TARJETA DE OBSERVACIÓN DE LA SEGURIDAD
Fecha: Hora de observación:
Su nombre (observador):
Estado/país/provincia:
Cliente:
Plataforma #/Equipo/Patio:
Ubicación específica:
Tarea:
¿QUÉ HA OBSERVADO?
Conducta de riesgo Condición de riesgo
¿QUÉ HA VISTO?
USTED DETUVO LO SIGUIENTE:
Persona Equipo Sitio N/D
¿CÓMO FUE LA REACCIÓN?
Positiva Negativa N/D
PELIGROS Y RIESGOS (marque todo lo que corresponda.)
Mecánico Incendio Eléctrico Presión
Caída Vehículo Caídas Ruido
Químico Derrame H2S Temperatura
¿EL RIESGO ESTABA RELACIONADO CON EL PROCESO?
(Marque todas los que correspondan.)
Pérdida de contención Servicio de limpieza
Planificación del trabajo/ Permiso de trabajo
evaluación del peligro
Gestión de cambios
Herramientas y equipos
Otro
Procedimiento no seguido/
comprendido No se aplica
¿EL RIESGO ESTÁ RELACIONADO CON LA PROPIEDAD?
(Marque todas los que correspondan.)
Soldadura rota Fallo en los utensilios
Fuga en junta/válvula/tubería Fallo en los instrumentos
Corrosión/erosión Herramientas/equipos
dañados
Cables expuestos/dañados Vehículo
Otro No se aplica
¿EL RIESGO ESTABA RELACIONADO CON LAS PERSONAS?
(Marque todas los que correspondan.)
Posición corporal Uso de herramientas
Distracción Ritmo de trabajo
Comunicación En la “línea de fuego”
EPI no utilizado en Esguince / Desgarro muscular
absoluto/no utilizado
correctamente Cansancio
Otro No se aplica
¿DÓNDE DUELE? (Marque todas los que correspondan.)
Cabeza Piel Codo Aparato
Ojo Torso Brazo digestivo/
interno
Oído Espalda Pierna
Todo el
Boca Mano/muñeca Rodilla cuerpo
Cuello Dedo Pierna/tobillo
Aparato Hombro Dedo del pie
respiratorio
¿QUÉ POSIBLES CONSECUENCIAS PODRÍA HABER?
Posibles consecuencias para las personas/bienes/medio ambiente
PROBABILIDAD
MUY MUY
IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE PROBABLE PROBABLE
LEVE 1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
CONSECUENCIA
MENOR
MODERADA 3 6 9 12 15
MAYOR 4 8 12 16 20
CATAS-
TRÓFICA 5 10 15 20 25
¿QUÉ HIZO PARA CONTROLAR EL RIESGO?
¿ESTÁ EL RIESGO BAJO CONTROL? Sí No
¿SE LO HA NOTIFICADO A UN SUPERVISOR? Sí No
Nombre del supervisor:
DEBE SER COMPLETADO POR UN SUPERVISOR
¿ESTÁ EL RIESGO BAJO CONTROL? SÍ NO
¿QUÉ MÁS SE DEBE HACER PARA CONTROLAR EL RIESGO?
¿SE REQUIEREN MEDIDAS CORRECTIVAS ADICIONALES?
SÍ NO