Número de registro : Fecha de Entrevista
DD MM AAAA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre del usuario/a
Género F(X) M( )
Edad años meses Fecha de nacimiento:
Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )
Escolaridad Profesión u Oficio
Dirección
Barrio Ciudad Departamento
Teléfono residencia Celular
Nombre Acudiente y relación con el usuario:
Teléfono Acudiente: Celular
Frecuencia de contacto con el usuario:
Tiempo de Conocer al usuario
II. MOTIVO DE CONSULTA (Describir el problema presentado)
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Historial médico y de salud general:
¿Ha tenido alguna enfermedad o lesión en la cabeza o el cuello?
¿Ha tenido algún problema de audición (u otitits recurrente) o de lenguaje, en el pasado?
¿Ha experimentado usted algún problema de salud reciente o crónico que pueda afectar su habla?
¿Toma algún medicamento que pueda influir en su capacidad de hablar o en los músculos faciales?
Historial del trastorno del habla:
¿Desde cuándo ha experimentado estos problemas de habla?
¿Ha notado algún cambio en su habla con el tiempo?
¿El trastorno del habla ha sido constante o intermitente?
Síntomas específicos:
Describa en detalle las dificultades que tiene para hablar. ¿Qué sonidos le resulta más difícil
pronunciar? (por ejemplo, problemas de pronunciación, tartamudeo, omisión de sonidos)
¿Hay situaciones o momentos específicos en los que sus dificultades de habla son más
prominentes?
¿Ha notado algún patrón en sus dificultades de habla?
¿Ha notado algún otro síntoma asociado a su dificultad para hablar, como dolor, fatiga o dificultad
para respirar?
Antecedentes familiares
¿Hay antecedentes familiares de trastornos del habla u otros trastornos del lenguaje?
Impacto en la vida diaria:
¿Cómo afecta este trastorno del habla su vida cotidiana, incluyendo el trabajo, las relaciones
sociales y las actividades diarias?
¿Ha experimentado alguna frustración o dificultad emocional debido a su trastorno del habla?
Historial familiar:
¿Hay antecedentes familiares de trastornos del habla u otros trastornos del lenguaje?
Historial educativo y laboral:
¿Cómo ha afectado su trastorno del habla su educación o carrera profesional?
Contexto social y emocional:
¿Cómo perciben sus familiares y amigos su trastorno del habla?
¿Se siente usted avergonzado/a o cohibido/a debido a su dificultad para hablar en ciertas
situaciones sociales?
¿Ha experimentado situaciones de discriminación o incomodidad debido a su trastorno del habla?
Estrategias de afrontamiento:
¿Utiliza algún mecanismo compensatorio para hablar (por ejemplo, evitar ciertas palabras, hablar
en voz baja)?
¿Ha notado alguna mejora temporal al utilizar técnicas específicas al hablar?
Cambios en el estilo de vida:
¿Ha realizado cambios en su estilo de vida o en sus actividades diarias debido a su trastorno del
habla?
¿Ha evitado ciertas situaciones o actividades debido a su dificultad para hablar?
Experiencia con tratamientos previos:
Si ha recibido tratamiento o terapia del habla en el pasado, ¿cuál fue su experiencia con ello?
¿Ha notado alguna mejora o cambio en su habla como resultado de tratamientos anteriores?
Evaluación de otros sistemas de comunicación:
¿Tiene dificultades adicionales en la comprensión del lenguaje o la comunicación receptiva?
¿Ha tenido alguna dificultad en el lenguaje escrito?
