse a través de un sistema integral que identifique la salud y
la enfermedad, así como los riesgos potenciales para un paciente que se somete a un
tratamiento o lo rechaza. El riesgo para la dentición se identifica mediante la recopilación de
datos objetivos en un sistema organizado. Primero se formula un diagnóstico y luego se puede
recomendar el tratamiento necesario. El tratamiento siempre debe mitigar el riesgo futuro y
mejorar los pronósticos de los dientes y, por lo tanto, reducir la mortalidad dental.
El siguiente ejemplo clínico demuestra un enfoque de planificación del tratamiento basado en
el riesgo y el diagnóstico, centrándose en cuatro categorías clave: periodontal, biomecánica,
funcional y dentofacial. Además, nuestro enfoque único permitió el tratamiento clínico integral
de un paciente con necesidades restaurativas complejas. Se completó una rehabilitación de toda
la boca de forma secuencial sin sacrificar la cantidad de odontología necesaria para restaurar la
salud, la comodidad, la función y la estética. El resultado superó las expectativas del paciente y
fue posible económicamente al extender el tratamiento durante varios años.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
El paciente era un ingeniero blanco de unos 40 años (Figura 1). Sus principales preocupaciones
inmediatas eran el desgaste de sus dientes y los baches en la superficie de mordida de los
dientes posteriores. Afirmó que podía "ver a través de los dientes delanteros" (Figura 2). El
paciente afirmó que el desgaste comenzó hace muchos años pero que se había mantenido
estable hasta hace poco, cuando notó que había empeorado. Cada vez se siente más consciente
de su sonrisa y refiere que su “mordida se siente inestable y desigual”. También señaló que debe
hacer un esfuerzo consciente para encontrar el “lugar correcto” donde encajan sus dientes y
afirma que “donde encajan mis dientes no es donde mi mandíbula se siente más cómoda” (
Figura 3).
Su principal preocupación era la longevidad funcional y la protección futura de sus dientes
restantes, con una mejora estética como beneficio secundario. Había acudido a varios
especialistas dentales en busca de atención y todos le habían recomendado una reconstrucción
de toda la boca que tendría que hacerse de una sola vez. El costo de esta opción le había
impedido continuar con el tratamiento. Con el enfoque de planificación del tratamiento basado
en el diagnóstico, la restauración de toda la boca podría completarse de forma secuencial, lo
que la hace económicamente viable.
HISTORIA CLÍNICA
El único hallazgo destacable en la historia clínica fue una respuesta positiva a los trastornos
digestivos. El paciente fue diagnosticado con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 595
Figura [Link] frontal preoperatoria de cara completa con sonrisa.
En 1996 se le realizó un procedimiento endoscópico y, posteriormente, se le administraron medicamentos inhibidores de la bomba
de protones durante 7 años. No informó que estuviera tomando medicamentos en ese momento, excepto multivitamínicos diarios.
HISTORIA DENTAL
En general, el paciente informó experiencias dentales favorables. Se le habían realizado cuidados
restaurativos mínimos en los últimos años. Se le había fabricado un protector bucal nocturno 7 años
antes para "proteger sus dientes del bruxismo", pero no lo había usado.
Periodontal
El paciente ha mantenido intervalos de revisión de 6 meses durante muchos años. Tenía profundidades
de sondaje aisladas de 4 mm en los molares maxilares y mandibulares con poco o ningún sangrado al
sondaje y una pérdida mínima de inserción sin áreas de pérdida ósea específica del sitio.
Figura 2. (A)Vista retraída preoperatoria de los dientes anteriores maxilares (faciales). (B)Vista retraída
preoperatoria de los dientes anteriores maxilares (palatinos).
596 Koi y Koi
Figura [Link] preoperatoria en posición intercuspídea máxima retraída.
(defectos verticales) (Figura 4). No se descubrió una mayor susceptibilidad genética. No hubo
traumatismo oclusal secundario. Se observaron toros mandibulares y exostosis bucales
mandibulares en los dientes 19, 20, 29 y 30.
Biomecánica
Todas las muelas estaban estructuralmente comprometidas con grandes restauraciones de aleación
multisuperficie presentes en los dientes 2, 3, 14, 15, 30 y 31, y restauraciones coladas de cobertura
total en los dientes 18 y 19 con un tratamiento de conducto radicular existente para el diente 19. Las
restauraciones de aleación tenían más de 30 años con decoloración marginal visible. Se realizó una
evaluación de riesgo de caries y los resultados fueron negativos. No se determinaron cavitaciones ni
defectos debido a caries y reportó un consumo excesivo de refrescos durante el día. Sin embargo, se
evidenció una biocorrosión significativa en los dientes 4-13, 20-22 y 27-29 (Figura 5).
Figura [Link]ías preoperatorias de boca completa.
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 597
Figura [Link] preoperatorias del modelo oclusal (A)maxilar (B)mandibular.
El paciente también informó sensibilidad dental en los dientes 5, 8 y 20 y posible patología
pulpar futura en los dientes 2 a 5, 12 a 15, 30 y 31; se observó una pérdida significativa de la
estructura dental debido al daño ambiental.
Funcional
Se observó un desgaste severo en los dientes anteriores (Figura 6), aunque no se detectó ningún
traumatismo oclusal primario. El paciente refirió dolor en los músculos de la masticación del lado
derecho. Tanto la apertura máxima mandibular (46 mm) como el rango de movimiento estaban dentro
de los límites normales. Durante la evaluación de la articulación temporomandibular, no se observaron
chasquidos, chasquidos ni crepitaciones en las articulaciones. La prueba de inmovilización fue positiva
en el lado derecho y negativa en el lado izquierdo; la prueba de carga fue negativa bilateralmente. No
se realizaron imágenes adicionales de las articulaciones.
Dentofacial
El paciente no estaba conforme con el color de sus dientes. Consideraba que eran “demasiado
amarillos” y los quería más blancos. La altura de su cara era normal con un tercio inferior ligeramente
más largo. Una evaluación de la sonrisa determinó que las líneas medias dentales coincidían. La
exposición dentaria era de -4 mm en reposo y 4 mm en sonrisa alta en la región canina derecha. La
longitud del labio estaba dentro de los límites normales con 22 mm. Mostraba una dinámica labial
media en el arco maxilar con 8 mm de movimiento y una dinámica labial media con 5 mm de
movimiento en el arco mandibular. La arquitectura gingival se presentaba con una
Figura [Link] retraída preoperatoria de atrición severa y biocorrosión por estrés.
598 Koi y Koi
Figura 7. (A)Vista frontal preoperatoria con sonrisa alta. (B)Labios preoperatorios en vista de reposo.
Simetría y festoneado gingival normal (Figura 7).3La forma de la vieira gingival era normal y se
observó apiñamiento leve y rotaciones de los dientes anteriores mandibulares.
DIAGNÓSTICO
Después de una recopilación exhaustiva de datos, se realizaron diagnósticos en varias
categorías específicas. Al compartimentar los datos en las categorías periodontal, biomecánica,
funcional y dentofacial, el clínico puede utilizar los datos en un formato organizado para
formular los diagnósticos para cada categoría. El clínico debe descubrir cualquier enfermedad
subyacente antes de determinar el pronóstico dental específico y recomendar o realizar el
tratamiento posterior. El pronóstico dental se basa en el curso probable que seguirán los
dientes sin tratamiento. Asignar un pronóstico a los dientes restantes es fundamental porque
las recomendaciones de tratamiento siempre deben intentar reducir el riesgo y mejorar el
pronó[Link] 8). Siempre se debe tener cuidado de no aumentar el riesgo o empeorar el
pronóstico al proporcionar tratamiento. Cuando el riesgo no se puede reducir de manera
efectiva, nuestros esfuerzos se centran en mejorar el pronóstico al minimizar los factores
contribuyentes de la enfermedad que se pueden controlar. Por ejemplo, en un enfoque
sustractivo, la preparación circunferencial del diente para un diente comprometido
estructuralmente puede debilitar aún más la estructura dental restante y aumentar el riesgo de
pulpitis irreversible. Si el motivo de la preparación del diente fue la atrición, el compromiso es
aún mayor porque el diente ya es más corto. En esta situación, un enfoque aditivo le permitiría
al médico la oportunidad de devolver al diente una apariencia estética normal, cubrir la dentina
desprotegida y, por lo tanto, mejorar el pronóstico biomecánicamente sin aumentar el riesgo.
Esto presenta un problema porque interferiría con la oclusión.
Periodontal
Clasificación tipo II de la enfermedad periodontal según la AAP (Academia Estadounidense de Periodontología). No hay
otros factores de riesgo compartidos.
Perfil de riesgo: Bajo.
Pronóstico: Este paciente se ha mantenido periodontalmente estable después del raspado y
alisado radicular con intervalos de cuidados posteriores de 6 meses. Por lo tanto, recibió un
buen pronóstico periodontal, sin requerir terapia periodontal más invasiva.
Biomecánica
Restauraciones defectuosas (dientes 30 y 31); biocorrosión activa grave (dientes 4 a 13, 20 a 22 y
27 a 29); dientes con compromiso estructural (dientes 2 a 5, 12 a 15, 19, 30 y 31). Perfil de riesgo:
alto.
Pronóstico: La dentición estaba comprometida debido a la cantidad de dientes estructuralmente
comprometidos y la biocorrosión activa severa de muchos de los dientes restantes.
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 599
Figura [Link] de opinión diagnóstica, Kois Center, LLC. (Cortesía deKois Center, LLC,
Seattle, WA; con permiso.)
Los dientes estructuralmente comprometidos continúan corriendo el riesgo de fracturarse y la
biocorrosión ha dado lugar a dientes con un esmalte mínimo y una dentina expuesta aún más
vulnerable.4Por lo tanto, los dientes son más susceptibles a daños ambientales adicionales
causados por alimentos y bebidas ácidas, alimentos abrasivos y dentífricos. A este paciente se
le asignó un pronóstico biomecánico malo.
600 Koi y Koi
Funcional
Atrición severa; dientes faltantes (1, 16, 17 y 32); disfunción oclusal.
Perfil de riesgo: Moderado.
Pronóstico: Se determinó que la inestabilidad oclusal y la atrición eran multifactoriales. La posición
dentaria, los años de atrición, la pérdida de estructura dental y la carga desfavorable (el paciente
admitió que apretaba los dientes para que encajaran) sobre los dientes han contribuido al estado
progresivo actual de la oclusión. Las secuelas negativas de este problema multifactorial parecían haber
sido constantes durante muchos años. Sin embargo, el paciente informó que "las cosas han
empeorado más recientemente", lo que indica una pérdida activa de la estructura dental. Es probable
que los dientes pierdan más estructura dental a un ritmo desconocido debido a su dieta y a los factores
de riesgo compartidos, lo que agravará aún más su enfermedad oclusal. Por lo tanto, a este paciente se
le dio un pronóstico funcional de regular a malo.
Dentofacial
Dientes descoloridos; apiñamiento leve; exhibición inadecuada de los dientes.
Perfil de riesgo: Moderado.
Pronóstico: La cantidad de estructura dental perdida por biocorrosión y atrición dental ha dado como
resultado que los dientes parezcan demasiado cortos en la cara. El color amarillento molesta al paciente. La
apariencia de los dientes está por debajo de la media. El blanqueamiento dental vital no tendría éxito en un
paciente con tanta pérdida de esmalte. El color y la apariencia de los dientes no se pueden corregir sin una
intervención restauradora. A este paciente se le asignó un pronóstico dentofacial malo.
Precauciones médicas
Gastritis según clasificación física 1 de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA1)/
preocupación por ERGE.
Perfil de riesgo: Bajo.
Pronóstico: El seguimiento del paciente para detectar ERGE debería ser una estrategia de
tratamiento suficiente. A este paciente se le asignó un buen pronóstico médico.
TRATAMIENTO
Se llevó a cabo una rehabilitación secuencial de toda la boca en una posición musculoesqueléticamente estable
y mutuamente protegida, centrándose en los objetivos del paciente mediante incrustaciones de composite
inicialmente y, finalmente, con la colocación de restauraciones indirectas de cerámica reforzada retenidas con
adhesivo y restauraciones retenidas de forma cohesiva. El tratamiento restaurador fue diseñado para proteger
los dientes de una mayor pérdida de estructura y restaurar una oclusión equilibrada y armoniosa.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
La posición intercuspídea máxima existente (basada en los dientes) mostró disfunción y se determinó
que no era confiable debido a la pérdida de la estructura dental y las preocupaciones funcionales
activas discutidas previamente en la recopilación de datos. La relación céntrica (basada en la
articulación) se utilizó como la posición de referencia de la mandíbula para establecer una posición
ortopédicamente estable y garantizar que se eliminarían los síntomas (punto final sustituto). Para
identificar la posición de la relación céntrica, se utilizó un desprogramador Kois (Kois Center LLC.,
Seattle, WA) (Figura 9) para probar o previsualizar el resultado oclusal. Para lograr esto, se diseñó el
desprogramador y se insertó con 1,0–1,5 mm de espacio oclusal en la región del segundo molar. Esto
permitió al paciente desprogramarse al no permitir ninguna oclusión guiada por el diente, lo que
prueba la capacidad del paciente para reentrenar su cerebro y desarrollar una nueva vía neuronal de
los músculos para asentar los cóndilos.5Todo
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 601
Figura [Link] frontal del Desprogramador Kois en su lugar.
Los síntomas temporomandibulares se resolvieron después de usar el desprogramador durante
1 semana. Se utilizó el analizador dentofacial Kois (Panadent, Colton, CA) para comunicar los
parámetros funcionales esenciales (relación aritmética con el eje de rotación) y estéticos
(simetría del arco maxilar con la cara) para la transferencia del modelo de diagnóstico maxilar al
articulador Panadent (articulador PCH modelo magnético, Panadent, Colton, CA).6
El analizador dentofacial Kois transfiere la forma en que los dientes realmente aparecen en la cara, a
diferencia de otros arcos faciales que transfieren los modelos basándose puramente en relaciones
funcionales, que incorporan errores en la relación estética del plano oclusal. Esto se logra alineando
primero la varilla vertical con la línea media facial, no con la línea media dental, lo que agrega una clave
de comunicación valiosa para la planificación del tratamiento y la comunicación en el laboratorio.
Luego, el arco se asienta solo contra el diente más inferior en el arco maxilar y luego se alinea
horizontalmente de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás; no solo se asienta contra los dientes
(Figura 10A) De esta manera, será más fácil evaluar la posición de los dientes maxilares en relación con
la cara. La pared vertical de la bandeja de índice se coloca contra la superficie facial de los incisivos
centrales maxilares para relacionar funcionalmente la posición del modelo maxilar con una rotación
predeterminada aritméticamente.
Figura 10. (A)Analizador Dentofacial Kois, vista frontal, representación esquelética. (B)Analizador
Dentofacial Kois, vista lateral, representación esquelética.
602 Koi y Koi
Figura 11. (A)Vista frontal del modelo de diagnóstico maxilar montado con el analizador dentofacial
Kois en el plano estético. Nótese que el diente 12 está en contacto con la plataforma y verticalmente es
el diente más largo en el plano estético.B)La plataforma de montaje se baja para adaptarse a la mayor
longitud del diente. (DO)Encerado diagnóstico de todo el arco maxilar con aumento de la longitud
dentaria.D)Duplicado del encerado diagnóstico maxilar que demuestra simetría horizontal con
respecto al plano esté[Link])Vista frontal del modelo diagnóstico mandibular.
(F)Encerado diagnóstico de todo el arco mandibular con aumento de longitud dentaria.
eje de 100 mm (verFigura 10B) Luego se montó el modelo diagnóstico mandibular con el
registro de relación céntrica obtenido mediante el desprogramador Kois.
Después del montaje diagnóstico, la plataforma de montaje se puede utilizar para desarrollar
las modificaciones estéticas críticas. El diente 12 era el diente más largo de la cara y es el único
diente que toca la plataforma (Figura 11A). La plataforma, sin embargo, ahora representa lo que
parecería horizontal en la cara, pero no determina la longitud del diente.
Figura 12. (A)Vista oclusal del modelo mandibular de las incrustaciones compuestas sin preparación.B) Vista
frontal del modelo mandibular de las incrustaciones compuestas sin preparación.
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 603
Figura [Link] retraída del desprogramador Kois colocado y de los onlays mandibulares sin
preparación colocados.
necesaria para optimizar la estética facial. Esta decisión está determinada por el análisis de riesgo dentofacial
realizado previamente.
Se determinó que la longitud de los dientes maxilares y mandibulares era deficiente. La decisión de
alargar el arco maxilar se determinó en primer lugar por la deficiencia en la exposición del canino
derecho en reposo.7Esta determinación requirió 4 mm adicionales de longitud de diente hasta el
canino maxilar derecho y luego se bajó la plataforma de montaje para acomodar esta longitud de
diente adicional (verFigura 11B) Ahora la plataforma también puede proporcionar las pautas necesarias
para la planificación del tratamiento y el encerado diagnóstico porque representa lo que está nivelado
en la cara (verFigura 11C) El encerado diagnóstico o las restauraciones definitivas ahora se pueden
completar con la seguridad de la armonía dentofacial (ver Figura 11D).
De esta manera, el sistema Panadent es el único articulador semiajustable que permite
agregar longitud al arco maxilar sin alterar la estética del plano oclusal maxilar. En otros
articuladores semiajustables, cuando se agrega longitud al arco maxilar, se aumenta la
longitud del perno incisal, lo que afecta negativamente la inclinación del plano oclusal
anteroposterior. En cambio, la longitud se agregó moviendo la plataforma hacia abajo
para agregar la longitud del diente maxilar sin cambiar la longitud del perno incisal.
Figura [Link] intercuspídea máxima retraída de la relación anterior antes de la preparación de los
dientes anteriores.
604 Koi y Koi
Figura 15. (A)Vista en posición intercuspídea máxima retraída postoperatoria de restauraciones
anteriores.B)Apertura ligera retraída postoperatoria para demostrar restauraciones posteriores
transicionales con restauraciones anteriores definitivas.
El arco facial se fija con un pasador para que la orientación del plano estético no se altere en la
cara. Este sistema de arco facial utiliza el plano estético, que es el plano correcto para el diseño
de la sonrisa, porque es el plano que se ve cuando el paciente sonríe. Luego se enceró el arco
mandibular para adaptarse al cambio en el arco maxilar y la cara, lo que aumentó
sustancialmente aún más la dimensión vertical oclusal (DVO) (verFigura 11mi,f).8El encerado
diagnóstico se creó en la relación céntrica transferida previamente desde el desprogramador
Kois.
Se fabricaron incrustaciones oclusales sin preparación a partir del encerado con resina
compuesta (Radica, Dentsply Ceramco, York, PA) (Figura 12). Clínicamente, con el
desprogramador Kois colocado para controlar la OVD en relación céntrica, las incrustaciones de
resina compuesta sin preparación se adhirieron individualmente a los dientes 18-21 y 28-31 y se
asentaron con resina compuesta (SonicFill, Kerr, Orange, CA) (Figura 13). La oclusión se refinó
para lograr un contacto simultáneo bilateral igual utilizando el mismo desprogramador Kois, lo
que facilita el ajuste. A continuación, en la misma cita, se prepararon los dientes 6-11 y 22-27
para restauraciones anteriores de cerámica total retenidas mediante adhesivo. Se utilizaron
protocolos mínimamente invasivos para las preparaciones dentales porque se estaba utilizando
una estrategia aditiva y se aumentó el OVD, lo que proporcionó un espacio oclusal adicional
para los materiales restauradores (Figura 14).
Las restauraciones definitivas de los dientes 6 a 11 y 22 a 27 se colocaron en la siguiente cita. Después de
retirar las restauraciones provisionales, se realizó un protocolo de limpieza dental con una unidad de abrasión
de partículas en suspensión en el aire utilizando 40 psi, 27metrom óxido de aluminio con una punta de 0,381
mm (0,015 pulgadas) (Prep Start H2Oh, Materiales Danville, San Ramón,
Figura [Link] frontal postoperatoria de sonrisa alta con restauraciones anteriores definitivas.
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 605
Figura 17. (A)Vista en posición intercuspídea máxima retraída postoperatoria con todo el maxilar
restaurado.B)Vista oclusal postoperatoria del lado posterior maxilar derecho. (DO)Vista oclusal
postoperatoria del lado posterior maxilar izquierdo.
CALIFORNIA).9Los dientes 6 a 11 se restauraron con restauraciones reforzadas de disilicato de litio (IPS
[Link], Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) para mejorar la estética, cubrir las áreas expuestas de dentina y
controlar los determinantes anteriores de la oclusión. Los dientes 22 a 27 se restauraron con carillas
reforzadas de disilicato de litio (IPS [Link], Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) y todos se cementaron con
adhesivo.10(RelyX Veneer, 3M ESPE, St Paul, MN). Se utilizó el protocolo de unión adhesiva para manejar
los sustratos de los dientes y el material a fin de maximizar la resistencia y la longevidad de la unión. Se
utilizó la elevación del canino como esquema oclusal para controlar las interferencias laterales de los
dientes posteriores, pero se dirigió un manejo meticuloso de la envoltura funcional para minimizar la
fricción y la carga en los dientes anteriores (Figuras 15 y16).
Durante los siguientes 4 años se restauraron definitivamente los segmentos posteriores. Primero se
completaron los dientes posteriores maxilares (Figura 17) por cuadrante, utilizando una combinación
de onlays unidos retenidos adhesivamente (dientes 4, 5, 12 y 13) (IPS [Link], Ivoclar Vivadent, Amherst,
NY) y coronas retenidas cohesivamente (dientes 2, 3, 14 y 15) (Figura 18).
Figura 18. (A)Preparaciones dentarias del lado posterior mandibular derecho. (B)Imagen de laboratorio
de la restauración reforzada con disilicato de litio de la mandíbula posterior derecha. (DO)Vista oclusal
postoperatoria del lado posterior mandibular derecho.
606 Koi y Koi
Figura [Link] en posición intercuspídea máxima retraída postoperatoria.
Esto permitió optimizar el plano oclusal maxilar antes de finalizar las restauraciones mandibulares. En
la siguiente fase, se pudo facilitar la odontología de cuadrantes para realizar la transición de las
superposiciones de composite temporales a restauraciones indirectas. El diente 18 tenía pulpitis
irreversible que requirió tratamiento de conducto radicular y (los dientes 18 y 19) se restauraron con
coronas de metal y cerámica para aprovechar un bisel circunferencial.11Se utilizaron onlays adheridos
retenidos mediante adhesivo (dientes 20, 21 y 28-31) (IPS [Link], Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) para los
dientes mandibulares restantes.
DISCUSIÓN
Debido a las preocupaciones biomecánicas de la biocorrosión activa y la pérdida activa por fricción de
la estructura dental debido a la disfunción, se utilizó una estrategia aditiva para el tratamiento.
Además, muchos de los dientes posteriores tenían muy poco esmalte, ya se habían perdido al menos 2
mm de estructura dental. La preparación de esos dientes con 2 mm adicionales sin duda habría
aumentado el riesgo de patología pulpar y eliminado el anillo de esmalte crítico necesario para
protocolos de adhesión exitosos.12El diseño de la preparación en dientes desgastados no proporciona
la misma configuración oclusal anatómica de esmalte y dentina para proporcionar una unión adhesiva
óptima. La cantidad de esmalte restante en los dientes posteriores es proporcional a la cantidad de
reducción dental necesaria para la preparación.
Los determinantes dentofaciales también indicaron que una mayor longitud de los dientes
sería estéticamente más agradable, lo que también reduciría el riesgo estético. Por lo tanto,
Figura [Link] frontal de sonrisa alta postoperatoria.
Planificación del tratamiento basada en el diagnóstico y basada en el riesgo 607
Figura [Link] frontal de cara completa, sonrisa postoperatoria.
Los diagnósticos exhaustivos previos al tratamiento permitieron comprender que se podía abrir el OVD en este
paciente, lo que dio como resultado la necesidad de solo una reducción mínima del diente.
El tratamiento secuencial de esta reconstrucción de boca completa se inició como resultado
de las limitaciones financieras del paciente. Esta estrategia brinda a más pacientes que
necesitan atención integral la oportunidad de recibir atención. Las superposiciones de
composite sin preparación no tienen impacto estructural en los dientes (es decir, no aumentan
el riesgo) y también facilitaron el tratamiento de la oclusión para la colocación de la restauración
secuencial.
COMENTARIO
El resultado final superó las expectativas del paciente. Al identificar los factores de riesgo individuales
del paciente, periodontalmente, biomecánicamente, funcionalmente y dentofacialmente, se logró
Figura [Link]ámica postoperatoria.
608 Koi y Koi
El plan de tratamiento se diseñó y ejecutó para minimizar el riesgo adicional para la dentición
restante. Desafortunadamente, cuando el tratamiento más adecuado requiere un aumento de la
densidad ósea del paciente, muchos pacientes no pueden permitirse el lujo de someterse al
tratamiento a pesar de que reduciría su riesgo. Sin embargo, este tipo particular de fases
secuenciales mantiene los objetivos específicos del paciente para el tratamiento y proporciona al
clínico la oportunidad de ofrecer la atención necesaria sin compromisos [Link]
19–22).
EXPRESIONES DE GRATITUD
Cerámicas de Steve McGowan, Arcus Laboratory, Bothell, WA. Recubrimientos de
composite de Claudio Bucceri, Swiss Dental & Technical Art.
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