ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 3
2. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE ................................................................... 4
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE............................................................................ 6
3.1. Examen físico. ............................................................................................. 6
3.2. Valoración de la marcha ............................................................................. 7
3.3. Valoración de la fuerza muscular ............................................................... 7
3.4. Valoración Neurológica ............................................................................... 8
3.5. Evaluación de la calidad de vida. ............................................................... 9
3.6. Limitaciones y restricciones. ................................................................... 10
3.7. Circometría del MMII. ................................................................................ 12
4. ANEXOS ............................................................................................................. 14
5. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 15
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1. INTRODUCCIÓN
En el ámbito universitario, el Método de intervención en fisioterapia (MIFI)
conforma una herramienta esencial para estructurar el razonamiento clínico y
orientar la intervención fisioterapéutica. El MIFI se define como un procedimiento
sistemático de razonamiento y actuación que integra la recogida de datos, la
valoración del paciente, el establecimiento de un diagnóstico fisioterápico, la
planificación de objetivos, la intervención terapéutica y la evaluación de resultados.
Su principal propósito, es garantizar que la práctica fisioterapéutica se fundamente
en criterios científicos, clínicos y éticos.
Este método permite realizar un abordaje integral de la persona desde un modelo
bio-psico-social. Esto resulta muy útil en casos complejos donde el dolor, las
alteraciones funcionales y los factores emocionales se entrelazan. De esta forma,
podemos ver que el MIFI no solo organiza el razonamiento clínico, sino que también
ofrece una guía para la toma de decisiones, en beneficio del paciente y su entorno.
Este trabajo tiene como objetivo aplicar el MIFI al análisis y abordaje del caso
clínico que se muestra: acude a la consulta de fisioterapia un varón de 74 años que
refiere dolor en el miembro inferior derecho, acompañado de parestesias leves en el
pie y un aumento de volumen en la misma extremidad. Aunque no presentó edema
tras su prostatectomía, posteriormente sufrió una herida en la pierna ocasionada por
un alambre mientras realizaba labores en la huerta, a partir de la cual comenzaron
las manifestaciones descritas. Además, se detecta dificultades en la marcha,
caracterizadas por una reducción del apoyo en el pie izquierdo y un incremento de
la carga en la región de los metatarsianos de dicho pie. El paciente se encuentra
acompañado de su esposa, de 70 años, quien evidencia un estado de preocupación
por la situación clínica de su marido, junto con episodios de ansiedad y vértigo.
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2. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
DATOS PERSONALES HÁBITOS
Nombre José Luis Fumador 60 paquetes/anuales hasta
Edad 74 años hace 5 años
Género Varón Bebedor Ocasional
Estado civil Casado IMC 26 (Kg/m2) →Sobrepeso
Hijos/as Hijo varón que vive Actividad Moderada: caminata de 1
en el extranjero física hora a paso ligero y
Oficio Camarero ejercicios de suelo pélvico.
prejubilado
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Sí, Tipo II diagnosticada con 50 años: polineuropatía,
retinopatía y arteriopatía.
Alergia No
Prostatectomía radical laparoscópica robótica hace 5 años.
Cirugías
Bypass coronario con 65 años.
Enfermedades Incontinencia urinaria de esfuerzo postquirúrgico
postoperatorias Disfunción eréctil postquirúrgica.
Otras enfermedades Enfermedad renal crónica
presentes
Accidentes No
Cardiopatías Cardiopatía isquémica crónica.
Transfusiones No
Ictus No
Fracturas No
Otros antecedentes Historial familiar de cáncer de próstata.
destacables Dislipemia familiar.
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MOTIVO DE CONSULTA
José Luis acude a consulta por: Dolor en el MMII derecho, con ligeras
parestesias y aumento del volumen de este. Además, se observa asimetría en la marcha
con disminución del apoyo del pie izquierdo, haciendo que la carga se modifique hacia
la región de los metatarsianos del pie derecho. Los síntomas descritos empezaron tras
cortarse con un alambre en la huerta.
MAPA CORPORAL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL
MEDICACIÓN CANTIDAD/TIEMPO
Acetilsalicílico ácido100 mg 1/24 horas.
Alopurinol 100 mg 1/24 horas.
Amlodipino 100 mg 1/24 horas.
Disbron 25000 UI 1/15 días.
Forxiga 10 mg 1/48 horas.
Furosemida 40 mg ½ / 24 horas.
Levemir 100 U/ml 34 UI/24 horas.
Lipocomb 10/10 mg 1/24 horas.
Omeprazol 20 mg 1/24 horas.
Inyección intravítrea ocular Cada 3 meses.
También recibe radioterapia de intensidad modulada posterior 5 días a la semana
durante 5 semana.
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3. VALORACIÓN DEL PACIENTE
3.1. Examen físico.
Nuestro paciente se sometió a un examen físico que nos aportó
una serie de datos para nuestra valoración inicial. Se le aplico la escala del
dolor EVA, para que el paciente pudiese comunicarnos el grado de dolor que
el percibía con mayor facilidad (Anexo 1).
Destacamos que:
• Presenta dolor de 7/10 en la escala EVA y crepitación a la
palpación en la planta del pie izquierdo además de dolor al apoyar
(EVA 6/10).
• En el glúteo y parte posterior del muslo derecho presenta dolor
(EVA 5/10), parestesias en el pie derecho además de una región
de anestesia en torno a una zona ulcerada.
• También se observa una marcha asimétrica, inestable pero
funcional, pérdida de fuerza en MMSS a la presión, pero con
funcionalidad y las AVD básicas.
• Existe un patrón miofascial con un bloqueo inspiratorio del
diafragma y un acortamiento de la cadena posterior.
• Se realizaron una serie de pruebas que nos demostraron que
existe un signo de Stemmer positivo en el pie derecho, que nos
indica la presencia de un linfedema. Y un signo de la fóvea positivo
en MMII derecho que se mantiene durante 4 segundos,
demostrando la presencia de un edema blando, aunque de un
grado I (leve).
En la siguiente tabla se recopilan de manera más resumida los
resultados obtenidos:
IMC 26 (Kg/m2)
Pie Izquierdo Dolor (EVA 7/10) y crepitación a la palpación
Dolor al apoyar (EVA 6/10)
Pie derecho Parestesias
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Signo de Stemmer positivo
Dolor (EVA 5/10)
MMII derecho Zona anestesiada en torno a la zona ulcerada
Signo de fóvea positivo que se mantiene 4 segundos
Patrón de la marcha Asimétrica, inestable pero funcional
Diafragma Patrón miofascial con bloqueo inspiratorio
3.2. Valoración de la marcha
En este ámbito, nos centraremos en la marcha asimétrica e
inestable que presenta el paciente. Aunque es debido al dolor que le
genera a la hora de realizar el apoyo con su pie izquierdo (le provoca
también la sobrecargar en los metatarsianos de ese pie), se considera
necesario realizarle un breve apartado de ello.
Para determinar su equilibrio y función se le realizaría el Timed
Up and Go Test. Está es una prueba utilizada mayoritariamente para
evaluar el riesgo de caídas y la movilidad funcional. En este caso, y gracias
a un artículo publicado en 2023, se podrían aplicar dispositivos
tecnológicos con diferentes enfoques (sensores inerciales) y así
proporcionar evaluaciones más objetivas, además de que es una
alternativa más económica y aumenta el valor predictivo. (1)
3.3. Valoración de la fuerza muscular
Se observó una pérdida de la fuerza muscular del paciente en el
MMSS, para poder evaluarla con eficacia, utilizar un dinamómetro sería
una opción que aporta numerosas ventajas como es el bajo coste,
portabilidad y además resultados rápidos y de fácil uso. (2)
Consideramos que es importante evaluarla para así poder
descartar alguna patología neurológica del miembro superior o sarcopenia.
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3.4. Valoración Neurológica
Dentro de la valoración del paciente, hemos considerado
necesario añadir este apartado, ya que los signos de Stemmer y de fóvea,
aunque son positivos, no nos permiten descartar una afectación en la
neurobiomecánica. Para ello, se le realizará una exploración neurológica
para descartar un posible trastorno neurológico en nuestro paciente:
- Inspección de la piel: aquí se observa el color, tipo de piel,
movilidad, temperatura y, lo más destacable en este caso, la
sensibilidad. En el caso clínico, se debería realizar estos puntos
en la parte del glúteo y muslo posterior de la pierna derecha
(menciona dolor en esa parte) y en el pie derecho (debido a las
parestesias). Lo ideal será comparar con el lado contralateral. (3)
- Fuerza muscular: en este caso, se menciona esa asimetría e
inestabilidad de la marcha, pero funcional (se evalúa en la
valoración de la marcha) y la fuerza en MMII no se ve afectada. (3)
- Reflejos osteotendinosos: mayoritariamente evaluar el patelar y
aquíleo y, si es posible, el reflejo de Babinski (debido a ese dolor
en la planta de ambos pies y parestesia del derecho). (3)
- Pruebas neurodinámicas: Nos permitirán determinar si se trata
de una patología neurológica y se le realizarían pruebas en base al
mapa corporal que nos describe el paciente. (3)
Como en nuestro caso, describe dolor en la zona del glúteo
y muslo posterior de la pierna derecha, podemos sospechar de la
afectación del nervio ciático, para ello se le realizaría:
o El Slump Test, que consiste en colocar al paciente en
sedestación, al borde de la camilla con una postura recta.
El fisioterapeuta, colocado en bipedestación y lateral al
paciente, colocará el hombro de este último en su esternón
y, abrazando con su brazo la parte posterior se le realiza un
``desplome´´ mientras que con la otra mano sujetaba el
mentón. A partir de ahí, se cambia la toma del hombro al
mentón del paciente y la mano que estaba en el mismo sitio,
cambia a la pierna del paciente para sujetarla. Se le pide al
paciente que realice una extensión activa de la pierna y
posteriormente, movilizaremos el cuello. La prueba es
positiva si se refieren los síntomas en la parte posterior de
la pierna al tener esa extensión activa y que al movilizar el
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cuello en flexión y extensión se alivie o se agudicen. Este
test es importante de realizar ya que tiene una sensibilidad
en detectar radiculopatías. (4)
o La prueba de Lasegué también es una prueba que nos
permite conocer si existe tensión en las raíces nerviosas de
L5 y S1 o una hernia discal en la zona lumbar, diferenciando
así de otras patologías. Consiste en, con el paciente en
decúbito supino y el fisioterapeuta en bipedestación y lateral
al paciente, elevar la pierna afectada del paciente
totalmente extendido (ángulo de <60º), siendo positiva
cuando refiere sus síntomas/dolor con ella elevada. (5)
Tras realizarle la valoración, deberíamos poder identificar si se trata de
un dolor nociceptivo, neuropático periférico y nociplastico.
3.5. Evaluación de la calidad de vida.
Dentro de la valoración de nuestro paciente, se deberá tener en cuenta
como le afecta su patología en su vida cotidiana. Para ello, se le realizarían
una serie de cuestionarios en el que se le ha pedido que debía ser
completamente honesto. Los que se le realizaron principalmente fueron:
• Cuestionario de Salud SF-36
Nos permite determinar la calidad de vida de los pacientes con
respecto a su salud. Dentro de este cuestionario se estudia la función
física del paciente, su rol físico, el dolor corporal que presenta, su
salud general, energía, la función social, rol emocional y, más
importante, salud mental.
Contiene una serie de preguntas, concretamente son 36, y se
puntúan de 0 a 100 puntos, siendo el ``0´´ el que indica un peor estado
de salud y el ``100´´ el mejor.
Las puntuaciones bajas además de ese mal estado de salud, nos
indica limitaciones o dolor intenso, mientras que las más altas indican
una buena percepción de salud. (Anexo 2)
Para nuestro paciente, este cuestionario seria una opción ha
realizarle, a pesar de que es más largo e igual un poco pesado para
él, nos permite valorar tanto los problemas físicos como los
emocionales que afectan a su calidad de vida.
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• Escala Funcional de Extremidades Inferiores (LEFS)
Es un cuestionario que trata de evaluar la funcionalidad de los
miembros inferiores en diferentes ámbitos. Contiene 20 preguntas en
que puntúan con un total de 80 puntos, siendo el máximo una mejor
función.
En este caso, el uso de esta escala funcional para el miembro
inferior nos permitiría determinar de manera más específica la
limitación de nuestro paciente. Es cierto que en esta escala no se
incluyen ítems relacionados con el autocuidado, pero para ello
aplicamos el cuestionario SF-36, obteniendo una visión más global de
su estado de salud. (6) (Anexo 3)
3.6. Limitaciones y restricciones.
Podemos observar que el paciente presenta un cuadro clínico de
gran complejidad, determinado tanto por sus antecedentes oncológicos,
cardiovasculares, metabólicos y quirúrgicos como por las alteraciones
funcionales actuales en los miembros inferiores. Esta situación conlleva a
una serie de limitaciones que afectan a su capacidad de movimiento,
tolerancia al esfuerzo y seguridad durante la marcha, así como
restricciones concretas en la aplicación de determinadas técnicas
fisioterápicas.
El paciente presenta un edema en el miembro inferior derecho,
evidenciado por un signo de Stemmer positivo y fóvea prolongada,
compatibles con linfedema secundario. Esta alteración provoca sensación
de pesadez, aumento del volumen y rigidez del tejido, lo que dificulta la
movilidad articular, limita la bipedestación prolongada, la marcha continua
y la realización de esfuerzos más intensos. Además, la disminución de
elasticidad y la tendencia a la fibrosis del tejido edematoso reduce su
capacidad funcional y aumenta la fatiga en las actividades cotidianas. (7)
La neuropatía diabética periférica derivada de su diabetes mellitus
tipo II le provoca parestesias, zonas de anestesia y dolor neuropático en el
pie derecho, lo que reduce la sensibilidad protectora y dificulta la detección
de posibles lesiones. En consecuencia, esto limita la capacidad del
paciente para caminar distancias prolongadas, mantener el equilibrio en la
bipedestación y realizar actividades en las que se requieran precisión en
los pies, lo que incrementa el riesgo de caídas y de traumatismos
inadvertidos. Además, la debilidad muscular distal y el déficit propioceptivo
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afectan a su estabilidad y su coordinación, dificultando la realización
segura de ejercicios funcionales y de tareas cotidianas. (8)
El dolor que se localiza en los miembros inferiores, el glúteo y la
zona posterior del muslo disminuye la capacidad del paciente para
mantener la bipedestación prolongada, caminar distancias largas y realizar
movimientos que requieran fuerza o contracciones musculares intensas.
El patrón miofascial con bloqueo inspiratorio del diafragma y el
acortamiento de la cadena posterior provoca rigidez postural y
compensaciones en la marcha y en otras actividades, lo que incrementa la
fatiga y dificulta la ejecución de ejercicios funcionales y tareas que
impliquen movilidad global. (9)
El paciente presenta una marcha asimétrica e inestable, con el
apoyo desplazado hacia los metatarsianos del pie izquierdo, lo que limita
su equilibrio y estabilidad durante la deambulación. Esta alteración
produce en el paciente compensaciones que aumentan la fatiga y generan
dificultad para caminar distancias prolongadas o realizar actividades que
requieran un apoyo seguro de ambos pies, incrementando el riesgo de
caídas.
Las comorbilidades sistémicas y vasculares del paciente, en las
que se incluyen la diabetes, la enfermedad renal crónica, la cardiopatía
isquémica, los antecedentes de radioterapia pélvica y la propia edad (74
años), reducen su tolerancia al esfuerzo y provocan fatiga más rápida
durante la actividad física. Estas condiciones limitan su capacidad para
mantener la marcha o la bipedestación prolongada, así como para reducir
la velocidad o intensidad de desplazamientos y realizar tareas que
requieran resistencia o fuerza sostenida. La disminución de la
vascularización periférica y de la capacidad de cicatrización aumenta su
vulnerabilidad a lesiones y ralentiza su recuperación tras actividades que
impliquen carga en los miembros inferiores. (10, 11)
El estado postquirúrgico y la radioterapia previa en la región
pélvica han provocado alteraciones en los tejidos linfáticos y vasculares,
así como fibrosis, lo que limita la movilidad de la zona y disminuye la
eficiencia en aquellos movimientos en los que se implique la cadera o el
miembro inferior. Esto dificulta actividades que requieran desplazamiento
prolongado, carga en los miembros inferiores o movimientos amplios de la
cadera. (12)
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Por otro lado, la presencia de una zona ulcerada con anestesia
localizada restringe la sensibilidad protectora del pie derecho, lo que
dificulta la deambulación, el apoyo seguro y la realización de actividades
con carga o presión sobre la zona de la afección.
La capacidad física general del paciente se encuentra reducida
debido a la edad y a la presencia de múltiples patologías asociadas, lo que
limita su resistencia y tolerancia al esfuerzo. (13)
Asimismo, los factores psicosociales representan otra fuente de
limitación funcional. La ansiedad y preocupación constante de su esposa,
junto con el miedo del paciente a empeorar o lesionarse, reducen su
confianza y disposición para llevar a cabo ejercicios o actividades diarias,
afectando la adherencia a las estrategias de rehabilitación y su capacidad
para moverse con seguridad y autonomía.
3.7. Circometría del MMII.
REFERENCIAS SANO (I) cm AFECTO (D) cm
Tobillo 24 27
Pierna (10) 37 39
Cuádriceps inferior (10) 46 47
Cuádriceps superior (20) 54 55
La evaluación circométrica del miembro inferior derecho evidencia
un incremento de volumen respecto al miembro contralateral sano, lo que
confirma la existencia de un edema con predominio distal. En la región del
tobillo, la diferencia registrada es de 3 cm (24 cm en el lado sano frente a
27 cm en el afectado), lo que refleja un acúmulo más marcado en zonas
declives, compatible con un linfedema en fase evolutiva. En la pierna, 10
cm por encima del maléolo medial, la diferencia se reduce a 2 cm (37 cm
respecto a 39 cm), lo que nos indica que el edema se extiende de manera
progresiva hacia la parte proximal.
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En el muslo, tanto a nivel del cuádriceps inferior (10 cm por encima
del borde superior de la rótula) como en la región superior del cuádriceps
(20 cm por encima), la diferencia es de 1 cm (47 cm frente a 46 cm y 55
cm frente a 54 cm, respectivamente). Esto sugiere que, aunque el edema
afecte a la región proximal, su repercusión es menor en comparación con
el tobillo y la pierna.
El patrón de distribución que se describe es característico de un
linfedema secundario en estadio inicial o moderado, donde predominan los
aumentos de volumen en las regiones distales y la capacidad de drenaje
proximal se mantiene relativamente preservada. (14)
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4. ANEXOS
Anexo 1: Escala del dolor (EVA)
Escala Visual dolor
Anexo 2: Cuestionario de Salud SF-36
Cuestionario de salud SF36
Anexo 3: Escala Funcional de Extremidades Inferiores (LEFS)
Microsoft Word - Lower Extremity Functional Scale - Spanish [Link]
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5. BIBLIOGRAFÍA
1. Ortega-Bastidas P, Gómez B, Aqueveque P, Luarte-Martinez S, Cano-dela-
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PLoS One. 2022 Jun 21; 17(6):e0270132.
3. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in
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Detecting Disk Herniation and Nerve Root Compression in Subjects With Lumbar
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Airaksinen O, Rade M. Extending the straight leg raise test for improved clinical
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Musculoskelet Disord. 2021 Mar 24;22(1):303.
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