ANEXOS

Anexo 1 Formato de Informe mensual

Informe semanal
Prácticas de Psicología Clínica 2025-II

Centro de prácticas

Fecha
N° Nombre del Estudiante
(Semana de prácticas)
1
2

Actividades realizadas

Actividades pendientes

Observaciones del supervisor

Visto bueno por parte del supervisor del centro (firma y sello del supervisor)

Adjuntar evidencias

(Los anexos deben ir numerados y con breves descripciones, incluir asistencia semanal, hoja de atención de
pacientes y fotos)
 (Formato de informe final)

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FILIAL JULIACA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
ASIGNATURA PSICOLOGÍA CLÍNICA

INFORME FINAL

DIRIGIDO A : …Director del centro

…Psicólogo del centro

DE : EQUIPO ASIGNADO AL CENTRO ………

INTEGRANTES :

FECHA :

ASUNTO : INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN LAS PRÁCTICAS DE

ESPECILIDAD EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
________________________________________________________________________________

Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. y hacerle llegar el informe del desarrollo de las
ACTIVIDADES REALIZADAS EN LAS PRÁCTICAS DE ESPECILIDAD EN PSICOLOGÍA
CLÍNICA, en el centro……………………, durante las fechas…………. a continuación detallamos
las actividades: (AGREGAR MÁS CONTENIDO).

CUADRO RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES Y RESULTADOS

Centro de Actividad Cantidad de

Población Fecha Entregable
Prácticas realizada beneficiarios

Intervención de
casos

Talleres

Tamizajes

Otros
Total

Además deseamos informar ………….. y adjuntamos anexos como parte de la evidencia de la

realización de las actividades.

Firma y DNI del líder del equipo

 ANEXOS
(Los anexos deben adjuntarse numerados y con breves descripciones)

1. Evidencias de la realización por sesión (fotos con su respectiva descripción)

2. Asistencia
 REGISTRO DE ASISTENCIA DE ESTUDIANTES DE PSICOLOGIA DE LA CLÍNICA

ESTUDIANTE :……………………………………………… FECHA: ……………………

CENTRO DE PRÁCTICAS: …………………………………………………..……………………...

Hr. Hr. Firma y sello

Fecha Actividades realizadas Observaciones
Ingreso Salida de supervisor

NOMBRE DEL ASESOR :……………………………………………………………………………

REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS
Fecha. Tipo de Estado
N° Apellidos y Nombres Edad Sexo F. Informe Diagnóstico Seguimiento
Eval. Atención Actual

9
 PLAN DE TRABAJO
(FORMATO SUGERENTE)

1. DATOS GENERALES:
Centro de prácticas:

Razón social :

Dirección :

Nombre del Director :

Teléfono :

Correo :

Nombre del Psicólogo :

Teléfono :

Correo :

Centro de Formación Profesional del practicante

Razón Social :
Dirección :
Coordinadora de Internado :
(Nombre del docente del curso)
Correo Coordinación :
(Correo del docente curso)
N° Celular :
(Celular del docente del curso)
Supervisor de internado :
(Nombre del docente de prácticas de internado)
Correo Coordinación :
(Correo del docente de prácticas de internado)
N° Celular :
(Celular del docente de prácticas de internado)

Practicante:
Nombres y apellidos :
D.N.I. :
Nacionalidad :
Situación del Practicante :
 Ciclo académico :
N° Celular :
Correo universitario :
Plan de trabajo
Duración :16 semanas
Días : Lunes a viernes
Turno : Mañana o tarde
: 7:30- 13.30 pm..13:00-19:00 pm
Total, horas semanales : El horario es de acuerdo a lo solicitado por el
centro excepto los sábados.

2. ANÁLISIS DEL CONTEXTO:

2.1 Del centro de prácticas:

2.1.1 Breve reseña histórica
2.1.2 Ubicación geográfica
2.1.3 Organigrama (Elaborar)
2.1.4 Visión del centro de prácticas
2.1.5 Misión del centro de prácticas
2.1.6 Políticas del trabajo del centro de prácticas

3. OBJETIVOS DEL ÁREA:

3.1 Objetivos generales
3.2 Objetivos específicos

4. ACTIVIDADES PROPUESTAS POR LA UNIVERSIDAD (Elaborar una tabla acorde

a lo que se va a realizar según la universidad)

5. ACTIVIDADES DE METAS PROPUESTAS POR EL CENTRO (Elaborar una tabla

acorde a lo que solicite el centro, ya sean talleres, charlas, atenciones, tamizajes, etc).

6. ADMINISTRACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO

5.1 Recursos
Humanos
Materiales
 5.2 Presupuesto
3.3 Financiamiento

7. CRONOGRAMA (si es necesario añadir alguna actividad hagalo)

SUB -
ELEMENTOS ACTIVIDADES FECHAS
COMPETENCIAS

Entrevista
Entrevistas

Motivo de consulta

Anamnesis
Historia Personal
Examen Mental
Diagnóstico
Aplicación de pruebas
clínico
psicológicas, según necesidad del
entrevistado
Instrumentos Psicológicos
Calificación e interpretación de
las pruebas aplicadas de acuerdo
a los manuales respectivos

Diagnóstico Diagnósticos clínicos

Comunicación de Informe psicológico completo

resultados – informe con su diagnóstico
Planificación de la Diseña el plan de intervención
Intervención intervención según el diagnóstico
clínica Aplicación de estrategias
Ejecuta el plan de intervención
psicoterapéuticas

Sello y firma Firma

 (FORMATO SUGERENTE PARA EL ESTUDIO DE CASO)

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Presentado por

Asesor del Centro

Docente del curso

Supervisor de prácticas

UPeU Juliaca, …… de noviembre de 2025

 ÍNDICE

PRESENTACIÓN (Esta página deberá contener una breve introducción al tema que se
tratará en el marco teórico y manifestará ciertos aspectos de las experiencias en el proceso de
evaluación, FORMATO APA).

MARCO TEÓRICO (Se describe todos los datos para la definición del diagnóstico que ser
realizó, por ejemplo: depresión, todo lo referente a depresión, causas, signos. Síntomas,
consecuencias, tratamiento; que teorías pueden ayudarnos a mejorar, etc. (FORMATO APA)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS En esta parte se realizará estudios y/o investigaciones

que se realizaron de acuerdo a nuestro diagnóstico.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS PSICOLOGICOS (Se colocará todos los términos

psicológicos con sus definiciones).

Anamnesis ……………………………………………………………………………………
…. 32

Examen
Mental ……………………………………………..…………………………………... 35

Informe
Psicométrico ………………………………………………………………………….... 37

Informe
Psicológico …………………………………………….……………………………….. 40

Programa de
Intervención ……………………………………………………………………... 42

Referemcoas……………………………………………………………………………………..
43

Anexos …………………………………………………………………………………………..
44

Pruebas psicométricas

Pruebas proyectivas

Otros
 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :

Edad :

Estado Civil :

Nº de hijos :

Lugar en la familia :

Grado de instrucción :

Domicilio :

Lugar de Procedencia :

Informantes :

Fecha de evaluación :

Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos
refiere y colocándolo entre comillas.

III. PROBLEMA ACTUAL (Tener en cuenta que la redacción del problema no tiene
viñetas, subtítulos o apartados, todo el problema se redacta en orden cronológico desde el
estímulo que desencadena la problemática hasta el estímulo que lo mantiene).

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y
signos expresados por el sujeto en función de los 4 componentes y las dimensiones.

COMPONENTES DE LA CONDUCTA PROBLEMA/PEDIDO DE AYUDA

a) COGNITIVO
 ¿Ǫué ideas pasan por tu mente cuando ...?
 ¿Ǫué ideas aparecen en tu mente cuando ...?
 ¿Ǫué piensas cuando estas ...?
 ¿Ǫué imaginas cuando ...?
 ¿En qué estabas pensando la última vez que ...?
 ¿Ǫué piensas mientras ...?
b) EMOCIONAL (RECUERDE QUE ES IMPORTANTE CUANTIFICAR LA
EMOCIÓN QUE AFECTA AL PACIENTE, UTILICE LA ESCALA SUD U OTRA
PARA ESTOS FINES; “¿Del 1 al 10 que tan triste se siente?”)
  ¿Ǫué sientes cuando ...?
 ¿Cómo te sientes cuando...?
 ¿Ǫué emociones experimentas cuando ...?
 ¿Ǫué emociones aparecen cuando ...?
 ¿Cómo te sientes mientras ...?
c) FISIOLÓGICO (Recuerda anotar las reacciones más importantes desde la patología;
cefaleas, hiperhidrosis, tensión corporal, etc).
 ¿Cómo reacciona tu cuerpo cuando...?
 ¿Ǫué siente tu cuerpo cuando …?
 ¿Ǫué reacciones aparecen en tu cuerpo cuando ...?
 ¿Ǫué cambios experimentas en tu cuerpo cuando …?
 ¿Ǫué sensaciones físicas aparecen en tu cuerpo cuando …?
 ¿Ǫué sensaciones físicas experimentas cuando …? Durante …. ¿experimentabas
cambios en tu cuerpo?
d) MOTOR/ CONDUCTUAL
 ¿Ǫué haces cuando …?
 ¿Ǫué haces cada vez que ...?
 ¿Ǫué dices cuando ...?
 ¿Ǫué dices cada vez que ...?
 ¿Cómo es tu comportamiento mientras ...?
 ¿Cómo es tu comportamiento cada vez que …?
e) FRECUENCIA (No olviden que siempre es importante colocar frecuencia de los
síntomas y signos que relata el paciente.
 ¿Cada cuánto tiempo se presentan los ...?
 ¿Cuántas veces a la semana …?
 ¿Cada cuánto tiempo ...?
 ¿Con qué frecuencia …?
 ¿Cuántas veces al día ...?
f) DURACIÓN
 ¿Cuánto tiempo dura el …?
 ¿Cuánto tiempo duraba el …?
 ¿A qué hora se inicia tu …?
 ¿A qué hora termina tu ...?
g) INTENSIDAD
 ¿Cómo son tus deseos de ...?
 Vamos a usar una escala que va del 0 al 10; donde 0 significa que …y 10 lo más
intenso de .... ¿en cuánto calificarías tu ...?
 ¿Ǫué tan fuerte es tu …?

ANTEDECEDENTES O SITUACIONES ǪUE GENERAN LA CONDUCTA A

EVALUAR

 Descríbeme ¿Cuándo inició, que pasó ...?

h) ESTÍMULOS EXTERNOS (Activadores)
 ¿En qué momento se presenta …?
  ¿En qué momento es más intenso ...?
 ¿En qué lugar se presenta …?
 ¿En qué lugar es más intenso...?
 ¿En qué momentos aparece ...?
 ¿Con quiénes aparece ...?
 ¿En qué lugares se presenta …?
 ¿En qué circunstancias comienza el malestar...?
 ¿Bajo qué situaciones se presenta ...?
 ¿Ǫue pasa antes de ...?
i) INTERNOS
 ¿Ǫué piensas antes de …?
 ¿Ǫué recuerdos pasan por tu mente antes de...?
 ¿Ǫué sientes antes de ...?
 ¿Ǫué sensaciones aparecen antes de …?

CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA EN UNO MISMO

 ¿Cómo te siente después de ……?

 ¿Ǫué emociones experimentas después de …?
 ¿Ǫué sientes después de...?
 ¿Ǫué piensas después de ...?
 ¿Ǫué haces después de ...?
 ¿Alguien te dice algo cuando …?
 ¿Cómo cambió tu vida a raíz de …?
 ¿Has tenido alguna dificultad debido a …?
 ¿Te ha generado alguna dificultad tu …?
 ¿Te ha generado algún problema tu …?
 ¿Has apreciado algún cambio en tu persona debido a …?
 ¿Ǫué has perdido por …?
 ¿Cómo te ha afectado tu problema de …?
 ¿Has tenido alguna dificultad en el trabajo debido a …?
 ¿Has tenido alguna dificultad en tus estudios /trabajo debido a…?
 ¿Ǫué molestias físicas han aparecido debido a …?
 Últimamente ¿cómo reaccionas ante comentarios de tus familiares sobre tu...?
 Últimamente ¿cómo reaccionas ante comentarios de tus amigos sobre tu...?

CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA EN LOS DEMAS

 ¿Cómo te ve tu familia?
 ¿Cómo reaccionan en tu casa, ante tu …?
 ¿Ǫué hace tu pareja en relación a tu …?
 ¿Ǫué dice tu pareja en relación a tu …?
 ¿Ǫué piensan tus compañeros de trabajo sobre tu …?
 ¿Ǫué dejas de hacer cada vez que aparece este ...? …?
 Qué haces para resolverlo.
IV. HISTORIA PERSONAL

INFANCIA Y NIÑEZ

Se busca obtener información sobre el Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5
años. Puedes hacer estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.

¿Qué clase de niño era? No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no

comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se
trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.

Se busca obtener información sobre el clima familiar en el cual creció el paciente, pautas de
crianza, miedos y temores infantiles. Además, se explora su desarrollo psicomotor, lingüístico,
neurológico

Ejemplos:

Le han contado ¿cómo era la relación de sus padres, antes de su nacimiento? ¿Qué edad tenían
sus padres cuando Ud nació? Le han comentado ¿cómo fue su embarazo? Le han contado
¿cómo era el clima familiar mientras estaba en el vientre de su madre?

¿Qué persona o personas se encargaron de su crianza?

¿Cómo era la relación con sus padres durante su infancia?

Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.

 ¿Cómo fue el embarazo?

 ¿Fue a término o un niño prematuro?
 ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).

Parto normal: parto eutócico.

Parto con problemas: parto distócico.

 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?

Medio morado: anóxico (falta de aire)

Amarillo: Ictericia.

 ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

 ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).

  ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
 ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

 ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
 De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
 ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
 ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
 ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
 Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
 ¿Ha habido masturbación infantil?
 ¿Ha habido fantasías sexuales?

Si el usuario no sabe algunos datos, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para
obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente
que nos lo haga saber.

V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.

Se busca explorar acerca de su adaptación y rendimiento al ambiente escolar.

Historia Pre escolar

 ¿tuvo algún tipo de educación pre-escolar?

 ¿A qué edad ingresó al Nido/jardín?
 ¿Le fue fácil adaptarse al nido/Jardín? ¿Qué recuerdos tiene al respecto?

Historia Escolar

 ¿A qué edad ingresó al colegio? ¿Le fue fácil adaptarse? ¿Qué recuerdos tiene de su
primer día? ¿qué recuerdos tiene de sus compañeros? ¿qué recuerdos tiene de sus
profesoras(os)? ¿cómo fue su rendimiento durante la primaria? (Promedio de notas)
¿Cuáles fueron sus cursos preferidos? ¿Participaba en las actuaciones?
 ¿Cómo fue su rendimiento en la secundaria? ¿hubo algún cambio institución, por qué?
¿cómo era su relación con los profesores? ¿qué cursos eran los que más le gustaban?
¿qué cursos eran los que menos le gustaban? ¿Cómo era su comportamiento? ¿cómo
era la disciplina en el colegio? ¿qué recuerdos tiene de la secundaria? ¿qué metas tenía
al finalizar la secundaria?

Otros estudios

 ¿Realizó otros estudios mientras estudiaba en la escuela? ¿porqué?

 ¿Qué estudios realizó al salir del colegio? ¿Estudio en la universidad? ¿porqué decidió
estudiar…?
  ¿cómo fue su rendimiento? (promedio de notas) ¿cuáles eran sus cursos preferidos?
¿le fue fácil formar un nuevo grupo de amigos? ¿cómo eran sus amigos? ¿cómo los
describiría?

VI. HISTORIA SOCIAL

Se busca obtener datos sobre sus amistades tanto del mismo sexo como del sexo opuesto

- Amistades

- Relaciones con el sexo opuesto

Ejemplos….

 De niño ¿cómo era su relación con los demás? De niño ¿le fue fácil hacer amigos?
 De niño ¿tenía muchos amigos?
 ¿Dónde conocía a sus amigos? (barrio/colegio)
 ¿Cómo se sentía dentro de su grupo de amigos?
 ¿Cómo cree que lo percibían sus amigos? De niño ¿tuvo mejores amigos?
 ¿Qué recuerdos tiene de sus amigos?
 ¿Qué pensaban sus padres de sus amigos, tanto de colegio como del barrio? Las
mismas preguntas para la adolescencia

Las mismas preguntas para la adultez

 Actualmente ¿mantiene contacto con algunos amigos del colegio?

VII. TRABAJO

Se exploran datos acerca de su historia laboral, tiempo de permanencia en trabajos,

manejo de su dinero, relación con las figuras de autoridad.

 ¿Cuál fue su primer trabajo?

 ¿le gustaba? ¿por qué lo eligió?
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
 ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas las
garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse bien o mal.
 ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
 ¿Se siente satisfecho con su salario?
 ¿Hay posibilidades de que pueda haber aumentos?
 ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
  Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
 ¿Tiene problemas de tipo económico?
 ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
 ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o algún riesgo del
trabajo)
 Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII. VIDA SEXUAL

(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la masturbación, si se
ha masturbado alguna vez).

Historia sexual

 ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido aprox?

 ¿Qué métodos anticonceptivos usaba?
 ¿Alguna vez alguna pareja salió embarazada? ¿cómo afrontó la noticia? ¿Alguna vez
optaron por el aborto?
 ¿Alguna vez tuvo algún pensamiento y/o experiencia homosexual?
 ¿Cuándo fue su última relación sexual? ¿Con quién?

IX. MOVILIDAD E INSTALACIÓN

Se explora estabilidad geográfica de la familia y su adaptación al nuevo ambiente

Ejemplos

 ¿Donde nació el paciente?

 ¿Vivió en su ciudad natal?
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
 ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?

Si se cambió de domicilio:

 ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto.
 ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Información sobre las enfermedades que ha tenido el paciente y su impacto en su vida

familiar, social, laboral y/o académica.

Ejemplos:

 ¿Recuerda algún accidente o enfermedad que haya tenido de niño? ¿Cómo fue su
reacción ante dicho evento? ¿Cómo reaccionó su familia? ¿Cómo fue?
 ¿Recuerda algún accidente o enfermedad que haya tenido de adolescente? ¿Cómo fue
su reacción ante dicho evento? ¿Cómo reaccionó su familia? ¿Cómo fue?
 ¿Recuerda algún accidente o enfermedad que haya tenido de adulto? ¿Cómo fue su
reacción ante dicho evento? ¿Cómo reaccionó su familia? ¿Cómo fue?
 ¿Ha estado hospitalizado alguna vez en tu vida? ¿Alguna vez ha sido operado?
 ¿Has tenido alguna enfermedad que haya afectado tu rutina diaria? ¿Cómo fue?
 ¿Ha sufrido alguna vez de alguna enfermedad venérea? ¿Cuáles? ¿Recibió tratamiento?

XI. HÁBITOS E INTERESES.

Se exploran datos sobre uso del tiempo libre desde la infancia hasta la actualidad.

Ejemplos:

 ¿Qué jugabas cuando eras pequeño? Juegos preferidos

 ¿Qué tipo de juegos solías tener? Explorar juegos solitarios o grupales
 ¿Practicabas algún deporte? Actualmente ¿qué deporte practica? ¿cómo considera su
desempeño?
 ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?
 ¿Qué tipo de música le gusta escuchar?

Religión y política

Información sobre la relevancia de las creencias religiosas en la vida del paciente

Ejemplos:

 ¿Pertenece a alguna religión o grupo religioso? ¿Has participado de algún grupo

religioso? ¿Cómo se incorporó a dicho grupo?
 ¿Con qué frecuencia participa de las actividades religiosas?
 ¿Ha habido algún cambio en su vida a partir de alguna experiencia religiosa?
 ¿Estás en desacuerdo con algún punto de su religión o grupo religioso?
 ¿Cómo cree que la religión influye en su vida?
 ¿Qué postura política tiene?

Hábitos de riesgo
  ¿Consume alguna sustancia, sale a fiestas?
 ¿Si bebe/fuma con qué frecuencia lo hace?
 En que situaciones lo hace

XII. PERSONALIDAD

Se puede usar el modelo de los 5 factores

Ejemplos

 ¿Cómo se describiría?, ¿cómo cree que lo describirían los demás?, ¿Cómo se relaciona
con los demás? ¿Cuáles crees que son sus limitaciones? ¿A qué cree que se deben? ¿es
posible cambiarlas?
 ¿Qué lugares prefieres para divertirte? (Explorar lugares con mucha o poca
gente/bulliciosos o calmados)
 ¿Le gusta explorar lugares nuevos o prefiere lugares conocidos?
 ¿Cómo se adapta ante el cambio? ¿Cómo se adapta ante situaciones nuevas?
 ¿Recuerda mucho su pasado?
 ¿Cómo toma sus decisiones?

XIII. HISTORIA MARITAL O DE COMPROMISO ACTUAL

CONYUGE (Recabar los datos de filiación como; nombres y apellidos, edad, sexo, lugar y
fecha de nacimiento, grado de instrucción, ocupación actual).

Características personales

 ¿Cómo describiría a su pareja?

 ¿Qué virtudes cree que tiene su pareja?
 ¿Qué defectos cree que tiene su pareja?
 ¿Qué aspectos de su pareja son atractivos para Ud.?
 ¿Qué aspectos de su pareja le disgustan?

Relación con su pareja

 ¿Cómo era al principio su relación de pareja?

 ¿Qué acciones llevó a cabo para conquistar a su pareja?
 ¿Cuán satisfecho esta con su relación de pareja?
 ¿Cómo reacciona ante las críticas y quejas de su pareja?
 ¿Cómo considera las críticas de su pareja?

HIJOS (indicar los datos de cada hijo que tenga el o la paciente en orden de edad)

Características personales

 ¿Cómo describiría a su hijo?

 ¿Qué virtudes cree que tiene su hijo?
  ¿Qué defectos cree que tiene su hijo?
 ¿Qué cambios cree que su hijo ha experimentado en el tiempo?
 ¿Qué actitudes de su hijo le disgustan?

Relación del paciente con su hijo

 ¿Cuánto tiempo comparte con su hijo?

 ¿Cómo suele corregir el comportamiento de sus hijos?
 ¿Cómo reaccionan sus hijos ante sus llamadas de atención?
 ¿Cómo cree que sus hijos lo perciben?
 ¿Se involucra con sus hijos en alguna actividad?

XIV. HISTORIA FAMILIAR

Exploramos la dinámica, la composición, antecedentes patógenos, etc.

Primero pedir los datos de filiación de la figura paterna.

 Su padre ¿vive?

En caso viva:

 ¿Qué grado de instrucción tiene

 ¿Cuál es su ocupación actual?

Características personales

 ¿Qué imagen de su padre se le viene a la mente?

 ¿Cómo describiría Ud. a su padre?
 ¿Qué virtudes cree que tiene su padre?
 ¿Qué defectos cree que tiene su padre?

Relación con su padre:

 ¿Cree que su padre fue muy rígido con Ud.?

 ¿Cómo es la relación con su padre actualmente?
 ¿Qué enseñanzas de su padre son significativas para Ud.?
 ¿Siente que la relación con su padre se vio debilitada por algún hecho específico?

En caso no viva:

 ¿A qué edad murió?

 ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
 ¿Qué edad tenía Ud. cuando murió su padre?
 ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
 ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
 ¿Qué carácter tenía?
 ¿Qué tipo de costumbre tenía?
  ¿Le gustaba beber, fumar?
 ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo?
 ¿Cuál es la relación que mantiene con sus padres, hermanos y demás miembros de la
familia?

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su

padre o sabe poco entonces preguntamos:

 ¿Qué es lo que sabe de su padre?

 ¿Qué datos tiene sobre él?

En seguida preguntamos por los datos de filiación de la figura materna

Características personales

 ¿Qué imagen de su madre se le viene a la mente?

 ¿Cómo describiría Ud. a su madre?
 ¿Qué virtudes cree que tiene su madre?
 ¿Qué defectos cree que tiene su madre?

Relación del paciente con su madre

 ¿Cree que su madre fue muy rígida con Ud.?

 ¿Cómo es la relación estrecha con su madre actualmente?
 ¿Qué enseñanzas de su madre son significativas para Ud.?
 ¿Siente que la relación con su madre se vio debilitada por algún hecho específico?

En caso de que la madre falleció, se realizan las mismas preguntas que al padre

POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE (EN

CASO EL PACIENTE NO HAYA CRECIDO CON SUS PADRES BIOLÓGICOS,
PREGUNTAR POR PADRASTROS, ABUELOS, TÍOS O LUGAR DONDE HAYA
CRECIDO).

Luego se pregunta sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden
cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de
ellos (datos de filiación, características personales y relación del paciente con ellos).

Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si

viven:

 ¿Cuántos años tienen?

 ¿En qué trabaja o trabajó?
 Estado de salud.
 Enfermedades que haya tenido
 Carácter
 ¿Dónde se encuentra ahora?
 ¿Bebe? ¿Fuma?
  ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a
tíos, abuelos, primos, etc.

Dinámica Familiar:

 ¿Ha vivido siempre con sus padres?

 SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
 NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes
vivió durante esta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de estas
personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el
padre, madre, abuelos y hermanos.
 Luego: ¿cómo fue su crianza?
 ¿Fue muy engreído(a)?
 ¿Fue educado(a) con severidad?
 ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
 ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura? Si este castigo era continuo.

Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las
que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?

 ¿Quién lo engreía más?

 ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su
madre?
 ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?
 ¿Cómo se llevaban sus padres?

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS EN LA FAMILIA

 ¿Algún familiar ha recibido tratamiento psiquiátrico?

 ¿Considera que algún familiar debería recibir tratamiento psiquiátrico? ¿porqué?
 ¿Alguien en su familia habla solo?, ¿alguien en su familia realiza conductas peculiares
como hablar solo, descuida su aspecto personal, o una preocupación excesiva por la
limpieza? Formular cada pregunta por separado.
 ¿Alguien en su familia presentaba problemas con el alcohol
 ¿Alguien en su familia presentaba problemas con cocaína?
 ¿Alguien en su familia presentaba problemas con marihuana?
 ¿Alguien en su familia presentaba problemas para las apuestas o en los casinos?
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :

Edad :

Fecha de nacimiento :

Estado Civil :

Nº de hijos :

Lugar en la familia :

Grado de instrucción :

Domicilio :

Lugar de Procedencia :

Informantes :

Fecha de evaluación :

Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos
refiere y colocándolo entre comillas. Asimismo, describir de acuerdo a los componentes
(cognitivo, emocional, motor/ conductual/fisiológico).

III. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

 Descripción Física

Se describe la edad que aparenta el paciente en contraste con la declaratoria; el orden o

desorden o excentricidad en el vestir, rasgos marcados, la valoración del habla, tono, ritmo
entre otros

 Descripción de Conducta

Durante el examen, anotando si se encuentra dentro de los limites normales o si el

Sujeto se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve
espontáneamente o solo en respuestas a estímulos externos, entre otros.
IV. ORIENTACIÓN:

Definición: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento

determinado y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y
necesidades.

Tipos de Orientación:

Tiempo: Estar orientado en tiempo significa saber la fecha de hoy, saber todo relacionado al
tiempo en qué vive y vivió. Forma de exploración se le pregunta ¿Qué fecha es hoy?, ¿Qué
día de la semana?, ¿En qué año estamos? ¿En qué año nació?

Lugar: Estar ubicado en un lugar, saber las características de ese lugar donde se encuentra
forma de exploración. Preguntas importantes ¿Le dijeron el nombre del lugar dónde estamos?,
¿Cuál ha sido el camino para llegar aquí?, ¿En qué calle estamos?

Respecto a las otras personas: Es la manera como la persona está ubicada respecto a otra
persona. Exploración ¿Quién soy yo ?, ¿Quién es esa persona?, ¿Desde cuándo me conoces?

Respecto a la propia persona: Es todo lo relacionado con la propia persona. Exploración:

Pedir que nos dé su nombre, apellido, edad, ocupación, estado civil.

V. CONCIENCIA:

Definición: Es el conocimiento simultáneo en la unidad el tiempo de sí mismo (sujeto) y del

mundo circundante (objeto) y por lo tanto es el reflejo de la realidad.

Consideraciones Importantes: Determinar si el paciente se encuentra ubicado respecto a

estas características: lucidez, hiperlucidez, confuso, somnoliento, coma.

Formas de Exploración: Se realiza pregunta de acuerdo a la característica que se sospecha

del paciente, por ejemplo; ¿Qué le pasa? ¿Dónde me encuentro? Asimismo, la interpretación
ilusoria de los estímulos como los ruidos y las sombras, desorientación del tiempo, lugar y
personas, son otros indicativos importantes.

VI. ATENCIÓN:

Definición: Íntimamente ligada a la conciencia (vigilancia) es la función psicológica que

permite seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de experiencias y que implica
generalmente un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.

Consideraciones Importantes: Denotar si el paciente está ubicado dentro de algunas de las

características: atento, hiperporexia (Concentración tenaz y constante), hipopraxia
(disminución de la atención), distractibilidad (no existe la tenacidad necesaria para sostener
un adecuado examen del estímulo), aproxia.
Forma de Exploración: Durante la entrevista se observa la manera en que el paciente presta
atención a los procedimientos del examen y la forma espontánea mediata (concentrada) en
que responde a las preguntas. Se puede utilizar pruebas breves o la exposición de objetos por
un tiempo breve. Se identifica lo atento que está, aprenda o identifique en ese tiempo.

VII. LENGUAJE:

Definición: Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos

articulados o inarticulados (lenguaje oral de signos gráficos convencionales), escrito o
mediante ademanes y gestos (mímica) que permite la relación y entendimiento entre las
personas.

Consideraciones Importantes: Se evalúa identificando cuatro elementos:

*Fluidez, habla vacilante, tartamudeante o desarticulado, tono de voz apagada, volumen

constante o disminuya al final de la frase. Lenguaje coherente o incoherente.

*Comprensión, determinar si lo que dice lo comprende.

*Repetición: Tener en cuenta los que tiene afasia de Wernicke ya que su habla es fluída y
puede crear confusión.

*Es importante precisar la existencia de trastornos como, verborrea (exageración en el

lenguaje hablado), oligofagia (pobreza en la cantidad de palabras), verbilocuencia (rebusque
de palabras), afasia (imposibilidad de expresarse), dislalia (defecto en la pronunciación de las
palabras), disartria (dificultad para articular una palabra), ecolalia (repetición no intencionada).

4.3- Forme de Exploración:

Que lea en voz alta un párrafo, escriba un dictado, relate de un último viaje sobre su tierra
natal. Actividades de su profesión, ocupación y así precisar si el discurso es espontáneo o
necesita estimulación para ello.

VIII. PENSAMIENTO:

Definición: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o

situación. Así juzgar, abstraer concebir, razonar y en sentido amplio, imaginar, recordar y
anticipar sus formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que
antagónicos son suplementarios en un acto cognitivo dado.

Consideraciones Importantes: La valoración se realiza tomando en cuenta los siguientes

aspectos:

*Proceso del Pensamiento, se valora observando la coherencia del habla y la manera como se
establece las asociaciones mentales.
*Curso del pensamiento, puede ser concreto, tangencial (se sale del tema tratado) , inhibición
(asociaciones escasas y existe una franca dificultad en la elaboración mental), aceleración
(asociación y facilidad de pasar de un tema a otro), Circunstancial (Capaz de volver al tema),
perseveración (fijación en una sola frase , pensamiento o palabra ), laxo ó incoherente
(ausencia del proceso lógico del pensamiento) , bloqueo (fluidez detenida bruscamente por
falta de asociaciones) disgregación (asociación laxa , distante o lógica del pensamiento), fuga
de ideas (se pierde dirección hacia la meta inicial). Además, se puede encontrar aceleración de
las asociaciones, torrente de ideas, incongruencia, divagación, prolijidad, ideas fijas,
comprensión parcial, incomprensión total.

*Contenido del Pensamiento, se valora examinando preocupaciones, ambiciones, fobias y

alteraciones preceptúales (ilusiones y alucinaciones) se puede encontrar delirios, ideas de
grandeza, paranoia de influencia, de autovaloración, hipocondríacas. También pensamiento
autístico y expansivo.

*Forma del Pensamiento, ideas sobre valoradas, delirios, despersonalización.

*Funciones Cognoscitivas, la valoración de la capacidad para efectuar juicio práctico nos

permite determinar trastornos del pensamiento por alteraciones del carácter o la demencia. El
juicio práctico revela antecedentes sociales y económicos.

Formas de exploración:

Preguntando sobre:

*Molestias y preocupaciones, se le hace preguntas como estas: ¿Está usted enfermo?, ¿Qué
molestias tiene? Si el paciente ha sido traído por familiares preguntar ¿por qué lo trajeron acá
sus parientes?, ¿Pensaron que usted está enfermo?, En pacientes que no desean el examen o
suspicaces preguntar “No ha dicho que este enfermo”. ¿Es así para resistente? ¿Deduzco que
algo le sucedió?

*Tendencia Pesimista, ¿Se ha sentido desalentado o desanimado?, ¿Qué espera del futuro?

*Tendencia autodespresiatoria o autocusatoria: ¿Se siente culpable de lo que le sucede?,

¿Piensa que conduce su vida y la de su familia a la ruina económica y social?, ¿Siente que
otra persona no lo aprecia?

*Tendencia Milulista: Piensa que usted no existe.

*Tendencia Persecutoria y Paranoide: ¿Qué piensa la gente de sus dificultades?, ¿Le parece
que ello a contribuido a agravar sus males?, ¿Otra gente ha tratado de fastidiarlo?, ¿A
comprobado que lo están observando?, ¿le parece usted que otra gente no lo quieren o son sus
enemigos?

*Tendencia Esquizofrénica: ¿Tiene dificultades para concentrarse?, ¿Hay algo que interfiere
en sus pensamientos?, ¿Le publican sus pensamientos?
*Tendencia Expansiva, ¿Qué proyectos tiene? ¿Se siente Ud llamado hacia alguna misión?

*Tendencia Obsesiva; tiene constantemente alguna idea que lo impulsa a realizar algo.

*Tendencia Hipocondríaca, ¿Se preocupa demasiado por su salud?

*Tendencia Fóbicas, ¿Siente miedo ante ciertas situaciones?, a estar solo entre la gente, estar
en espacios cerrados o abiertos.

*Tendencia Neurasténica, se siente constantemente fatigado, irritable y con dolores de cabeza.

IX. AFECTIVIDAD:

Definición: Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los

sentimientos, las emociones y el ánimo (estado).

Sentimientos, estados afectivos complejos duraderos. Ejemplo: celos, amor, vergüenza,

emociones aparecen de manera brusca y de pasajera duración. Estado de ánimo,
manifestación afectiva prevalente y subjetiva.

Consideraciones importantes: Se puede tipificar como excelente, angustiado, lloroso, voluble,

expansivo, prestar especial atención a la intensidad, profundidad y modulación de la conducta
afectiva. Relación con el contenido del pensamiento ¿Existen disociaciones entre el afecto y
el humor informado? Dice el paciente estar triste; pero que no le demuestra que no puede
llorar. Se ríe frecuentemente, contiene la risa, llanto o ira, disminución de los límites de la
expresión emocional.

Formas de exploración: Se realiza a través de la entrevista y se comprueba si hay

concordancia en la afectividad con la ideación y actividad motora. Averiguar si hay
fluctuación del ánimo: diurnas, nocturnas ó periódicas. ¿Como se siente?, ¿Se siente
nervioso?, ¿Triste?, ¿preocupado?, ¿Feliz? , ¿Cambia su estado de ánimo?, ¿Por qué?
Explorar la existencia de angustia (¿Se siente angustiado, ¿Siente miedo sin que nada
provoque o justifique o como si algo terrible fuera a sucederle?, ¿Tiene ataques de miedo?,
Irritabilidad (Si hay indicios de mal humor, preguntar ¿con que facilidad se ha irritado
últimamente con otras personas?, se encoleriza cuando las cosas le salen mal?, ¿Que le dá
cólera?, ¿Quiénes le dan cólera?, Depresión (si el paciente se siente mal, triste, le cuesta
trabajo levantarse y comenzar sus labores con entusiasmo. ¿Cómo está últimamente sus
energías?, ¿Tiene la impresión de ser menos eficiente?, ¿llora a menudo?, ¿Encuentra la vida
sin atractivos ni esperanzas?, ¿Le parece que en algunos momentos considera que no vale la
pena vivir? Labilidad emocional (¿A veces llora sin motivo alguno?, ¿Cambia rápidamente de
estado de ánimo?). Euforia (¿Se siente feliz?, ¿Se siente ahora con más confianza en sí
mismo?). Indiferencia o frialdad afectiva (¿En qué momento cambia su estado de ánimo?)

X. PERCEPCIÓN:
Definición: Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través
de los órganos de los sentidos y que constituye un proceso que requiere la integridad
anatómica y funcional del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Por lo tanto, este
proceso implica la relación entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante la
concordancia entre el estímulo y la significación del objeto.

Consideraciones importantes: Investigar trastornos cuando se sospecha de desórdenes como:

desórdenes de la imagen (metamorfosis), ilusiones, despersonalización, anestesia, parestesia.

Formas de exploración: Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio.

Actitud de la escucha, las meditaciones, los gestos y ademanes cuando no hay nadie adelante,
acciones como de coger algo invisible, mirar con atención aquí, allá. Preguntar ¿Cómo andan
sus sentidos?, ¿Tiene usted visiones?, ¿Escucha voces cuando está solo?, ¿Tiene sensaciones
extrañas en el cuerpo?, ¿Nota malos olores en la comida?

XI. MEMORIA:

Definición: Función de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o
menos definida de que esa experiencia es reproducida. Esa producción se denomina recuerdo.
De otro lado la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes: memorización y
fijación (memoria anterógrada), conservación de la información, recuerdo o evocación
(memoria anterógrada), y reconocimiento.

Consideraciones importantes: Se considera a la memoria verbal reciente y la remota,

memoria visual. Algunas alteraciones hipermesia (aumento extraordinario de las capacidades
recordatorias), dismnesia (dificultad para recordar en el momento oportuno datos que se
evocaban adecuadamente), amnesia (pérdida de la función memorística), paramnesia (falla en
el proceso de reconocimiento, localización y evocación), reminiscencias, eiditismo.

Formas de exploración: Se le pregunta directamente: ¿Cómo anda en la memoria?, ¿Se ha

vuelto olvidadizo?

*Memoria Reciente, desarrollo cronológico de la enfermedad actual, que relate lo que ha

hecho hoy día, ¿Qué camino utilizó para llegar aquí?, ¿A quiénes vió primero al entrar a este
cuarto?, ¿Cuánto tiempo lleva en esta habitación?,

¿Recuerda las tres primeras preguntas que le hice?. Test de retención de dígitos.

*Memoria Remota, averiguar sobre aspectos de la identidad personal, aniversarios, fechas y

comienzos y términos de determinadas actividades (trabajos recientes, escolaridad, nombres y
edades de los hijos ó hermanos).

XII. FUNCIONES INTELECTUALES:

Definición: Capacidad para resolver con buen éxito situaciones nuevas por medio de
respuestas adaptativas. Esta capacidad implica la utilización de una serie de funciones
psicológicas como primicia del pensamiento.

Consideraciones Importantes: Se puede considerar algunas alteraciones:

 Retardo Mental (funcionamiento intelectual por debajo al promedio); existencia de

varias categorías.
 Demencia (deterioro de las funciones mentales previamente normales).

Formas de exploración: *Capacidad de cálculo, algunas multiplicaciones y restas, divisiones,

pruebas simples de razonamientos matemáticos, contar monedas (tener en cuenta el grado de
escolaridad). *Información general, principales ríos del Perú, principales capitales del mundo,
cuatro presidentes del Perú (tener en cuenta antecedentes educativo). En este caso se le
preguntará relacionando a las circunstancias en que su enseñanza fue dada. *Funciones
Intelectuales; comprensión, razonamiento, juicio, información de conceptos, lectura,
repetición y explicación de fábulas y refranes. Hallazgos de similares verbales, preguntar en
que se parecen saco – vestido, ojo – oído, etc.

XIII. CONCLUSIONES

Aquí se coloca de manera resumida todos los hallazgos del examen mental
 INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :

Edad :

Estado Civil :

Nº de hijos :

Lugar en la familia :

Grado de instrucción :

Domicilio :

Lugar de Procedencia :

Informantes :

Fecha de evaluación :

Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Nombrar en primer las técnicas utilizadas (entrevista psicológica y observación de la

conducta). Luego los instrumentos utilizados el nombre del test y los autores, en orden:
Primero los psicométricos luego los proyectivos
IV. RESULTADOS CUANTITATIVOS

TEST DIMENSIÓN PUNTAJE DESCRIPCIÓN

Manejo de Capacidad Emocional y social atípica.
estrés 135 Excelentemente desarrollada.
Test Raven
ADAPTABILI Capacidad Emocional y social baja. Mal
DAD 84 desarrollada. Necesita mejorarse.
Inventario TOT. COC. Capacidad Emocional y Social Atípica.
Emocional de EMOC. 208 Excelentemente desarrollada.
Inteligencia
Emocional – MANEJO Capacidad Emocional y social atípica.
Ice de BarOn ESTRES 135 Excelentemente desarrollada.
ADAPTABILI Capacidad Emocional y social baja. Mal
DAD 84 desarrollada. Necesita mejorarse.
Test de
Capacidad Emocional y social alta. Bien
Teodore
EST. ANIMO 117 desarrollada.
Millon
IMPRES. Capacidad Emocional y social adecuada.
POSIT 96 Promedio.
NOTA: considerar por cada test, solo los resultados relevantes o significativos, en un solo cuadro todos los
test.

V. RESULTADOS CUALITATIVOS

Describir o interpretar el cuadro anterior, ampliando el significado según manual de cada test.

Ejemplo:

En el test … en la dimensión …. El evaluado obtuvo un puntaje de 86 que lo ubica en un

rango bajo, Mal desarrollada. Necesita mejorarse. Por lo tanto, significa que tiende a ser
irrealista y poco flexible para manejar cambios, además posee dificultades para hallar modos
positivos para enfrentar problemas cotidianos….

VI. CONCLUSIONES

Redactar lo más resaltante de lo encontrado en los test psicológicos, sin considerar puntajes ni
dimensiones, solo signos, síntomas, criterios, etc.

VII. RECOMENDACIONES

Enlistar las recomendaciones para el sujeto, red de apoyo, etc.

 INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :

Edad :

Estado Civil :

Nº de hijos :

Lugar en la familia. :

Grado de instrucción :

Domicilio :

Lugar de Procedencia :

Informantes :

Fecha de evaluación :

Examinador :

2. MOTIVO DE CONSULTA

Descripción literal del motivo por componentes (cognitivo, emocional, motor/ conductual,
fisiológico) expresado por el consultante o solicitante (Férnandez-Ballesteros, 2004).

3. PROBLEMA ACTUAL

Tiempo de duración: anotar el tiempo de duración del problema, este dato le permite al
examinador tener una idea acerca de la evolución y de la urgencia del caso. Si un paciente
presenta su problema desde hace días seguramente su caso es agudo y reciente requerirá de
una asistencia inmediata, en cambio, si lo tiene desde hace un año puedo no ser urgente
atenderlo de inmediato y apertura una distinta estrategia de acción.
Forma de inicio: El inicio de una enfermedad puede ser “abrupta” o en forma “progresiva”.
En la primera forma, el paciente hace una referencia precisa de las circunstancias en que
empezó su problema. Existe una relación significativa entre el tiempo de enfermedad y el
inicio de esta ya que aquella que corresponde a un inicio brusco usualmente es aguda y la de
inicio insidioso frecuentemente es crónico. La presencia de síntomas como cefaléa, insomnio
y mal humor que por primera vez y en forma súbita experimenta un paciente podría indicar la
presencia de un cuadro agudo como la depresión o un brote psicótico, mientras que la misma
sintomatología y que aparece esporádicamente desde hace cinco años deja de ser una
emergencia y más bien puede servir como uno de los indicadores para triplicar la personalidad
ansiosa. Síntomas principales: Con fines metodológicos y de ayuda mnemonica es
conveniente anotar los síntomas principales, ya que ello nos dará una idea de la amplitud del
problema permitido explorar cada uno de ellos, permitirá una ubicación panorámica. Luego
de recabar estos datos estaremos en condiciones de hacer un análisis minucioso del inicio,
evolución y estado actual de cada uno de los síntomas.

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Historia médica, psicológica, desarrollo, dinámica familiar y social relevante (Anastasi y

Urbina, 1998).

5. EVALUACIÓN CLÍNICA Y TÉCNICAS UTILIZADAS

 Entrevista clínica
 Observaciones clínicas, estado emocional y cooperación (Rogers, 1951).

Pruebas psicológicas administradas

 Nombre de las pruebas, versión y baremo

6. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Presentar puntajes e interpretación clínica integrada (Fernández-Ballesteros, 2004).

Considerar las áreas; Organicidad Intelectual, Personalidad (patrones cardinales y centrales),

Funcionalidad familiar, área afectiva, INTEGRAR RESULTADOS Y HALLAGZGOS
PINCIPALES DE SU ANAMNESIS E INFORME DE PRUEBAS A FIN DE INTEGRAR
E INTERPRETAR DE MANREA PRESCISA LOS DATOS NECESARIOS QUE
APOYEN EL DIAGNÓSTICO (OJO QUE AQUÍ YA NO SE PRESENTAN TABLAS NI
INTERPRETACIONES CUANTITATIVAS).

V. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

5.1. Diagnóstico descriptivo: Descripción detallada en base a signos y síntomas conductas

y manifestaciones emocionales y cognitivas observadas en el paciente, sin clasificar en un
trastorno específico. Debe incluir: Sintomatología principal: intensidad, frecuencia y tiempo.
Impacto funcional: afectación en área familiar, social, académica o laboral. Factores
contextuales relevantes: antecedentes y factores desencadenantes.
5.2. Diagnóstico Nosográfico:

Clasificación del cuadro clínico según sistema de categorización internacional (CIE 10- DSM
V-TR). Debe incluir incluir el nombre del trastorno, código y criterios diagnósticos
cumplidos).

5.3. Diagnóstico Multiaxial

Eje 1: Trastornos clínicos

Eje 2: Trastornos de personalidad y/o discapacidad intelectual

Eje 3: Enfermedades médicas

Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales

Eje 5: Evaluación global de funcionamiento (Escala de evaluación EEAG)

5.4. Diagnóstico diferencial

Consiste en diferenciar el cuadro clínico de otros trastornos con sintomatología similar,

descartando hipótesis alternativas, debe incluir:

1. Trastornos considerando
2. Razones para la exclusión
3. Confirmación del diagnóstico más probable

VI. PRONÓSTICO

Es una estimación profesional sobre evaluación esperada del caso, considerando la naturaleza
del trastorno, los factores de riesgo y los factores protectores (Kaplan y Sadock, 2015).

Elementos del pronóstico:

 Curso esperado del trastorno: favorable, reservado o desfavorable.

 Factores de riesgo: variables que pueden complicar la evolución (historial de recaídas,
ausencia de apoyo social).
 Tiempo estimado de mejora: según literatura científica sobre el trastorno.

VII. RECOMENDACIONES

Son orientadas prácticas basadas en la evidencia científica dirigidas al paciente, familia o

institución solicitante.

FIRMA Y DATOS DEL EVALUADOR

 Registro de Sesión de Orientación Psicológica

I. Datos de filiación

Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Fecha de atención :
Examinador :
Informantes :

II. Selecciona el tema de consulta

Orientación vocacional/laboral Elección de pareja /planificación familiar

Estilo de vida/ viajes Emancipación o salida del hogar
Proyecto de vida Otros

III. Motivo de consulta (describir)

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.................................................................................................................................................................
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IV. Establecimiento de objetivos

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.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

V. Planteamiento y análisis de soluciones

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.................................................................................................................................................................
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VI. Plan de ejecución de soluciones

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.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

VII. Recomendaciones /Seguimiento

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 Registro de Sesión de Consejería Psicológica

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Fecha de atención :
Examinador :
Informantes :

II. Motivo de consulta (Describir)

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.................................................................................................................................................................
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III. Definición del problema

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IV. Planteamiento de soluciones

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.................................................................................................................................................................
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V. Estructuración del plan de ejecución

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.................................................................................................................................................................
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VI. Recomendaciones / seguimiento

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VII. Derivación (si el caso no mejora o necesita atención especializada)

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 Registro de Sesión de Psicoeducación

I. Datos de filiación
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Fecha de atención :
Examinador :
Informantes :

II. Selecciona el tipo de intervención

Individual Grupal Familiar

Entorno clínico Entorno familiar (visita domiciliaria)

III. Motivo de consulta

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.................................................................................................................................................................
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IV. Objetivos de aprendizaje

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V. Contenido / desarrollo de la sesión

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VI. Recomendaciones

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 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : K.J. R. J.
Edad :20 años
Sexo : Femenino
Lugar y fecha de Nacimiento : Pueblo Libre – Moyobamba Grado de instrucción
: Superior incompleto
Religión : adventista
N.º de hermanos :3
Lugar que ocupa entre hermanos : 1/3
Examinador :

II. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

La evaluada presenta Trastorno de Pánico [F41. 0], diagnóstico que se caracteriza por
presencia de dolores de cabeza, rigidez en cuello, cansancio, no tiene ganas de hacer
las cosas, en relación a los trabajos de la universidad tiene mucha preocupación que le
provoca ansiedad, inquietud motora (moviendo constantemente el pie derecho), le
sudan las manos, a veces siente palpitaciones en el párpado del ojo derecho, le da
taquicardia, sensación de ahogo, escalofríos, hormigueo en las piernas, su cuerpo se
debilita y siente que no puede hacer nada. Además, tiene dificultades para conciliar el
sueño, algunos días le cuesta dormir más que otros, duermen cinco horas, se despierta
con frecuencia y también siente como si su cuerpo se asustara o sobresaltara, y cuando
sale a la calle trata de salir acompañada de alguien, estos indicadores se presentan hace
6 meses.

III. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN (Toda información debe estar

debidamente citada y deberá estar en libre acceso para la comunidad científica, justificar la
necesidad de si intervención basada en terapias con evidencia).

El trastorno de pánico es un trastorno que en el mundo asciende a % y la prevalencia

en mujeres y mujeres, y en el Perú se registra un % de la población (CITAR). Este
trastorno es el más atendidos en el área de salud, debido a su grado de incidencia en la
vida cotidiana del que lo padece, puesto que afecta en la mayoría de las áreas vitales
de la persona. Las crisis de pánico surgen de manera inesperada y sin un aparente
desencadenante que lo provoque. La persona vivencia este hecho como un miedo o
terror intenso, que puede durar minutos o permanecer durante más tiempo. Sin
embargo, los individuos perciben como si fueran eternos, e incluso, llegan a pensar en
una muerte inminente. En la crisis de pánico surgen altos niveles de angustia, ansiedad
y de excitación fisiológica con diversos síntomas muy agudos tales como taquicardia,
dificultad para respirar, hiperventilación pulmonar, hipertensión arterial súbita,
sudoración excesiva, mareos, náuseas, etc. También aparece la percepción de
 despersonalización, miedos extremos a movilizarse o urgencia de salir del lugar en que
se encuentra, muchas veces el individuo siente el miedo de perder el control o
enloquecer (Duran, 2020). Si no se trata, el trastorno de pánico afectará todas las áreas
de su vida. Es posible que la persona tenga tanto miedo de tener más ataques de pánico
lo que hace que el individuo viva en un estado constante de miedo arruinando la
calidad de vida, además puede llevar a otros temores y trastornos de salud mental.

Por tanto, la intervención temprana y cuidadosa, ayudará a la disminución de las

dificultades, a través de las actividades programadas y correctamente adaptadas a la
necesidad que requiera la evaluada. Estas actividades ponen en marcha un conjunto de
operaciones mentales esenciales para remediar el disfuncionamiento, logrando su
mejora evidenciada en su buen desempeño académico, social, y familiar. Finalmente
identificar su potencial que la evaluada tenía escondido entre sus dificultades, para
continuar estimulando y desarrollando (Belmonte, 2015).

La intervención del caso se realizará a través del enfoque cognitivo conductual, él se

centra en el estudio de los pensamientos, emociones, conductas y respuestas
fisiológicas disfuncionales para controlarlas y predecirlas. Tiene como objetivo que la
persona aprenda comportamientos más constructivos y pensamientos más adaptativos,
enfrentándose y superando sus miedos y emociones negativas. El enfoque conductual
propone el aprendizaje y desaprendizaje de una conducta, utilizando recursos
mecánicos para resolver los problemas (Pérez, 2014).

IV. OBJETIVO GENERAL

Disminuir el malestar del Trastorno de pánico por medio de técnicas del enfoque
cognitivo conductual para que la evaluada tenga una vida más funcional.

4.1. Objetivos Específicos: Ejemplo de cómo se redacta un objetivos ¿Qué voy hacer?
¿Cómo lo voy hacer? ¿Para qué lo voy hacer?

 Reducir la sintomatología del trastorno de pánico a través del enfoque cognitivo

conductual, que permita la mejora de la condición de vida del paciente.
 Sensibilizar y generar conciencia en el paciente sobre la depresión a través de la
psicoeducación, para asumir compromiso con todo plan de intervención. (para tener
una buena adherencia al tratamiento)

Recuerda: Cada objetivo específico responde a una sesión de tu plan de tratamiento (en tal
entender, si tienes 15 objetivos específicos deberás de tener 15 sesiones debidamente
desarrolladas).

V. METODOLOGÍA:

Explicar la descripción del programa, acuerdos con el paciente, tiempos, etc.

VI. RECURSOS

 Recursos humanos
  Recursos materiales
VII. TIEMPO DE EJECUCIÓN

Fecha de inicio:

Fecha de término:

VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

N° DE
TÍTULO OBJETIVO OCTUBRE - NOVIEMBRE EVALUACION
SESIÓN

15 de octubre
15 de octubre

15 de octubre

15 de octubre

15 de octubre
15 de octubre
15 de octubre

Pendiente

Realizado

IX. DESARROLLO DE LAS SESIONES

Ejemplo 1

SESION 1

TITULO “SENCIBILIZACION SOBRE EL DIAGNOSTICO”

OBJETIVO: Sensibilización y comprensión del diagnóstico del paciente, durante esta sesión,
paciente va poder entender el diagnóstico y el impacto que tiene en su vida.

DESCRIPCION DE LA SESIÓN: En esta sesión se iniciará dando la bienvenida al paciente

y se explicara cual es el objetivo de la sesión, seguidamente se dará realizara una dinámica de
la “la línea de la vida”, después se dará una explicación sobre el que tiene, después se
realizara un cuestionario de cuanto entendió del tema tratado, finalmente se le dará una tarea
para casa y se agradece la participación de la paciente en la sesión.

TÉCNICA UTILIZADA: Psicoeducación / activación conductual, etc.

TIEMPO: 55 minutos

DESCRIPCIÓN MATERIALES TIEMPO

PRESENTACIÓN Recursoshumanos 5 min

INICIO Hoja
 10 min
 Lápiz

DESARROLLO Recursoshumanos
15 min.
 Afiche

APLICACIÓN DEL 10 min

Recursoshumanos.
TEMA TRATADO

EVALUACIÓN Hoja de valoración. 5 min.

RETROALIMENT
ACIÓN

Anexos:

Detalles de sesión, diapositivas, fichas, formatos, etc.

Ejemplo 2

Sesión N°- 01 “Nombre de la sesión …….Ansiedad”

Objetivo específico 1: Sensibilizar al paciente sobre el trastorno de pánico, a través de

técnicas cognitivo conductuales, para asumir compromiso con el plan de intervención y lograr
una buena adherencia al tratamiento.
EVALUACIÓN Resultados
Inicio En Termi Describir la
proceso nado
mejora, cambio,
ÁREA OBJETIVO TÉCNICAS ACTIVIDADES o
mantenimiento
del problema
del paciente.
x Al final de la
Cognitiva Generar Video de un sesión hago esta
conocimie caso. evaluación.
nto y Testimonio. Al final de la
sensibiliza Metáfora sesión el paciente
ción sobre . se ubicó en un
el Pantalla- grado de 8,
trastorno diapositi donde indica
de pánico vas. estar mejor,
Psicoeducación
disminuyendo su
Antes de dar preocupación por
el diagnostico, las crisis de
mostrarle las pánico, Rango de
Alternativas de 0-10.
mejora o darle 0= Nadade
las bienestar
recomendacion 10= Estar bien.
es de mejora.

Anexos:

Detalles de sesión, diapositivas, fichas, formatos, etc.

 INFORME EVOLUTIVO

I. Datos de filiación
Nombre del paciente :
Edad :
Fecha de inicio de tratamiento :
Fecha de finalización :
Número total de sesiones realizadas :
Diagnóstico clínico (según DSM-5 o CIE-10):
Motivo de consulta :

II. Evaluación Inicial

 Instrumento aplicado: (Ej. BDI-II, BAI, IPA, etc.)

 Puntaje obtenido y categoría clínica:
 Formulación clínica: Describir estas áreas en cómo está iniciando el paciente, etc.
Pensamientos disfuncionales predominantes
Emociones y conductas asociadas
Factores desencadenantes y de mantenimiento
Recursos del paciente

III. Objetivos terapéuticos planteados

Objetivo general:

Objetivos específicos:

 Adherencia al tratamiento.........
 Reestructuración de pensamientos irracionales......
 Mejorar su autoestima.......

IV. Descripción del Proceso Terapéutico (Sesiones 1 a 10)

Logros / Dificultades
Sesión Técnicas TCC utilizadas Temas tratados
observadas
1 Psicoeducación TCC Adherencia al tratamiento
2 TREC -ABC Identificación de distorsiones
3 Diálogo socrático, etc. Reestructuración de
pensamientos irracionales
4-5 Técnicas Modificación de conductas
conductuales: disfuncionales
Exposición/
activación
conductual
6 Evaluación Evaluación de evolución con
intermedia test psicométrico
 7-9 Prevención de Asertividad / manejo
recaídas / emocional
habilidades
10- Evaluación final Aplicación de test + cierre
11 del proceso

V. Evaluación Intermedia (Sesión 4-5)

 Instrumento aplicado:
 Puntaje obtenido y categoría final:
 Comparación cuantitativa y cualitativa del pre test, test de evolución y post test:

Tabla 2: Niveles de ansiedad del estudio de caso E.S.D

Se tiene que interpretar la tabla

VI. ANÁLISIS DE CAMBIO
Cambio observado en puntajes psicométricos:

Cambio clínico observable: Describir cualitativamente en que a mejorado

hasta la 6ta sesión.
 Respuesta al tratamiento: (favorable / parcial / nula)
 Factores facilitadores y obstáculos identificados:
VII. RECOMENDACIONES

 Continuar con prácticas de prevención de recaídas.

 Reforzar habilidades aprendidas mediante seguimiento mensual / bimensual.
 En caso necesario, derivar a terapia de mantenimiento o intervención grupal.

Practicante Asesor del centr

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre de actividad académica:
…………………………………………………………
Propósito y procedimientos
Se me ha comunicado sobre la (investigación, actividad académica, estudio de caso)”, cuyo
propósito es (propósito de la actividad académico). Esta actividad está siendo realizada por
el(la) estudiante (nombre del estudiante), bajo la supervisión del(la) docente (nombre del
docente).
La entrevista tendrá una duración aproximada de 40 minutos, será grabada y posteriormente
transcrita. La información obtenida será utilizada exclusivamente con fines académicos, en el
marco de la asignatura Entrevista y Observación Conductual.
Riesgos del estudio
Se me ha informado que no existe ningún riesgo físico, químico, biológico ni psicológico
asociado con esta (investigación, actividad académica, estudio de caso). Sin embargo, dado
que se recopilará información de carácter personal, existe la posibilidad de que mi identidad
pueda ser deducida a partir del contenido de la entrevista. Para minimizar dicha posibilidad,
se tomarán precauciones como el uso de códigos, seudónimos, etc.
Participación voluntaria
Se me ha informado que mi participación en esta (investigación, actividad académica, estudio
de caso) es completamente voluntaria. Tengo el derecho de retirar mi consentimiento en
cualquier momento antes de que se finalice la (investigación, actividad académica, estudio de
caso), sin que esto implique penalización alguna. Del mismo modo, puedo rechazar participar
desde el inicio sin consecuencias.
Preguntas e información
Se me ha comunicado que si tengo cualquier pregunta acerca de mi consentimiento o acerca
de la actividad puedo comunicarme con:
Nombre del estudiante Nombre del docente
Dirección Institución Teléfono e-mail Dirección Institución Teléfono e-mail
He leído el consentimiento y he oído las explicaciones orales del investigador. Mis preguntas
concernientes al estudio han sido respondidas satisfactoriamente. Como prueba de
consentimiento voluntario para participar en este estudio, firmo a continuación.

Firma, fecha y nombre del participante Firma, fecha y nombre del estudiante
cc: Participant
ASENTIMIENTO INFORMADO

Título de la actividad [investigación, actividad académica, estudio de caso]

Hola, mi nombre es [nombre del estudiante] soy estudiante de [nombre de la Escuela
Profesional/Facultad/Especialidad/Maestría/Doctorado e institución educativa].

Estoy realizando una [investigación, actividad académica, estudio de caso] para conocer más
sobre [explicar brevemente y con lenguaje sencillo el propósito de la actividad académica]
Para eso, queremos pedirte tu ayuda participando.

Tu participación es completamente voluntaria. Esto quiere decir que, aunque tus padres
hayan dado permiso para que puedes participar, si tú no quieres hacerlo, puedes decir que
no, sin tener algún tipo de consecuencias.

Toda la información que compartas con nosotros será confidencial. Los datos obtenidos se
utilizarán únicamente con fines académicos y no se divulgará tu identidad en ningún
momento.

Tu ayuda es muy valiosa y nos permitirá [explicar el objetivo].

Si estás de acuerdo en participar, te pediremos que lo indiques con una firma o huella al final
de este documento. Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( ) en el
cuadrito de abajo que dice “Sí quiero participar” y escribe tu nombre.

Si no quieres participar, no pongas ninguna ( ), ni escribas tu nombre.

Sí quiero participar

Nombre: Firma: Fecha: de del 2025

Huella Digital