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Capítulo 4 ■ Procedimientos invasivos

STEPHEN M. SCHEXNAYDER, PRAVEEN KHILNANI y NAOKI SHIMIZU

Los procedimientos invasivos son necesarios para de un transductor de presión y el análisis de gases de
la atención de muchos niños gravemente enfermos. Las una muestra obtenida a través del catéter. Para mini-
complicaciones pueden amenazar la vida y requieren mizar el riesgo de perforación cardíaca o arritmia se
la evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios. recomienda colocar la punta del catéter en la unión de
la vena cava superior y la aurícula derecha o justo por
encima de esta cuando se trate de catéteres en la parte
CATETERIZACIÓN superior del cuerpo.
VENOSA CENTRAL
Las indicaciones para la colocación de un catéter venoso Cateterización de la vena femoral
central (CVC) incluyen el acceso para la administración
de medicamentos, la monitorización de la presión venosa Cuando se canaliza la vena femoral, se debe colocar la
central y la saturación de oxígeno venosa central, la extremidad inferior con una ligera rotación externa en
nutrición parenteral, la obtención frecuente de mues- la cadera, flexionando la rodilla (apariencia de patas de
tras sanguíneas, la hemodiálisis, la hemofiltración o la rana). Puede ser útil colocar una toalla enrollada debajo
aféresis. Las complicaciones hemorrágicas pueden ser del glúteo. La arteria femoral se debe localizar por pal-
los efectos adversos inmediatos que se asocian con mayor pación y/o ultrasonido o, en el paciente sin pulso, se
frecuencia. Los catéteres subclavios confieren el mayor asume que está en el punto medio entre la sínfisis del
riesgo en pacientes muy jóvenes o con coagulopatía por pubis y la espina ilíaca anterosuperior. Durante la
la imposibilidad de comprimir de forma efectiva los vasos reanimación cardiopulmonar se pueden sentir pulsaciones
subclavios. Otras complicaciones incluyen infección, en la vena o la arteria femoral; por lo tanto, si la cana-
lización no es exitosa a nivel medial, se debe apuntar a
trombosis, embolia (de aire o coágulo), punción o lesión
la pulsación. La aguja se debe insertar de 1-2 cm por de-
de los vasos, lesión nerviosa, lesión linfática, disfunción
bajo del ligamento inguinal, medial a la arteria, introdu-
del catéter, arritmia inducida por la guía introductoria
ciéndola lentamente mientras se aplica presión negativa
o desplazamiento del catéter. La infección sanguínea
relacionada con el catéter (bacteriemia) puede minimi-
zarse usando un «conjunto» de prácticas durante la inser-
ción y el cuidado de los CVC.
Los tres sitios donde suelen colocarse los CVC en los
niños son el femoral, subclavio y yugular interno. Los
catéteres centrales de inserción periférica son una alter-
nativa para el acceso central. Los datos provenientes de
población adulta indican un riesgo menor de infección Ligamento
en los sitios subclavios; en población pediátrica los inguinal
datos son poco concluyentes. Las técnicas de inserción
Tubérculo púbico
recomendadas incluyen el lavado estricto de manos antes
de la colocación, la antisepsia de la piel con clorhexidina
y las precauciones de barrera (es decir, que el médico use Espina
un gorro, mascarilla, bata estéril y guantes, además de ilíaca
Arteria
usar campos estériles amplios), manteniendo la capacidad anterosuperior
femoral
de ver la vía aérea y el sitio de acceso vascular periférico
donde se administrarán los medicamentos. La sedación,
la analgesia y la anestesia local facilitan la colocación.
La mayoría de los CVC se colocan usando la técnica Vena
de Seldinger (guiado con alambre). Generalmente se 45°
femoral
inserta un dilatador por encima de la guía después de
haber retirado la aguja. Los catéteres deben purgarse
Nervio femoral
antes de insertarlos y luego deben ser pinzados o tapados
para reducir la posibilidad de embolia aérea. En pacien-
tes hipovolémicos, la reanimación con volumen puede
facilitar la canalización antes de intentar colocar el CVC.
Se puede confirmar la colocación venosa mediante FIGURa 4-1. Técnica de canalización de la vena femoral.
la prueba del descenso de la columna de líquido, el uso

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 Capítulo 4: Procedimientos invasivos 19
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a la jeringa unida a la aguja introductora (fig. 4-1). La
aguja se debe dirigir en un ángulo de 15-60° hacia el Cateterización yugular interna
ombligo, usando un abordaje más plano en los lactantes.
Una vez que se obtenga sangre venosa, se debe retirar La cateterización yugular interna se puede lograr me-
la jeringa mientras se estabiliza la aguja y se introduce diante múltiples abordajes. Si está disponible, se prefiere
suavemente la guía de alambre. Nunca se debe forzar la guía ecográfica. Se prefiere el abordaje por el lado
la guía de alambre. derecho, pues el conducto torácico se encuentra en el lado
izquierdo. La arteria carótida debe palparse, ya que se
encuentra medial a la vena yugular interna dentro de la
vaina de la carótida. En todos los abordajes, el paciente
Cateterización de la vena subclavia debe estar en posición supina con un Trendelenburg
Para canalizar la vena subclavia, coloque al paciente ligero (15-30°), con un cojín bajo el hombro y la cabeza
a 30° con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) para alejada del sitio, con monitorización de un ECG.
distender las venas centrales y minimizar el riesgo de En el abordaje anterior se introduce la aguja a lo largo
embolia aérea. Extienda el cuello del paciente, gire su del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
cabeza lejos del sitio de canalización y coloque una toalla a la mitad de camino entre la apófisis mastoides y el
enrollada por debajo de los omóplatos del paciente a lo esternón (fig. 4-3 A). En el abordaje medial, la aguja
largo del eje de la columna torácica. Mantenga la cabeza entra en el ápice del triángulo formado por la clavícula
cerca de la línea media para aumentar el diámetro de y las dos ramas del músculo esternocleidomastoideo
la vena. Debe monitorizar al paciente con un electro- (fig. 4-3 B). La piel debe punzarse con la aguja en un
cardiograma (ECG). ángulo de 30-60°, dirigiéndose hacia el pezón homola-
El abordaje infraclavicular es el que se usa con mayor teral. En el abordaje posterior, la aguja debe introducirse
frecuencia y se describirá en esta sección. La aguja se a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoi-
debe introducir suavemente justo por debajo de la claví- deo, cefálico a la bifurcación en la porción esternal y clavi-
cula en la unión de los tercios medio y medial (fig. 4-2). cular (fig. 4-3 C), dirigida hacia la horquilla supraesternal.
Debe introducirse en paralelo con el plano frontal y En todos los abordajes, la aguja debe ser introducida
dirigirse medial y ligeramente hacia arriba, debajo de durante la exhalación para minimizar la posibilidad de
la clavícula hacia el extremo inferior de la punta de un neumotórax. Se monitorizan las arritmias durante la
dedo colocado en la escotadura esternal. En pacientes introducción de la guía de alambre. Hay que solicitar
con ventilación se debe esperar durante la espiración una radiografía de tórax para verificar la posición antes
mientras se inserta la aguja para minimizar el riesgo de de usar el CVC y descartar neumotórax o hemotórax.
neumotórax. Se debe colocar el dedo sobre la base de
la aguja tan pronto como esta se retire para impedir Complicaciones
la salida de aire. Se debe introducir la guía de alambre
durante la inspiración en un paciente con ventilación con Las complicaciones tempranas de la colocación de un
presión positiva o durante la exhalación en un paciente CVC son la perforación de los vasos u otras estructu-
con respiración espontánea. Un observador vigila el ECG ras con la aguja, la guía de alambre, el dilatador o el
en busca de arritmias. Se debe solicitar una radiografía catéter. Pueden presentarse el hemotórax, hidrotórax o
de tórax para verificar la posición antes de usar el catéter taponamiento pericárdico. El riesgo de erosión inducida
y para descartar neumotórax o hemotórax. por catéter aumenta por la rigidez de este, la colocación

Clavícula Vena subclavia

30°

FIGURa 4-2. Canalización de la vena subclavia.

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 20 Sección I: Estabilización inicial
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Horquilla Arteria Yugular
supraesternal carótida interna

Apuntar hacia

Arteria
carótida
común

A FIGURa 4-4. Anatomía observada durante la colocación

Rama esternal de una vía venosa central asistida por ecografía. La vena
y rama clavicular a menudo es más grande, más irregular, menos pulsátil y
del músculo más compresible que la arteria.
esternocleido-
mastoideo

coagulopatía antes de intentar colocar el CVC. Si el ca-

cia téter o la guía se rompen puede ser necesario recuperar-
Apuntar ha
los con radioscopia.
30° La bacteriemia se puede reducir poniendo especial
atención a la técnica de inserción, asegurando un ade-
cuado mantenimiento todo el tiempo que el CVC se en-
cuentre colocado, minimizando el uso del catéter, eva-
luando a diario la necesidad del catéter y empleando
una preparación de clorhexidina en la piel cuando se
cambia el apósito. Se ha demostrado que el uso de
catéteres impregnados con antibióticos o antisépticos
B 30° disminuyen la bacteriemia. La trombosis venosa profunda
se encuentra en todas las vías de inserción de catéteres
y está asociada con cetoacidosis diabética y trastornos
Vena yugular interna oncológicos.
Apuntar hacia la
horquilla supra-
esternal
Asistencia ecográfica en la colocación
Músculo esternoclei- de CVC
domastoideo
Vena
yugular La guía ecográfica reduce las complicaciones de la
externa colocación de CVC (fig. 4-4). Para mantener la anti-
sepsia estricta se utiliza una funda amplia y estéril para
cubrir la sonda del ecógrafo. También será necesario
usar gel de ultrasonido dentro de la funda.

INFUSIÓN INTRAÓSEA
C 30° Se recomienda la colocación de una aguja intraósea
(IO) como una técnica para el acceso vascular urgente a
FIGURa 4-3. Técnica para la cateterización de la vena
cualquier edad. Se puede usar para administrar todos los
yugular interna. A. Vía anterior. B. Vía medial. C. Vía pos-
terior. medicamentos de la vía intravenosa. Se prefiere la vía IO
sobre la endotraqueal para administrar medicamentos
durante la reanimación cardiopulmonar.
El sitio más habitual para colocar la vía IO es la tibia
de la punta del catéter en la bifurcación de los vasos proximal. La tibia distal, el fémur distal, el calcáneo y
o en la aurícula derecha delgada o la permanencia del la espina ilíaca anterosuperior son sitios alternativos
catéter en su sitio durante mucho tiempo. El neumotó- de la parte inferior del cuerpo, mientras que el húmero
rax se puede presentar con el abordaje subclavio y y el radio son los alternativos de la parte superior del
yugular interno, mientras que la hemorragia retroperi- cuerpo. Existe un sistema de colocación de catéter IO
toneal, con el abordaje femoral. Se debe corregir la esternal al igual que dispositivos de taladro para la

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 Capítulo 4: Procedimientos invasivos 21
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colocación tibial o humeral. También es posible utilizar
una jeringa de aspiración o biopsia de la médula ósea TORACOCENTESIS/colocación
(usa un estilete durante la inserción). Las contraindi- de drenaje pleural
caciones son el antecedente de fractura o un intento
previo de colocación IO en la misma localización (los La toracostomía con colocación de un tubo pleural o la
medicamentos y los líquidos pueden extravasarse). toracocentesis pueden ser necesarias para drenar aire
La piel debe prepararse con clorhexidina o povidona (neumotórax), sangre (hemotórax), líquidos (hidrotórax)
yodada. La mano del operador no debe colocarse de- o pus (empiema). Cualquier colección anómala en el es-
trás de la extremidad. La aguja debe dirigirse de forma pacio pleural puede interferir con la función respiratoria
ligeramente alejada de la articulación. Cuando la aguja y, en casos graves, alterar la función cardiovascular. Es
llega al periostio, se debe hacer un movimiento firme posible que los neumotórax pequeños en pacientes con
de rotación para introducir la aguja a través de la cor- respiración espontánea no requieran evacuación.
tical ósea hacia la cavidad de la médula ósea. Una vez
que se sienta que la resistencia disminuye, debe dejar
de introducir la aguja. Luego se debe desenroscar el Toracostomía con aguja
extremo posterior de la aguja y retirar el estilete. Si no
se puede aspirar la médula, se debe intentar la infu- Está indicada la descompresión urgente antes de solici-
sión de una pequeña cantidad de solución salina. La tar una radiografía de tórax si se sospecha neumo-
infusión con poca resistencia indica una colocación tórax a tensión en un paciente que está empeorando.
exitosa. Las complicaciones de la vía IO incluyen La aguja o el sistema de catéter sobre la aguja se inser-
la extravasación de líquidos o fármacos, la infección, tan de forma perpendicular a la pared torácica a lo
el síndrome compartimental y, potencialmente, el fra- largo del borde superior de la tercera costilla (es decir, en
caso del crecimiento si la vía IO se coloca en la epífisis. el segundo espacio intercostal) en la línea media clavicu-
Se debe evaluar con frecuencia el área durante la infusión lar, hasta obtener salida de aire. Cuando las respira-
IO para detectar de forma temprana la infiltración. ciones espontáneas están presentes debe conectarse una
válvula de una sola vía o una llave de tres vías para
evitar la entrada de aire dentro del tórax. Puede ser
CATETERIZACIÓN ARTERIAL necesario repetir la aspiración de aire hasta que se pueda
llevar a cabo la toracostomía con tubo.
El acceso arterial está indicado para la gasometría de
sangre arterial u otras muestras sanguíneas y la moni-
torización continua de la presión sanguínea. Se debe
emplear una técnica estéril y puede ser útil la ecografía. Toracocentesis
La cateterización de la arteria radial se utiliza con
La toracocentesis se puede utilizar para aliviar los sínto-
frecuencia, pero puede ser difícil en pacientes con shock.
mas de insuficiencia respiratoria en pacientes con derra-
Algunas autoridades recomiendan evaluar la circulación
mes grandes y para obtener líquido pleural para estudios
colateral usando la técnica de Allen modificada, que consis-
diagnósticos. Los riesgos aumentan si el volumen de
te en comprimir las arterias cubital y radial y, después de
líquido es pequeña, si el paciente tiene coagulopatía o
que la mano palidezca, liberar la presión sobre la arteria
si tiene ventilación con presión positiva. En los niños a
cubital. La perfusión debe mejorar inmediatamente si
la circulación colateral es adecuada. Se debe colocar la menudo son necesarios los anestésicos locales y la seda-
muñeca en una tabla apropiada al tamaño del brazo ción. Los pacientes más grandes pueden estar sentados
con un pequeño cojín bajo la superficie dorsal. Luego en una posición vertical sobre una camilla. Un niño
se realiza la antisepsia de la piel con clorhexidina. Se pequeño puede mantenerse en una posición vertical o
pueden usar la técnicas de catéter sobre la aguja o la decúbito lateral parcial. Para la aspiración simple de aire
de Seldinger. En los sistemas de catéter sobre la aguja se puede usar la posición supina. El sitio habitual para
algunos operadores prefieren introducir por completo la obtener líquido es la línea axilar posterior cerca de la
aguja a través de la arteria hasta traspasarla y después punta de la escápula, que representa el séptimo espacio
retirarla, extraer lentamente el catéter e insertarlo una intercostal durante la inspiración total. La ecografía al
vez que haya retorno del flujo sanguíneo. Otras técnicas lado de la cama del paciente puede ser muy útil para
incluyen la inserción del catéter sobre la aguja a través de localizar el mejor sitio de aspiración o colocación del
la piel hasta observar el flujo sanguíneo. En este punto se tubo pleural. El neumotórax y el hemotórax son com-
debe insertar despacio el catéter mientras se inmoviliza plicaciones posibles.
la aguja. El catéter debe pasar con facilidad. Se debe
monitorizar rápidamente la presión para reconocer de
forma oportuna la desconexión y evitar el desangra- Toracostomía con tubo de drenaje pleural
miento. La cateterización de la arteria femoral se utiliza
cuando otras vías de acceso son difíciles, pero tiene el La toracostomía con tubo se realiza a cabo para el drenaje
riesgo de causar isquemia de las extremidades inferiores. continuo de aire o líquido. Cuando sea posible se debe
Las arterias dorsal del pie y tibial posterior son sitios corregir la coagulopatía. Un hemotórax puede taponar una
alternativos en los pies. En los niños raramente se usa hemorragia en curso, por lo que será necesario anticipar
la arteria axilar (puede producir un émbolo carotídeo la transfusión rápida de sangre antes del drenaje. El sitio
como complicación de un lavado rápido). Debido a la de entrada habitual es entre el cuarto o el quinto espacio
ausencia de circulación colateral no se recomienda usar intercostal en la línea anterior o medioaxilar. La guía
la arteria braquial. ecográfica puede ser útil. En el niño prepuberal, el pezón

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 22 Sección I: Estabilización inicial
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generalmente descansa en el cuarto espacio intercostal.
La piel debe estar preparada con solución antiséptica. COLOCACIÓN DE LA SONDA DE
Para la colocación clásica del tubo pleural se hace una ALIMENTACIÓN TRANSPILÓRICA
incisión de la piel en un eje paralelo a la costilla y se rea-
liza disección roma usando una pinza curva o de Kelly La sonda de alimentación nasogástrica es la primera
a través de la incisión, dirigiéndola hacia el espacio in- elección para la nutrición enteral, pero puede ser poco
tercostal superior que ha elegido para entrar a la pared tolerada en niños gravemente enfermos debido a la gas-
torácica. Se debe insertar la pinza con la punta cerrada y troparesia. En general, la inserción a ciegas de la sonda
luego abrirla para disecar los tejidos. Esta se debe empu- transpilórica se realiza al lado de la cama del paciente
jar con firmeza a través de la pleura controlándola y en posición decúbito lateral derecha. Incluso si no
siempre para no penetrar muy profundamente la pared se alcanza la posición pospilórica poco después de la
torácica. Una vez que la punta del tubo pleural se encuen- inserción, la sonda puede migrar a través del píloro con
tre dentro del tórax, se inserta el mismo lo suficiente el tiempo. Como alternativas se ha sugerido el uso de
para que todos los orificios laterales se encuentren detectores de pH, guía magnética y agentes procinéticos.
dentro de la cavidad torácica. El sistema de drenaje debe Las complicaciones durante la inserción son la perforación
estar conectado y el tubo suturado en el sitio o asegu- y la colocación inadecuada de la sonda. La colocación
rado con un dispositivo. Se debe hacer una radiografía traqueal o bronquial puede producirse en pacientes que
para verificar la posición del tubo y observar la resolu- reciben sedación y bloqueo neuromuscular. Puede ser
ción del neumotórax o el derrame. Están disponibles necesario colocar la sonda por endoscopia.
varios sistemas de drenaje torácico percutáneo con la
técnica de Seldinger, que comprenden catéteres tipo pig-
tail y sistemas de tubo sobre un obturador. El dilatador PARACENTESIS ABDOMINAL
debe ser insertado sólo con la profundidad necesaria
para penetrar la pared torácica. La paracentesis abdominal se realiza para tomar muestras
y para el drenaje en pacientes con ascitis, peritonitis o
traumatismo abdominal cerrado. El riesgo de hemorragia
es bastante bajo incluso en pacientes con coagulopatía,
PERICARDIOCENTESIS por lo que no siempre se administran plaquetas y plasma
La pericardiocentesis es necesaria para el taponamiento fresco congelado. Se debe tener especial precaución en
cardíaco que pone en peligro la vida o para obtener pacientes con distensión intestinal grave, antecedente
líquido para propósitos diagnósticos. Las complicaciones de cirugía abdominal o pélvica, o distensión vesical,
inmediatas incluyen la punción o laceración del epicardio y deben evitar los sitios de inserción con cicatrices o
ventricular o el miocardio, la laceración de las arterias o celulitis evidentes. Aunque son infrecuentes, pueden
presentarse perforaciones intestinales o vesicales, fuga
venas coronarias, el hemopericardio, las arritmias letales
persistente de líquido, hemorragia intraabdominal, in-
y el neumotórax. Las complicaciones tardías son el desa-
fección y shock hipovolémico. La ecografía abdominal
rrollo lento de neumotórax, neumopericardio, perforación
se debe usar como auxiliar en el diagnóstico y para la
diafragmática, punción peritoneal, punción esofágica,
aspiración guiada. Suele requerirse sedación. En la ta-
fugas pericárdicas, desarrollo de fístulas e infección.
bla 4-1 se muestra una comparación de la composición
Se deben monitorizar los signos vitales y el ECG
del líquido de ascitis en base a su etiología.
y desinfectar las áreas xifoidea y subxifoidea, además La zona de inserción de la aguja debe ser pendiente
del tórax. El niño debe ser colocado en decúbito supino, y lateral, aunque algunos expertos prefieren la línea
posición semisentada, si es posible, para promover la media 2 cm por debajo del ombligo. El paciente debe
acumulación anterior del derrame. La piel que recubre el estar en una posición supina, con la cabeza elevada
área debe ser infiltrada con lidocaína, para luego hacer y la vejiga vacía. El sitio de inserción se prepara con
una pequeña incisión punzante con el bisturí justo por clorhexidina o povidona yodada y anestésico local.
debajo y a la izquierda de la punta de la apófisis xifoides. El «método de punción en Z» minimiza el riesgo de
Se recomienda usar una aguja de pericardiocentesis de filtración de líquido en comparación con la punción
18 o 20 gauge. Esta debe insertarse en el sitio de in- en línea recta. Este método se puede administrar apli-
cisión de la piel en un ángulo de 45° respecto a la piel cando tracción caudal sobre la piel después de insertar
en dirección al pezón izquierdo o la punta de la escápula la aguja perpendicular en la pared abdominal. La aguja
izquierda. La aguja se inserta lentamente, aspirando se inserta con presión negativa constante hasta sentir un
hasta obtener líquido pericárdico. Si la derivación del chasquido, lo que indica su entrada en la cavidad peri-
ECG está unida a la aguja, el contacto con la pared toneal y permite aspirar líquido. Si se utiliza un sistema
ventricular está indicado mediante cambios en el ECG. de catéter sobre la aguja, el catéter se inserta sobre la
Una vez que la punta de la aguja está en la posición aguja hacia la cavidad peritoneal y luego esta se retira.
correcta se introduce una guía de alambre con punta En general, son suficientes 20-30 ml de líquido para
de J. Luego se inserta un dilatador sobre el alambre y se estudios diagnósticos, pero para el drenaje terapéutico
avanza un catéter pericárdico tipo pigtail sobre la guía de será necesario más líquido. Si se drena rápidamente un
alambre, para después retirarla. El drenaje de un derrame gran volumen puede provocarse hipotensión; por lo
pericárdico sólo con aguja tiene riesgo de laceración tanto, no se debe drenar más de 15-20 ml/kg en una
del miocardio o los vasos coronarios. Se debe realizar sola ocasión. Puede ser necesario el cambio de posición
la ecocardiografía después de la colocación para docu- para facilitar el drenaje. Se puede usar un catéter tipo
mentar la evacuación de líquido y la posición del catéter. pigtail si se requiere el drenaje a largo plazo.

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 TA B L a 4 - 1

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Comparación del líquido de ascitis según su etiología

■■células/apariencia/ ■■proteína ■■cultivo/tinción ■■albúmina

■■etiología otras total ■■LDH ■■GLUCOSa ■■pH de gram sérica/ascitis
Peritonitis > 250/ml > 1 g/dl Normal Normal Baja o Puede ser negativo > 1,1 g/dl
bacteriana normal
espontánea
Peritonitis > 500/ml, predominio de < 3 g/dl > LDH < 50 mg/dl No es Positivo < 1,1 g/dl
bacteriana polimorfonucleares sérico fiable
secundaria
Ascitis quilosa 1 000-5 000, predominio linfocítico/ < 3 g/dl
lechoso o amarillo/niveles de
triglicéridos >> suero
(> 1 500 g/dl)
Ascitis pancreática Aumentada/turbio, similar al té o Aumentada
sanguinolento/amilasa y lipasa
> niveles séricos
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Ascitis tuberculosa > 1 000, predominio de linfocitos/ > 2,5 g/dl <30 mg/dl
sanguinolento o amarillo/coágulos
firmes
Ascitis urinaria Potasio y creatinina > suero < 1 g/dl
Ascitis maligna Líquido sanguinolento Aumentada Aumentada Disminuida <1,1 g/dl
Síndrome nefrótico < 2,5 g/dl
Ascitis biliar Biliar, bilirrubina >> bilirrubina sérica (100-400 mg/dl)

LDH, lactato deshidrogenasa.

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