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El dolor y su tratamiento
William Rubine | Kimberly Jones

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

pacientes no realizan sus ejercicios. Muchas personas con dolor
Terminología
intenso o persistente terminan incapacitadas por disminución
Sistema nociceptivo
de la movilidad, desacondicionamiento, ansiedad, depresión,
Fisiología y fisiopatología
Nociceptores y sensibilización periférica
di cultades económicas y, en algunos casos, por un trastorno
Sistemas eferentes por consumo de opioides2,3.
Tipos de dolor La discapacidad debida al dolor crónico es más frecuente de
Dolor agudo lo que la mayoría de las personas cree. En EE. UU., el dolor
Dolor crónico crónico, de nido vagamente como aquel que dura más de
Mecanismos del dolor 3-6 meses, es más prevalente y su tratamiento conlleva más gas-
Dolor nociceptivo crónico primario tos que la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer
Dolor neuropático combinados4,5. Sin embargo, a pesar de la publicación de muchas
Dolor nociplástico guías para el tratamiento del dolor agudo y crónico6, un porcen-
Factores psicosociales taje elevado de pacientes, con una amplia gama de cuadros y en
Prevención de la croni cación del dolor agudo una gran variedad de contextos, re ere un tratamiento inade-
Cuidados paliativos cuado del dolor2. Nunca se insistirá lo su ciente en la necesidad
Dolor causado por tumores malignos de un mayor conocimiento basado en la evidencia del dolor y de
Medición del dolor su tratamiento, desde una perspectiva puramente clínica7. Recien-
Escalas visuales analógicas y numéricas temente, como se ha comentado en el capítulo 2, el tratamiento
Escalas semánticas diferenciales del dolor también ha adquirido importancia desde una perspec-
Otras mediciones tiva de salud pública, a medida que los profesionales sanitarios
Tratamiento del dolor
de todas las especialidades se plantean sus respuestas a la epide-
Agentes físicos
mia de opioides3,8.
Abordajes farmacológicos
Un obstáculo al tratamiento e caz del dolor es un conoci-
Terapia cognitivo-conductual
Estudios de casos clínicos
miento incompleto de los factores que in uyen en el modo en el
Repaso del capítulo que las personas experimentan el dolor, sobre todo el de tipo
Glosario persistente. ¿Qué motiva que las personas experimenten dolor
Bibliografía durante meses o años después de una lesión que normalmente
se cura en semanas o meses? ¿Qué provoca la propagación o
irradiación del dolor? ¿Por qué una actividad como una cami-
nata corta no provoca dolor un día, pero ocasiona una exacer-
bación de 3 días en otro momento?9. En este capítulo se
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO proporciona una explicación actualizada de la siología del dolor
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de lo siguiente: que debe responder a estas preguntas y guiar la toma de decisio-
• Definir dolor. nes clínicas cuando se utilizan los agentes físicos descritos en los
• Explicar los tipos y los mecanismos del dolor. siguientes capítulos del libro.
• Medir el dolor. Otro aspecto actual es que el tratamiento del dolor y el trata-
• Describir las diferentes maneras de tratar el dolor. miento activo en ocasiones se consideran prioridades contra-
puestas en rehabilitación. Las advertencias en contra de la
El dolor es el motivo más frecuente por el que los pacientes «persecución de dolor» o el uso de tratamientos pasivos aparecen
acuden al médico1. Para el paciente, el dolor puede ser una señal en las guías de la American Physical erapy Association
angustiosa, pero segura, de que algo está mal en su cuerpo. Para (APTA), programas de grado y formación profesional conti-
los profesionales de la rehabilitación, el dolor suele ser un indi- nuada de posgrado10. El uso pasivo de agentes físicos puede
cador able del estado de los tejidos de un paciente y una moti- considerarse un malgasto de recursos y proporciona un bene cio
vación para que los pacientes sigan adelante con sus planes de mínimo a los pacientes11. Se puede considerar que el tratamiento
tratamiento. Sin embargo, también hay muchos pacientes para activo puede proporcionar más bene cios y muestra un mayor
quienes el dolor es una barrera importante para la rehabilita- nivel de habilidad por parte del profesional. No obstante, el tra-
ción; su dolor puede ser intenso, persistente, impredecible y tamiento del dolor y el tratamiento activo, o el restablecimiento
difícil de controlar, de manejar y de entender. En estos casos, funcional, también pueden considerarse como prioridades com-
tanto los pacientes como los profesionales pueden estar confusos plementarias. El tratamiento que consista solo en agentes físicos,
y asustados. Los profesionales no saben cómo ayudar. Los sin tener en cuenta el restablecimiento funcional, puede tener un

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46 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

efecto transitorio y constituir un despilfarro de recursos, pero el La nociplasticidad es un aspecto de la bioplasticidad. La noci-
restablecimiento funcional sin haber tratado el dolor puede ser plasticidad describe la capacidad de los sistemas nervioso e inmu-
inviable e insostenible, sobre todo cuando el dolor es intenso, nitario de experimentar cambios funcionales y estructurales que
incapacitante, impredecible o persistente. La parte nal de este modi can el procesamiento nociceptivo16. Los cambios nociplás-
capítulo proporciona un marco de razonamiento clínico para ticos forman parte de un proceso normal y adaptativo iniciado
integrar el tratamiento del dolor en un tratamiento activo de un por los estímulos nocivos y que suele resolverse cuando desapa-
modo que permita a los pacientes comprender sus síntomas, recen los estímulos nocivos. Sin embargo, los cambios nociplás-
minimizar las exacerbaciones, cumplir su plan de tratamiento, ticos también pueden persistir con un estímulo periférico ausente
asumir riesgos y reanudar su vida normal. o solo mínimo17. Tanto la neuropatía como la nociplasticidad
provocan síntomas intensos que pueden asustar a los pacientes y
ser difíciles de tratar. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de
Terminología las neuropatías, los cambios nociplásticos se perpetúan por la
El primer paso para comprender la neuro siología del dolor es actividad repetida y el refuerzo, en lugar de por una lesión o
diferenciar el dolor de la nocicepción. enfermedad. En teoría, los cambios nociplásticos18 son reversibles
La nocicepción se de ne como «el proceso neurológico de codi- con el tratamiento, aunque no de un modo predecible.
car estímulos nocivos»12. Un estímulo nocivo puede ser cual-
quier elemento mecánico, químico o térmico que tenga la
intensidad su ciente para lesionar potencialmente un tejido cor-
Sistema nociceptivo
poral. La nocicepción se produce cuando las terminaciones ner- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
viosas especializadas transforman los estímulos nocivos en series El sistema nociceptivo está constituido por neuronas aferentes
de potenciales de acción, que se propagan a continuación por las periféricas y centrales, así como por células inmunitarias. El papel
neuronas sensitivas al sistema nervioso central (SNC). El sistema del sistema nociceptivo es detectar estímulos nocivos, transfor-
nervioso modula la nocicepción en varios puntos, de modo que marlos en potenciales de acción (denominados información noci-
en ocasiones se facilita y otras se inhibe. La mayor parte de la ceptiva) y modular esta información a medida que se transmite a
nocicepción nunca da lugar a un dolor percibido conscientemente. múltiples áreas del cerebro, donde puede percibirse o no en
El dolor es una experiencia consciente que se produce y se última instancia. El sistema nociceptivo suele compararse con un
percibe por el encéfalo13. Las características exactas de cada sistema de alarma, como una alarma de coche. Sin embargo, a
experiencia dolorosa especí ca se ven in uidas por factores bio- diferencia de una alarma de coche, cada elemento del sistema
lógicos, psicológicos y sociales. Mientras que la nocicepción es nociceptivo tiene el potencial de experimentar cambios estructu-
una simple respuesta siológica a un estímulo nocivo, el dolor rales y funcionales que afectan a su sensibilidad. Conocer la sio-
es una experiencia consciente compleja con dimensiones sensi- logía del sistema nociceptivo y las adaptaciones que experimenta
tivas, emocionales y evaluativas. Las características exactas del en ocasiones es crucial para el tratamiento e caz del dolor.
dolor de una persona pueden estar relacionadas o no con el
estado de sus tejidos. Una persona puede incluso experimentar NOCICEPTORES Y SENSIBILIZACIÓN
dolor sin ninguna aferencia nociceptiva periférica en absoluto. PERIFÉRICA
Sin embargo, con independencia de que las características espe- Los nociceptores son neuronas aferentes primarias que trans-
cí cas del dolor de una persona parezcan coincidir o no con el miten de forma preferente estímulos nocivos. Inervan termina-
estado de los tejidos, siempre debería considerarse que el dolor ciones nerviosas mecano-, quimio- y termosensibles presentes
es «real». A la vista de esto, la International Association for the en mayor o menor grado en todos los tipos de tejidos. Cada
Study of Pain (IASP) de ne el dolor como «una experiencia nociceptor tiene un cuerpo celular en una raíz dorsal o en el
sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión ganglio trigémino, un axón que discurre hasta las terminaciones
tisular real o potencial, o que parece estar asociada con esta»12,14. nerviosas en el tejido diana de la neurona y dendritas proximales
que sinapsan con el SNC.
Apunte clínico Por lo general, los nociceptores también pueden sensibilizarse
después de una lesión de sus tejidos circundantes19, como par-
El dolor no es lo mismo que la nocicepción. El dolor se te del proceso in amatorio y de curación tisular. Este proceso,
origina en el cerebro, activado como parte del proceso que denominado sensibilización periférica, está impulsado por una
convierte los potenciales de acción aferentes en una per- amplia variedad de sustancias endógenas, incluidos mediadores
cepción consciente. in amatorios, neuropéptidos, glutamato y citocinas, que se pro-
ducen en los tejidos después de una lesión o un procedimiento
quirúrgico. La sensibilización periférica suele aumentar la sensi-
Otros dos términos importantes son neuropatía y noci- bilidad en el área de la lesión tisular. Por ejemplo, el dolor que
plasticidad. se siente cuando se mueve o se comprime con suavidad el pulgar
La neuropatía se de ne como «una alteración de la función o después de haberlo golpeado con un martillo se debe a la sensi-
un cambio patológico en un nervio»12. La causa de la neuropatía bilización periférica de los nociceptores motivada por la propa-
podría ser médica, como en la neuropatía diabética; mecánica, gación de mediadores in amatorios y otras sustancias endógenas
como en la radiculopatía causada por una hernia de disco en los tejidos blandos del pulgar. Esta sensibilidad localizada se
lumbar; o idiopática, sin una causa conocida. La neuropatía a denomina hiperalgesia.
menudo implicará una lesión o enfermedad que produce una Se suelen comentar tres tipos de neuronas aferentes primarias
distribución neuroanatómicamente plausible que se con rma en relación con el dolor y la nocicepción: bras C, bras Aδ
con pruebas de imagen, de conducción nerviosa, de laboratorio y bras Aβ. Las bras C y Aδ son las más reactivas a los estímu-
o con biopsia15. En los casos en los que la causa de la neuropatía los nocivos y producen información nociceptiva. Las bras Aβ
puede resolverse con tratamiento, la función de los nervios afec- suelen tener una función sensitiva no nociceptiva, pero estas
tados puede recuperarse, pero muchas veces los cambios neuro- funciones pueden modi carse mediante cambios nociplásticos
páticos son permanentes. en la médula espinal.
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 47

Apunte clínico Corteza cerebral

Las diferentes fibras de los nervios periféricos tienen dife-

rentes funciones. Las fibras C y las fibras Aδ tienen una Tálamo
Ganglio de la
función nociceptiva. Las fibras Aβ transmiten información raíz posterior Tronco
no nociceptiva. Asta encefálico
Fibra C
posterior
(no mielinizada, Tractos
lenta; dolor crónico) espinotalámicos
Nervios periféricos Somas

Los nervios periféricos, como una raíz nerviosa, un nervio

craneal, o el nervio ciático, están constituidos por miles de neu- Origen
ronas individuales separadas entre sí y del resto del cuerpo por del
tres capas de vainas de tejido conjuntivo. Cada nervio periférico dolor
tiene su propio aporte sanguíneo y las capas de tejido conjuntivo
que rodean el nervio están inervadas por sus propios nervios
sensitivos. Los nervios periféricos vehiculan los potenciales de
acción, incluida la nocicepción, hacia distribuciones especí cas Fibra A
denominadas zonas neurales. (mielinizada, rápida; Sustancia
La disfunción del tejido nervioso periférico puede implicar irri- dolor agudo) gelatinosa
tación de las vainas de tejido conjuntivo alrededor del nervio, com- FIGURA 4.1 Vía nerviosa ascendente del dolor mediado por fibras Aδ
promiso de la conducción nerviosa por una enfermedad o una y C hacia la médula espinal y el encéfalo.
lesión de las neuronas (es decir, neuropatía periférica), o una com-
binación de ambos. Estos cuadros suelen provocar dolor troncular
o dolor disestésico. El dolor troncular es un dolor profundo irritativo
que supuestamente se origina por la irritación de las vainas. El dolor
disestésico es un dolor urente, hormigueante, lancinante o eléctrico El asta posterior es el primer lugar del SNC que integra las
que supuestamente se origina en las bras neuronales dañadas o en señales nociceptivas con la información procedente de otras
regeneración20. En cualquier caso, la distribución típica del dolor neuronas aferentes primarias, de interneuronas locales de dife-
neuropático periférico es una zona neural correspondiente a los rentes áreas de la médula espinal, de células inmunitarias y de la
nervios afectados y puede acompañarse de parestesia, disestesia o inhibición descendente a través del sistema opioide endógeno
espasmos. El dolor neuropático también suele exacerbarse horas del cerebro. Esta organización permite que las aferencias noci-
o días después de que los pacientes realicen actividades nuevas o ceptivas se modulen por las aferencias sensitivas no nociceptivas,
estresantes21. Si la conducción neuronal se ve comprometida en la la actividad inmunitaria y la actividad cerebral. Aquí es donde
medida su ciente, el paciente también puede experimentar entume- se controla el dolor ( g. 4.2), como se describe en la teoría del
cimiento o debilidad en la distribución pertinente. Se ha observado control de la compuerta de la modulación del dolor23. Se
en las investigaciones que muchos pacientes pueden distinguir con piensa que muchos agentes físicos, así como otras intervencio-
abilidad el dolor neuropático periférico del dolor nociceptivo por nes, controlan el dolor, en parte, al proporcionar información no
sus características eléctricas, urentes o lancinantes21. nociceptiva a los nervios sensitivos, lo que inhibe la activación
de las interneuronas nociceptivas y «cierra la compuerta» a la
Apunte clínico transmisión nociceptiva a nivel medular24.
Inicialmente, el dolor neuropático periférico puede sen-
tirse como un dolor urente, hormigueante, punzante o
lancinante, o como un dolor profundo próximo al reco-
rrido del nervio periférico. El dolor neuropático puede
volverse nociplástico con el tiempo, lo que modifica la Corteza cerebral
cualidad de los descriptores del dolor.
Fibras A y C
(nociceptivas)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Asta dorsal Tálamo

La mayoría de las neuronas aferentes primarias, excepto las de los
nervios craneales, se proyectan a la sustancia gelatinosa del asta
dorsal de la médula espinal ( g. 4.1), que está organizada en láminas
diferenciadas que separan las señales entrantes según su función
nociceptiva. Las láminas 1, 2 y 5 reciben información nociceptiva
de las bras C y Aδ, mientras que las láminas 3 y 4 reciben infor-
mación nociceptiva de las bras Aβ. Este es un modo por el que el
cerebro distingue entre informaciones nociceptivas y no nocicepti- Interneurona
vas. Las neuronas aferentes secundarias, que reciben la información inhibidora
de neuronas aferentes primarias, también se diferencian según la
función nociceptiva: las neuronas de umbral elevado responden a Fibras A
estímulos nocivos, las neuronas de umbral bajo responden a estímu- (no nociceptivas)
los no nocivos y las neuronas de rango dinámico amplio responden FIGURA 4.2 Diagrama simplificado de la teoría del control de la com-
a ambos tipos de estímulos22. puerta para la modulación del dolor.
48 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

Apunte clínico Movimiento Sensibilidad

Según la teoría clásica de control de la compuerta de la Concentración Estrés, sistema
modulación del dolor, las señales nociceptivas pueden inhi- y atención S1 autónomo
birse a nivel medular mediante la entrada de información y motivación
AMS
no nociceptiva. Se piensa que muchos agentes físicos con-
trolan el dolor, en parte, al proporcionar información no CCA

nociceptiva a los nervios sensitivos, lo que «cierra la com- Tálamo

puerta» a la transmisión de la nocicepción a nivel medular.
CPF
Amígdala

Resolución
Modi caciones nociplásticas en el asta dorsal. La de problemas
sensibilización central corresponde a los cambios nociplásticos y memoria
en el asta dorsal que facilitan la transmisión nociceptiva. Los Emoción
aspectos principales de la sensibilización central son la facilitación y adicción
de la transmisión sináptica entre las aferentes primarias y secun-
FIGURA 4.3 Matriz del dolor: una red de células en el encéfalo que
darias, la inhibición del sistema opioide endógeno y la facilitación
produce dolor cuando se activa. AMS, área motora suplementaria;
de las neuronas de rango dinámico amplio. Asimismo, en algunos
CCA, corteza cingulada anterior; CPF, corteza prefrontal; S1, corteza
casos, las bras C de la lámina 2 del asta dorsal mueren y son somatosensitiva primaria.
sustituidas por bras Aβ, que desvían la información aferente no
nociceptiva a los tractos ascendentes nociceptivos17.
Al igual que todos los cambios nociceptivos, la sensibilización consciente de ese proceso, con el n de alertar a la persona del
central da lugar a síntomas que ya no re ejan de forma able el peligro y motivarla a proteger los tejidos corporales.
estado de los tejidos. El dolor puede ser generalizado e incon- La teoría de la neuromatriz del dolor es solo una teoría, pero
gruente, sin que tenga una distribución lógica. Puede aparecer y está respaldada por muchas observaciones de cambios estructu-
desaparecer sin ninguna razón aparente. Puede exacerbarse durante rales y funcionales en los encéfalos de personas con dolor per-
varios días seguidos. Un sistema nervioso sensibilizado se puede sistente. Por ejemplo, el dolor crónico conlleva una mayor
comparar con una alarma de coche que funciona mal y que se activación de la corteza prefrontal que el dolor agudo, lo que
activa innecesariamente durante el día: la alarma (es decir, el dolor) implica una in uencia más fuerte de los factores cognitivos,
es real, pero nadie está realmente tratando de robar el coche25. emocionales e introspectivos26. Los estudios también han obser-
vado patrones especí cos de atro a global y focal en la sustancia
gris del encéfalo de pacientes con trastornos de dolor crónico
Apunte clínico que se corresponden con sus trastornos especí cos9. Se ha cons-
La sensibilización central puede causar un dolor que no se tatado una menor especi cidad de la activación neuronal en el
ajusta a una distribución anatómica o neurológica típica. homúnculo sensitivo y motor, denominada «difuminación», en
La sensibilización central suele iniciarse mediante un es- los pacientes con dolor crónico27, y en un estudio se ha obser-
tímulo nociceptivo, pero puede continuar sin ningún estí- vado que se correlaciona con la intensidad del dolor en pacientes
mulo periférico continuo, o con uno solo mínimo. El dolor con lumbalgia crónica28. En un estudio de pacientes con dolor
asociado con la sensibilización causada por ciertos trastor- crónico de cadera y artrosis, se observó que estos cambios mor-
nos puede ser generalizado y constante, como en la fibro- fológicos en el encéfalo se revertían cuando el dolor se resolvía
mialgia, o puede ser regional e intermitente, como en el después de una artroplastia total de cadera29. Cuando se han
síndrome del intestino irritable. producido cambios nociplásticos como estos en el encéfalo de
una persona, la matriz del dolor se vuelve más sensible a las
amenazas potenciales y menos capaz de localizar los estímulos.
Encéfalo La persona puede experimentar niveles de dolor impredecibles,
incongruentes, generalizados y desproporcionados, similares a
Cuando las informaciones nociceptivas alcanzan el encéfalo, se
los descritos por los pacientes con sensibilización en el asta
distribuyen a través de muchas estructuras sensitivas, motoras
dorsal. El dolor podría provocarse por cualquier tipo de estí-
y emocionales (o límbicas). No existe una única «área del dolor»
mulo: visual, químico, psicológico, etc. El dolor puede provo-
en el encéfalo. Aunque hay variabilidad interindividual, las áreas
carse incluso por estímulos sin un efecto directo sobre los tejidos.
encefálicas implicadas con más frecuencia en la producción de
una experiencia dolorosa son las cortezas somatosensitivas pri-
maria y secundaria, las cortezas motora y premotora, la corteza Apunte clínico
cingulada anterior, la amígdala, el tálamo y la corteza prefrontal9. Los cambios nociplásticos que causan el dolor son despro-
Cuando estas áreas actúan juntas para producir una experiencia porcionados respecto al estímulo inicial y que no se ajusta
dolorosa, se denominan «la matriz del dolor» ( g. 4.3)22,25. a una distribución anatómica o neurológica típica. El dolor
¿Por qué la neuromatriz del dolor engloba tantas áreas ence- puede ser constante, como en la fibromialgia, o intermi-
fálicas? Porque el dolor es algo más que una simple percepción tente, como en el síndrome del intestino irritable. Todos
sensitiva de la salud tisular. Según la teoría actual, la teoría de la los cambios nociplásticos son susceptibles de exacerbarse
neuromatriz del dolor, dicha matriz integra de forma incons- durante días. Los cambios nociplásticos también pueden
ciente la información sensitiva nociceptiva y no nociceptiva con causar sensaciones fantasma de hinchazón, rigidez, debili-
factores biológicos, psicológicos y sociales para determinar la pre- dad o dolor. Los cambios nociplásticos se suelen iniciar por
sencia de una amenaza y la necesidad de protección13,16. Cuando se un estímulo nociceptivo, pero pueden continuar sin estí-
detecta la presencia de una amenaza y se necesita protección, mulo periférico continuo o solo con un estímulo mínimo.
se produce una experiencia dolorosa en forma de percepción
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 49

Sistemas eferentes nervio vago, reduce la in amación, la activación del sistema ner-
Cuando la matriz del dolor percibe una necesidad de vigilancia y vioso simpático, el estrés oxidativo y la actividad de la matriz del
protección, no se limita a producir dolor, sino que también desen- dolor y aumenta los efectos analgésicos de la mor na34.
cadena respuestas protectoras por los sistemas motor, autonómico, El sistema endocrino está constituido por glándulas, incluido
inmunitario y endocrino. Estos sistemas permiten a las personas el hipotálamo, la hipó sis y las suprarrenales, que responden a las
responder a la amenaza, con independencia de su tipo, y mantener amenazas mediante la producción de hormonas. Las opiopeptinas
la homeostasis30. El sistema motor responde con movimientos son uno de estos grupos de hormonas. Las opiopeptinas inhiben
voluntarios e involuntarios31. El sistema nervioso autónomo la nocicepción al unirse a receptores de opioides en muchas ter-
ajusta la actividad de los sistemas endocrino e inmunitario, así minaciones nerviosas periféricas y en neuronas de varias regiones
como la de los músculos lisos y cardiaco ( g. 4.4), la temperatura, del sistema nervioso, como en la sustancia gris periacueductal, los
la presión arterial, el pH y los niveles de metabolitos. Una rama del núcleos del rafe del tronco del encéfalo, las capas super ciales del
sistema nervioso autónomo, denominada sistema nervioso sim- asta dorsal de la médula espinal (capas I y II), varias áreas del sis-
pático, prepara al cuerpo para la «lucha o huida», mediante el tema límbico y en el sistema nervioso entérico35. Las opiopeptinas
incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, la cons- provocan inhibición presináptica mediante la supresión de la
tricción de los vasos sanguíneos cutáneos y el aumento de la sudo- entrada de iones de calcio e inhibición postsináptica mediante el
ración en las palmas de las manos. Aunque la estimulación del favorecimiento de la salida de iones de potasio. Las opiopeptinas
sistema nervioso simpático no suele provocar dolor32, la activación también inhiben indirectamente la transmisión nociceptiva con la
simpática anómala puede aumentar su intensidad30. Los nocicep- inhibición de la liberación de ácido γ-aminobutírico en la sustan-
tores también pueden estimularse directamente por bras eferen- cia gris periacueductal y en los núcleos del rafe36.
tes simpáticas o por neurotransmisores liberados por los nervios Se piensa que la liberación de opiopeptinas desempeña un
simpáticos. Una vasoconstricción inapropiada, un aumento de la papel importante en la modulación del dolor durante fases de
permeabilidad capilar o un incremento del tono muscular liso estrés emocional. Cuando se induce estrés experimentalmente por
causado por la actividad simpática también pueden causar indirec- la anticipación de dolor, las concentraciones de opiopeptinas en el
tamente o exacerbar el dolor33. Cuando el sistema nervioso simpá- cerebro y en el líquido cefalorraquídeo se elevan y el umbral de
tico es hiperactivo, los pacientes pueden sentir ansiedad y estrés. dolor aumenta tanto en animales como en el ser humano37,38. Expe-
La rama parasimpática del sistema nervioso autónomo rimentalmente, se ha demostrado que los animales tienen analge-
prepara el cuerpo para «descansar y relajarse». Se ha demostrado sia difusa cuando se los somete a estrés. En seres humanos se ha
que la actividad parasimpática, mediada principalmente por el demostrado un aumento del umbral de dolor, sensible a naloxona,

Ojo
PC III
PC VII
Mesencéfalo Glándulas PC IX
salivales Glándulas de los ojos, PC X
Bulbo Ganglio cervical la nariz y la boca
C1 superior
2 Árbol
3 bronquial
4
5 Pulmón
6
7 Plexo
8 cardiaco Corazón
T1
2 Estómago
3 Ganglio Hígado
4 celiaco
Médula 5
espinal 6 Médula
7 suprarrenal
8
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

9 Ganglio
Páncreas
10 mesentérico
11 superior
Intestino Intestino
12
L1 delgado grueso
2
3 Ganglio Riñón Vejiga
4 mesentérico
5 inferior Recto
S1
2 Órganos
3 reproductivos Sacro
4 Cadena
5
simpática

Sistema Sistema
nervioso simpático nervioso parasimpático
FIGURA 4.4 Sistema nervioso autónomo. PC, nervio craneal.
50 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

y una depresión paralela del re ejo de exión nociceptivo cuando quienes tienen un dolor crónico con una repercusión elevada
se los somete a estrés emocional38,39. Estos hallazgos indican que la solicitan asistencia médica con más frecuencia47.
supresión del dolor en situaciones de estrés agudo está causada
muy probablemente por un aumento de la concentración de opio- DOLOR AGUDO
peptinas en la médula espinal y en centros superiores del SNC. El Department of Health and Human Services de ne el dolor
Las opiopeptinas proporcionan una posible explicación de los agudo como «una experiencia siológica esperada ante estímu-
efectos de alivio paradójico del dolor que tienen la estimulación los nocivos que pueden volverse patológicos, suele ser de inicio
dolorosa, como la TENS de alta intensidad, la capsaicina tópica o súbito, limitado en el tiempo y motiva conductas para evitar las
la acupuntura, terapias que han demostrado producir analgesia, lesiones tisulares reales o potenciales»2. El dolor agudo suele
tanto donde se aplican como en otras áreas39. El dolor puede ali- producirse como consecuencia directa de una lesión tisular
viarse mediante estímulos dolorosos porque los estímulos hacen causada por una herida, una enfermedad o un procedimiento
que las neuronas de la sustancia gris periacueductal del mesencé- invasivo y se asocia con in amación y curación tisular. En la
falo y el tálamo sinteticen y liberen opiopeptinas40. Se piensa que mayoría de los casos, el dolor y la in amación se resuelven a
la analgesia por placebo también está mediada, en parte, por opio- medida que los tejidos se curan.
peptinas. Esta a rmación tiene a su favor las observaciones de que La primera línea de tratamiento del dolor agudo moderado o
el antagonista de opioides naloxona puede revertir la analgesia por grave suele ser farmacológica. En un apartado posterior de este
placebo y que los placebos también pueden producir depresión capítulo se ofrece una introducción a las estrategias farmacológicas
respiratoria, un efecto secundario típico de los opioides41,42. para tratar el dolor. Las técnicas no farmacológicas también pueden
El sistema endocrino también produce las hormonas adrena- ayudar a reducir el dolor agudo y se recomiendan por el American
lina, noradrenalina y cortisol. El sistema endocrino puede estar College of Physicians, la IASP y la American Pain Society48-50.
desregulado en el dolor crónico. Estas hormonas suelen produ- Las prioridades del tratamiento no farmacológico del dolor
cirse en respuesta al estrés y pueden ser bene ciosas en la vida agudo son las siguientes: 1) controlar la in amación, 2) inhibir
cotidiana, pero unas concentraciones elevadas de forma mante- la nocicepción, 3) proporcionar indicaciones claras para la acti-
nida, sobre todo de cortisol, pueden provocar inmunodepresión, vidad (ni demasiado ni demasiado poca) que fomenten una
osteoporosis, depresión y problemas en los ciclos del sueño, tensión apropiada en los tejidos, 4) enseñar técnicas de descanso
además de retrasar la curación de las heridas y degenerar los y relajación, y 5) tranquilizar repetidamente al paciente48,51. Las
tejidos. Aunque resulta controvertido, algunos expertos han técnicas no farmacológicas más conocidas para el control del
indicado que una concentración de cortisol persistentemente dolor agudo se resumen con el acrónimo RICE: reposo, hielo,
elevada y una desregulación del sistema inmunitario podrían compresión y elevación (rest, ice, compression, and elevation)48.
contribuir a la disfunción y a la in amación persistente en los El reposo permite la curación de los tejidos dañados. El hielo
pacientes con dolor crónico43. reduce el dolor al reducir la in amación y, de ese modo, dismi-
A diferencia del sistema nervioso periférico, que suele produ- nuir la sensibilización periférica en los tejidos. La compresión y
cir efectos en zonas neurales especí cas, el sistema inmunitario la elevación reducen el edema. La estimulación eléctrica también
produce efectos locales, regionales y globales. El papel de la in a- ayuda a controlar el dolor agudo, sobre todo al inhibir la noci-
mación local en el dolor agudo se describe en el capítulo 3. Los cepción en la médula espinal según la teoría del control de la
efectos regionales y globales del sistema inmunitario consisten en compuerta. En capítulos posteriores de este libro, se ofrecen revi-
producir sensaciones de enfermedad y mialgias, además de con- siones detalladas de la literatura referente a los agentes físicos
tribuir a los cambios nociplásticos descritos anteriormente en este para el control del dolor agudo, junto con guías especí cas para
capítulo16. Los estudios histológicos han implicado a la actividad la aplicación de estos agentes. El tiempo dedicado a la aplicación
inmunitaria en el desarrollo y mantenimiento de muchos trastor- de agentes físicos también suele proporcionar una excelente
nos dolorosos crónicos, como el dolor asociado con la artritis oportunidad para educar y tranquilizar al paciente, así como
reumatoide, la artrosis, la bromialgia, el síndrome de dolor regio- para practicar técnicas basadas en la atención plena (mindful-
nal complejo, la esclerosis múltiple y la neuropatía diabética44. ness), como el escaneo corporal o la respiración diafragmática.
Todos los sistemas eferentes de respuesta al estrés del organismo Se han publicado muchas guías para la educación del paciente
se adaptan para responder a los tipos de estrés temporales, pero no respecto al dolor en el contexto agudo, entre las que se incluyen
para enfrentarse a los estresantes que duran meses o años. Bajo los siguientes ejemplos6,51-53:
estas condiciones, los sistemas eferentes pueden producir estrés, • Rea rmar que el dolor es normal después de una lesión o de
ansiedad y fatiga persistentes que contribuyen al dolor y la disca- una cirugía. La eliminación completa del dolor no suele ser
pacidad crónicos, pero suelen poder controlarse, en cierta medida, alcanzable a corto plazo, pero este dolor no es inherentemente
por técnicas no farmacológicas, incluidos los agentes físicos45. peligroso y casi siempre se resuelve con el tiempo6,52.
• Revisar la escala numérica del dolor y cómo comunicarse con
todos los profesionales sanitarios para seguir un programa de
Tipos de dolor medicación y adelantarse al dolor intercurrente.
El dolor suele clasi carse como dolor agudo o dolor crónico, • Detallar la frecuencia y el fundamento de los ejercicios en la
aunque en ocasiones se utiliza el término de dolor persistente en cama, los cambios posturales, las pausas de descanso, la ele-
lugar del de dolor crónico46. El dolor agudo suele referirse al dolor vación, los agentes físicos y cualquier otra intervención.
de menos de 30 días de duración. El dolor crónico, por lo general, • Establecer unas expectativas realistas y fomentar la con anza.
se re ere al que dura más del tiempo de curación habitual de los
tejidos afectados, habitualmente de 3 a 6 meses, dependiendo de DOLOR CRÓNICO
los tejidos. Alrededor del 20% de la población adulta estado- El dolor crónico tiene varias de niciones. Una de nición se basa
unidense tiene dolor crónico, pero no todo el dolor crónico es en el tiempo: el dolor presente al menos la mitad de los días
debilitante. El 8% de los adultos estadounidenses tienen dolor durante más de 6 meses2,54. Otra de nición se basa en el tiempo
crónico debilitante y con una alta repercusión que suele limitar de curación tisular: dolor que dura más del tiempo esperado de
la vida o las actividades laborales. Como resulta comprensible, curación de los tejidos afectados9. Otra de nición más se basa en
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 51

la discapacidad: el dolor que causa una discapacidad mayor de lo nocicepción, neuropatía, nociplasticidad, sistemas de los movi-
que sería de esperar para la lesión12. Con independencia de la mientos y factores psicosociales. Todos estos mecanismos inter-
de nición, el dolor crónico es más frecuente de lo que la mayoría vienen, en alguna medida, en el dolor agudo, pero suelen
de las personas creen. En un estudio se estimó que alrededor de resolverse. El tratamiento del dolor crónico comienza por iden-
100 millones de adultos estadounidenses tienen dolor crónico54. ti car y sopesar los mecanismos siopatológicos del dolor que
En otro se observó que el dolor vertebral, probablemente el tras- no se hayan resuelto60,61. En los pacientes cuyo dolor haya durado
torno de dolor crónico mejor estudiado, tiene una prevalencia más de 3 meses, casi siempre habrá cambios nociplásticos y
anual del 19% en EE. UU. y una prevalencia del 29% a lo largo psicosociales, pero puede que no sean los únicos factores de
de toda la vida. En otro estudio se encontró que alrededor del persistencia del cuadro, o ni siquiera los principales. Habitual-
57% de todos los estadounidenses referían dolor recurrente o mente, se puede inferir una impresión básica de los mecanismos
crónico en el año previo55,56, el 62% de ellos habían tenido dolor que dominan los síntomas en un paciente individual mediante
durante más de 1 año y el 40% refería dolor constante. una buena anamnesis subjetiva, que deberá con rmarse con la
En los trastornos como la lumbalgia crónica y la bromialgia, exploración física61. Una vez determinado el mecanismo princi-
la rehabilitación solo ha tenido un éxito modesto57,58. Una posible pal o predominante en un paciente concreto, es más sencillo
explicación de esto es que estos trastornos corresponden a un formular una estrategia e caz para tratar el dolor.
grupo heterogéneo de pacientes y no todos ellos pueden tratarse En los apartados siguientes se proporcionan breves descrip-
e cazmente de una misma manera. Un paciente con dolor cer- ciones de los síntomas característicos que se asocian a la noci-
vical crónico debido a las exigencias posturales de su trabajo no cepción, la neuropatía, la nociplasticidad y los problemas
se puede tratar del mismo modo que un paciente con dolor psicosociales, así como recomendaciones generales para facilitar
cervical crónico, bromialgia y kinesiofobia. Algunos cuadros de el tratamiento del dolor que aparece como consecuencia de estos
dolor crónico se deben a nocicepción persistente en los tejidos, mecanismos. La evaluación de los sistemas de movimiento
aunque los factores psicosociales también suelen desempeñar un queda fuera del alcance de este libro.
papel importante. La mayoría de los cuadros crónicos se debe a
una neuropatía persistente o a cambios nociplásticos a los que
contribuyen factores psicosociales. La amplia variedad de posi-
Mecanismos del dolor
bles problemas neuropáticos y nociplásticos se re eja en la gran DOLOR NOCICEPTIVO CRÓNICO PRIMARIO
diversidad de trastornos asociados, como el dolor espinal La IASP de ne el dolor nociceptivo como «el dolor que se
crónico, la bromialgia, la neuropatía, el síndrome de dolor origina de una lesión real o posible al tejido no neural y se debe
regional complejo, el dolor del miembro fantasma, el dolor post- a la activación de los nociceptores»12. La presencia de una rela-
ictus, la artrosis y la artritis reumatoide, la cefalea, el dolor ción estímulo-respuesta able entre el movimiento o posición y
oncológico, la artropatía temporomandibular, el síndrome del los síntomas indica que la nocicepción es el mecanismo princi-
intestino irritable y la cistitis intersticial9,26,59. Aunque esto puede pal. Además, el dolor nociceptivo habitualmente se percibe en
parecer muy complejo, desde el punto de vista del tratamiento una distribución anatómicamente plausible cerca o en el mismo
del dolor, los signos y los síntomas corresponden a patrones lugar de la lesión, aunque este dolor puede estar referido (es
compatibles con cinco mecanismos siopatológicos del dolor: decir, dolor referido) a otras áreas del cuerpo ( g. 4.5).

Corazón

Vesícula biliar

Uréter izquierdo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

FIGURA 4.5 Patrones característicos de dolor referido.

52 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

Apunte clínico impredecible de sus síntomas y de su pronóstico, a veces incierto.

El tratamiento debería incluir una educación amplia sobre el
• El dolor procedente de la estimulación cutánea nociva
dolor que explique sus síntomas especí cos. Muchos de estos
se percibe inicialmente como dolor agudo, pinchazo u
pacientes serán particularmente propensos a bene ciarse de un
hormigueo, y es fácil de localizar.
enfoque multidisciplinar del tratamiento del dolor que incluya
• El dolor procedente de las estructuras musculoesqueléticas
un tratamiento psicológico como la terapia conductual67.
suele ser sordo, pesado y vago, y es más difícil de localizar.
Algunos lograrán un alivio sustancial con fármacos68.
• El dolor visceral se asocia con una sensación dolorosa
En casos de dolor neuropático periférico, los agentes físicos que
similar a la del dolor musculoesquelético, pero tiende a
bloquean la nocicepción, como la estimulación eléctrica, el frío o
referirse más hacia la superficie que hacia capas profundas,
el calor, suelen ser e caces69. El dolor troncular y las parestesias se
no depende de la postura y aumenta y disminuye con
reducen en ocasiones mediante movimientos suaves sin una
independencia de los movimientos.
tensión excesiva sobre el tejido nervioso, denominados « ossing»
• Con el tiempo, a medida que el dolor crónico se
o «deslizamientos»27,66. Si existe una disfunción mecánica que
centraliza62, los diagnósticos y los descriptores del dolor
afecta al nervio, como un disco herniado, los ejercicios especí cos
pueden cambiar.
o la terapia manual también pueden ser e caces. En los casos de
dolor neuropático central, la alodinia, la hiperpatía y las disestesias
Cuando el dolor nociceptivo crónico se ve perpetuado por pueden tratarse mediante desensibilización táctil, entrenamiento
una in amación continua, como la producida por la osteoartritis de discriminación táctil o prendas compresivas, así como con calor
o la artritis reumatoide, el dolor puede reducirse con interven- y TENS. El dolor intenso con los movimientos, como se observa
ciones antiin amatorias como el reposo, la aplicación de hielo y en el síndrome de dolor regional complejo, a menudo se puede
fármacos antiin amatorios. tratar con imágenes motoras graduadas.
Si un dolor nociceptivo crónico no puede justi carse por un Los pacientes con dolor neuropático tienen exacerbaciones.
proceso patológico permanente, debe sospecharse la existencia Por tanto, el tratamiento del dolor en los pacientes con dolor
de de ciencias en el control motor, la fuerza o la resistencia63. En neuropático debe incluir un «plan para las exacerbaciones»70.
estos casos, el tratamiento debe centrarse en el fortalecimiento y Los elementos típicos de este plan incluyen los siguientes:
el acondicionamiento, la movilización de las restricciones y el • Descanso activo: el paciente debería plani car descansos de
control motor. El dolor o la tumefacción se pueden utilizar como 20-30 min en una posición cómoda tres o cuatro veces al día.
guía para saber cuándo los tejidos presentan irritación o fatiga, Durante estos descansos, se puede aplicar hielo, calor o TENS
aunque un cierto grado de dolor o molestias no es necesaria- para el alivio del dolor. Las técnicas de relajación, como la
mente perjudicial y a menudo se puede aliviar con hielo o des- respiración diafragmática y los escaneos corporales, también
canso. Aun en los casos en que el dolor nociceptivo es el principal pueden ser útiles en estos periodos, al igual que las distrac-
problema, también es importante educar y tranquilizar al ciones, como la música, la aromaterapia o los libros para
paciente64, ya que los factores emocionales y cognitivos suelen colorear.
cumplir alguna función. El médico debe evitar a rmaciones • Programación: entre los descansos, los pacientes deberían
como «tiene la columna vertebral como la de un octogenario» o continuar sus actividades normales, pero no añadir otras
«no queda nada de cartílago en la rodilla» y centrarse en la nuevas.
información que sea veraz, pero productiva. Deben ofrecerse • Positividad: el paciente debería esforzarse para mantener un
consejos que fomenten las capacidades, no la discapacidad. espíritu positivo. Hay que evitar el pensamiento o el lenguaje
negativo. «Hay que evitar la exacerbación, pero no hay que
DOLOR NEUROPÁTICO asustarse si sucede»16.
El dolor neuropático se de ne como «un dolor como consecuen-
cia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema Apunte clínico
somatosensitivo»65. El rango de trastornos neuropáticos doloro-
sos es diverso e incluye neuropatías periféricas y enfermedades Plan para las exacerbaciones
del SNC, como el ictus, las lesiones de la médula espinal, la • Los pacientes con dolor neuropático o nociplástico tienen
enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple. En esta exacerbaciones dolorosas ocasionales y se les deberían
sección se detallan los signos y las estrategias comunes a la proporcionar planes para estos momentos.
mayoría de las neuropatías dolorosas. • Hay que educar y preparar a los pacientes con anticipación:
Los signos clínicos del dolor neuropático son la mecanosen- «Hay que evitar la exacerbación, pero no hay que asustarse
sibilidad de los tejidos nerviosos, los signos sensitivos y los si sucede»18.
signos simpáticos. La mecanosensibilidad signi ca la presencia • Los planes para las exacerbaciones deberían incluir
de dolor a la palpación del nervio o nervios afectados o de dolor instrucciones específicas para el descanso activo, agentes
con los movimientos activos y pasivos que comprimen o estiran físicos, programación y mantener un espíritu positivo70.
los nervios, como la prueba de Spurling o las pruebas de tensión
nerviosa66. Entre los signos sensitivos se incluyen la alodinia, las
parestesias o las disestesias. Entre los signos simpáticos se inclu- Cuando el dolor neuropático se acompaña de síntomas nega-
yen los cambios de temperatura, los cambios de color o los tivos como hipoestesia o debilidad, es posible que la conducción
cambios tró cos. Si la función neural está comprometida, nerviosa se encuentre afectada20. Puede estar indicada la tracción cer-
también puede haber debilidad o hiposensibilidad. Se han desa- vical o lumbar, en función de la localización de la afectación. Por
rrollado pruebas validadas para el dolor neuropático, de las que ejemplo, un estudio71 sobre el uso de tracción para tratar el dolor
dos se describen más adelante en este capítulo en la sección de radicular cervical descubrió que existía una probabilidad de más
medición del dolor. del 79% de obtener un bene cio de la tracción en pacientes que
El tratamiento del dolor neuropático es más complejo que el presentasen al menos tres de las características siguientes: perife-
del dolor nociceptivo. Los pacientes con neuropatía suelen estar ralización en la prueba de movilidad de C4 a C7, signo de la
asustados o confundidos por la naturaleza inusual, intensa e abducción del hombro positivo en el lado afectado, edad superior
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 53

a los 55 años, prueba de tensión neural positiva en la extremidad dolorosas, como el calor y la TENS. El tratamiento del estrés, la
superior y alivio del dolor con la prueba de distracción manual. ansiedad y la fatiga basado en el mindfulness cuenta con el res-
paldo de la literatura. La rehabilitación sensitivo-motora cuenta
DOLOR NOCIPLÁSTICO con cierto respaldo. Todas estas medidas deberían integrarse en
La nociplasticidad es un factor importante en una amplia gama programas de actividad gradual o exposición gradual cuidado-
de diagnósticos, como la bromialgia, la artrosis y la artritis samente diseñados y programados16,79,81,82. En una sección pos-
reumatoide, los trastornos temporomandibulares, el latigazo terior de este capítulo, se ofrecen sugerencias al respecto.
cervical, la lumbalgia, el dolor pélvico y otros muchos trastor- Debido a que es probable que se produzcan exacerbaciones
nos9,17,59,72. Estos trastornos asociados suelen denominarse sín- ocasionales, es útil advertir al paciente y preparar un plan de
dromes somáticos funcionales. Además de un dolor grave o tratamiento de las exacerbaciones que incluya opciones de tra-
generalizado, la nociplasticidad también se asocia con astenia y tamiento a corto plazo. En la sección previa sobre dolor neuro-
trastornos del sueño, deterioro de las funciones mentales, in a- pático se ofrecen sugerencias especí cas.
mación o rigidez fantasma (es decir, se perciben, pero no se
aprecian físicamente), tumefacción o rigidez, disfunción diges- FACTORES PSICOSOCIALES
tiva, disfunción sexual, sensibilidad química y depresión73. Al Los factores psicosociales, como el catastro smo, la depresión,
igual que las personas con dolor neuropático, aquellas con dolor la kinesiofobia, la evitación del miedo, la falta de hogar, la inse-
nociplástico son propensas a experimentar exacerbaciones del guridad alimentaria y el estrés relacionado con el trabajo y la
dolor, aparentemente desproporcionadas con respecto a la acti- familia pueden provocar dolor, desencadenar exacerbaciones o
vidad que las desencadena16 o de mayor duración. interferir en la capacidad de los pacientes para llevar a cabo su
Entre los signos clínicos de dolor nociplástico, se incluyen la plan de tratamiento. Algunos de estos factores estarán presentes
sensibilidad a estímulos normalmente inocuos como el cepillado en la mayoría de los pacientes cuyo dolor ha durado más de unos
o el tacto ligero (alodinia), el dolor provocado por estímulos meses, aunque puede que no predominen. Algunos pacientes
nocivos con una intensidad o duración desproporcionadas con con características psicosociales predominantes presentarán sín-
respecto al estímulo (hiperalgesia), el dolor percibido en un área tomas similares a los de los pacientes con dolor nociplástico,
más extensa que la habitualmente afectada por el estímulo (hiper- como extensión o dolor incongruente, dolor sin un correlato
algesia secundaria), sensaciones desagradables que se añaden al anatómico evidente, dolor que se ve considerablemente afectado
dolor (disestesia) y dolor provocado por la repetición de estímu- por el estado de ánimo o el ambiente, o dolor que se agrava
los subumbral (hiperpatía)59. El dolor de estos pacientes también durante días sin motivo aparente, pero no mostrarán signos
suele empeorar, aunque no siempre, por temperaturas frías, sensitivos como alodinia o hiperpatía. Además, los pacientes con
ruidos intensos, luces brillantes y olores fuertes74,75. Los pacientes dolor psicosocial no suelen ser tan sensibles al frío como los
con dolor nociplástico a menudo tienen múltiples pruebas posi- pacientes con sensibilización central o dolor neuropático
tivas de tensión neural en ambos lados o tanto en las extremida- periférico73.
des superiores e inferiores. Pueden tener alteraciones mecánicas, En función del grado de contribución de los factores psico-
pero a menudo no serán lo su cientemente graves para explicar sociales, los profesionales de la rehabilitación deberán hacer hin-
los síntomas asociados. Podrían tener dolor al ver a las personas capié en el control del estrés, así como en el tratamiento del dolor
moverse o al imaginar el movimiento, o podrían tener una alte- y el retorno progresivo de los pacientes a sus actividades valora-
ración de la discriminación táctil. Nijs y cols. proporcionan una das o temidas mediante una exposición gradual83-85. Práctica-
descripción detallada de una exploración clínica recomendada mente cualquier agente físico puede ser bene cioso o perjudicial
para distinguir el dolor nociplástico del neuropático y del noci- para estos pacientes, en función de cómo se utilice. Son útiles los
ceptivo73. El índice de sensibilización central76 y los criterios para agentes físicos que ayudan a los pacientes a desa ar sus expec-
la bromialgia del American College of Rheumatology (ACR) de tativas y a mejorar su funcionamiento. Los tratamientos pasivos
2010/201677 también son herramientas validadas para identi car que distraen del proceso pueden ser una pérdida de tiempo en
a los pacientes cuyos síntomas están dominados por cambios el mejor de los casos y podrían considerarse perjudiciales en caso
nociplásticos. Estas herramientas se describen con mayor detalle de que perpetúen las creencias del paciente acerca de que sus
más adelante en este capítulo. tejidos se encuentran más in amados o dañados de lo que real-
Una vez que los cambios nociplásticos se identi can como el mente están.
mecanismo dominante, el enfoque de la rehabilitación debe con-
cebirse como desensibilización ante la amenaza combinada con
una exposición gradual a las actividades temidas o valoradas78,79. Prevención de la croni cación
del dolor agudo
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La educación del paciente es importante al principio. Se han

publicado muchas guías y recursos para educar a los pacientes No está claro por qué algunos cuadros de dolor agudo se croni-
sobre el dolor nociplástico16,52,70,80. Los puntos que deben abar- can. En una revisión se observó que la incidencia de dolor
carse podrían incluir los siguientes: persistente después de cirugías habituales era del 10-50%86. En
1. El problema es la sensibilidad del SNC que se desarrolló como otra revisión se identi có la intensidad del dolor, su duración y
resultado de la neuroplasticidad y puede resolverse del mismo la presencia de depresión grave como posibles factores de riesgo,
modo, aunque puede tardar mucho tiempo18. aunque se sospechó que la predisposición genética es más
2. El sistema nociceptivo es demasiado sensible («la alarma del importante9. Una revisión sistemática de 2011 de estudios que
coche funciona mal»). Una cierta cantidad de dolor es evaluaban los factores de riesgo psicosociales para la lumbalgia
previsible. crónica identi có los juicios y las creencias de los pacientes
3. El dolor que se produce al caminar o sentarse es un dolor real, respecto a su lumbalgia aguda como predictores relativamente
pero no es una indicación de daño tisular o de lesiones irre- potentes para el desarrollo de dolor crónico. Las estrategias
versibles o enfermedades del SNC. pasivas de afrontamiento y las conductas de evitación del miedo
El tratamiento no farmacológico del dolor debe incluir en los primeros meses de un trastorno in uyeron en la discapa-
agentes físicos que sean cómodos y que bloqueen las sensaciones cidad, pero no en el dolor87.
54 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

Durante las fases iniciales de la curación, los agentes físicos u pueden tener otros trastornos progresivos graves que afecten a la
otras técnicas no farmacológicas que ayudan a reducir la intensi- calidad de vida, como Alzheimer, esclerosis múltiple o esclerosis
dad del dolor, así como cualquier comunicación que tranquilice a lateral amiotró ca. Los problemas más frecuentes de estos pacien-
los pacientes, pueden ayudar a evitar el desarrollo de dolor crónico. tes son el dolor, los síntomas secundarios a metástasis esqueléti-
Las técnicas especí cas, como RICE, la TENS, la desensibilización cas, la debilidad y el desacondicionamiento, los síntomas
táctil, la respiración, la relajación, la terapia con espejos u otras neurológicos, las secreciones pulmonares, la disnea, el linfedema
modalidades podrían ser apropiadas dependiendo del paciente y y la trombosis venosa. En cuidados paliativos, las prioridades de
de su situación. Se debería procurar la minimización de los men- los pacientes y de los equipos asistenciales di eren de las de la
sajes verbales y no verbales que puedan exacerbar el miedo88. Los rehabilitación típica. Los énfasis de los cuidados paliativos son la
clínicos deberían monitorizar a sus pacientes con dolor agudo en elección, el control sintomático (incluido el tratamiento del dolor)
busca de signos de que la sensibilidad periférica y los cambios y la calidad de vida. Las terapias pasivas, incluidos los agentes
nociplásticos no se están resolviendo como se esperaba o de que físicos, no se desaconsejan si ayudan a alcanzar estas metas.
se están desarrollando factores psicológicos problemáticos.
Algunos ejemplos de estos son los patrones de movimiento abe- DOLOR CAUSADO POR TUMORES MALIGNOS
rrantes, la hiperalgesia secundaria, la alodinia, la hiperpatía, los El tratamiento del dolor causado por tumores malignos puede
cambios tró cos, la ansiedad, la depresión, el catastro smo, la diferir del empleado para el dolor de otras causas, porque
kinesiofobia y la evitación del miedo56,79. Los clínicos también se debe tener un cuidado particular a la hora de considerar si
deberían vigilar la aparición de dolor neuropático postoperatorio, deberían evitarse los agentes que podrían promover el creci-
porque es una causa principal de dolor crónico postoperatorio48. miento o la metástasis del tejido maligno. Debido a que el cre-
Si aparece cualquiera de estos problemas, debería comunicarse lo cimiento de algunas neoplasias malignas podría acelerarse al
antes posible a todos los miembros del equipo terapéutico. aumentar la circulación local, ciertos agentes, como los ultra-
Por ejemplo, un hombre se fractura la tibia y el peroné en un sonidos y la diatermia, que se sabe que aumentan la temperatura
accidente de motocicleta. Requiere cirugía. En los días posterio- y la circulación de los tejidos profundos, no deberían utilizarse
res a la cirugía, re ere dolor constante y todos los demás signos por lo general en un área de neoplasia maligna89,90. Sin embargo,
cardinales de in amación (calor, rubor, tumor y functio laesa). en pacientes con neoplasias malignas en estadio terminal, las
Se le tranquiliza diciéndole que su dolor es normal y que se intervenciones para aliviar el dolor que puedan mejorar la
recuperará. Pero en los días siguientes, el dolor de la pierna calidad de vida del paciente, aunque tengan un efecto adverso
comienza a empeorar. Su tobillo adquiere un color más oscuro sobre la progresión de la enfermedad se pueden utilizar con el
y desarrolla alodinia. Limita el movimiento del tobillo y evita consentimiento informado del paciente.
que nada le toque la pierna. En este punto, el terapeuta comunica
sus preocupaciones a todo el equipo. El médico puede realizar
más exploraciones o pruebas de imagen para asegurarse que no Medición del dolor
se ha pasado nada por alto. El terapeuta ralentiza la progresión La medición del dolor es uno de los primeros pasos en el tra-
de los ejercicios, pero desaconseja al paciente que interrumpa tamiento del dolor. La medición exhaustiva de la experiencia
todos los movimientos y comienza a educarle sobre la nociplas- de dolor de una persona permite 1) mejorar la comunicación
ticidad. Por ejemplo: «Su sistema nervioso está intentando pro- entre los pacientes y los profesionales, 2) tratamientos dirigi-
tegerle, pero de forma excesiva»; «La sensibilidad signi ca que dos, 3) establecer objetivos, y 4) monitorizar la e cacia del tra-
las pequeñas cosas que no deberían doler, sí le duelan, y que las tamiento91. La experiencia de dolor de una persona puede
cosas que deberían doler un poco, le duelan mucho; pero el describirse como si tuviese tres dimensiones: sensitiva discrimi-
movimiento y el tacto suaves no dañan sus tejidos»; y «El movi- nativa (lo que siente y dónde lo siente), afectiva emocional (cómo
miento es calmante». El terapeuta enseña al paciente la desensi- se siente por ella) y evaluativa (lo que piensa y espera). Cada una
bilización táctil para la rodilla y quizá realiza una prueba de de estas dimensiones puede medirse con una herramienta o escala
TENS. El paciente puede creer que, mientras la pierna le duela apropiada. Las técnicas para la medición del dolor son la anam-
como ahora, no debería moverla ni aplicar ninguna presión nesis, la exploración física y las escalas y cuestionarios por escrito.
sobre ella en absoluto. El terapeuta aconseja encarecidamente al Esta sección se centra en las escalas y los cuestionarios útiles para
paciente que, siempre que mantenga precauciones sobre el apoyo medir el dolor. Una advertencia a la hora de medir el dolor es que
de peso indicadas por el cirujano y que la actividad no provoque la mayoría de las personas con dolor crónico tiene múltiples loca-
un aumento marcado de la tumefacción o un dolor duradero lizaciones dolorosas. Cuando se pregunta a los pacientes sobre su
(una exacerbación), debería continuar todos sus ejercicios tera- dolor crónico, hay que dejar claro si se pregunta sobre su dolor
péuticos. Debería hacer lo que pueda, varias veces al día, con «de fondo» o sobre una nueva área dolorosa.
independencia del dolor. Además, debería seguir un plan espe-
cí co de tratamiento del dolor, que incluye el descanso y los Apunte clínico
agentes físicos, tales como TENS y medias de compresión.
Cuando se evalúa el dolor de un paciente, hay que consi-
derar la localización, la intensidad y la duración del dolor
Cuidados paliativos y también cómo afecta este a la capacidad funcional, la
¿Qué son los cuidados paliativos? Los cuidados paliativos se actividad y la participación del paciente.
centran en apoyar la calidad de vida de los pacientes y de sus
familias con la prevención y el alivio del sufrimiento mediante la
identi cación temprana y la evaluación y el tratamiento impeca-
bles del dolor y de otros problemas (físicos, psicosociales y espi- ESCALAS VISUALES ANALÓGICAS
rituales). Los pacientes que reciben cuidados paliativos suelen Y NUMÉRICAS
tener una enfermedad potencialmente mortal, como cáncer, cardio- Con una escala visual analógica (EVA), el paciente indica el nivel
patía, enfermedad pulmonar crónica o SIDA, pero también actual de dolor sobre una línea vertical u horizontal en la que
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 55

un extremo representa la ausencia de dolor y el otro extremo, el

dolor más intenso que el paciente pueda imaginar ( g. 4.6). Con
una escala numérica (EN), los pacientes indican la gravedad del
dolor sobre una escala de 0 a 10 o de 0 a 100, en la que el 0 re- Sin dolor Peor dolor
presenta la ausencia de dolor y el 10 o el 100, dependiendo de posible
la escala que se utilice, representa el dolor más intenso que el Por favor, ponga una X en esta línea para
paciente pueda imaginar92. indicar cómo es de intenso su dolor ahora.
Las EVA y las EN se utilizan con frecuencia para valorar la
Peor dolor
gravedad del dolor clínico de un paciente porque son rápidas y
posible
fáciles de administrar, son fáciles de entender y proporcionan
datos fácilmente cuanti cables92. Sin embargo, las EVA y las EN
solo re ejan la intensidad del dolor en la dimensión sensitiva
discriminativa y no proporcionan información sobre los pensa-
mientos y los sentimientos del paciente acerca de su dolor o los
efectos del dolor sobre la función y la actividad. La abilidad de
las EVA y las EN varía de unos pacientes a otros y con el grupo
de pacientes examinados, aunque los dos tipos de escalas tienen
un alto grado de congruencia entre sí93. Las EVA y las EN
también se pueden utilizar juntas para medir diferentes dimen-
siones del dolor, como su intensidad, su frecuencia o el nivel de
angustia94. Sin dolor
Se han desarrollado escalas alternativas cuantitativas y
simples para utilizarlas con personas que tienen di cultad para FIGURA 4.6 Escalas visuales analógicas (EVA) para puntuar la inten-
utilizar las EN o las EVA habituales. Por ejemplo, los niños sidad del dolor.
pequeños que son capaces de entender palabras o imágenes, pero
que aún no comprenden las representaciones numéricas del Apunte clínico
dolor, pueden utilizar una escala con caras que tienen expresio-
nes para representar diferentes experiencias de dolor ( g. 4.7). • Las EVA y las EN del dolor se utilizan para hacer una
Este tipo de escalas puede utilizarse también para valorar el dolor estimación rápida de la intensidad del dolor.
en pacientes con limitación de la capacidad de comprensión • Se debe evitar pedir de forma reiterada a los pacientes
causada por barreras idiomáticas o defectos cognitivos. Las que evalúen su dolor si no existen motivos lógicos de que
escalas de dolor basadas en la observación que hace el médico podría haber cambiado sustancialmente.
de la expresión y el comportamiento de un niño también se
pueden utilizar para cuanti car el dolor en niños muy pequeños
y bebés (tabla 4.1).
El mejor momento para utilizar una EVA o una EN depende
de la situación especí ca. Los pacientes con dolor agudo se
deben monitorizar varias veces a lo largo del día, sobre todo si ESCALAS SEMÁNTICAS DIFERENCIALES
su dolor es moderado o grave. Los pacientes con dolor crónico Las escalas semánticas diferenciales consisten en listados de
no necesitan que se les haga preguntas con tanta frecuencia a palabras y categorías que representan aspectos sensitivos, emo-
menos que exista una razón para pensar que su dolor haya cam- cionales o evaluativos de la experiencia dolorosa. Se pide a los
biado. Prestar una atención excesiva a la intensidad del dolor en pacientes que seleccionen de estas listas las palabras que mejor
las personas con dolor crónico puede ser perjudicial si esto describan su dolor. Cuando se pide a una persona que valore su
aumenta la atención general que prestan al dolor y su sensación dolor en una escala de 0 a 10 y esta pone los ojos en blanco y
de estar en riesgo. Los clínicos deberían sopesar la necesidad de dice «los números no signi can nada», es necesario utilizar una
una medición exhaustiva del dolor con la necesidad de promover escala semántica diferencial. Estas escalas se han diseñado para
un mensaje de seguridad y un enfoque en el tratamiento con recoger un amplio rango de información cualitativa acerca de los
independencia del dolor. aspectos sensitivos, emocionales o evaluativos de la experiencia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Sin dolor Duele Duele Duele Duele Peor

un poco un poco más mucho más muchísimo dolor posible
FIGURA 4.7 Escala de caras para puntuar la intensidad del dolor en niños a partir de 3 años y en otros pacientes con capacidad de comunica-
ción numérica limitada. El paciente señala una cara utilizando la breve descripción que hay debajo para indicar la intensidad del dolor. (Tomado
de Wong-Baker FACES Foundation. Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale. 2020. Consultado el 18 de mayo de 2021, con autorización de www.
[Link]. Publicado originalmente en Whaley & Wong’s Nursing Care of Infants and Children. © Elsevier Inc.)
56 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

TABLA 4.1 De niciones operativas de la escala de dolor en recién nacidos

Puntuación: actitud Descripción
Expresión facial 0: músculos relajados Cara descansada, expresión neutra
1: muecas Músculos faciales contraídos; frente, barbilla y mandíbula fruncidas (expresión facial negativa:
nariz, boca y frente)
Llanto 0: sin llanto Tranquilo, sin llanto
1: quejido Gemidos suaves e intermitentes
2: llanto vigoroso Gritos fuertes, chillidos, rabieta, continuo (nota: se debe puntuar el llanto silente si el lactante
está intubado, según se manifieste por los movimientos de la cara y de la boca)
Patrón respiratorio 0: relajado Patrón normal para el niño
1: cambio en la respiración Retracciones, respiración irregular, más rápida de lo habitual, atragantamientos, pausas
de apnea
Brazos 0: relajados/entrelazados No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de los brazos al azar
1: flexionados/extendidos Brazos tensos y rectos; extensión/flexión rígida o rápida
Piernas 0: relajadas/entrelazadas No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de las piernas al azar
1: flexionadas/extendidas Piernas tensas y rectas; extensión/flexión rígida o rápida
Estado de activación 0: dormido/despierto Tranquilo, en paz, dormido o despierto y asentado
1: irritable Alerta, inquieto, revolviéndose en la cuna
Puntuación 0 = probablemente sin dolor; puntuación máxima, 7 = probablemente, dolor intenso.
Tomado de Lawrence J, Alcock D, McGrath DP, et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network 12:59-65, 1993.

dolorosa del paciente y para proporcionar datos cuanti cables Apunte clínico
para hacer comparaciones intra- e interindividuales. Las versio-
Las escalas semánticas diferenciales del dolor se deben uti-
nes larga y corta del cuestionario de dolor de McGill se suelen
lizar para una descripción detallada del dolor.
utilizar para este tipo de evaluación del dolor ( g. 4.8)95-97. Inclu-
yen descriptores de múltiples categorías, como temporal, espa-
cial, de presión y térmica para describir los aspectos sensitivos El cuestionario de dolor de McGill demostró por primera vez
del dolor; miedo, ansiedad y tensión para los aspectos afectivos; que los descriptores de calidad del dolor podrían ser útiles para
y la experiencia cognitiva basada en la experiencia anterior y las indicar los mecanismos probables del dolor, pero la especi cidad
conductas aprendidas para describir los aspectos evaluativos del de la escala era insu ciente99 para dilucidar por completo los
dolor. El paciente rodea con un círculo la palabra que mejor mecanismos del dolor. El cuestionario de dolor neuropático de
describa el dolor presente en cada una de las categorías 12 ítems100; la evaluación de Leeds de los síntomas y los signos
aplicables95,97. neuropáticos100, que incluye un cuestionario cumplimentado por
Las escalas semánticas diferenciales tienen una serie de ven- el paciente de siete ítems y una evaluación clínica breve; así como
tajas y desventajas en comparación con otros tipos de medidas el cuestionario de sensibilización central76, que incluye un cues-
del dolor. Permiten valorar y cuanti car el ámbito, las caracte- tionario de 25 ítems cumplimentado por el paciente y una eva-
rísticas y la intensidad del dolor. El recuento del número total de luación de si se le ha diagnosticado un síndrome de sensibilidad
palabras elegidas proporciona un rápido baremo de la gravedad central, son herramientas de cribado desarrolladas más reciente-
del dolor. Se puede obtener una valoración más sensible de la mente que están diseñadas de forma especí ca para identi car a
gravedad del dolor añadiendo la suma de todas las palabras los pacientes con dolor cuyas características tienen un predomi-
elegidas para obtener un índice de puntuación del dolor. Para nio neuropático o nociplástico. Estas herramientas facilitan a los
una mayor especi cidad en lo que se re ere al aspecto más pro- clínicos la identi cación de los pacientes con dolor neuropático,
blemático, también se puede calcular un índice para las tres pero pasan por alto algunos casos. En un estudio, se observó que
categorías principales del cuestionario97. Las desventajas princi- el cuestionario de dolor neuropático no identi caba el 10-20%
pales de estos tipos de escalas son que precisan mucho tiempo y de los pacientes que después resultaron tener dolor neuropá-
que requieren que el paciente tenga un estado cognitivo intacto tico101. La herramienta de evaluación STarT Back es un cuestio-
y un nivel elevado de alfabetización. Una vez consideradas estas nario para el paciente con nueve preguntas diseñado
ventajas y limitaciones, la indicación más adecuada para este tipo especí camente para evaluar si los pacientes con lumbalgia tie-
de escala es cuando se necesita información detallada sobre el nen características emocional-afectivas y evaluativas intensas con
dolor de un paciente, como en el caso de programas de trata- el n de estrati car su riesgo, en lo que respecta a la cronicidad,
miento por dolor crónico o para la investigación clínica. Por en bajo, medio o alto. Se recomienda un plan de tratamiento
ejemplo, en pacientes con heridas crónicas, el cuestionario de diferente para cada grupo de riesgo. En un ensayo controlado
dolor de McGill fue más sensible a la experiencia del dolor que aleatorizado, el uso de la herramienta STarT Back por médicos
una única evaluación de la intensidad del dolor y se correlacionó de atención primaria para guiar el tratamiento se asoció con
positivamente con el estado de la herida, el estrés afectivo y los mejores resultados en el grupo de alto riesgo y con ahorros en el
síntomas de depresión98. de bajo riesgo, sin que empeoraran los resultados102.
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 57

¿Có mo siente el dolor?

Alguna de las palabras que aparecen a continuació n pueden describir su dolor actual. Indique qué palabras lo describen mejor.
Descarte cualquier grupo que no sea adecuado y seleccione una sola palabra, la que se ajuste mejor, del resto de grupos.

1 2 3 4

1 Aleteo 1 Salto 1 Pinchazo 1 Vivo

2 Temblor 2 Destello 2 Horadació n 2 Cortante
3 Pulsació n 3 Disparo 3 Perforació n 3 Lacerante
4 Palpitació n 4 Puñ alada
5 Latido 5 Laceració n
6 Golpeteo

5 6 7 8

1 Pellizco 1 Tiró n 1 Calienta 1 Hormigueo

2 Apretó n 2 Tracció n 2 Quema 2 Picor
3 Mordisqueo 3 Retorcimiento 3 Escalda 3 Escozor
4 Calambre 4 Abrasa 4 Aguijoneo
5 Aplastamiento

9 10 11 12

1 Sordo 1 Sensible 1 Cansino 1 Mareante

2 Dolorido 2 Tirante 2 Agotador 2 Sofocante
3 Hiriente 3 Á spero
4 Irritante 4 Cortante
5 Pesado

13 14 15 16

1 Temible 1 Castigador 1 Desmoralizante 1 Molesto

2 Espantoso 2 Abrumador 2 Cegador 2 Preocupante
3 Pavoroso 3 Cruel 3 Apabullante
4 Atroz 4 Intenso
5 Mortificante 5 Insoportable

17 18 19 20

1 Difuso 1 Tenso 1 Fresco 1 Inquietante

2 Irradiado 2 Entumecido 2 Frío 2 Produce
3 Penetrante 3 Oprimido 3 Helado ná useas
4 Punzante 4 Estrujado 3 Angustioso
5 Desgarrado 4 Terrible
5 Torturador

FIGURA 4.8 Escala semántica diferencial tomada del cuestionario de dolor de McGill. (Tomado de Melzack R. The McGill Pain Questionnaire:
major properties and scoring methods. Pain 1:277-99, 1975.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

OTRAS MEDICIONES informe que ha hecho el paciente acerca de su dolor. Por

Además de las evaluaciones, los registros diarios de actividad/ ejemplo, puede ser su ciente una EVA sencilla para comprobar
dolor donde se indica qué actividades mejoran o agravan la disminución progresiva del dolor cuando un paciente se
el dolor, los diagramas corporales en los que el paciente puede recupera de una lesión aguda. Sin embargo, en casos más com-
indicar la localización y las características del dolor ( g. 4.9), así plejos o prolongados, son más adecuadas las medidas detalla-
como las entrevistas abiertas estructuradas también pueden pro- das, como las escalas semánticas diferenciales o una combinación
porcionar información útil adicional103-105. de diversas mediciones. Por ejemplo, en pacientes con dolor
Al seleccionar las medidas para la valoración del dolor, hay crónico, la puntuación numérica de la intensidad del dolor a
que considerar la duración de los síntomas, las capacidades menudo no cambia, aunque hayan mejorado la capacidad fun-
cognitivas del paciente y el tiempo necesario para valorar el cional y la movilidad.
58 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

Dolor sordo
Dolor fulgurante
Hormigueos
Dolor vivo

Vista frontal Vista posterior

FIGURA 4.9 Diagramas corporales para marcar la localización y la naturaleza del dolor. (Tomado de Cameron MH, Monroe LG. Physical rehabi-
litation: evidence-based examination, evaluation, and intervention, St Louis, 2007, Saunders.)

Tratamiento del dolor planes de tratamiento del dolor; no hay que desaprovechar estas
En las cuatro secciones previas de este capítulo, se han descrito oportunidades.
técnicas de tratamiento del dolor para cada uno de los mecanis- En segundo lugar, el tratamiento del dolor debería ser multi-
mos del dolor (excepto el movimiento), pero muchos pacientes factorial. Hay que recordar la matriz del dolor de la gura 4.3,
que se ven en rehabilitación, en especial aquellos con dolor donde se muestra que el dolor se procesa por muchas áreas
crónico, tendrán un dolor multifactorial, y la prioridad relativa diferentes del encéfalo que se encargan de una serie diversa de
de los diferentes mecanismos cambiará con el tiempo. Las suge- funciones, que incluyen la emoción, el aprendizaje, la concentra-
rencias que se han realizado previamente deberán adaptarse, ción, la resolución de problemas y el movimiento. El tratamiento
combinarse y modi carse. En esta sección se analizan las consi- del dolor y el ejercicio en la rehabilitación deberían dirigirse a
deraciones y las prioridades para el tratamiento del dolor y para las mismas áreas. Hay que preguntar a los pacientes sobre sus
integrar los agentes físicos en programas de tratamiento activo pensamientos, sentimientos, situaciones de vida y metas, así
multimodal. como incluir estos aspectos en su rehabilitación.
En primer lugar, un buen tratamiento del dolor no es pasivo. Los Las siguientes secciones analizan las indicaciones y las estra-
pacientes tienen mucho trabajo que hacer. Aprenden sobre su tras- tegias para los agentes físicos, los agentes farmacológicos y las
torno, de modo que puedan «encontrar sentido a su dolor»82. Modi- estrategias cognitivo-conductuales para el tratamiento del dolor.
can su conducta para proteger tejidos débiles o en curación, si es Los profesionales que trabajen en todos los tipos de situaciones
preciso, y para minimizar las exacerbaciones. Se aplican agentes deben disponer de una amplia gama de estrategias de trata-
físicos a sí mismos, primero con supervisión y después indepen- miento del dolor, incluidos agentes físicos, así como de experien-
dientemente, para controlar la in amación y modular la nocicep- cia en su aplicación.
ción22. Siguen una actividad gradual o programas de exposición
gradual y planes para las exacerbaciones. Además, dado que el dolor AGENTES FÍSICOS
es solo una parte de una respuesta multisistémica, adoptan técnicas Los agentes físicos pueden aliviar el dolor directamente mode-
para manejar el estrés45, la ansiedad y la fatiga106. En el tratamiento, rando la liberación de mediadores in amatorios, modulando la
se debería insistir en estas técnicas, supervisarlas, practicarlas y nocicepción en la médula espinal, alterando la conducción ner-
reforzarlas, al igual que con cualquier otra actividad terapéutica. viosa o aumentando las concentraciones de opiopeptina.
Para evaluar si un paciente es independiente con su programa de También pueden reducir indirectamente el dolor disminuyendo
tratamiento del dolor, hay que pedirle que describa cuándo y cómo la sensibilidad del sistema del huso muscular, reduciendo así las
lo realiza en detalle. Cuando se produce una exacerbación en un contracturas musculares, o modi cando el tono vascular y el
paciente con dolor crónico, como sucede inevitablemente, hay que ujo sanguíneo, reduciendo así el edema y la isquemia107-109. Los
repasar el plan de tratamiento con el paciente y revisarlo según se agentes físicos proporcionan a los pacientes la oportunidad de
precise. Se debe reforzar la educación sobre el dolor: «El dolor se estimular sus cortezas sensitiva y motora mediante la interac-
ha exacerbado, pero su cuerpo estaba bien». Las exacerbaciones ción con sus partes corporales lesionadas. La estimulación del
proporcionan las mejores oportunidades para ajustar y reforzar los encéfalo de esta forma puede ayudar a prevenir la aparición de
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 59

dolor crónico o su progresión110. Los agentes físicos también recuperación en el que se bene ciarían más con el ejercicio
ofrecen a los pacientes la oportunidad de practicar habilidades físico. Los agentes físicos generalmente no causan un grado de
independientes de tratamiento del dolor y desarrollar la auto- sedación que podría afectar a la capacidad del individuo para
e cacia, y en ocasiones proporcionan una ventana terapéutica en trabajar o conducir con seguridad.
la que pueden realizar ejercicios, incluidos estiramientos o for- Muchos agentes físicos los pueden y deben aplicar los propios
talecimiento, que de otro modo no estarían dispuestos a tolerar pacientes para autotratarse. Por ejemplo, un paciente puede
o no serían capaces de ello. aprender a aplicar un agente controlador del dolor, como el calor,
Diferentes agentes físicos controlan el dolor de diferentes el frío o la TENS, cuando lo necesita, y de esta manera consigue
maneras. Por ejemplo, la crioterapia (la aplicación de frío) con- ser más independiente del profesional y de los fármacos. La
trola el dolor agudo, en parte, reduciendo el metabolismo y, por aplicación de dichos agentes físicos en el domicilio puede ser
tanto, disminuyendo la producción y la liberación de mediadores un componente efectivo del tratamiento tanto del dolor crónico
in amatorios como la histamina, la bradicinina, la sustancia P y como del dolor agudo114. Este tipo de autotratamiento también
las prostaglandinas111. Estos mediadores in amatorios causan puede ayudar a contener los costes de la atención sanitaria.
dolor directamente estimulando los nociceptores e indirecta- Los agentes físicos, utilizados bien por separado o bien con-
mente alterando la microcirculación local; pueden lesionar juntamente con otras intervenciones como fármacos, terapias
tejidos y afectar a la reparación de estos. La reducción de la manuales, educación de los pacientes o ejercicios, pueden ayudar
liberación de mediadores in amatorios puede, por tanto, aliviar a remediar la causa subyacente del dolor mientras controlan el
directamente el dolor causado por la in amación aguda y puede propio dolor. Por ejemplo, la crioterapia aplicada a una lesión
reducir indirectamente el dolor controlando el edema y la isque- aguda controla el dolor; sin embargo, este tratamiento también
mia. Estos bene cios a corto plazo también pueden optimizar la controla la in amación, reduciendo el daño tisular y el dolor
velocidad de curación y recuperación de los tejidos. adicionales. En este caso, el empleo de antiin amatorios no este-
Se piensa que la crioterapia, la termoterapia, la estimulación roideos (AINE) y el reposo, la elevación y la compresión junta-
eléctrica y la tracción, que proporcionan estímulos sensitivos no mente con la crioterapia también podrían proporcionar
nociceptivos térmicos, mecánicos o de otro tipo, alivian el dolor, bene cios, aunque pueden hacer que sea más complicado valo-
en parte, porque inhiben la transmisión del dolor a nivel de la rar los bene cios de cada una de las intervenciones. La selección de
médula espinal. Los agentes físicos que actúan por este meca- los agentes físicos, de sus mecanismos de acción y de sus modos
nismo se pueden utilizar para el tratamiento del dolor agudo y de aplicación especí cos para controlar el dolor se trata en
crónico porque generalmente no producen efectos adversos sig- detalle en secciones posteriores de esta obra.
ni cativos ni interacciones adversas con medicamentos y no
producen tampoco dependencia física con el uso a largo plazo. ABORDAJES FARMACOLÓGICOS
Son e caces y apropiados para el dolor causado por trastornos Los fármacos analgésicos controlan el dolor modi cando los
que no se pueden modi car directamente, como el dolor produ- mediadores in amatorios a nivel periférico, alterando la trans-
cido por una cirugía o una fractura reciente, y para el dolor misión del dolor desde la periferia a la corteza o alterando la
causado por patologías del sistema nervioso periférico, como la percepción central del dolor. La selección de un analgésico con-
neuropatía periférica, pero no necesariamente el dolor fan- creto depende de la causa del dolor, del tiempo que se prevea
tasma112,113. Se piensa que la electroestimulación (EE) controla el que el paciente va a necesitar el fármaco y de los efectos adversos
dolor, en parte, estimulando la liberación de opiopeptinas en la de este. Los fármacos se pueden administrar sistémicamente por
médula espinal y a niveles superiores40. Esto está respaldado por vía oral, inyectados o por vía transdérmica, o localmente
estudios que demuestran la reversión con naloxona del dolor mediante la inyección en las estructuras que rodean la médula
aliviado por determinados tipos de EE40. espinal o en las zonas dolorosas o in amadas. Estas diferentes
Los agentes físicos presentan muchas ventajas con respecto a vías de administración permiten la concentración del fármaco
otras intervenciones para modi car el dolor. En general se en diferentes puntos de la transmisión del dolor para optimizar
asocian con menos efectos secundarios que los fármacos, y estos el control de los síntomas con diversas distribuciones.
efectos son menos graves. Los efectos adversos de los agentes
físicos que se utilizan para controlar el dolor suelen localizarse Analgésicos sistémicos
en la zona de aplicación y se pueden evitar fácilmente si se tiene La administración de un analgésico sistémico suele ser normal-
cuidado al aplicar el tratamiento. Cuando se utilizan de forma mente el principal método para tratar el dolor. Este tipo de
apropiada, atendiendo a todas las contraindicaciones y a las reco- tratamiento es fácil de administrar y barato, y puede ser una
mendaciones sobre las dosis, el riesgo de generar más daño por intervención e caz y apropiada para aliviar el dolor en muchos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

el uso de agentes físicos es mínimo. Por ejemplo, una bolsa de pacientes. Hay una amplia variedad de analgésicos que se
calor excesivamente caliente puede provocar una quemadura en pueden administrar de forma sistémica por vía oral u otras vías.
la zona de aplicación, pero este riesgo se puede reducir al mínimo Entre estos fármacos se incluyen los AINE (p. ej., ibuprofeno,
controlando cuidadosamente la temperatura de la bolsa de calor, naproxeno), el paracetamol, los opioides, los anticonvulsivos y
utilizando un aislamiento adecuado entre la bolsa y la piel del los antidepresivos.
paciente, no aplicando bolsas de calor a pacientes con alteracio-
nes de la sensibilidad o con poca capacidad para referir el dolor Antiin amatorios no esteroideos
y controlando con el paciente la aparición de cualquier sensación Los AINE tienen propiedades tanto analgésicas como antiin a-
de calor excesivo. Los pacientes tampoco desarrollan dependen- matorias y, por tanto, pueden aliviar el dolor de origen in ama-
cia de los agentes físicos, aunque pueden desear seguir utilizán- torio y no in amatorio. Inhiben el dolor periférico y la
dolos incluso después de que ya no sean efectivos porque in amación frenando la conversión del ácido araquidónico a
disfrutan de la sensación o de la atención asociada a su aplica- prostaglandinas por la ciclooxigenasa; sin embargo, se necesitan
ción. Por ejemplo, los pacientes pueden seguir queriendo recibir dosis y concentraciones sanguíneas mucho más bajas para
ultrasonidos incluso después de haber alcanzado un grado de reducir el dolor que para reducir la in amación115.
60 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

Apunte clínico Paracetamol

Se necesitan dosis menores de AINE para reducir el dolor El paracetamol es un analgésico e caz para el dolor de intensi-
que para reducir la inflamación. dad leve a moderada; sin embargo, a diferencia de los AINE, no
tiene actividad antiin amatoria signi cativa132. Administrado a
las mismas dosis que el ácido acetilsalicílico, tiene efectos anal-
Se ha demostrado que los AINE reducen la actividad espon- gésicos y antipiréticos similares a los de este132. El paracetamol
tánea e inducida mecánicamente en las bras C y Aδ en modelos se administra principalmente por vía oral, aunque también es
de in amación articular aguda y crónica. También existen datos e caz la administración en supositorios o en inyección intra-
que demuestran que los AINE ejercen efectos analgésicos cen- venosa en pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía
trales en la médula y el tálamo116-120. oral. El paracetamol es útil en pacientes que no toleran los AINE
Aunque los AINE son excelentes para su aplicación a corto o por irritación gástrica o cuando la prolongación del tiempo de
medio plazo con el n de controlar el dolor moderadamente hemorragia provocada por los AINE puede llegar a ser proble-
intenso de origen musculoesquelético, sobre todo cuando el mática. El empleo prolongado o a dosis altas de paracetamol
dolor se asocia con in amación, los efectos adversos pueden puede provocar daño hepático; este riesgo es aún mayor en los
limitar su empleo a largo plazo. Las principales complicaciones pacientes con alcoholismo crónico. Los exantemas también son
a largo plazo de la mayor parte de los AINE son la irritación y la un efecto adverso ocasional de este fármaco. Cuando se emplea
hemorragia digestivas121,122. Los AINE inhiben la agregación pla- en adultos sanos durante un periodo de tiempo breve, la dosis
quetaria y, por tanto, prolongan el tiempo de hemorragia. Pueden máxima diaria recomendada es de 4 g133.
provocar lesión renal, edema, mielodepresión, prurito y anore-
xia123,124. La utilización conjunta de múltiples AINE aumenta el
riesgo de efectos adversos. Opioides
Los opioides son fármacos que contienen opio, derivados del
Apunte clínico opio o cualquiera de los numerosos fármacos sintéticos o semi-
sintéticos con actividad similar al opio. Ejemplos de los opioides
La irritación y la hemorragia digestivas son las principales que se utilizan en clínica son mor na, hidromorfona, fentanilo,
complicaciones a largo plazo de los AINE. oximorfona, codeína, hidrocodona, oxicodona y metadona. El
tramadol es un fármaco similar a los opioides que se prescribe
con frecuencia. Aunque estos fármacos presentan mecanismos
El primer AINE fue el ácido acetilsalicílico. Hay otros muchos de acción ligeramente diferentes, todos se unen a los receptores
disponibles, como el ibuprofeno, el naproxeno sódico y el piroxi- especí cos para opioides y sus efectos revierten con la naloxona134.
cam, tanto de venta libre como de venta con receta. Las princi- Los distintos opioides di eren principalmente en su potencia,
pales ventajas de estos AINE más nuevos son que algunos duración de acción y restricción de uso como resultado de las
presentan una acción más prolongada, lo que permite una admi- variaciones en la farmacodinámica y la farmacocinética.
nistración menos frecuente y una mejora del cumplimiento, y Los opioides producen analgesia mimetizando los efectos de
algunos provocan menos efectos adversos gastrointestinales. Sin las endor nas y uniéndose a los receptores especí cos de opioides
embargo, en la mayoría de los pacientes, el ácido acetilsalicílico en el SNC135. Alivian el dolor inhibiendo la liberación presináp-
alivia de forma efectiva el dolor (y es considerablemente más tica de neurotransmisores y también la actividad de las interneu-
barato que los AINE más nuevos), aunque con un riesgo ligera- ronas en fases tempranas de las vías nociceptivas para reducir o
mente mayor de hemorragia digestiva. bloquear las aferencias de las bras C en el asta posterior136.
A nales de la década de 1990 se desarrollaron AINE más Cuando se administran en dosis su cientes, los opioides a
especí cos que inhibían la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), como el menudo controlan el dolor agudo intenso con efectos adversos
celecoxib, el rofecoxib y el valdecoxib, con el objetivo de producir tolerables. Controlan el dolor que no puede aliviarse con analgé-
menos efectos adversos gastrointestinales que los AINE más anti- sicos no opioides. Los efectos secundarios de los opioides com-
guos, que inhiben tanto la COX-1 como la COX-2. Sin embargo, prenden náuseas, vómitos, sedación y la supresión de la tos, de la
debido al mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente motilidad gastrointestinal y de la respiración. El uso de opioides
cerebrovascular asociados al empleo de rofecoxib y valdecoxib, a largo plazo se asocia con dependencia física y depresión. La
ambos han sido retirados del mercado estadounidense125-129. El depresión respiratoria también limita la dosis que se puede admi-
celecoxib sigue comercializándose, aunque con la condición de que nistrar incluso a corto plazo. Las personas que están tomando
gure una advertencia especial acerca de sus riesgos en el opioides pueden tener tolerancia, dependencia o adicción. La
prospecto. tolerancia se puede manifestar como la necesidad de aumentar la
Los AINE se administran principalmente por vía oral, dosis de fármaco para mantener el mismo nivel de control del
aunque hay uno, el ketorolaco, que está disponible para admi- dolor o como una disminución del control del dolor manteniendo
nistrarse mediante inyección130 o con inhalador nasal. El modo la misma dosis. La dependencia física es una adaptación normal
de administración no altera el efecto analgésico ni los efectos del organismo al empleo de opioides que provoca síntomas de
adversos de estos fármacos. El diclofenaco, otro AINE, está dis- abstinencia y el consiguiente aumento de rebote del dolor al
ponible por vía tópica en parches o en gel. La administración reducir o interrumpir el uso crónico del fármaco. La adicción es
tópica se asocia a menos absorción sistémica y, por tanto, se el empleo compulsivo de un fármaco a pesar de ser peligroso, y
espera que produzca menos efectos adversos sistémicos, aunque la presencia de tolerancia o dependencia no predice la adicción.
la administración tópica se asocia a la posibilidad de reacciones Los opioides se utilizan generalmente para aliviar el dolor
cutáneas. Por desgracia, los AINE son, en gran parte, ine caces postoperatorio y el dolor provocado por neoplasias malignas. En
en los estados de dolor nociplástico como la bromialgia, el los últimos años, el empleo de opioides ha aumentado enorme-
síndrome del intestino irritable y el dolor de la articulación mente, principalmente como consecuencia de un tratamiento
temporomandibular131. más intensivo del dolor crónico137. Aproximadamente, el 90% de
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 61

pendiente de la presencia de depresión153. Todavía no está claro si

el mayor nivel de dolor en pacientes deprimidos es la causa o la
consecuencia de su depresión; el empleo de antidepresivos en
cualquiera de las dos situaciones puede proporcionar bene cios.
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos alteran la conducción nerviosa y se utilizan
principalmente para tratar el dolor neuropático154. La gabapen-
tina y la carbamazepina son anticonvulsivos que reducen el
dolor neuropático crónico155,156, y la pregabalina, otro anticon-
vulsivo, se desarrolló especí camente para el tratamiento del
dolor neuropático y se ha demostrado que alivia el dolor aso-
FIGURA 4.10 Analgesia controlada por el paciente (ACP). (Por corte- ciado a la neuralgia postherpética148,157. La pregabalina también
sía de © Becton, Dickinson and Company.) está indicada para tratar la bromialgia.
Analgesia espinal
los pacientes con dolor crónico reciben opioides138. El uso
crónico de opioides puede provocar tolerancia, hiperalgesia, El alivio del dolor puede conseguirse mediante la administra-
efectos hormonales e inmunodepresión139. ción de fármacos como opioides, anestésicos locales y corticoi-
Los opioides pueden administrarse por vía oral, nasal o rectal, des dentro del espacio epidural o subaracnoideo de la médula
intravenosa, transdérmica, subcutánea, epidural, intratecal o por espinal158. Esta vía de administración proporciona analgesia a
inyección intraarticular directa. Una forma e caz y muy popular las áreas inervadas por los segmentos medulares que reciben el
de administración, sobre todo en pacientes hospitalizados, es la fármaco y, por tanto, es más e caz cuando el dolor tiene una
analgesia controlada por el paciente (ACP) ( g. 4.10). Con la distribución medular, como una distribución dermatómica en
ACP, los pacientes utilizan una bomba para autoadministrarse una única extremidad. Las principales ventajas de esta vía de
dosis intravenosas pequeñas y repetidas de opioides. La cantidad administración son que el fármaco atraviesa la barrera hemato-
de fármaco administrada queda limitada por unos intervalos de encefálica y que hay una elevada concentración del fármaco
dosi cación y unas dosis máximas predeterminados para un que alcanza los receptores de opioides de la médula en las zonas
periodo de tiempo. El control del dolor es más e caz y los efectos de transmisión de la nocicepción, aumentando así los efectos
adversos son menos frecuentes con la ACP que con los méto- analgésicos a la vez que se reducen los efectos secundarios.
dos más convencionales de administración de opioides contro- Los opioides que se administran por vía medular ejercen sus
lados por los médicos140,141. efectos estimulando los receptores de opioides del asta posterior
Cada vez hay más evidencia de que el uso prolongado de de la médula espinal159. Cuando se administran por vía medular,
opioides para el dolor crónico se asocia con múltiples complica- los opioides liposolubles tienen una acción de instauración
ciones médicas, como sobredosis no intencionada y muerte142. rápida y corta duración, mientras que los opioides hidrosolubles
Como resultado, los cientí cos de EE. UU. y Canadá han elabo- tienen una acción de instauración más lenta y de mayor dura-
rado guías en las que se insta a reducir sustancialmente o inte- ción160. Los anestésicos locales que se administran en la médula
rrumpir el uso de opioides en personas con dolor crónico no tienen la peculiar capacidad de bloquear completamente la trans-
oncológico143,144. Basándose en estas guías, muchos clínicos han misión nociceptiva; no obstante, según aumenta la concentra-
reducido progresivamente las prescripciones de opioides en sus ción, estos fármacos también bloquean la transmisión sensitiva
pacientes con dolor crónico145. Esto ha motivado que los sio- y motora, provocando adormecimiento y debilidad161. Dosis altas
terapeutas estén asistiendo a pacientes que pueden tener cada vez de estos fármacos pueden provocar hipotensión. Los efectos
más miedo, enfado y necesidad de un mejor control del dolor. secundarios de los anestésicos locales limitan su aplicación al
control del dolor a corto plazo y a estudios diagnósticos. Los
corticoides catabólicos, como la cortisona y la dexametasona, se
Antidepresivos pueden administrar en los espacios subaracnoideo o epidural
Se ha demostrado que algunos antidepresivos, como los anti- para aliviar el dolor causado por la in amación de las raíces
depresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina), son componentes adyu- nerviosas espinales o las estructuras que las rodean, aunque aún
vantes e caces del tratamiento del dolor crónico, siendo e caces no se ha con rmado la seguridad de la administración intratecal
para esta aplicación dosis más bajas que las que se necesitan para de esteroides157. Estos fármacos inhiben la respuesta in amatoria
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

tratar la depresión146,147. Los inhibidores selectivos de la recapta- a la lesión tisular; sin embargo, debido a los efectos secundarios
ción de noradrenalina y serotonina, como duloxetina, milnaci- derivados de su utilización repetida o prolongada, incluyendo
prán y venlafaxina, son antidepresivos que se piensa que reducen pérdida de masa muscular y grasa, osteoporosis y síntomas de
el dolor a nivel de las vías inhibidoras descendentes del tronco síndrome de Cushing, estos fármacos no son los ideales para su
encefálico y la médula espinal. Se ha demostrado que la duloxe- administración a largo plazo.
tina y la venlafaxina reducen el dolor asociado a la neuropatía
periférica diabética, así como otros tipos de dolor neuropá- Inyección local
tico148,149. El milnaciprán y la duloxetina están indicados en el La inyección local de corticoides, opioides o anestésicos locales
tratamiento del dolor crónico asociado a la bromialgia, y la puede ser particularmente e caz para aliviar el dolor asociado a
duloxetina está indicada para el tratamiento del dolor musculo- una in amación local. Estas inyecciones se pueden administrar
esquelético crónico. Se ha demostrado que los pacientes con dolor dentro de las articulaciones, las bolsas o en los puntos gatillo, o
crónico que están deprimidos re eren niveles de dolor más ele- alrededor de los tendones, y se pueden aplicar con nes terapéu-
vados y muestran más conductas relacionadas con el dolor que ticos, para aliviar el dolor, o con nes diagnósticos, para identi-
los pacientes que no están deprimidos150-152. Además, los anti- car las estructuras que causan el dolor162. Aunque este tipo de
depresivos pueden ejercer también un efecto antinociceptivo inde- tratamiento puede ser muy e caz, no están recomendadas las
62 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

inyecciones locales repetidas de corticoides porque pueden pro- ciclo se perpetúa. Unas buenas actividades de programación
vocar roturas y deterioro tisular. No se recomiendan las inyec- incluyen plani car las actividades, realizar conscientemente las
ciones locales directas de corticoides después de un traumatismo actividades de una manera más lenta, hacer pausas y dividir las ta-
agudo porque estos fármacos reducen la respuesta in amatoria reas en partes asumibles y manejables73,169.
y, por tanto, pueden afectar a la curación. Las inyecciones locales
de anestésicos generalmente solo proporcionan alivio del dolor Reestructuración cognitiva
a corto plazo y se utilizan principalmente durante los procedi- La reestructuración cognitiva incluye la educación de los pa-
mientos dolorosos o con nes diagnósticos. cientes y cualquier otra información que pueda alterar los
pensamientos inadaptados y las emociones relacionadas con el
Analgésicos tópicos dolor del paciente170. A este respecto, la frase más común es
La capsaicina, un compuesto botánico que se obtiene de los «dolor no equivale necesariamente a daño». El tipo de educa-
chiles, puede aplicarse por vía tópica para reducir el dolor por ción que se ofrece a los pacientes puede ser importante. En dos
depleción de sustancia P; se ha demostrado que es e caz en la estudios se encontró que la educación sobre la siología del
neuropatía diabética, la artrosis y la psoriasis163. Se ha utilizado dolor y la nocicepción (como la que se ofrece en este capítulo)
con éxito la lidocaína por vía tópica en el tratamiento de la fue más e caz en la mejoría del rendimiento físico y la reduc-
neuralgia postherpética157. ción de la catastro zación del dolor que la educación sobre la
anatomía y la siología de la columna166,171,172. En otro estudio
Tratamientos con múltiples fármacos controlado aleatorizado se observó que la educación sobre la
No resulta sorprendente que ninguna clase farmacológica indi- neurociencia del dolor combinada con el entrenamiento de
vidual ejerza un control adecuado del dolor en la mayoría de los ejercicio dirigido a la cognición era más e caz que la asistencia
pacientes con dolor crónico. El principio general del uso de habitual para reducir el dolor y mejorar la función y las cogni-
fármacos para el dolor crónico es combinar fármacos de dife- ciones sobre el dolor173 en los pacientes con dolor espinal
rentes clases con el n de actuar sobre distintos mecanismos a crónico.
la vez que se producen mínimos efectos secundarios. El paciente
promedio con dolor crónico toma cuatro fármacos para el Exposición gradual
dolor164. Los sioterapeutas pueden proporcionar estrategias La exposición gradual implica que un paciente practique (es
para el tratamiento del dolor y promover la independencia decir, que se exponga a sí mismo) las actividades temidas o
mediante el ejercicio y los agentes físicos en lugar de con ar valoradas que se han visto limitadas debido al dolor, el miedo o
exclusivamente en los fármacos. el desacondicionamiento. La exposición debe comenzar a un
nivel tolerable, denominado nivel basal, y seguir una progresión
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL gradual y determinada por el propio paciente hacia un objetivo
Partiendo de la aceptación del modelo biopsicosocial del dolor, la predeterminado81. Las prioridades son la seguridad, la ausencia
práctica de la rehabilitación y del tratamiento del dolor ha llegado de dependencia del dolor y la autoe cacia.
a incluir intervenciones cognitivo-conductuales como programa- Volviendo al ejemplo del paciente con dolor de tobillo,
ción de actividades, reestructuración cognitiva (incluyendo edu- supongamos que han pasado varios meses. Ahora re ere que no
cación del paciente) y exposición gradual48,165,166. Estos tratamientos puede caminar más de 5 min debido al dolor. Su objetivo es
pueden alterar el dolor directamente modi cando cómo se inter- caminar 20 min. El profesional que le remite y el terapeuta que
preta el dolor en el encéfalo o indirectamente dirigiendo las con- le trata han determinado que la tibia y el peroné son estructu-
ductas problemáticas que perpetúan las enfermedades ralmente sólidos. El dolor es grave, pero no se distribuye en una
dolorosas167,168. La mayoría de los rehabilitadores no tienen pre- zona neural y no existen motivos en la historia del paciente para
paración necesaria para utilizar la terapia cognitivo-conductual, sospechar una neuropatía, por lo que se supone que los meca-
aunque pueden emplear los principios cognitivo-conductuales nismos primarios son la nociplasticidad y los factores
para orientar sus tratamientos. psicosociales.
Los objetivos principales de aplicar un abordaje cognitivo- Como primer paso, se revisa la neuro siología del dolor. El
conductual del tratamiento del dolor son ayudar a los pacien- paciente comprende que su sistema se ha sensibilizado. El dolor
tes a percibir que su dolor es manejable y ofrecerles estrategias no equivale a la existencia de un daño. Él y el terapeuta acuerdan
y técnicas para afrontar el dolor y sus problemas secundarios. comenzar una exposición gradual. Aunque se deben evitar las
Los pacientes deben aprender a identi car sus reacciones dis- exacerbaciones, el plan es independiente del dolor. Es previsible
funcionales automáticas a los pensamientos y a redirigir su con- que aparezca un cierto dolor. El objetivo del paciente es caminar
ducta. Esto aumenta la con anza de los pacientes cuando ven 20 min. El siguiente paso es encontrar un punto de partida o un
que pueden resolver con éxito los problemas y mantener un nivel basal. Se pide al paciente que «vea lo que puede hacer»
estilo de vida activo. Algunas de las técnicas que se utilizan en dando tres paseos en los siguientes días y registrando su tiempo
el abordaje cognitivo-conductual se describen en los párrafos en minutos. Puede detenerse cuando lo desee. Si cree que se ha
siguientes. excedido en un intento, puede hacer menos en el siguiente. Si
cree que podría haber hecho algo más en un intento, puede hacer
Programación más en el siguiente. En la siguiente sesión de terapia, se calcula
La programación de ciente es un problema habitual. Los pacien- la media de los tres intentos, y ese es su nivel basal.
tes hacen demasiado. Al nal, tienen una exacerbación del dolor Una vez que el paciente ha determinado por sí mismo un obje-
y reaccionan volviéndose sedentarios y con remordimientos. tivo y un nivel basal, debería determinar una fecha para su objetivo.
Después, cuando el dolor empieza a remitir, realizan de nuevo En este ejemplo, su nivel basal es de 5 min, y su objetivo, 20 min.
una actividad física excesiva o demasiado estricta. Esto los lleva ¿Cuánto tiempo quiere que pase hasta llegar a esos 20 min? Con
directamente a otro episodio de dolor y remordimientos, y el independencia del marco temporal que escoja, el terapeuta y el
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 63

paciente lo utilizan para determinar su progresión. El paciente al paciente a ceñirse a su plan de actividad, incluso si se sienta o
sigue la progresión. Si se siente mejor de lo habitual, no debería acuesta cuando lo lleva a cabo. Mientras, la exposición gradual
hacer más. Si se siente peor de lo habitual, no debería hacer menos. acondiciona los tejidos y genera nuevos recuerdos de seguridad
Los pacientes aprenden que la exposición gradual puede en la matriz del dolor. Los estudios de los programas de exposi-
obtener bene cios de los agentes físicos y de otras técnicas no ción gradual muestran que se asocia con una reducción del catas-
farmacológicas de tratamiento del dolor antes, durante o después tro smo del dolor y de la nocividad percibida de las actividades84,
de que realice la actividad. Un agente físico no es pasivo si ayuda menos miedo, mejor función85 y menos dolor173.

ESTUDIOS DE CASOS CLÍNICOS

Los siguientes casos resumen los conceptos del dolor que se han Evaluación y objetivos
abordado en este capítulo. Según el escenario que plantean, se
Grado
propone una evaluación de los hallazgos clínicos y los objetivos
de CIF Estado actual Objetivos
del tratamiento. Todo ello va seguido de una exposición sobre los
factores que hay que considerar en la selección del tratamiento. Estructura Dolor lumbar Reducir el dolor a cero
y función en 1 semana
corporal
CASO CLÍNICO 4.1 ADM lumbar limitado Aumentar el ADM lumbar
en todas las direcciones al 100% de lo normal
Dolor lumbar central intenso agudo Defensa y dolor muscular Prevenir la reaparición
Exploración a la palpación en la de los síntomas
zona lumbar inferior
Anamnesis
Actividad No puede dormir Recuperar el patrón
MP es una mujer de 45 años de edad derivada a terapia física
de sueño normal
con un diagnóstico de dolor lumbar y una prescripción del médico
para evaluación y tratamiento. Refiere un dolor intenso en la Participación Incapaz de trabajar, Volver al trabajo como
región lumbar central que se agrava con cualquier movimiento, limpiar o ir a la compra secretaria en 1 semana
especialmente al flexionarse. Su único tratamiento en la actuali- Volver al 100% de las
dad es 600 mg de ibuprofeno, que está tomando tres veces al actividades domésticas
día. No refiere diagnósticos previos de dolor de espalda ni otros en 2 semanas
trastornos musculoesqueléticos. ADM, arco de movilidad; CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud.
Anamnesis por aparatos
Pronóstico
MP ha acudido a la clínica acompañada por su marido. Se
encuentra consciente y atenta, y su estado afectivo en general es El dolor de espalda de esta paciente tuvo un inicio agudo con un
positivo. No refiere irradiación del dolor ni otros síntomas en las mecanismo de lesión relacionado con el levantamiento de la
extremidades. El dolor le altera el sueño y es incapaz de desem- maleta hace 4 días. El dolor, aunque al comienzo era intenso,
peñar su trabajo como secretaria o realizar las tareas domésticas mejoró gradualmente. Estas observaciones indican un buen pro-
habituales, como ir a la compra y limpiar. Refiere que el dolor nóstico, porque se espera que el dolor siga remitiendo. Además
comenzó hace unos 4 días, cuando fue a coger una maleta, y ha de tratar el dolor actual, un plan asistencial eficaz a largo plazo
disminuido gradualmente desde su instauración inicial, desde una incluye la restauración del nivel funcional previo de la paciente, la
intensidad de 8, en una escala de 1 a 10, hasta una intensidad mejoría del sueño y la educación sobre la buena mecánica del
de 5 o 6. No refiere debilidad, entumecimiento ni falta de coordi- levantamiento de peso y prevenir lesiones futuras mediante ejer-
nación. Su puntuación en la herramienta de cribado de la espalda cicios que aumenten la fuerza y la flexibilidad de la espalda.
STarT es de 2/8, lo que indica que está en el grupo de bajo riesgo.
Intervención
Pruebas y mediciones La intervención óptima debería abordar el síntoma de dolor agudo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

En la exploración objetiva destaca la restricción del arco de movi- y la inflamación subyacente y, si es posible, debería ayudar a
lidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexión anterior está resolver cualquier lesión o cambio tisular de las estructuras sub-
restringida a aproximadamente un 20% de lo normal, la flexión yacentes. Aunque un único tratamiento puede no ser suficiente
posterior a aproximadamente un 50% y la flexión lateral a apro- para abordar todos estos aspectos, se recomiendan los trata-
ximadamente un 30% de lo normal en las dos direcciones. Se mientos que aborden tantos aspectos como sea posible y que
palpa defensa muscular con dolor en la zona lumbar cuando la no afecten de forma adversa a la evolución de la paciente. Como
paciente está de pie o en decúbito prono. Todas las pruebas se explica con mayor detalle en las partes III a VI, se puede utilizar
neurológicas, incluyendo la elevación de la pierna extendida y la una serie de agentes físicos, como la crioterapia y la EE, para
sensibilidad, la fuerza y los reflejos de las extremidades inferiores, controlar este dolor y reducir la probable inflamación aguda de
están dentro de los límites normales. las estructuras lumbares; la tracción lumbar también puede
¿Esta paciente tiene dolor agudo o crónico? ¿Contribuye la ayudar a aliviar el dolor al tiempo que modifica la disfunción
in amación a este dolor? vertebral subyacente.

(Continúa)
64 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

ESTUDIOS DE CASOS CLÍNICOS (cont.)

CASO CLÍNICO 4.2 Evaluación y objetivos

Dolor lumbar crónico Grado de CIF Estado actual Objetivos
Exploración Estructura Dolor lumbar Reducir el dolor a un nivel
y función tolerable
Anamnesis corporal
ADM lumbar limitado Aumentar el ADM lumbar
TJ es una mujer de 45 años de edad derivada a terapia física con
un diagnóstico de dolor lumbar y una prescripción del médico Rigidez de Normalizar la longitud
para evaluación y tratamiento. En los últimos años se le han isquiotibiales de cuádriceps
y cuádriceps e isquiotibiales
realizado numerosas pruebas diagnósticas que no han revelado
ninguna alteración anatómica significativa y ha recibido múltiples Actividad Le afecta al sueño Mejorar hasta un patrón
tratamientos, incluyendo analgésicos narcóticos y fisioterapia que normal de sueño
en 1 mes
consistió principalmente en bolsas de calor, ultrasonidos y masaje,
sin beneficios significativos. Su único tratamiento en la actualidad No puede estar Mejorar la tolerancia
es 600 mg de ibuprofeno, que está tomando tres veces al día. sentada >30 min a sentarse hasta
1 h en 2 semanas
Anamnesis por aparatos Participación Incapaz de trabajar Volver al menos al 50%
TJ acude a la clínica sola y parece abrumada por el diagnóstico. de la actividad laboral
Refiere rigidez y dolor generalizado en la zona lumbar, que se en 1 mes
agrava cuando está sentada durante más de 30 min. Refiere que Limitada para limpiar Recuperar al 100%
el dolor se irradia en ocasiones hacia la cara lateral de la pierna o ir a la compra la capacidad de limpiar
izquierda, pero sin ningún otro síntoma en las extremidades. En e ir a la compra
ocasiones, el dolor le afecta al sueño y es incapaz de realizar su Reducir la dependencia
trabajo de oficina habitual por su escasa tolerancia a estar de los médicos
sentada. Puede realizar la mayoría de las tareas domésticas, y del tratamiento médico
como ir a la compra y limpiar, aunque con frecuencia recibe ayuda ADM, arco de movilidad; CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de su familia. Manifiesta que el dolor comenzó hace unos 4 años, de la Discapacidad y de la Salud.
cuando fue a coger una maleta. Aunque al principio fue muy
intenso (un nivel de 10 en una escala de 1 a 10) y cedió hasta
cierto punto en las primeras semanas, no ha cambiado de forma
significativa en los últimos 2 o 3 años y en la actualidad general- Pronóstico
mente es de un nivel 9 o superior. Su puntuación en la herramienta Aunque se pueden hacer más pruebas para ayudar a identificar
de cribado de la espalda STarT es de 8/9, lo que indica que no las estructuras específicas que provocan el dolor de esta paciente,
cree que sea seguro para ella estar físicamente activa, que se la larga duración del dolor está mucho más allá del tiempo que tar-
preocupa mucho sobre su situación y que siente que su dolor da en resolverse una lesión leve de espalda. El hecho de que el
nunca va a mejorar y le impide disfrutar de la vida. La puntuación dolor no haya cambiado en los últimos años y no responda a los
confirma que su tratamiento debe incluir la evaluación y el trata- múltiples tratamientos indica que el dolor puede tener varios fac-
miento de los factores psicosociales que probablemente contri- tores asociados, aparte de la lesión tisular local, como desacon-
buyan a su estado global de dolor crónico y discapacidad. dicionamiento, disfunción psicológica o problemas sociales.

Pruebas y mediciones Intervención

En la exploración objetiva destaca la restricción del arco de movi- La intervención óptima debería identificar idealmente las limita-
lidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexión anterior está ciones funcionales provocadas por el dolor crónico de la paciente
restringida a aproximadamente un 40% de lo normal, la flexión y proporcionarle medidas independientes para manejar sus sín-
posterior a aproximadamente un 50% y la flexión lateral a aproxi- tomas sin consecuencias adversas. Por tanto, la atención debe
madamente un 50% de lo normal en las dos direcciones. La pal- centrarse en enseñar a la paciente habilidades de adaptación y
pación revela rigidez de las articulaciones interapofisarias lumbares mejorar su condición física, incluyendo fuerza y flexibilidad. Los
de L3 a L5 y dolor en la zona lumbar. Todas las pruebas neuroló- agentes físicos quedarían restringidos probablemente al empleo
gicas, incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos de la extremidad independiente para el tratamiento del dolor o como coadyuvan-
inferior, están dentro de los límites normales, aunque la elevación tes para favorecer la progresión hacia los objetivos funcionales.
de la pierna extendida está limitada bilateralmente a 40° por tiran- Como se explica con mayor detalle en las partes III a VI, se
tez de los isquiotibiales y la flexión de la rodilla en decúbito prono puede utilizar una serie de agentes físicos, como crioterapia,
está limitada a 100° bilateralmente por tirantez del cuádriceps. termoterapia y EE, para que la paciente controle su dolor de
TJ mide 160 cm y dice que pesa 81,5 kg. Dice que ha ganado forma independiente, y también se puede utilizar la termoterapia
22,5 kg desde que comenzó su dolor de espalda hace 4 años. para ayudar a mejorar la extensibilidad de los tejidos blandos y
¿Esta paciente tiene dolor agudo o crónico? ¿Qué factores permitir una recuperación más rápida y efectiva de la
contribuyen al dolor de esta paciente? flexibilidad.
 CAPÍTULO 4 • El dolor y su tratamiento 65

Repaso del capítulo Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada

1. El dolor es el resultado de una compleja interacción entre a una lesión tisular posible o real o descrita en términos de dicha
procesos mecánicos y neurológicos que se experimenta lesión.
cuando receptores del dolor especializados (nociceptores) de Dolor agudo: «Experiencia fisiológica esperada ante estímulos
la periferia son activados por estímulos nocivos químicos, nocivos que pueden convertirse en patológicos, suele ser de
térmicos o mecánicos. inicio súbito, limitado en el tiempo y provoca conductas para
2. La transmisión nociceptiva se puede modular a nivel de la evitar las lesiones tisulares reales o potenciales»8.
terminación nerviosa, la médula espinal o el cerebro. Puede Dolor crónico: dolor que persiste más tiempo del que tardaría
verse facilitada o inhibida. El cerebro es capaz de ltrar y normalmente la curación de una lesión o dolor presente al
descartar la información nociceptiva de forma que no se pro- menos la mitad de los días durante más de 6 meses8.
duzca dolor a pesar de existir un daño tisular, o de generar Dolor referido: dolor que se experimenta en una zona cuando
una experiencia dolorosa sin recibir ningún tipo de informa- la lesión tisular posible o real se ha producido en otra zona.
ción nociceptiva. Eferente: que conduce desde el sistema nervioso central (SNC)
3. Como la nocicepción puede modi carse en tantos lugares hacia la periferia.
diferentes del sistema nervioso, y dado que el dolor puede Estímulo nocivo: estímulo que lesiona o que representa una
experimentarse sin nocicepción, el dolor no se puede consi- posible lesión de los tejidos normales.
derar un indicador able de la situación de los tejidos, espe- Exacerbación: periodo prolongado de síntomas graves, aparen-
cialmente si se prolonga una vez concluida la fase subaguda. temente desproporcionados respecto a la actividad que los
4. El dolor crónico suele perpetuarse por uno o varios de los desencadenó173 y que puede durar varios días.
cinco mecanismos siguientes: nocicepción, sensibilización Fibras Aβ: fibras nerviosas mielinizadas grandes con receptores
periférica, sensibilización central, sistemas de movimiento y localizados en la piel, los huesos y las articulaciones que transmi-
factores psicosociales. En todos los pacientes con dolor ten sensaciones relacionadas con la vibración, el estiramiento de
crónico deben identi carse los mecanismos principales o pre- la piel y la mecanorrecepción. Cuando funcionan de forma
dominantes. A continuación, se debe adaptar el plan de tra- anómala, estas fibras pueden contribuir a la sensación dolorosa.
tamiento a estos mecanismos. Fibras Aδ: fibras nerviosas mielinizadas pequeñas que transmiten
5. Las características del dolor que siente un individuo se pueden el dolor rápidamente al sistema nervioso central (SNC) en res-
valorar utilizando diferentes medidas, como EVA y EN, com- puesta a un estímulo mecánico, frío o calor de alta intensidad.
paración con un estímulo prede nido o selección de palabras El dolor transmitido por estas fibras suele ser agudo e intenso.
de una lista determinada. Estas medidas pueden ayudar al Fibras C: fibras nerviosas no mielinizadas pequeñas que trans-
tratamiento directo e indican la progresión del paciente, sobre miten el dolor lentamente al sistema nervioso central (SNC) en
todo en una etapa precoz del proceso doloroso. respuesta a niveles nocivos de estimulación mecánica, térmica
6. Las técnicas que alivian o controlan el dolor comprenden y química. El dolor transmitido por estas fibras normalmente es
fármacos, agentes no farmacológicos (incluidos los agentes sordo, de larga duración e irritante.
físicos) y la educación del paciente. Los fármacos pueden Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a los estímulos nocivos.
alterar la in amación o la activación de los nociceptores Hiperalgesia primaria: causada por cambios en los tejidos en el
periféricos o pueden actuar a nivel central para alterar la lugar donde se percibe la sensibilidad dolorosa; hiperalgesia
transmisión del dolor. Los agentes no farmacológicos pue- secundaria: aumento de la sensibilidad en los tejidos sanos
den también modi car la activación de los nociceptores y mediada por cambios en el sistema nervioso central (SNC).
pueden alterar las concentraciones de opioides endógenos. Interneuronas: neuronas que no son puramente sensitivas ni
La educación del paciente reduce el estrés y las conductas de motoras, sino que conectan otras neuronas.
evitación del miedo y ayuda al paciente a completar la reha- Matriz del dolor: grupo variable de regiones cerebrales cortica-
bilitación. les y subcorticales que participan en el proceso de la nocicep-
7. Es necesario un buen conocimiento de los mecanismos que ción y la percepción del dolor; entre esas regiones habitualmente
intervienen en la transmisión y el control del dolor, de las se incluyen la corteza cingulada anterior, la corteza insular, el
herramientas disponibles para medir el dolor y de los diversos tálamo y la corteza sensitivo-motora.
métodos existentes para el tratamiento del dolor a n de Mecanosensibilidad: sensibilidad a los estímulos mecánicos.
poder seleccionar y dirigir el empleo de agentes físicos de Neuronas aferentes primarias: neuronas periféricas encarga-
forma adecuada dentro de un programa de tratamiento inte- das de transmitir la información sensitiva.
gral para el paciente con dolor. Neuropatía: trastorno de la función o cambio patológico en un
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

8. En muchas personas, los diagnósticos y las características nervio.

del dolor evolucionan con el tiempo (p. ej., el dolor agudo Neuropatía periférica: disfunción del tejido nervioso periférico
se croni ca; el dolor crónico se convierte en dolor crónico que puede implicar la irritación de las vainas de tejido conjuntivo
con una elevada repercusión; puede aparecer dolor nociplás- o un compromiso de la conducción nerviosa por una enferme-
tico en personas diagnosticadas inicialmente con dolor neuro- dad o lesión de las neuronas.
pático). Neurotransmisores: sustancias liberadas por las neuronas pre-
sinápticas que activan las neuronas postsinápticas.
Glosario Nocicepción: proceso neural por el cual se codifican los estímu-
Aferente: que conduce hacia el sistema nervioso central (SNC). los nocivos.
Alodinia: dolor que se produce en respuesta a estímulos que Nociceptores: receptores sensitivos con un umbral elevado del
normalmente no producen dolor. sistema nervioso somatosensitivo periférico que son capaces
Analgesia: reducción de la sensibilidad al dolor. de transformar y codificar estímulos nocivos.
Basal: punto de partida para la actividad gradual que un paciente Nociplasticidad: capacidad de los sistemas nervioso e inmuni-
puede realizar con confianza sin sufrir una exacerbación. tario de experimentar cambios funcionales y estructurales que
66 PARTE II • Patología y problemas de los pacientes

amplifican el procesamiento nociceptivo18 en ausencia de una 5. Gaskin DJ, Richard P: The economic costs of pain in the United States.
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