Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Subsecretaría de Vigilancia, Prevención y Control de la Salud

Dirección Nacional de Inmunizaciones
FORMULARIO DE CAMPO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL MONITOREO RÁPIDO DE VACUNADOS CONTRA SARAMPION RUBEOLA Y PAPERAS

Zona: Provincia: Cantón:

Fecha:______________________Nombre del responsable del monitoreo:______________________________
Búsqueda
Identificaci Nro de personas activa
ón de la que residen en la Relacionado con la comunitaria
casa casa * logística y estratégias de EFENV
vacunación

Nro Niño/a
Casa efectiva ( E )

Casa cerrada ( C )
Casa no efectiva

en el centro de salud
Persona

Casa fallida ( F )

7. No había vacunas

9. Estaba cerrado el

12. Otros motivos

enfermeros en el
Nro de en los
Nombre completo del niño

vacunatorio

vacunatorio
últimos 30

8. No había
identificación

2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS
1 AÑO
días ha

(NE)
presentad
o fiebre
salpullido
(exantem
a)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL
Nota: En el caso de no estar vacunado, es obligatorio registrar dicha condición en la casilla designada para "No vacunado", así como también especificar el motivo por el cual no ha recibido la vacuna.
Casas efectivas: donde hay al
menos un niño o niña elegible que
N° de personas con
esquema completo
23 corresponde a la población objetivo de
vacunación y un adulto
Casas no efectivas: que brinde
casas donde no
Total de personas Casas fallidas: donde hay al menos
información.
encontradas
24 hay niños y niñas que correspondan a
un niño o niña que corresponde a la
la población objetivo de vacunación
población objetivo de vacunación, sin
Porcentaje del MRV 96%
un adulto
Casas que brinde
cerradas: información
donde no se o los
adultos
encontrósehabitantes
encuentran
al renuentes a
momento del
brindar
MRV. información en el MRV.

Persona en los últimos 30 SI 1

días ha presentado fiebre
salpullido (exantema) NO 57
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Identificaci Nro de personas activa
ón de la que residen en la Relacionado con la comunitaria
casa casa * logística y estratégias de EFENV
vacunación

Nro Niño/a

Casa cerrada ( C )
Casa no efectiva

en el centro de salud
Casa fallida ( F )
Persona

7. No había vacunas

9. Estaba cerrado el
Casa efectiva

12. Otros motivos

enfermeros en el
Nro de en los
Nombre completo del niño

vacunatorio

vacunatorio
últimos 30

8. No había
identificación

2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS
1 AÑO
días ha

(NE)
(E)
presentad
o fiebre
salpullido
(exantem
a)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL
Nota: En el caso de no estar vacunado, es obligatorio registrar dicha condición en la casilla designada para "No vacunado", así como también especificar el motivo por el cual no ha recibido la vacuna.
Casas efectivas: donde hay al
menos un niño o niña elegible que
N° de personas con
esquema completo
corresponde a la población objetivo de
vacunación y un adulto
Casas no efectivas: que brinde
casas donde no
Total de personas Casas fallidas: donde hay al menos
información.
encontradas
hay niños y niñas que correspondan a
un niño o niña que corresponde a la
la población objetivo de vacunación
población objetivo de vacunación, sin
Porcentaje del MRV
un adulto
Casas que brinde
cerradas: información
donde no se o los
adultos
encontrósehabitantes
encuentran
al renuentes a
momento del
brindar información en el MRV.
MRV.

Persona en los últimos 30 SI

días ha presentado fiebre
salpullido (exantema) NO
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Hora de finalización
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Identificaci Nro de personas Grupo objetivo de vacunación activa
Fuente de
ón de la que residen en la Relacionado con la logística y comunitaria
verificación 1 AÑO EFENV
casa casa * estratégias de vacunación

Nro Niño/a

Casa cerrada ( C )
Casa no efectiva

en el centro de salud
Casa fallida ( F )
Persona

negaron a vacunarlo
7. No había vacunas

9. Estaba cerrado el

10. Vacunadores se
diario de

11, No sabia de la
Casa efectiva

12. Otros motivos

enfermeros en el
vacunación o
Nro de Fecha de en los

vacunación

electrónico
Nombre completo del niño

Tarjeta de

[Link] la
Vacunado

vacunatorio

vacunatorio
últimos 30

8. No había
vacunación
identificación nacimiento

nominal
registro
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS
1 AÑO

Carné
días ha

vacuna
(NE)
(E)
presentad
o fiebre

Parte
salpullido
(exantem
a)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL
Nota: En el caso de no estar vacunado, es obligatorio registrar dicha condición en la casilla designada para "No vacunado", así como también especificar el motivo por el cual no ha recibido la vacuna.

Casas efectivas: donde hay al menos un niño o niña elegible

N° de personas con
esquema completo
que corresponde a la población objetivo de vacunación y un
adulto que brinde información.
Total de personas Casas no efectivas: casas donde no hay niños y niñas que
encontradas correspondan
Casas a la
fallidas: población
donde hay alobjetivo
menos deun vacunación
niño o niña que
corresponde a la población objetivo de vacunación, sin un
Porcentaje del MRV
adulto que brinde información o los adultos se encuentran
Casas cerradas:
renuentes a brindardonde no se encontró
información habitantes al momento
en el MRV.
del MRV.

Persona en los últimos 30 días SI

ha presentado fiebre
salpullido (exantema) NO
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Zona: Provincia: Cantón: Distrito: Localidad/Barrio:

Fecha:______________________Nombre del responsable del monitoreo:_____________________________________________________________________
Hora de finalización
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Identificaci Nro de personas Grupo objetivo de vacunación activa
Fuente de
ón de la que residen en la Relacionado con la logística y comunitaria
verificación 1 AÑO EFENV
casa casa * estratégias de vacunación

Nro Niño/a

Casa cerrada ( C )
Casa no efectiva

en el centro de salud
Casa fallida ( F )
Persona

negaron a vacunarlo
7. No había vacunas

9. Estaba cerrado el

10. Vacunadores se
diario de

11, No sabia de la
Casa efectiva

12. Otros motivos

enfermeros en el
vacunación o
Nro de Fecha de en los

vacunación

electrónico
Nombre completo del niño

Tarjeta de

[Link] la
Vacunado

vacunatorio

vacunatorio
últimos 30

8. No había
vacunación
identificación nacimiento

nominal
registro
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS
1 AÑO

Carné
días ha

vacuna
(NE)
(E)
presentad
o fiebre

Parte
salpullido
(exantem
a)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL
Nota: En el caso de no estar vacunado, es obligatorio registrar dicha condición en la casilla designada para "No vacunado", así como también especificar el motivo por el cual no ha recibido la vacuna.

Casas efectivas: donde hay al menos un niño o niña elegible

N° de personas con
esquema completo
que corresponde a la población objetivo de vacunación y un 27
adulto que brinde información.
Total de personas
encontradas
Casas no efectivas: casas donde no hay niños y niñas que 31
correspondan
Casas a la
fallidas: población
donde hay alobjetivo
menos deun vacunación
niño o niña que
Porcentaje del MRV
corresponde a la población objetivo de vacunación, sin un
adulto que brinde información o los adultos se encuentran
15
Casas cerradas: donde no se encontró habitantes al momento
renuentes
del MRV.
a brindar información en el MRV. 15

Persona en los últimos 30 días SI

ha presentado fiebre
salpullido (exantema) NO
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Subsecretaría de Vigilancia, Prevención y Control de la Salud
Dirección Nacional de Inmunizaciones
FORMULARIO DE CAMPO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL MONITOREO RÁPIDO DE VACUNADOS CONTRA SARAMPION RUBEOLA Y PAPERAS

Zona: Provincia: Cantón: Distrito: Establecimiento de salud: Localidad/Barrio:

Fecha:______________________Nombre del responsable del monitoreo:_____________________________________________________________________________________________ Hora de inicio Hora de finalización
Búsqueda
Identificaci Nro de personas Grupo objetivo de vacunación Motivos de no vacunación activa
Fuente de
ón de la que residen en la 5 AÑOS Relacionados Relacionados con los Relacionado con la logística y comunitaria
verificación 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 6 AÑOS a la salud del EFENV
casa casa * padres o cuidadores estratégias de vacunación
niño
Nro Niño/a

Casa cerrada ( C )

3. Adulto dezconoce la
por indicación médica

acudir para recibir las

Casa no efectiva

5. No tuvo tiempo de

en el centro de salud
Casa fallida ( F )

Persona

negaron a vacunarlo
niega la vacunación

niega la vacunación

7. No había vacunas

9. Estaba cerrado el
por enfermedad del

10. Vacunadores se
diario de

4. No sabia donde

11, No sabia de la
llevar a vacunarlo
importancia de la
Casa efectiva

1. Adulto a cargo

2. Adulto a cargo

12. Otros motivos

enfermeros en el
vacunación o

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado
Nro de Fecha de en los

vacunación

electrónico
Nombre completo del niño

Tarjeta de

[Link] la
Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado

vacunatorio

vacunatorio
últimos 30

8. No había
vacunación

vacunación
identificación nacimiento

nominal
registro
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS

vacunas
1 AÑO

Carné
días ha

vacuna
(NE)
(E)

niño
presentad
o fiebre

Parte
salpullido
(exantem
a)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL
Nota: En el caso de no estar vacunado, es obligatorio registrar dicha condición en la casilla designada para "No vacunado", así como también especificar el motivo por el cual no ha recibido la vacuna. Adaptado por: Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mgs. /G.I.D.I. DDS18D02

N° de personas con Casas efectivas: donde hay al menos un niño o niña elegible que corresponde a la
esquema completo población objetivo de vacunación y un adulto que brinde información.
Total de personas Casas no efectivas: casas donde no hay niños y niñas que correspondan a la población
encontradas objetivo de vacunación
Casas fallidas: donde hay al menos un niño o niña que corresponde a la población objetivo
Porcentaje del MRV de vacunación, sin un adulto que brinde información o los adultos se encuentran renuentes a
brindar información en el MRV.
Casas cerradas: donde no se encontró habitantes al momento del MRV.

Persona en los últimos 30 días SI

ha presentado fiebre
salpullido (exantema) NO
 REGISTRO DE NIÑOS O NIÑAS CON PADRES RENUENTES A LA VACUNACIÓN

Niño/a Identificación de la Nro de Fecha de Edad del niño/a (colocar Niño/ con Niño/a sin carné o medio para
Nro casa Nombre completo del niño identificación nacimiento año y mes) Dirección del domicilio padres verificar en el domicilio
renuentes

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Subsecretaría de Vigilancia, Prevención y Control de la Salud
Dirección Nacional de Inmunizaciones

FORMULARIO CONSOLIDADO DE DATOS DEL MONITOREO RÁPIDO DE VACUNADOS CONTRA SARAMPION RUBEOLA PAPERAS

Zona: Provincia: Cantón: Distrito: Establecimiento de salud:

CATEGORIA DE VIVIENDAS Grupo objetivo de vacunación Motivos de no vacunación Búsqueda activa comunitaria
Nro de personas que residen en la
Fuente de verificación
casa *
1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS 6 AÑOS Relacionados a la salud del niño Relacionados con los padres o cuidadores Relacionado con la logística y estratégias de vacunación EFENV

Parte diario de vacunación o registro electrónico

No Efectivas (NE)
Efectivas (E)
Fecha

Fallidas (F)

Cerrada (C)
N° monitoreo Localidad Responsable del monitoreo

Tarjeta de vacunación
(dd/mm/aaaa)

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado

No vacunado
Cualquier persona que en los

Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado

Vacunado
2 AÑOS

3 AÑOS

4 AÑOS

5 AÑOS

6 AÑOS
1. Adulto a cargo niega la 2. Adulto a cargo niega la últimos 30 días ha presentado

nominal
1 AÑO

Carné
3. Adulto dezconoce la 4. No sabia donde acudir para 5. No tuvo tiempo de llevar a 7. No había vacunas en el centro 8. No había enfermeros en el 10. Vacunadores se negaron a
vacunación por enfermedad del vacunación por indicación [Link] la vacunación 9. Estaba cerrado el vacunatorio 11, No sabia de la vacuna 12. Otros motivos fiebre salpullido (exantema)
importancia de la vacunación recibir las vacunas vacunarlo de salud vacunatorio vacunarlo
niño médica generalizado entre la cara y el
cuerpo.

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Casas efectivas: donde hay al menos un niño o niña elegible que corresponde a la población objetivo de vacunación y un adulto que brinde información.
Casas no efectivas: casas donde no hay niños y niñas que correspondan a la población objetivo de vacunación
Casas fallidas: donde hay al menos un niño o niña que corresponde a la población objetivo de vacunación, sin un adulto que brinde información o los adultos se encuentran renuentes a brindar información en el MRV.
Casas cerradas: donde no se encontró habitantes al momento del MRV.

Administrador Técnico del establecimiento de salud Responsable de Inmunizaciones

f) f)

Apellidos y Nombres _________________________________________ Apellidos y Nombres _________________________________________

N° CI: ______________________________________________________ N° CI: ______________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________