PRÁCTICAS CONCEPTO BOBATH.

APLICACIÓN DEL ADULTO

ESPECIALIZACIÓN

En el concepto Bobath se distinguen como dos ramas: una enfocada a la pediatría y otra al adulto. Mantienen casi todas las similitudes excepto:

Colaboración y motivación →El adulto busca recuperar y realizar sus AVD lo más funcional posible.

Trabajo voluntario/automático→ En el niño buscamos desencadenamientos automáticos de los patrones motores, mientras que en el adulto
vamos a dar órdenes, buscamos un movimiento voluntario.

AVD diferentes→posturas altas/bajas. En el niño vamos a utilizar posturals sets más bajos mientras que en el adulto vamos a emplearposturas
altas. Hay que tener muy en cuenta los PS (Postural Set).

Experiencia con el movimiento→Un paciente adulto va a tener una experiencia previa con el movimiento hasta que ha sufrido la lesión (vamos
a re-enseñar), mientras que en el niño vamos a habilitarlo.

DEFINICIÓN

“Es una forma de pensar, observar e interpretar lo que hace el paciente… De esta forma ajustamos lo que nosotros hacemos a través de técnicas,
para ver y sentir qué necesitas y qué podemos hacer para que alcance su objetivo…No enseñamos movimientos, los hacemos posibles”.

TRATAMIENTO POSTURAL Y MOVILIZACIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN LAS PRIMERAS FASES DE LA

RECUPERACIÓN

• Posición en DS con apoyo adicional de CE

• Báscula pélvica en supino
• Supino: transferencia de un lado a otro de la cama
• Transferencia de supino a SDT al borde de la cama (y viceversa), desde PC proximales………….

POSICIÓN EN DECÚBITO SUPINO

• Muy utilizada en las primeras fases de la recuperación

• Prono en adultos se utiliza muy poco (adultos jóvenes con buena condición física)
• Iniciar tratamiento cuando hay que preparar el tono
• Ventajas: la fuerza de la gravedad y la base de sustentación estabilizan el cuerpo de forma pasiva: gran ayuda para el trabajo
estructural o para ejecutar movimientos selectivos
• Posición de partida para transferencia
• No usar o usar con prudencia cuando hay problemas importantes de orientación espacial, falta de atención, heminegligencia (en supino
nunca se van a ver el lado que reconocen)…
• Postural set extensor: la cantidad de tono en extensión depende del control inhibitorio. Cuando hay lesión en SNC no hay control
inhibitorio del tono, la vía que regulaba el tono se daña y no puede salir de la posición porque es incapaz de modificar el patrón
extensor a nivel del tono y musculatura. No puede realizar movimientos selectivos, tanto para realizar un alcance como para modificar
la postura.

POSICIÓN EN DECÚBITO SUPINO CON APOYO ADICIONAL DE CE

• Si se utilizan almohadas se puede conseguir una alineación de los puntos clave proximales y del punto clave central. De esta manera se
rompe el postural set extensor y se permite que el paciente trabaje contra la gravedad y realice movimientos selectivos
• Ahora el punto clave central va hacia dorsal y caudal
• Siguen sin tener control del SNC, lo único que con las almohadas se consigue mayor base de sustentación
• Se baja tono, la zona dorsal tiene más contacto con la superficie de apoyo, y ahí es como el control postural inhibe ese postural set
extensor, permitiendo al paciente la realización de movimiento selectivos
• ¿Cómo se colocan las almohadas? Buscando lamejor alineación de hombros y cabeza, independientemente de qué lado del cuerpo
tenga mayor o menor afectación
Realización del posicionamiento:
• Se utilizan dos almohadas, se cruzan a la altura del occipital, formando almohadas en aspa
• El objetivo es alinear cualquier asimetría entre escapulas y flexionar la cabeza y dorsales (tronco superior) para conseguir el descenso
del PCC
• En el cruce de las almohadas hay una parte que queda más elevada (un hemicuerpo)
• Hay una almohada que está en contacto con el paciente y la otra en contacto con la camilla
• Da igual donde se cloque la almohada más alta, pero tiene que predominar una correcta alineación en base a un lado y a otro

Se utiliza en:

• Tratamiento postural en primeras fases de la enfermedad →En estados iniciales en la instauración de la patología. En
fase aguda de ictus, para dar ese descenso del PCC, evitar que haya un predominio extensor y que la patología se
instaure aún más rápido (hipertonía, espasticidad…)
• Terapia para quitar extensión en la parte superior y mejorar la alineación para:
o Aumentar la estabilidad pasiva
o Trabajar a nivel estructural
o Obtener movimientos selectivos de cualquier parte del cuerpo.

BÁSCULA PÉLVICA EN SUPINO

• Uno de los primeros movimientos que enseñaremos al paciente

• Progresión en aprendizaje: supino, SDT y BPD
• Utilidad:
o Activación selectiva de grupos musculares de tronco inferior y pelvis: importantes para el control postural
o Aumentar la movilidad de la pelvis respecto al tronco superior y la CE
o Ayudar y/o preparar algunas actividades funcionales
o Se activan glúteos y abdominales, trabajando en concéntrico al subir y excéntrico al bajar → Agonistas
o No se trata sólo de subir y bajar la pelvis, sino que se active la musculatura de lado sano y afecto al mismo tiempo

• Amplitud del movimiento:

o Pequeña para movimiento selectivo en un primer momento
o Aumentar de forma progresiva para conseguir la EXT de cadera, según mejora la actividad muscular

Descripción de la técnica:

→ Fisioterapeuta en un lateral del paciente. Colocado en el lado afecto

→ Primero vemos como debemos colocar la pierna del paciente, posición neutra. Si hay déficit de sensibilidad, quitamos el calcetín
→ Flexionamos las piernas: primero una y después otra (para disociar el movimiento de una pierna con respecto a la otra, que el cerebro sepa
que hay dos piernas). Se flexiona primero la pierna afecta y después la sana
→ Mano medial: en el dorso del pie, en V (la V mira hacia craneal), con esta mano hacemos flexión dorsal y eversión de tobillo. Esto facilita
que se inicie la F rodilla. Buscamos actividad voluntaria del paciente. Tiene que deslizar el talón por la camilla (puedo ayudarle, pero tiene
que ser voluntario, no automático). Deslizar el talón es importante para que no sea borrado del esquema corporal
→ Una vez flexionada la pierna, con la mano externa, doy un estímulo hacia el talón
→ Pido al paciente que flexione la otra (mientras sigo con el estímulo al calcáneo)

Fisioterapeuta se sube a la camilla:

Nos colocamos delante del paciente, mirándolo de frente

→ Alineamos las piernas. Los talones y las rodillas alineadas con las caderas y los tobillos separados a la altura de las caderas. Tobillos y
rodillas separados a la misma altura. Talones cerca de la proyección de las rodillas
→ Las manos ahora van a los agonistas del movimiento, abdominales y glúteos del lado afecto
→ La mano de los abdominales se coloca en V mirando hacia craneal. El pulgar cae hacia un lado del abdomen y el resto de los dedos en el otro
→ Si hay hipotonía de la musculatura, "recojo la musculatura hipotónica y la llevo a la línea media". La mano llega hasta el pubis
• A continuación, hago un estímulo en dirección dorsal y craneal progresivo para que se inicie la retroversión de la pelvis
• Podemos decir al paciente que intente meter el ombligo a la camilla (si no le sale)
→ Cuando se inicia la retroversión de la pelvis y los abdominales están activados, empieza a actuar la mano en los glúteos:
• Mano en V: compresión a la línea media y después hago estímulo caudal y ventral favoreciendo la retroversión de la pelvis
→ Movimiento de bajada:
• Pido al paciente, que apoye la espalda poco a poco, vertebra a vertebra. Para ello tiene que estar activada
• La mano de los glúteos va bajando poco a poco
• La mano del abdomen mantiene el estímulo todo el rato
• Cuando ha llegado al plano, la mano del abdomen, da un estímulo hacia dorsal y caudal
→ Mientras hacemos todo esto, evitamos que los pies se deslicen por la camilla, pongo un tope
→ Con el tronco evito que las rodillas tampoco se vayan

TRANSFERENCIA DE UN LADO A OTRO DE LA CAMA

→ Estabilizamos rodillas y le pedimos al paciente que levante un poco la pelvis del plano. Meto la mano por debajo y le ayudo. Si no puede
levantar mucho se puede poner el fisio encima de la camilla. Terminamos estirando las piernas, con los pies en 90º

→ Brazos. Un poco menor de 90 grados para que se activen abdominales. Podemos pasar la mano entre las manos entrelazadas del paciente o
abrazarle en cuna. Le pedimos que despegue la cabeza, mirándose el ombligo

TRANSFERENCIA DE SUPINO A SDT AL BORDE DE LA CAMA DESDE PC PROXIMALES, PROTEGIENDO EL MS

Aplicable a pacientes con hemiplejia que tienen un miembro superior que hay que proteger, con bastante asimetría. Estos pacientes necesitan
ayuda en la transferencia pero pueden colaborar mínimamente. Si no mueve nada no se realiza esta transferencia.
Es necesario proteger el miembro superior durante la transferencia porque si tienen hipotonía se puede provocar una luxación. No se debe tirar o
traccionar de un MS de un paciente hemipléjico para ayudarle a moverse.

Cuando hay que proteger el MS durante la transferencia, por diversas causas (hipotonía, espasticidad, reacciones asociadas en MS, dolor de
hombro, subluxación de hombro...).

Se debe proteger el hombro en los siguientes casos.

• Hipotonía
• Espasticidad
• Miembro con respuestas asociadas
• Paciente con dolor de hombro
• Subluxación del hombro
Descripción de la técnica:

→ Paciente en decúbito supino, cerca del borde de la camilla, pero no pegado. Si tiene mala alineación pondremos las almohadas en aspa.
Tiene que estar cerca del borde de la camilla, pero dejando espacio
→ El fisioterapeuta está homolateral al MS a proteger, mirando hacia craneal (no en diagonal). N posición de paso. Intentar que la espalda esté
recta. No hay que tirar de brazo afecto (subluxación)
→ Presas: mano al MS a proteger:
• Deslizar las manos hacia el codo del paciente (para dar información táctil) y colocar su hombro en ligera RE, desgravar el peso de su
brazo colocando éste entre el brazo interno y el tronco del fisioterapeuta (que no tiene que estar entre el brazo y el tronco el paciente)
mientras la mano interna se dirige en “V” a la axila del paciente. Estabilizo ahí el hombro en RE
• Pedir al paciente que coloque su otra mano sobre el hombro interno del fisioterapeuta y que se intente mirar el ombligo (flexión de la
cabeza). Se puede ayudar con la mano libre si fuera necesario
• La mano externa del fisioterapeuta pasa de la cabeza a la parte posterior de la cintura escapular del movimiento y le da un estímulo hacia
la cadera contralateral (flexión y rotación del tronco) del paciente hasta llegar a la SDT
• El brazo del paciente siempre está fijo en la misma posición, no varía
• Realineación del paciente: el fisioterapeuta se coloca de frente al paciente y junta las rodillas de éste (disminuye la base de apoyo) y las
controla con sus piernas
• Si el MS es muy problemático, pedir al paciente que se entrelace las manos
• En caso de que no se haya quedado bien sentado, vamos a alinear estabilizando sus piernas con nuestras piernas, haciendo una
transferencia del peso hacia una cadera y se coloca la contraria cogiendo por el hueco poplíteo o la cadera (el paciente lleva su cabeza al
hombro del fisioterapeuta
→ En casos en que el paciente tiene dificultad para integrar su MI durante la transferencia, se bajará éste previamente a la maniobra:
• Hacemos flexión dorsal y eversión con presa en V y el paciente flexiona la pierna, rozando con el talón en la camilla
• Mantenemos la posición del tobillo en flexión dorsal y eversión todo el rato
• Si necesita ayuda para desgravar podemos poner la mano en el hueco poplíteo, si no, en la rodilla para estabilizar
• Pedimos al paciente que eleve un poco la pierna y llevamos el pie al borde de la camilla (ligeramente en el borde externo). (Tener
cuidado de que la cadera no vaya a RE)
• Vamos bajando la pierna poco a poco (el paciente frena la caída en la medida que pueda). Trabajo flexor en excéntrico
• La rodilla y el tobillo siempre van en flexión
• Si se queda muy torcida, podemos enderezarla con la maniobra que hemos visto antes

Por último, realizamos la maniobra anterior para ponerlo en SDT.

TRANSFERENCIA DE SDT AL BORDE DE LA CAMA Y DE SEDESTACIÓN A SUPINO USANDO PC PROXIMALES Y

PROTEGIENDO EL MS

→ Fisioterapeuta:
• Primero oriento en la dirección del giro (como antes, haciendo transferencia de peso y muevo las piernas). “Dar el pésame”
• Nos colocamos perpendiculares al paciente mirando a la [Link] la mano hasta el codo y hago RE. Sigo deslizando hasta la
articulación del hombro (axila). Sujeto el peso del brazo entre mi tronco y mi brazo
• La otra mano del paciente, se apoya en nuestro hombro
• Hay que ir frenando el descenso, por lo que es más difícil. Ahora tiene que haber irradiación de la pierna para que se active y se eleven.
Hay que provocar el enderezamiento. Se hace enderezamiento y nos vamos a la dirección donde queremos. El fisioterapeuta para hacer
esto, pone la mano en el PCC y hace estímulo hacia lateral y craneal (enderezamiento lateral del tronco y se irradia a las piernas). Es
decir, que hay que llevar el PCC un poco por fuera del punto de apoyo. Después hace flexión y rotación en el tronco con estímulo dorsal,
lateral y caudal
• Hay que evitar que el paciente hiperextienda la cabeza, para ello le pedimos que se mire el ombligo
• Empiezo a bajar poco a poco, y el fisioterapeuta gira con ella para proteger el hombro, como haciendo con todo el paciente una presa en
cuna
• La mano que estaba en el PCC pasa a la CE y por último a la cabeza. La cabeza es lo último que se apoya
• Si la pierna externa se queda caída (porque hay mucha afectación) y la pelvis no está bien alineada

Tenemos que buscar que la pelvis se quede horizontal.

 • Como la pierna externa está en flexión, pedimos al paciente que flexione la otra para orientar bien la pelvis
• Pedimos que flexione la pierna interna y levante la pelvis y la colocamos nosotros
• Para la pierna que está colgando por fuera de la camilla. Una mano va al dorso del pie proximal al tobillo y hago flexión dorsal y
eversión para activar la triple flexión. La otra mano va al hueco poplíteo
• Subimos la pierna a la camilla, con la cadera en flexión neutra ligera RI
• Por último estiramos las piernas, haciendo la eversión y la flexión dorsal de tobillo
→ Si el paciente ha quedado mal orientado en el tronco, le pido al paciente que cruce las manos y mire su ombligo (para que se active la cadena
flexora). El fisioterapeuta pone sus manos en la zona escapular y lo lleva a la línea media

LA REEDUCACIÓN DEL TRONCO Y CONTROL DE LA SEDESTACIÓN

• La reeducación del tronco → Core-Stability: estabilidad de la zona central del cuerpo/ estabilidad lumbo-pélvica
• Concepto funcional: estructuras musculares y osteoarticulares del raquis lumbo- dorsal, pelvis y caderas
• Mantener la postura con alineación
• Equilibrio estático y dinámico
• Estabilidad de soporte (de la base, central) en tronco inferior. Es la co-activación recíproca de los extensores y los flexores para
controlar la fuerza de la gravedad
• El tronco inferior ofrece estabilidad para que el resto del cuerpo se mueva selectivamente con un enderezamiento adecuado (tanto
si estoy sentado como si estoy de pie)
• La reeducación del tronco inferior y de la pelvis será determinante para el control postural contra la gravedad
• Se hace una reeducación progresiva del Core (zona lumbo-pélvica). Se hace una progresión del supino y prono, SDT y BPD a
través de diferentes ejercicios y el fisioterapeuta va a facilitar
• El control de la sedestación: En cuanto sea posible (estado de salud lo permite), se ayudará al paciente a sentarse y a moverse más
allá de la línea media, en todas las direcciones, trabajando el equilibrio estático y dinámico
• También se entrenarán las transferencias hacia la sedestación desde otras posiciones y viceversa
• El paciente tiene control de la SDT cuando es capaz de mantenerla, de moverse, es capaz de llegar a la sedestación y salir de ella
desde otras posiciones
• Es importante elegir el tipo de SDT y PCC en función de la actividad y característica del paciente. (Hay veces que necesitamos la
ayuda de otra persona para realizar nuestro trabajo)
• Hay que trabajar diferentes aspectos: que haya una simetría, que los puntos clave estén alineados, que haya equilibrio estático y
dinámico, que sea capaz de llegar desde la sedestación a otras posiciones, y desde otras posiciones a sedestación.
• Es un concepto funcional que va a abarcar a todas las estructuras musculares y osteoarticulares del raquis lumbo-dorsal, la pelvis y
las caderas
• Coactivación reciproca de extensores y flexores para controlar la fuerza de la gravedad. Enderezamiento en el eje. Sinergistas
están el diafragma y el diafragma del suelo pélvico
• También hay algunos músculos más superficiales que también ayudan: recto abdominal, dorsal ancho,pero estos músculos son
más fásicos, fácilmente fatigables, por lo que aunque incidiremos en ellos li harems en menor medida
• El tronco inferior es fundamental que sea estable para que el resto del cuerpo se mueva selectivamente con enderezamiento
adecuado.
• Este tratamiento debe realizarse de forma progresiva
• Habrá que elegir el tipo de SDT y punto clave en función de la actividad a realizar y las características del paciente

RDEZ ANTERO – POSTERIORES DESDE MMSS: TRABA JO SELECTIVO DE ABDOMINALES. INERVACIÓN RECÍPROCA
ENTRE LA CADENA ANTERIOR Y LA POSTERIOR.

→ Fisioterapeuta: De rodillas detrás del paciente, con ligera abducción de caderas para no clavar las rodillas en la espalda del mismo
→ Paciente: Sedestación baja o con apoyo (su tronco apoyado en el fisioterapeuta), con ángulo de 90º en caderas, rodillas y tobillos, con una
buena base de sustentación (muslo totalmente apoyado) → paciente estables. MMSS con hombros flexionados, rotación externa y supinación
de antebrazos. Si está muy afectado se le pide que se entrelace las manos
→ Presas: codos del paciente
FORMA DE REALIZAR LA MANIOBRA
• Ascenso:
o Llevar los brazos del paciente en la dirección del movimiento (hacia la sedestación) y para que extienda la columna dar el estímulo sobre
todo con el cuerpo del fisioterapeuta
• Descenso:
o Inducir la flexión del cuerpo del paciente desde sus brazos y con el cuerpo del fisioterapeuta
• Diagonal:
o Un brazo se deja apoyado en la camilla y se guía el movimiento desde el otro, en diagonal → rotación del tronco y activación de
oblícuos.
o Trabajar en todas las direcciones del espacio
OBSERVACIONES
• Intentar que el ángulo de los brazos del paciente con su tronco no varíe durante la técnica.
• Prepara la transferencia para la bipedestación.

RDEZ LATERALES DESDE PCC Y PELVIS

→ Paciente sentado, con los brazos relajados y si un miembro está muy afectado, con las manos entrelazadas
→ Fisio:
• Nuestra pierna por detrás del paciente, nosotros sentados al lateral, cerca
• Una mano por delante, en PCC contralateral y otra por detrás, en el glúteo o cresta iliaca,donde coincida, para alcanzar el PCC
contralateral. Si hay un hemicuerpo muy afectado, llevo el hombro un poquito hacia delante panado nuestro brazo por debajo del suyo
y anteriorizando el hombro
• Desde PCC contralateral, doy estimulo dorsal y craneal, para conseguir el enderezamiento y el alargamiento del lado afecto. Puedo
ayudar también con mi cuerpo, haciendo yo una extensión de tronco
• Debo controlar la bajada con la pelvis para que haga un movimiento de descenso y ascenso controlados
• Tenemos que dejar que el paciente haga el movimiento, que se active
• La mano que empieza el movimiento es la del PCC, que es la que inicia la transferencia de peso. Una vez transferido el peso, doy el
estímulo en el glúteo
• Para bajar, cambio la mano del glúteo a la cresta y para estimular la elongación y la relajación del tronco un estímulo craneal en el
PCC

RDEZ DESDE LA PELVIS EN DISTINTAS DIRECCIONES

• Talón desde detrás de la proyección de la rodilla. En caso de que las rodillas se abran, o le cueste mantener la posición,…debemos
hacer una preparación previa o sujetar ambas rodillas
• Paciente en sedestación al borde de la camilla con el tercio distal de la pierna por fuera
• Fisio delante (si tiene poco control de las piernas) o detrás. Brazos relajados a lo largo del cuerpo
• Manos del fisio, con los pulgares colocados en los flexores de cadera y el resto de dedos por los lados de la cadera
• Para anteversión: Queremos poner la pelvis en anteversión, por lo que daremos un estímulo desde los pulgares, con compresión hacia
la línea media y craneal. Podemos hacer compresión en el glúteo
• Para retroversión: Trabajamos enderezamientos anteroposteriores
• Trabajamos enderezamientos laterales con cambios de peso
• Estímulo craneal y hacia el lado contrario. Vamos haciendo estos movimientos suaves, aumentando amplitud de forma progresiva
• Cuando hemos trabajado ambos movimientos los combinaremos, anterior, posterior, derecha, izquierda, haciendo diagonales…
• Hay que acompañar la maniobra de órdenes sencillas, e indicar si lo hace bien o mal, y por qué lo está haciendo mal
RDEQ Y RDEZ DESDE MMSS
• El paciente tiene una base de sustentación grande (está sentado en la camilla, con los pies colgando, los muslos bien
apoyados)
• El fisioterapeuta está detrás, y coloca los brazos del paciente en ABD, flexión y RE y supinación del antebrazo (pero
sin subir los hombros a las orejas)
• Manteniendo ahí los brazos, cambiamos el peso a un lado llevando el PCC hacia lateral y craneal hacia el lado de
carga
• Una vez que el paciente va mejorando, vamos moviendo más al paciente y tiene que mantener la postura
• Esta técnica no se puede hacer si el paciente tiene algún brazo con mucha afectación
• La ayuda del fisioterapeuta en los brazos puede ser proximal o distal, dependiendo de la afectación

LA REEDUCACIÓN DEL MMSS

Para que el MS se mueva adecuadamente es necesario:

• Tono suficiente
• Estabilidad proximal
• Alineación apropiada de todas las estructuras del brazo, proximales, que estabilizan, y las de la propia extremidad
• Extensión suficiente del tronco y de la pelvis
Todo esto proporciona un control postural: para reeducar el movimiento del MS es necesario que también observe que hay una buena extensión
de tronco.
El miembro superior del paciente neurológico:
• La pérdida o alteración del control postural, que cambia la relación en la escápula con el tronco y de la escápula con el brazo.
• Biomecánicamente: alineación desfavorable, sobre todo en cintura escapular y la articulación gleno-humeral. No es adecuada para que el
movimiento sea lo más eficaz posible
• Tanto si el tono es alto como si es bajo, nos altera las estructuras, modificando la alineación.
Objetivos generales del tratamiento de MMSS del paciente neurológico:
• Normalizar el tono
• Alineación buena de todas las estructuras implicadas
• Estimular la función de la mano: tener en cuenta que algunos pacientes nunca van a poder utilizar la mano porque su lesión es muy severa.
Como los objetivos del tratamiento tienen que ser realistas, para este tipo de paciente, tenemos que saber que no vamos a llegar a esto
(utilizar la mano), pero tenemos que trabajar que la mano esté presente en el esquema corporal. La mano es la iniciadora del movimiento del
brazo, además que si está caída hace al brazo más pesado.
• Trabajo de la sensibilidad (siempre que esté alterada)

MOVILIZACIÓN ESPECÍFICA (O ESPECÍFICA INHIBITORIA) DE LA MUSCULATURA

• Técnicas de preparación, para que después el trabajo se movilice mejor. Se hacen generalmente antes del movimiento activo del brazo
• Son un conjunto de maniobras de masoterapia y movilizaciones para restaurar la flexibilidad y elasticidad de musculatura, tejidos
conjuntivos y piel y para restablecer su alineación normal respecto a huesos y articulaciones
• Hay que tener precaución porque hay veces que este tipo de maniobras pueden producir molestia o dolor (siempre por debajo del umbral de
tolerancia del paciente. Puede ser molesto, pero no insoportable)
• Con esto incidimos en la normalización del tono y en la alineación de las estructuras de forma directa
• Esta técnica es preparatoria para después trabajar la función de la mano
• Indicaciones: Alteraciones del tono: hipertonía o hipotonía
o Hipertonía: Técnicas de inhibición del tono. También disminuye la contractura muscular y de tejido conjuntivo. Sirve también para
liberar adherencias
o Hipotonía: Impulso riego sanguíneo (con la contracción muscular), estimulación de la musculatura. Liberar adherencias. Cuando la
hipotonía se mantiene en el tiempo, la musculatura se atrofia, se va haciendo muy delgada y se endurece, adhiriéndose a los tejidos de
debajo
• Precaución:
Con niños y con pacientes con traumatismos craneo-encefálicos. En ambos casos el umbral de tolerancia está disminuido
• Principios de aplicación:
o Aplicación de maniobras de masoterapia en tejidos blandos (de forma pasiva, y con la musculatura en ligero estiramiento)
o Movimientos activo o activo-asistidos: dirigidos hacia el alargamiento activo de la musculatura (contracciones activas excéntricas). El
trabajo concéntrico también lo trabajo pero en menor medida. Esto es así en las zonas que tienden a retraerse

MOVILIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA CADENA FLEXORA DEL MMSS

ZONA PECTORAL

• Posición del fisioterapeuta:Sentado, entre el brazo y tronco del paciente

• Posición del paciente: Decúbito supino con abdución de 90º y rotación externa de hombro, extensión de codo y supinación del antebrazo o
pronación, dependiendo del paciente (todo en el mismo plano) → llevar el codo del paciente a flexión y de ahí extender su codo (flexión 90º
hombro), si la escápula está retraída se desplaza ligeramente hacia fuera y abajo, terminar abduciendo horizontalmente el hombro. Sin nos
cuesta ponerle en esta posición, primero relajaremos la zona de la escápula,…Es importante que el codo quede en el mismo plano que el
hombro. En caso de que no consigamos alcanzar esta “posición ideal” podemos empezar a trabajar un poco más arriba
• Presas:Manos perpendiculares a las fibras musculares del pectoral
• Técnica:
1. Hacer pinza con los pulgares en el pectoral y realizar una tracción del mismo hacia lateral → sirve para relajar y explorar el músculo.
Si hay una zona con mayor presión, se mantiene en esa zona la presión y se realizan movilizaciones transversales suaves, llevado las
fibras hacia delante y hacia detrás (zig-zag). A medida que se vaya relajando, no iremos desplazando hacia lateral. Voy cambiando las
manos para avanzar en dirección hacia el hombro. Si hay una zona muy tensa, se puede hacer una maniobra, traccionando en
direcciones contrarias, desbridando
2. Tracciones longitudinales en la dirección de las fibras, de lateral a medial y viceversa. Con una mano se estabiliza ejerciendo una
pequeña tensión y con la otra se realiza la tracción longitudinal (ejemplo → mano que estabiliza medial, tracción hacia lateral).
3. Presiones perpendiculares con los pulgares sobre el tendón en zonas donde hay tensión para estimular los receptores del órgano
tendinoso de Golgi y disminuir esa tensión
4. Amasamientos en la cara anterior del hombro mediante deslizamiento de los dedos hacia el pulgar estando éste quieto y viceversa
5. Sería la segunda parte. Trabajo activo en el que se le pide al paciente que suba el brazo realizando una aducción horizontal hasta los
90º de flexión de hombro y que lo baje hasta la posición inicial. La subida es continua (sin paradas), mientras que en la bajada se van
haciendo pequeñas paradas (trabajo excéntrico). El fisioterapeuta en todo momento acompaña el brazo del paciente

Observaciones:
• El paciente tiene que tener el MS apoyado, si tuviera hipertonía y se quedase en flexión de codo, se empezaría a trabajar la extensión del
codo
• Movimientos lentos y profundos
• Esta técnica está indicada para pacientes con hipertonía, si se utilizase en pacientes con hipotonía habría que modificarla un poco
(movimientos más rápidos, más paradas…)
ZONA ANTERIOR DEL BRAZO

Misma posición que antes, pero no cuelga la mano porque si no se ejerce mucha presión.

• Se empieza de proximal a distal, se hace movilización de los tejidos de lateral a medial y de medial a lateral en pinza. Se hace movimiento
lento y profundo. Aprovecho para notar donde hay más tensión, en que parte del músculo está más rígido. Mantengo la presión sin
movimiento donde noto que hay más tensión. Es una técnica más global. Tengo que tener cuidado de que no se gire el humero. Se van
haciendo presiones mantenidas con movimientos suaves en las zonas donde encontremos más tensión
• Después se hace presión con deslizamiento de proximal a distal
• Después se despega el músculo de las capas más profundas. El fisioterapeuta con presa de pinza, tira del bíceps metiendo los dedos
pulgares para despegar. (Tira hacia arriba)
• Ahora podemos hacer presiones deslizantes longitudinales en las fibras. Hacia arriba o hacia abajo. Estabilizamos desde un punto y vamos
hacia el contrario. Si estabilizamos desde arriba, la presión longitudinal va hacia abajo. Podemos ir deteniéndonos en las zonas más tensas.
Se puede hacer en ambas direcciones
• Por último, si el tendón tiene mucha tensión, puedo localizar el tendón y ejercer presión
perpendicular + ligera dirección hacia la mano, para facilitar la extensión del codo
• Después de todo esto trabajamos el movimiento. Hacemos la extensión de codo contra G,
parando de vez en cuando el movimiento. Para subir el codo, lo hacemos de forma continua y
ayudando al paciente. A veces podemos combinar el movimiento de la articulación con la
musculatura (damos masaje a la vez que movilizamos). Con el codo a 90º. La palma de la
mano debe estar abierta
• Además podemos hacer un estiramiento de la cadena flexora, con la muñeca en extensión.
También se pueden hacer movilizaciones con el antebrazo en posición de inhibición

ESTIMULACIÓN DE LA MANO

→ Para integrar una mano y un brazo con hipotonía e hiposensibilidad al esquema corporal es necesaria la estimulación intensiva de cada área
de la mano
→ Movemos lo que sentimos y sentimos lo que movemos (Paeth 2007) -- Hay pacientes que tienen fuerza, pero hacen movimientos extraños
porque tienen afectada la sensibilidad propioceptiva
→ Habrá que adaptar las técnicas cuando el problema sea la hipertonía
→ La estimulación de la mano puede hacerse en distintas posiciones. En cuanto el paciente pueda, se realizará en SDT (si no puede, se hará en
supino)
→ Se pueden utilizar diversos materiales para estimular. Incluso sin nada, se puede estimular la mano. (Para un trabajo profundo, se utilizan
diferentes texturas)
TÉCNICA

→ Posición del paciente: En SDT, con los antebrazos y codos apoyados en la camilla
→ Posición del fisioterapeuta: En SDT, al lado del paciente. Cómodos, que nos adaptemos bien a la
mano del paciente
1º Hacemos presiones transversales en la eminencia hipotenar
2º Hacemos presiones longitudinales en la eminencia hipotenar
3º Hacemos presiones deslizantes con el bolígrafo por la eminencia hipotenar
4º Deslizamos la mano en la camilla por la eminencia hipotenar
5º Deslizamientos longitudinales entre los metas de la mano, por la parte dorsal
6º Movilización de los metacarpianos, uno a uno
7º Hacemos presiones transversales en la eminencia tenar
8º Hacemos presiones longitudinales en la eminencia tenar
9º Hacemos deslizamientos en la eminencia tenar con el bolígrafo
10º Hacemos deslizamientos con tracción en cada dedo
11º Hacemos coaptaciones en cada dedo
12º Estimulamos la yema de los dedos, desde el dedo que más receptores tiene al que menos (índice, pulgar, dedo corazón, meñique y por
último anular)
SENSACIONES después de la estimulación de la mano:

→ Aumenta la sensibilidad de la mano

→ Aumenta la temperatura de la mano
→ El brazo suele estar más ligero, mejora la movilidad del brazo (por eso cuando hay una extremidad superior afectada, es importante estimular
primero la mano)
CONSIDERACIONES

→ Si el paciente tiene hipersensibilidad, en vez de utilizar la punta del bolígrafo, lo hacemos con la parte redonda (mayor base de contacto para
que sea más uniforme) para que no le moleste

→ Maniobras lentas y con presión agradable para el paciente, pero no demasiado superficial
→ En caso de hipersensibilidad, la estimulación de la yema de los dedos, se hace de manera inversa (anular, meñique, corazón, pulgar y por
último índice)

REEDUCACIÓN DEL MMII

EXPLORAICIÓN Y TTO DEL PIE

→ Posición del paciente: Sentado en la camilla con los pies apoyados en el suelo.
→ Posición del fisioterapeuta: Sentado en el suelo, lateral respecto al paciente.
TÉCNICA
1. El paciente coloca su pie afecto sobre el muslo del fisioterapeuta, que coloca una mano rodeando el calcáneo por detrás y la otra en la
garganta del astrágalo para realizar movilizaciones pasivas de flexión dorsal y plantar del pie afecto del paciente
2. El fisioterapeuta se coloca delante del paciente para movilizar el tríceps sural con una mano mientras la otra estabiliza la rodilla:
o Movilizaciones de lateral a medial y viceversa, desde craneal a caudal
o Deslizamientos longitudinales en pinza de craneal a caudal y movilizaciones del tendón de Aquiles
 o Con ambas manos a la vez, despegar los vientres musculares de planos profundos colocando los dedos entre los dos gemelos y
ejerciendo una presión con deslizamiento hacia lateral y caudal
o A continuación se le pide al paciente que colabore activamente en el movimiento

3. El paciente apoya su pie afecto en el suelo ligeramente adelantado con respecto a su rodilla y el fisioterapeuta coloca la mano interna en la
garganta del astrágalo (estabiliza el pie en flexión dorsal y eversión):
o Coloca la mano externa rodeando el pie del paciente por dentro, colocando los dedos en la planta del pie, para realizar deslizamientos
lentos y profundos desde el talón hasta la base del I metatarsiano
o Coloca la mano externa plana en la planta del pie para realizar deslizamientos lentos y profundos desde el talón hasta la base del V
metatarsiano
o La mano interna estabiliza el I metatarsiano y la mano externa hace presa en pinza para realizar deslizamientos lentos y profundos desde
la base del I al V meta
o Movilización pasiva de los metatarsianos en sentido anteroposterior

4. El fisioterapeuta coloca su mano interna rodeando el calcáneo por detrás y el II y I dedo de su mano externa sobre el I y V meta del pie
afecto del paciente respectivamente:
o Pedir al paciente que eleve el talón del suelo. Puede que haya irradiación al tibial anterior (inversión), por lo que habrá que decirle al
paciente que intente apoyar más peso en el I dedo
o Pedirle al paciente que levante los dedos del suelo dando un estímulo hacia caudal y ligeramente posterior con la mano interna y
estimulando los dedos del pie afecto del paciente con la mano externa
o Por último le pedimos que cierre los ojos y que realice cambios de peso en el sitio y que camine guiado por la mano del fisioterapeuta

OBSERVACIONES

→ Si se tratase de un pie hipotónico habría que aumentar la estimulación. Por ejemplo, los deslizamientos profundos estarían más indicados
hacerlos desde los dedos hasta el talón, insistiendo en darle forma al arco plantar
→ Se “fragmentan” todas las partes del pie, mejorando la coordinación de los movimientos
→ Esta preparación se hace previa a poner de pie al paciente o si la posición del pie le afecta mucho en su posición corporal al estar sentado con
los pies apoyados

SENSACIONES

→ Mayor ligereza en la extremidad

→ Mayor percepción de la extremidad
→ Al aumentar el rango articular y hemos disociado los movimientos, el pie se adapta mejor al plano de apoyo y esto nos da mayor seguridad
→ Aumenta la base de apoyo, con lo cual es más estable y se siente mejor la interacción del pie con el suelo
→ El que la base de apoyo sea mayor, nos dará mayor equilibrio y la alineación de la postura
→ Hemos mejorado la alineación del pie
→ Hemos liberado adherencias y mejorado el tono. De distal a proximal para aumentar el tono, dando forma al arco del piel
→ Mayor activación de la musculatura del pie
→ Mayor relajación, lo que lleva a una amplitud de la base de apoyo
→ Al haber una base de apoyo mayor aumenta la base de sustentación
→ Sensación de ligereza de la pierna al caminar
Todo esto es necesario, es una preparación para poder poner al paciente en BPD.

INCORPORACIÓN Y TTO EN BIOEDESTACIÓN

FACILITACIÓN DE LA TRANSFERENCIA DE SDT A BPD DESDE PUNTOS CLAVE PROXIMALES: PCC Y MMMSS
• Sobre todo, para personas que llevan mucho tiempo sin ponerse de pie, para andar la primera vez con un paciente con mucha afectación
• Pasamos de una postura activa a una todavía más activa. Partimos desde la SDT activa o erguida, que favorece la extensión del tronco
contra la gravedad
• Cuanto más alto es el asiento, más fácil será esta transferencia. Comenzaremos así y después iremos bajando el asiento
• Antes de empezar corregimos la alineación:

o Quitamos la ABD y la RE de caderas: ponemos los talones ligeramente detrás de las rodillas y las rodillas a la altura de las caderas
o Otra cosa a tener en cuenta para subir: posicionar la pelvis en línea con el tronco para que pueda ir hacia delante. Se produce un
enderezamiento axial
o Una vez colocados, empezamos a subir
TÉCNICA

→ Para subir, el tronco va siempre en extensión axial, y lo que se flexionan son las caderas (coactivación de las dos cadenas, flexora y
extensora). Tiene que haber buena estabilidad lumbo-pélvica, para mantener el enderezamiento
→ El tronco avanza hacia delante hasta que el PCC (su proyección) cae sobre la parte anterior del pie
→ En ese momento, la pelvis se despega ligeramente del plano y se activan los cuádriceps para estabilizar las rodillas y se vayan hacia la
extensión
→ Una vez los cuádriceps se han activado, no se va más hacia delante, se sube hacia craneal. En este momento no se va lento, se hace rápido el
movimiento para que los cuádriceps no se cansen demasiado
→ El fisioterapeuta en todo momento, está ayudándole a hacer el movimiento. Desde el PCC va corrigiéndole la alineación y le ayuda a ir a
craneal cuando está la alineación del cuádriceps

A TENER EN CUENTA:

→ Si no avanzo, reviso la alineación, ya que si está mal colocado, el movimiento no es económico.

→ Cuando tengo un brazo que tengo que proteger, utilizo esta técnica.
→ También en pacientes hemipléjicos al principio, ya que como llevan tiempo sin caminar, tienen miedo al principio.
→ ¿Cómo cogemos el brazo?
o Separamos el tronco del brazo
o La mano externa estabiliza el húmero
o La mano interna, el dorso de la mano va a la proyección lateral del PCC y doy un estímulo hacia la cadera contrario (espacio entre tronco
y brazo)
o Después, deslizo la mano interna a la axila (presa en V) dedos por delante y pulgar por detrás
o Para llevar el brazo a ABD y RE empiezo a girar el húmero a RE. Se inicia el movimiento y nosotros lo complementamos
o Una vez que tenemos el brazo separado como queremos, nos colocamos, sentados a su lado mirando al frente
o Ahora la mano externa va en V a la axila (pulgar fuera, dedos detrás)
o La mano interna rodea el tronco del paciente y va al PCC del lado contrario. Así controlo al paciente
 → Si hay un hombro doloroso e inestable:
o Dorso de mi mano en PCC con el brazo a lo largo del cuerpo
o Separamos ligeramente el brazo y pasamos la mano que estaba en el PCC hasta la axila, con una toma en V, dando RE al hombro lo que
produce una ABD del brazo
o Cambiamos las manos y la mano que estaba en la axila, la pondré en el PCC del otro lado y la otra mano estabilizará la posición que
hemos conseguido. Nuestra cadera quedara pegada a la del paciente
o Gracias a la mano que está en el PCC podremos controlar la flexión o la extensión, y asistir al movimiento

→ En un paciente hipotónico lo hare rápido, dando un golpe con el pie contra el suelo y con un tono de voz alto
→ En un paciente espástico lo haré más despacio, con un tono de voz más relajado,…
→ Puede ser que el paciente necesite estabilizarse separando el otro brazo o poniendo algo delante para que se sienta más seguro

Una vez colocados, empezamos a hacer lo explicado anteriormente para que se levante.
Empezamos a guiar hacia ventral y craneal para que se enderece, después hacemos la flexión de cadera hasta que el PCC está delante de los
tobillos y después cuando se despega la pelvis vamos hacia craneal.
Recomendación: que el paciente no se mire los pies, que mire al frente.

FACILITACIÓN DE LA TRANSFERENCIA DE BPD A SDT DESDE PUNTOS CLAVE PROXIMALES: PCC Y MSS
IMPORTANTE

• Mantener la extensión axial, con coactivación de extensores y flexores de tronco

• Flexión de rodillas
• Trabajo excéntrico de cuádriceps
• El PCC cae sobre la parte anterior de los pies, y después bajamos. Cuando los fémures tocan el plano de apoyo, el PCC va hacia atrás
• 1º flexión de rodilla y cadera
• 2º coactivación
• 3º PCC parte anterior de los pies
• 4º trabajo excéntrico cuádriceps
• 5º plano de apoyo y PCC va hacia dorsal
TÉCNICA

→ Cojo el brazo igual que antes, por la axila, el otro brazo al PCC
→ Hacemos movimiento para que la pelvis vaya a dorsal y caudal, pero el PCC se queda donde está, el tronco se mantiene en extensión
→ Llevamos todo a dorsal y caudal, pero con extensión de tronco. Esto lo facilitamos con la mano que tenemos en el tronco
→ Cuando tenemos las piernas en el plano de apoyo permitimos un poco de flexión de tronco
→ ¿Qué hacemos si no desbloquea las rodillas el paciente?
o Imprimimos un estímulo pequeño hacia caudal y se desbloquean. Si es necesario, lo hacemos hacia caudal y ventral y cuando se produce
el desbloqueo, hacemos la técnica como hemos aprendido anteriormente.
o También podemos llevar hacia delante la pelvis para desbloquear las rodillas.
o Tener en cuenta para la bajada la alineación de las caderas y los pies.
o Si el paciente es más bajo que nosotros tenemos que tener cuidado de que no se nos descoloque el hombro. Si es más alto podemos
pasarnos su brazo por encima o dejarlo pegado al cuerpo

FACILITACIÓN DE TRANSFERE NCIAS DE PESO EN BPD Y DE REACCIONES DE EQUILIBRIO Y DE ENDEREZAMIENTO

→ Posición del fisioterapeuta: sentado en frente del paciente

→ Posición del paciente: bipedestación, con las rodillas y tobillos a la anchura de las caderas y los pies mirando hacia delante
→ Presas: Rodean la pelvis del paciente, quedando el pulgar por delante y los dedos en su zona glútea
TÉCNICA

→ Pequeños cambios de peso de todo el cuerpo hacia un lado y hacia el otro produciéndose una extensión en el lado de carga a medida que lo
va controlando se lleva al límite de su base de apoyo para trabajar las RDEq y REEz
→ Igual que antes, pero en sentido antero-posterior. Se produce una activación de los abdominales y movimiento de la pelvis
→ En el estímulo hacia anterior se acompaña con una retroversión de cadera, y en el estímulo hacia posterior se acompaña con una anteversión
de cadera
→ Podemos dar estímulos hacia craneal para conseguir que se ponga de puntillas
→ Cuando domina esto, se realizan RDEz y RDEq en todas las direcciones, incluyendo las diagonales
→ Comenzar por lo más sencillo e ir progresando. No sacar el CDG de su base de apoyo
→ Cuando hay hipotonía, hacer compresión de la musculatura o también se puede hacer cappling sin que duela (para que trabaje la
musculatura)
→ Siempre hay un lado más estable que otro