MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
Fecha: xx / xx / xxxx
Nº Control: LMC-2018I-002
PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de Comunidad / Institución:
TIPO DE INSTITUCIÓN NOMBRE DIRECCIÓN
Publica ( ) / Privada ( ). Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO CORREO CARRERA Turno SEMESTRE
Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx V-84.844.844 0426-5555555 Economía Social Diurno. 5
Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx V-84.844.844 0426-5555555 Ing. Eléctrica Nocturno 6
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3. Datos de las Actividades
:
HORA DE HORA DE TOTAL N° DE
FECHA LUGAR ACTIVIDADES REALIZADAS (Foros, talleres, etc; especificar cantidad)
LLEGADA SALIDA HORAS PARTICIPANTES
Formato Anexo: SC 2
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FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE POR LA COMUNIDAD
Unidad de Extensión
Equipo de Trabajo de Servicio Comunitario