ANEXO N.
º 02
FORMATO DE COTIZACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores:
Oficina de Abastecimientos y Control Patrimonial
Municipalidad Distrital de Querocotillo
Presente. -
Referencia: Solicitud de Cotización – Descripción del servicio:
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………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………
Referencia:
…………………………………………………………………………………………………………
……
Fecha:
…………………………………………………………………………………………………………
…………..
,
La siguiente información son datos del ofertante:
Nombres y Apellidos / Razón Social:
DNI: RUC:
Dirección de Notificación:
Nombre de contacto:
Telf. Fijo/Móvil: Correo Electrónico:
Código de Cuenta Interbancario (CCI): Banco:
DETRACCIONES: Banco:
MYPE: SI ( ) NO (X)
Al amparo del principio de presunción de veracidad2, DECLARO BAJO JURAMENTO lo
siguiente:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
la presente contratación.
2. Cumplir en todos los extremos con los Términos de referencia o Especificaciones
técnicas, según corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición
para atender la contratación, y me someto a cualquier indagación posterior a la
contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano
(Institución Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la
prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de ingresos, las únicas
excepciones las constituyen la percepción de ingresos por función docente efectiva y
la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de Entidades o
empresas estatales o en Tribunales Administrativos o en otros órganos colegiados.
4. No tener impedimento de contratar con el Estado3
5. No tener Inhabilitación vigente4 para prestar servicios al Estado en los casos de:
Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro Nacional
de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC, Inhabilitación Administrativa ni
judicial vigente con el Estado, Impedimento para ser postor o contratista,
expresamente previstos
1
código de cuenta interbancario, el mismo que consta de 20 dígitos y debe estar asociado a su número de RUC, debiendo
consignar la entidad bancaria de procedencia y el tipo de moneda.
2
numeral 1.7 – Principio de presunción de veracidad, Artículo IV del Título Preliminar de la Ley N° 27444- Ley del Procedimiento
Administrativo General.
3
numeral 11.1 del Artículo 11 de la Ley.
4
artículo 242 de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General
por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitación
o sanción del colegio profesional de ser el caso.
6. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole
económica, política, familiar o de otra naturaleza que puedan afectar la
contratación.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como
respetar el principio de integridad y observar las disposiciones anticorrupción
que forman parte del contrato.
8. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte escogido
como proveedor, a la dirección electrónica señalada en el presente
documento.
9. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la
cuenta que corresponde al CCI y entidad bancaria señalados por mi persona.
Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi
representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de
Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia del
contrato, queda cancelada para todos sus efectos, mediante la sola
acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la
cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.
10. No divulgar, relevar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo
autorización expresa de la Municipalidad Distrital de Querocotllo, la información
proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o entrega de bienes, y
en general toda información a la que tenga acceso o la que pudiera producir
como parte de los servicios o bienes que presta o entrega, durante y después
de concluida la contratación, comprometiéndose a mantener la
confidencialidad de la información y a no utilizarla para ningún otro propósito
para el que fue requerido.
11. Aceptar en su integridad los Términos de referencia o las Especificaciones
técnicas proporcionadas por la Municipalidad Distrital de Querocotillo, conforme a
las condiciones y plazos establecidos, adjuntando para tal efecto la siguiente
propuesta económica5:
ÍTEM UNID/ PRECIO PRECIO TOTAL
(De MED (Incluye los
corresponder)
DESCRIPCIÓN CANTIDAD UNITARIO impuestos de Ley)
GARANTIA
(De corresponder):
PLAZO DE
ENTREGA
DEL
SERVICIO:
La oferta indicada incluye todos los tributos, instalación, pruebas,
transportes, costos laborales, conforme a la legislación vigente, así
como cualquier otro costo que pueda tener incidencia sobre el valor del
bien y/o servicio ofertado. En tal sentido La Municipalidad Distrital de
Querocotillo, no realiza pago adicional de ninguna naturaleza
por costos o gastos no considerados en el precio ofertado.
Esta oferta es válida y firme por un periodo mínimo de quince días7, a
partir de la fecha de presentación de la presente oferta y se conviene u
obliga que la oferta
pueda ser aceptada por La Municipalidad Distrital de Querocotillo, en cualquier
momento antes que expire el periodo indicado.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y
me atengo a lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es
falso estoy sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso
de verificarse su falsedad.
Querocotillo,……………………. 2025
_____________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS
RUC:
DNI:
DECLARACIÓN JURADA PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
UNIDAD DE ABASTECIMIENTO Y CONTROL PATRIMONIAL
Presente. -
El que suscribe, Sr.(a) ……………………………………….identificado (a) con DNI
N°…………………………. con domicilio: …………………………………………Departamento de
Cajamarca; manifiesto lo siguiente:
i. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con
el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
ii. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones, reglas y procedimientos establecidos en
las especificaciones técnicas.
iii. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el
principio de integridad.
iv. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el
presente procedimiento de contratación.
v. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el Estudio de Mercado, en caso
de resultar favorecido con la contratación.
vi. Que mi información registrada en el RUC y RNP como persona (natural O jurídica), se
encuentra actualizada.
vii. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, así como las disposiciones aplicables del TUO de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
viii. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar
consulta, comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y, conocer las
disposiciones del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de
Represión de Conductas Anticompetitivas.
Querocotillo,…………………………….. 2025
_____________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO
El que suscribe, Sr.(a) ………………………………….…………………………identificado (a) con DNI N°
…………………………… con domicilio: ……………………………………………….. Departamento de
Cajamarca; manifiesto lo siguiente:
DECLARÓ BAJO JURAMENTO:
En virtud a lo dispuesto en la Ley 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-
PCM modificado mediante Decretos Supremos Nª 017-2002-PCM y 034-2005-PCM y al amparo del
Artículo preliminar 1.7 de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos que no cuento con parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad y/o conyugue que a la fecha se encuentran prestando
servicios en la Municipalidad Distrital de Querocotillo ni con el cargo de Funcionario.
En caso de resultar falsa la información que proporcionó declaró haber incurrido en el delito de
falsa declaración en procesos administrativos Artículo N° 411 del Código Penal y delito contra la fe
pública título XIX del Código Penal acorde al Artículo N° 34 del TUO de la Ley Nª 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.
En fe de lo declarado, firmó la presente a los ………………………………………………. del 2025.
_____________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS
RUC:
DNI:
DECLARACIÓN JURADA ANTI SOBORNO
Yo, ……………………………………………………, con Documento Nacional de
Identidad Nº…………………, declaro lo siguiente
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o
cualquier dadiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que
pueda constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de
influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los Órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en la nueva Ley de Contrataciones Nª32069.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del
contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de
corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes,
integrantes de los órganos de administración apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores y personas vinculadas en virtud a lo establecido en los artículos antes citados de la Ley
de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de
manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, practicas, a través de los canales
dispuestos por la entidad.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente
expuesto, se someterá a la resolución del contrato y a las acciones civiles y/o penales que la
entidad pueda accionar.
Querocotillo, ………………………… del 2025.
______________________________
Nombres y Apellidos
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN LA CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR)
Querocotillo, ………………………. del 2025.
Señores:
Municipalidad Distrital de Querocotillo.
Cotizaciones.
Presente. -
Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta
interbancaria CCI de la empresa que represento es el ……………………………………….
a nombre ……………………………………………………, agradeciéndole se sirva disponer lo
conveniente para que los pagos a mi representada sean abonados en la cuenta que
corresponde al indicado CCI en el Banco ……………………………...
Asimismo, dejo constancia que, el comprobante a ser, una vez cumplida atendida la
Orden de Servicio quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del importe del recibo por honorario a favor de la cuenta en la entidad
bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
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Nombres y Apellidos
