Módulo 4
Taller de
casos prácticos
INDICE
MÓDULO 4: Taller de casos prácticos
4.1 ESCENARIO CLINICO: ELABORACION DE UN PTI
4.2 CASO CLÍNICO: RECHAZO AL TRATAMIENTO Y ESTIGMA
4.3 CASO CLÍNICO: ELEVADA COMPLEJIDAD BIOPSICOSOCIAL
4.4 SUPUESTO CLÍNICO: CONFLICTOS EN VARIOS NIVELES
OBJETIVOS DEL MODULO 4
Cuando finalices este módulo, vas a conseguir:
• Desarrollar planes de tratamiento individualizados integrales dentro del modelo TAC
• Resolver de manera práctica las dificultades más habituales que se encuentran los equipos TAC
en su realidad asistencial cotidiana mediante la aplicación razonada de los conocimientos adquiridos
durante el curso
INTRODUCCION
Hemos llegado al último módulo. Os vamos a proponer una serie de ejercicios prácticos que tendréis
que mandar resueltos a los docentes del curso mediante la plataforma online creada al efecto.
Los profesores os vamos a estar esperando en los foros, animando vuestra participación para que
podamos intercambiar información, profundizar en algunos aspectos que hayan podido generar duda
y ayudaros en cualquier cuestión que suponga alguna dificultad para resolver los ejercicios
satisfactoriamente.
Os recordamos que este apartado supone el 25% de la nota final del curso.
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4.1 ESCENARIO CLINICO:
ELABORACION DE UN PTI
HISTORIA PREVIA
Alberto es un hombre de 50 años diagnosticado de esquizofrenia a los 22 años, que vive solo en el
centro de la ciudad desde el fallecimiento de sus padres, hace 5 años.
Ha sido ingresado 9 veces en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de referencia por
descompensaciones psicóticas:
o La clínica se caracteriza por ideación delirante de perjuicio
(cree ser vigilado por los vecinos, que le envían “ondas
hertzianas” desde sus viviendas para debilitar su cerebro) y
alucinaciones auditivas (de carácter imperativo e insultantes).
o Presenta importantes repercusiones en los afectos y en el
comportamiento: se encierra en casa y sale únicamente lo
imprescindible, huye de la gente, y reacciona con
comportamientos extraños (pero nunca violentos) a sus
vivencias alucinatorio-delirantes.
Desde el fallecimiento de sus padres, Alberto lleva una vida anárquica, sin horarios fijos, duerme de
día, y se pasa la noche moviendo muebles de la casa de una habitación a otra, martillea las paredes
para clavar alcayatas en las cuales cuelga todo tipo de objetos imaginables envueltos en papel de
aluminio, según dice para protegerse de las ondas hertzianas que le envían los vecinos para
desestabilizar sus neuronas.
Se ha producido una pérdida progresiva de los hábitos y el cuidado personal es muy deficiente, apenas
se ducha, no se corta el pelo ni la barba, no lava la ropa, etc. Lo mismo sucede con el cuidado del
hogar que se encuentra en un estado de falta de limpieza muy importante, generando malos olores
que han sido denunciados por los vecinos en numerosas ocasiones.
Alberto cobra una pensión no contributiva, y tiene unos pequeños ahorros en el banco que heredó de
sus padres; la casa en la que vive es de su propiedad.
Carece de aficiones y actividades de ocio, pasando la mayor parte del tiempo en casa. No tiene
amigos y no se relaciona tampoco con nadie salvo con dos conocidos de la calle, amigos de la
infancia, a los cuales compra hachís, que fuma en pequeñas cantidades. Según Alberto, el consumo
de porros le refuerza las sinapsis y de esta manera resiste mejor el acoso de las ondas hertzianas.
Tiene un hermano que vive en otra ciudad, a uno 50 km por autopista de su casa. Contesta al teléfono
de los profesionales de salud mental cuando lo llaman, pero en general asegura estar desengañado.
Alberto rechaza toda ayuda, y por eso su hermano nunca se ha sentido apoyado desde los servicios
de salud cuando ha planteado intentar cambiar la situación.
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Cuando fallecieron sus padres, inició un procedimiento de incapacitación judicial de Alberto, pero el
psiquiatra y el psicólogo de la unidad de salud mental se negaron en su momento a proporcionarle
ninguna información amparándose en que la Ley General de Protección de Datos no lo permitía sin
el consentimiento expreso de Alberto.
o El fiscal y el juez que valoraron su caso consideraron que la peculiar forma de estar en el
mundo de Alberto no era más que un estilo de vida que merecía ser respetado, y que en todo
caso estaba en su derecho de llevar la vida que considerase más adecuada.
En el edificio, y el barrio, donde vive se ha generado una gran alarma social entre los vecinos, que
temen que el paciente se torne violento en cualquier momento: sus comportamientos extraños van a
más, aunque siendo honestos, a día de hoy nunca ha llegado a mostrar agresividad.
Son los vecinos los que periódicamente llaman a la ambulancia cuando los trastornos de la conducta
se vuelven más llamativos, lo cual suele acabar en un ingreso en la Unidad de Agudos. En estos
ingresos Alberto se comporta correctamente, es colaborador, educado y toma el tratamiento que le
proponen. Los ingresos son breves por este motivo, aunque al alta abandona el tratamiento
psicofarmacológico rápidamente. Acude irregularmente a las citas en su unidad de salud mental.
SITUACION ACTUAL
El último año ha sido francamente, difícil: Alberto ha tenido 3 ingresos casi consecutivos y se ha
acrecentado la alarma social al salir su caso en el periódico de la ciudad. Los profesionales de la
unidad de agudos deciden derivar el caso al ETAC de referencia.
Los profesionales del ETAC consideran que reúne criterios clínicos y sociales para beneficiarse de su
intervención. El paciente se muestra conforme con la derivación y firma el contrato terapéutico por
el que se compromete a aceptar en su domicilio las visitas del ETAC.
Han pasado ya 3 meses, no exentos de problemas, desde el alta y el inicio del seguimiento del ETAC.
Es el momento para todos los miembros del ETAC de sentarse juntos en la sala de reuniones y
elaborar el Plan de Tratamiento Individualizado, que deberá guiar el trabajo del equipo durante los
próximos 12 meses.
CUESTIONES A RESOLVER
Utiliza el modelo de PTI que te hemos propuesto en el Módulo 3.1 de Evaluación.
1) Te vamos a pedir que identifiques un máximo de 5 problemas en el caso clínico de Alberto.
2) Establece un objetivo coherente para dar respuesta a cada uno de esos problemas.
3) Explica la estrategia de intervenciones que crees más adecuadas para alcanzar cada uno de
esos objetivos.
4) Establece el profesional o profesionales del equipo TAC que van a llevar a cabos esas
intervenciones.
Puedes usar la plantilla que adjuntamos a continuación para facilitar la tarea o una similar de tu
creación.
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Recuerda el uso de los foros para recabar más información, resolver dudas e interactuar con el profesorado.
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4.2 CASO CLÍNICO: RECHAZO AL
TRATAMIENTO Y ESTIGMA
HISTORIA PREVIA
Shakira tiene 36 años de edad. Sus antecedentes personales más significativos son:
o Fumadora, consume hachís, cocaína y speed de forma ocasional
o Añade metadona y heroína de forma esporádica.
o Bebe ocasionalmente hasta la borrachera, aunque no es el tóxico que prefiere.
o A nivel psiquiátrico, alteraciones conductuales y mal rendimiento escolar desde la infancia.
▪ Con 12 años fue derivada al Centro de Salud Mental Infanto-juvenil, con la duda
diagnóstica entre TDAH con predominio de inatención y Síndrome de
Asperger. No continuó las citas programadas
o Tiempo más tarde, con 20 años edad, es derivada de nuevo a Salud Mental por un cuadro de
predominio depresivo, con inhibición, vivencias de extrañeza, ideación suicida, ánimo triste
que alteran con cuadros de desinhibición, impulsividad y un paranoidismo que no llega a
concretarse en una trama delirante estructurada.
▪ Su evolución no es buena y no acude más que a dos consultas en el primer año.
o Con 23 años ingresa en la Unidad de Psiquiatría del hospital tras episodio de autointoxicación
con paracetamol tratado a tiempo con lavado gástrico y tratamiento de soporte.
▪ Al ingreso, presentaba cuadro de apatía, abulia, sentimientos de vacío,
desesperanza, irritabilidad, escasa conciencia de enfermedad,
autorreferencialidad e ideas de muerte reiteradas.
▪ Al alta recibe ya tratamiento con ILD y eutimizantes, pero repite el ciclo de
seguimiento irregular de las citas.
o Reingresa al poco tiempo con clínica psicótica, aunque nunca bien confirmada por el
consumo habitual de tóxicos habitual.
▪ Persiste la ideación autolítica, aunque no sistematizada.
▪ El diagnóstico es trastorno esquizoafectivo con predominio de clínica afectiva.
Sus antecedentes familiares más significativos son:
o Padre politoxicómano. Shakira no sabe dónde vive desde hace años, nunca tuvo buena
relación con él ya que maltrataba a su madre.
o Madre sudamericana, llegó a España en los años 80. Al poco tiempo conoció al que es su
marido y nació Shakira. Ella está diagnosticada de un Trastorno bipolar, también consume
tóxicos y es usuaria de metadona. Tanto su hermana, su madre como la bisabuela eran muy
depresivas y recuerdan además que el abuelo materno hizo varios intentos de suicidio.
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HISTORIA RECIENTE
La evolución de los últimos años de Shakira no es favorable.
Con 30 años, y tras dos ingresos hospitalarios adicionales y una evolución francamente tórpida, es
derivada al ETAC de referencia, dado que se había mudado a una zona alejada del casco urbano, en
una colonia de chalets a la que es difícil acceder sin coche propio.
▪ Parece que el motivo del traslado es alejarse de su madre, pues no le gusta la
nueva pareja que tiene desde hace unos meses.
Poco a poco, aunque mantiene el consumo de tóxicos, el equipo ha conseguido normalizar el
seguimiento y que Shakira cumpla el tratamiento con ILD.
o La recuperación sigue avanzando: termina la ESO, realiza formación de tornería y mecánica.
Finalmente se decide a preparar oposiciones para TCAE dada su manifiesta mejoría pese a lo
complejo de su situación familiar y sus penurias económicas.
o Se le tramita una pensión no contributiva para aliviar su situación económica y se cursa
valoración de discapacidad. Shakira va realizando algún trabajo como limpiadora lo que
permite cobrar algún mes de paro.
o Estabilizada, inicia una relación de pareja no demasiado sólida pero que le permite alejarse
del contacto con camellos y demás círculos relacionados con los tóxicos. No obstante, las
decisiones las toma siempre Shakira quedando su “novio” en un plano secundario. Existen
importantes celos por supuestas relaciones de su chico, que no se separa de ella.
El proceso de recuperación alcanza un nivel que lleva al equipo a plantearle a Shakira la posibilidad
de planificar un proceso de alta gradual del programa.
o Sin embargo, tras unos meses de cansancio inexplicable y otros síntomas inespecíficos, en
diciembre de 2021 se le diagnostica un adenocarcinoma de colon, grado III, sin difusión
metastásica.
RUPTURA
La reacción de Shakira al diagnóstico oncológico es inicialmente de
negación, pero evoluciona rápidamente a una aceptación con el deseo
expreso de no seguir tratamiento alguno para el cáncer.
o Nos pide por favor que no contactemos con ningún
especialista, aunque nos enseña los informes de las primeras
revisiones.
o La pareja de Shakira no participa en las decisiones y acata todo lo que ella propone.
o En este contexto, la paciente pide una reducción de la intensidad de las visitas del equipo y
una retirada del tratamiento ILD.
o Pactamos el cambio a antipsicóticos orales que inicialmente parece aceptar.
El escenario actual es complejo. Shakira se niega en rotundo a la cirugía, pero se le ofrece la
alternativa de recibir tandas de radioterapia con quimioterapia. Oncología le informa que es realista
alcanzar resultados de supervivencia prometedores si cumple todos los ciclos de tratamiento.
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o Shakira no acude a las revisiones de Oncología, y el equipo intenta reunirse con ella para
evaluar la situación y persuadirla en lo posible de iniciar el tratamiento.
o Finalmente, acepta y completa la primera tanda de tratamiento, aunque no confía en absoluto
en un resultado favorable: afirma que su vida está marcada desde el principio.
o El asilamiento se acentúa hasta el extremo que no permite ni siquiera que su pareja la vea.
Permite visitas esporádicas por parte del equipo, donde se confirma que ha vuelto a consumir
tóxicos de manera importante.
o En contraste, en Oncología informan de una buena respuesta al tratamiento: está todo
encaminado para poder recibir la segunda tanda si la acepta.
o Sin embargo, sigue prohibiéndonos el contacto con otros especialistas y no comparece a las
citas de Oncología.
o El psiquiatra del equipo se encuentra de forma casual con la compañera que lleva el caso en
Oncología y nos comunica que existe un 75% la posibilidad de respuesta si Shakira completa
el tratamiento y una supervivencia global a los 10 años entorno al 60%.
o Shakira no cambio su criterio a pesar de estas noticias más halagüeñas sobre su futuro y
rechaza de nuevo el tratamiento oncológico.
Cuatro meses después, Shakira ingresa en el hospital en muy mala situación física, con una anemia
severa, caquéctica y síntomas floridos secundarios a la progresión y diseminación tumoral.
CUESTIONES A RESOLVER
1) ¿Qué estrategias han sido adecuadas y cuales inadecuadas en la evolución de este caso? Analiza
desde el punto de vista de cada uno de los participantes (paciente, familia, entorno cercano,
equipo TAC, otros especialistas) qué intervenciones podrían haberse llevado a cabo de otro modo.
2) ¿Cuál consideras que debe ser la actitud del equipo TAC ante la situación en este momento?
3) La descripción del caso deja abiertas muchas incógnitas deliberadamente. Hipotetiza que
aspectos relacionados con el constructo del estigma pueden haber estado modificando la
evolución del caso.
Recuerda el uso de los foros para recabar más información, resolver dudas e interactuar con el profesorado.
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4.3 CASO CLÍNICO: ELEVADA
COMPLEJIDAD BIOPSICOSOCIAL
ESCENARIO 1: LOS INICIOS DE ANXELU
El primer contacto de Salud Mental se produce en el servicio de Urgencias del hospital de referencia.
El motivo de consulta es el intento autolítico de Anxelu, un paciente varón de 35 años con crisis de
ansiedad. Convive con su mujer y 2 hijos, y se encuentra actualmente en paro (trabaja como
pescador).
Como antecedentes personales no destaca ninguna enfermedad de interés, ni tampoco consumo de
alcohol, tabaco ni otras sustancias. Si reconoce consumo de tóxicos en la adolescencia (cocaína y
speed). Refiere haber sido evaluado en varias oportunidades por psiquiatría, sin continuar un
seguimiento ni tratamiento. Hace unos 4 años se tiró del barco en el que trabajaba porque no podía
más, pero no consultó en ese momento.
Como antecedentes familiares, presenta 2 tíos maternos con el diagnóstico de esquizofrenia y una
madre depresiva.
Respecto a la valoración en urgencias, destaca que desde hace varias semanas se encuentra muy
nervioso, intranquilo, con sensación de angustia, irritable, encamado, sin deseos de salir de casa,
aislamiento social (describe que siempre le ha molestado los lugares donde hay muchas personas) e
indeciso. Ha presentado varias crisis de ansiedad, hasta el día de ayer cuando realiza un intento de
defenestración en el contexto de otra crisis. Se describe como una persona impulsiva, que no mide
las consecuencias de los actos, que no tolera la espera ni los ruidos, ni aquellas situaciones que no
pueda controlar.
La exploración de su estado mental refleja estar consciente, alerta, orientado en las tres esferas,
abordable, pero sin establecer contacto visual. Marcada ansiedad psíquica y física con ánimo
subdepresivo, sin reactividad emocional. Apático. Su discurso es fluido, centrado y bien dirigido, sin
alteraciones en el contenido del pensamiento. No presenta alteraciones sensoperceptivas. Las ideas
de muerte son pasivas. Insomnio mixto. Buena cobertura familiar.
Con la impresión diagnóstica inicial de un trastorno de ansiedad, inicia tratamiento ansiolítico y se
deriva de manera preferente a su centro de salud mental, pero Anxelu prefiere asistir al día siguiente
a consulta con un psiquiatra privado.
ESCENARIO 2: ANXELU OCHO AÑOS MÁS TARDE
Anxelu es derivado desde la unidad de agudos del hospital a un centro de rehabilitación psicosocial
en régimen residencial (24 horas al día) de manera temporal, hasta conseguir una mejor adherencia
terapéutica al programa de rehabilitación y para la realización de los controles de hemograma
semanales de Clozapina.
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En este momento, Anxelu tiene 43 años, y todo ha cambiado: vive
solo porque se ha separado de su mujer y ha perdido el contacto con
sus 2 hijos; se encuentra jubilado con una incapacidad permanente
total. Sus padres vivos y una hermana son toda su familia.
En sus antecedentes psiquiátricos ahora destaca el diagnóstico de
trastorno esquizoafectivo (ha estado recibiendo asistencia a nivel
público y privado de manera irregular). Ha estado ingresado al
menos en 8 ocasiones en la unidad de agudos, muchas de ellas por
ideación suicida (la última vez en octubre de 2023). En esta última
alta hospitalaria, ya se intentó derivar a Anxelu al Centro de rehabilitación psicosocial pero rechazó
volver a asistir (ya había estado ingresado previamente en 2 ocasiones en dicho centro en régimen de
24 horas y otras 2 veces en régimen diurno – Hospital de Día-)
El balance de estos últimos 8 años ha supuesto un cambio progresivo hacia una pobre adherencia al
tratamiento, un declive en el funcionamiento psicosocial, consumo activo y creciente de tóxicos, y
gran desbordamiento familiar ante las dificultades crecientes en el autocuidado, gestión del hogar y
del dinero, alimentación inadecuada….
En la exploración al ingreso en el centro, destaca ser abordable, aunque poco comunicativo y
cabizbajo. Discurso coherente en el que relata su situación y desilusión por el futuro. Niega actividad
alucinatoria o delirante en estos momentos. Realiza crítica parcial de su comportamiento reciente,
reconociendo consumo puntual de cocaína. Finalmente, en esta ocasión presente sí acepta el ingreso
en el centro de rehabilitación en régimen de 24 horas.
El plan terapéutico durante el ingreso se planteó en términos de abstinencia de tóxicos, la realización
de las actividades del centro de rehabilitación correspondientes y el cumplimiento de los hemogramas
semanales del protocolo de clozapina. Su evolución ha sido estable, manteniéndose adecuado y
correcto, sin alteración marcada del ánimo, ni ansiedad ni en ningún momento presencia de síntomas
psicóticos positivos. Sin embargo, la participación en las actividades del centro ha sido pobre por la
escasa colaboración que Anxelu ha demostrado en las mismas.
En un momento determinado durante su ingreso, los controles de tóxicos en orina demuestran
consumo de cannabis y cocaína, lo cual viola las normas del centro. Este hecho, unido a la escasa
colaboración del paciente en las actividades, determinan su alta del dispositivo y su devolución al
centro de salud mental. Dada su gravedad, se le propone que siga vinculado al centro de rehabilitación
psicosocial pero ahora en régimen diurno, manteniendo actividades en el hospital de día.
El alta se realiza con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo, y la pauta
farmacológica se basa en una combinación de paliperidona ILD más clozapina y una asociación de
dos antidepresivos.
ESCENARIO 3: ACTUALIDAD
Una vez dado de alta del centro de rehabilitación psicosocial y derivado de vuelta al centro de salud
mental, el responsable clínico del paciente revisa toda la historia que acabamos de describir y decide
derivar a Anxelu al equipo TAC de referencia.
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CUESTIONES A RESOLVER
1) ¿Te parece correcta la derivación al ETAC en el momento en que se ha producido? ¿Qué otras
alternativas se podrían haber ensayado?
2) ¿Cuál parece el lugar más apropiado para intervenir con Anxelu? Justifica la respuesta
3) ¿Qué objetivos prioritarios debería fijarse el equipo TAC con este paciente?
4) Muy brevemente, ¿cómo se articularían en el caso de Anxelu las características básicas de la
intervención del ETAC? Por ejemplo, qué profesionales serían los más adecuados, con qué
periodicidad llevar a cabo las intervenciones…
5) ¿Con qué otros recursos, dispositivos, servicios o asociaciones disponibles en la comunidad
tendría que coordinarse el equipo TAC? ¿Con qué finalidad?
Recuerda el uso de los foros para recabar más información, resolver dudas e interactuar con el profesorado.
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4.4 SUPUESTO CLÍNICO: CONFLICTOS
EN VARIOS NIVELES
Discutiremos este caso clínico en los foros de la plataforma habilitados para ello, pero la opción más
interesante para aprovechar el caso es discutir previamente en grupo las cuestiones principales.
Animamos a aquellos alumnos que pertenezcan a un mismo dispositivo a que dediquen un pequeño
espacio a trabajar juntos este caso clínico y lanzar posteriormente en el foro las reflexiones.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
• NIVEL ORGANICO
Juanjo tiene actualmente 33 años y un complejo historial médico a nivel orgánico/somático.
Desde niño, quizás ya con unos 12 años, estaba diagnosticado de una forma grave de Enfermedad de
Crohn, al punto de haber requerido múltiples ingresos en una situación especialmente delicada,
incluyendo desnutrición y anemia severa.
Pronto quedó claro que el paciente no cumplía adecuadamente los tratamientos prescritos, lo cual
puso inevitablemente la responsabilidad sobre la familia a ojos de los especialistas en Digestivo.
Cuando cumplió 13 años, Juanjo presentó un episodio grave de pancreatitis: se planteó como solución
la cirugía, que la familia procedió a rechazar inmediatamente. Felizmente superó el cuadro tras un
ingreso tortuoso y prolongado, requiriendo (entre otros fármacos), elevadas dosis de corticoides.
Con este último antecedente, los posteriores cuadros psicóticos/maniformes que protagonizó fueron
atribuidos a un efecto secundario de dichos corticoides. Aparentemente sí existía una correlación
temporal y causal entre los fármacos y la aparición de las descompensaciones psiquiátricas.
• NIVEL PSICOPATOLOGICO
Todo el entorno era consciente de que la infancia de Juanjo no era la habitual.
Siempre fue un niño marcado por sus enfermedades físicas, con una forma de ser extraña, un profundo
aislamiento y mal funcionamiento en general (en casa, en el colegio, a nivel social…)
La familia, no está claro si más preocupada por la forma de ser de Juanjo o por el impacto de la
enfermedad física, comenzó a llevar a su hijo a consultas a Salud Mental Infantil.
Con 12 años, recibió un primer diagnóstico de dismorfofobia.
Con 16 años, el diagnóstico más repetido en los informes era el de trastorno obsesivo compulsivo.
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Entre los 17 y los 23 años aparecieron grandes descompensaciones psiquiátricas, incluyendo cuadros
depresivos y alguna crisis que precisó de ingreso (tanto con características psicóticas como otros de
perfil más maniforme, interpretadas -con cierta polémica- como secundarios a los corticoides).
Con 24 años, el diagnóstico principal volvió a cambiar y recibió la etiqueta de Trastorno Esquizo-
Afectivo (subtipo maníaco). El abandono de la medicación oral sigue siendo una constante.
A estas alturas, los vecinos de Juanjo ya hacía tiempo que lo habían bautizado como el “loco del
pueblo” por su mal funcionamiento y sus conductas caóticas o erráticas.
• NIVEL SOCIOFAMILIAR
Juanjo ha vivido siempre en una vivienda humilde, en un pueblo pequeño donde todos se conocen.
La familia nunca ha podido manejar realmente las dificultades de Juanjo, ya que sus padres son de
edad avanzada y bajo nivel cultural, y su hermana mayor nunca ha estado implicada en el cuidado de
su hermano pequeño.
Las distintas trabajadoras sociales que han intentado trabajar con Juanjo han buscado siempre
vincularlo a todo tipo de asociaciones, talleres de empleo, cursillos…que han acabado fracasando
porque no realmente no se ha podido mantener un mínimo de estabilidad psicopatológica.
Ya de adulto, Juanjo ha comenzado varios trabajos poco cualificados, que ha terminado abandonando
a los pocos días por motivos variopintos.
Hasta donde se conoce, Juanjo no ha recibido ayuda económica, no tiene tramitado el
reconocimiento de minusvalía ni nunca se ha cursado la ley de dependencia o ayudas similares.
LA SITUACION SE COMPLICA
Cumplidos los 25 años, Juanjo acabó ingresando en una unidad hospitalaria de psiquiatría en un
contexto muy triste: de manera involuntaria y forzosa, con una intervención contundente de la Policía
tras haber chocado de manera deliberada un vehículo contra un árbol.
Cuando se le preguntó por los motivos para haber provocado esta situación, la respuesta fue
sorprendente: Juanjo reconoció llevar tiempo escuchando voces a modo de órdenes y
mandatos, que le ordenaban claramente que debía atropellar a alguien.
A pesar de los antecedentes descritos, Juanjo salió del alta del hospital de nuevo con un tratamiento
oral que abandonó inmediatamente en cuanto salió por la puerta de la unidad. El diagnóstico en esta
ocasión volvió a ser Trastorno EsquizoAfectivo de tipo maníaco.
No era difícil adivinar que tardaría poco tiempo en volver a empeorar su estado, y apenas 1 mes
después, Juanjo estaba de nuevo ingresado en la misma unidad, esta vez de forma voluntaria y con el
apoyo de sus padres.
Sin embargo, en esta ocasión, el tratamiento farmacológico al alta fue un antipsicótico inyectable de
larga duración, de tipo mensual.
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Sorprenda o no, Juanjo comienza a raíz de este ingreso lo que posteriormente se ha descrito
como la única etapa de su vida con una mejoría clínica significativa.
Los 2 años posteriores, el centro de salud mental va distanciando progresivamente la supervisión
porque Juanjo mantiene el tratamiento, ha mejorado substancialmente su nivel de funcionamiento,
ha comenzado algún cursillo que parece mantener y en casa las cosas están mucho más tranquilas.
Poco a poco, su psiquiatra decide una reducción paulatina de la dosis del inyectable porque Juanjo
se queja de los efectos secundarios del antipsicótico, ya que “no le permiten seguir avanzando”.
Y LLEGO LA PANDEMIA MUNDIAL
Poco que decir que no podáis imaginar. Marzo de 2020: situación COVID.
Los primeros contactos telefónicos con la familia en situación de pandemia no presagian nada
positivo. Juanjo ha dejado de ponerse la inyección tras aquella bajada progresiva de dosis. La familia
está muy preocupada porque sospechan que tiene un juicio pendiente por una supuesta denuncia por
abuso sexual (nadie parece estar en condiciones de confirmar o negar).
Lo que sí está claro es que las quejas continuas acerca de los efectos secundarios de la medicación
estaban detrás de su abandono. Fue un tema muy complejo: el componente subjetivo de Juanjo
dificultaba cualquier negociación, ya que aseguraba estar sufriendo efectos secundarios de fármacos
que en realidad había dejado de tomar hace años pero que seguían “envenenándolo” por dentro.
En julio de 2021, ya con 28 años, Juanjo se encuentra claramente delirante, sin conciencia alguna de
enfermedad ni de la necesidad de tratamiento.
Por falta de camas en su hospital habitual de referencia, tiene que ser derivado para
ingreso a otra unidad alternativa, donde recibe de nuevo el alta con tratamiento
oral por un rechazo frontal al tratamiento inyectable. Evidentemente abandona el
tratamiento nada más salir por la puerta de la unidad.
En febrero de 2022, con 29 años, Juanjo se encuentra encerrado en casa, aislado
de cualquier contacto social, y pintando las paredes de su habitación con una
pintura “anti-radiaciones” de fórmula secreta para evitar, según su convicción, una
muerte que él considera inminente.
Se encuentra además visiblemente enfadado porque le han prohibido entrar al juzgado: allí están
hartos de que continuamente curse denuncias relatando que intentan asesinarle y ya no quieren
discutir con él; sencillamente han dado instrucciones al personal de seguridad de la puerta para que
no lo dejen entrar. Su nivel de angustia y sufrimiento son profundos.
En este contexto, su nuevo psiquiatra de referencia decide derivación al ETAC de zona como solución
a la evolución tan tórpida de Juanjo, pero advierte que el primer paso que recomienda al equipo es
que cursen un nuevo ingreso al paciente en agudos para estabilizarlo, quizá de manera involuntaria.
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CUESTIONES A RESOLVER
1) Tras la lectura del caso clínico:
o ¿Cuáles son los puntos fuertes y débiles del caso de Juanjo?: Aventura las barreras que
el equipo pudiera encontrar si comienza a trabajar en el caso.
o ¿Cuáles serían los principales objetivos terapéuticos a conseguir?
2) Respecto de la decisión de ingresar al paciente en agudos:
o ¿Quién debe asumir la responsabilidad de movilizar el ingreso? ¿El ETAC, el psiquiatra
de referencia, la familia o el propio paciente?
3) Para responder esta última sección, hace falta conocer la última parte de la historia de Juanjo:
El paciente finalmente ingresó en la unidad de agudos sin la participación del ETAC, que decidió no
intervenir hasta que el psiquiatra de referencia cursase dicho trámite.
Desde esta unidad hospitalaria, se decidió de manera unilateral que Juanjo se beneficiaría de un
ingreso más prolongado, en otra unidad específica de subagudos. El objetivo era garantizar que la
estabilidad se mantuviera en el tiempo y poder garantizar una mejor devolución a la comunidad.
Tras unos meses en esta unidad de subagudos, sin haberse producido contacto alguno con el ETAC,
el psiquiatra responsable del caso llama telefónicamente al equipo para avisarles que han decidido
que, tras el alta (inminente), Juanjo deberá ser asumido por el equipo para su posterior seguimiento
y que el paciente mantendrá tratamiento oral una vez fuera de su unidad.
o Describe los posibles errores en la continuidad de cuidados que hayas detectado
o Analiza a tu criterio sobre cuál debe ser la actitud del equipo ante esta derivación, teniendo
en cuenta que el alta de Juanjo de la unidad de subagudos es inminente.
Recuerda el uso de los foros para recabar más información, resolver dudas e interactuar con el profesorado.
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