RESUMEN

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN INTEGRAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD - CHILE

INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO

El documento "Orientaciones Metodológicas para el Desarrollo del Programa de Rehabilitación

Integral en la Atención Primaria de Salud" representa un marco técnico-normativo elaborado por
la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile, con aportes de los 29
Servicios de Salud del país. Este instrumento busca orientar a gestores de red, administradores
municipales y equipos de salud en la implementación de servicios de rehabilitación integral,
respondiendo a las necesidades de una población que experimenta déficits, limitaciones
funcionales o restricciones en la participación social, ya sea de forma transitoria o permanente.

CAPÍTULO 1: FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA

1.1 Principios Orientadores

El programa se sustenta en cuatro principios fundamentales que guían toda la intervención:

a) Centrado en el usuario: El modelo se alinea con la atención integral con enfoque familiar y
comunitario, considerando a las personas durante todo su curso de vida. Este enfoque favorece la
continuidad asistencial en todos los niveles de la red de salud, aplicando un modelo de
rehabilitación biopsicosocial que trasciende el abordaje puramente biomédico.

b) Independencia: Se orienta a promover la independencia funcional de las personas con y sin

discapacidad, o aquellas con problemas transitorios en el funcionamiento. El objetivo es optimizar
las capacidades funcionales, lograr la máxima autonomía en las actividades de la vida diaria (AVD)
y estimular la participación comunitaria. Este principio reconoce que incluso las limitaciones
transitorias requieren intervención para prevenir complicaciones a largo plazo.

c) Autonomía: Este principio establece una distinción crucial: la autonomía no equivale a

independencia. Una persona puede perder independencia física sin perder su capacidad de tomar
decisiones sobre su propia vida. Las personas con discapacidad mantienen el derecho fundamental
de decidir dónde y con quién vivir, cómo administrar sus recursos, mantener roles familiares y
sociales, y determinar qué intervenciones aceptan del equipo de salud. Este principio se
fundamenta en el artículo 19 de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad, promulgada en Chile mediante Decreto Supremo 201 de 2008.

d) Capacidades: Toda intervención debe partir desde el reconocimiento de las capacidades,

habilidades, intereses y recursos emocionales y sociales existentes en cada persona. Este enfoque,
inspirado en la psicología positiva, prioriza las fortalezas sobre las deficiencias, consensuando las
actividades con la persona y su familia. Para los niños, esto significa potenciar su desarrollo
mediante estimulación y fortalecimiento de habilidades.

1.2 Contexto Epidemiológico y Demográfico

Chile experimenta una transformación demográfica y epidemiológica profunda. El perfil de

morbimortalidad está dominado por enfermedades crónicas no transmisibles, que representan el
73% de la carga de enfermedad medida en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA). Las
enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades respiratorias y traumatismos
generan no solo mortalidad prematura sino también discapacidad sustancial.

La transición demográfica se caracteriza por:

 Baja tasa de natalidad (15,5 nacidos vivos por 100.000 habitantes)

 Baja mortalidad (5,4 por 100.000 habitantes)

 Envejecimiento poblacional: 12,9% de la población supera los 60 años (2010),

proyectándose 16,7% para 2020

 Aumento de la esperanza de vida debido a mejoras sociosanitarias

Este contexto posiciona a la rehabilitación como elemento central para prevenir y minimizar las
limitaciones funcionales asociadas al envejecimiento y condiciones crónicas.

1.2 Modelos que Orientan el Programa

A) Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC)

La OPS/OMS/OIT define la RBC como "una estrategia de desarrollo comunitario para la

rehabilitación, equiparación de oportunidades e integración social de todas las personas con
discapacidad, llevada a cabo mediante esfuerzos combinados de las propias personas
discapacitadas, sus familias y comunidades, y los servicios de salud, educativos, sociales y laborales
correspondientes."

En Chile, la implementación se realiza principalmente desde el sector salud, abordando:

 Personas con problemas funcionales en etapas aguda, subaguda y crónica

 Enfoque poblacional amplio

 Componentes del eje Salud: prevención, promoción, atención médica, rehabilitación y

ayudas técnicas

El modelo chileno presenta características específicas:

 64% de demanda en APS corresponde a problemas degenerativos (artritis/artrosis) en

adultos y mayores

 12% problemas neurológicos

 Fuerte componente comunitario: prevención, desarrollo organizacional, educación

comunitaria

 Trabajo intersectorial para inclusión social

 Coordinación con SENADIS (Servicio Nacional de la Discapacidad) en ámbito social

B) Modelo de Salud Familiar y Comunitaria

Define la atención como "el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente,
eficaz y oportuna, dirigida a las personas en su integralidad física y mental, como seres sociales
pertenecientes a distintas familias y comunidades, en permanente proceso de integración y
adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural."

Elementos centrales:

 Usuario y familia como centro del modelo

 Continuidad en los cuidados diferenciada según necesidades

 Abordaje de la discapacidad como resultado de la interacción persona-entorno

 Familia como unidad de intervención (co-terapeuta, apoyo, receptora de servicios)

 Integración con equipos de atención primaria

La discapacidad afecta al grupo familiar completo, generando:

 Procesos de duelo y depresión

 Dependencia que requiere cuidadores

 Impacto económico (abandono laboral, mayor pobreza)

 Cambios en dinámica familiar

C) Modelo Biopsicosocial

Conceptos fundamentales:

 Salud-enfermedad como continuo

 Sujeto como parte de sistemas (social, familiar)

 Reconocimiento de límites de acción

 Inexistencia de profesional objetivo

 Unidad mente-cuerpo

 Valor terapéutico de la relación equipo-persona

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF) representa un

cambio paradigmático, incorporando factores ambientales además de personales. La OMS en su
propuesta Rehabilitación 2030 recomienda integrar la rehabilitación en sistemas de salud
universales, reconociendo su papel en maximizar la capacidad funcional, reducir dificultades
relacionadas con envejecimiento y mejorar calidad de vida.
1.3 Descripción del Programa

Propósito: Mejorar el funcionamiento, condiciones para la participación comunitaria y calidad de

vida de personas con problemas funcionales y sus familias.

Objetivo General: Entregar prestaciones de rehabilitación de calidad, oportunas y accesibles a

personas con problemas funcionales permanentes o transitorios, mejorando la resolutividad en
atención primaria.

Objetivos Específicos:

Rehabilitación:

1. Mejorar funcionamiento para lograr participación comunitaria

2. Asumir progresivamente atención integral en contexto comunitario

3. Abordar integralmente a personas y familias

4. Maximizar autonomía e independencia

5. Promover medicina basada en evidencia

6. Mejorar proceso de ayudas técnicas

Prevención:

7. Generar redes comunitarias e intersectoriales para inclusión social

8. Prevenir problemas funcionales y retardar discapacidad

Gestión:

9. Desarrollar estrategias integradas funcionalmente a APS

10. Aumentar cobertura en red de atención primaria

11. Desarrollar competencias de equipos de salud

Población Objetivo:

Fundamentalmente población adulta con y sin discapacidad, con deficiencias o condiciones de

salud que afectan funcionamiento físico y/o sensorial, con especial énfasis en personas mayores.
La definición metodológica es compleja pues una persona puede ingresar por múltiples problemas
o reingresar varias veces al año.

Priorización:

1. Primera prioridad: ACV reciente, etapas agudas y subagudas derivados de hospitales

2. Segunda prioridad: lesionados medulares, TEC en cuadros agudos/subagudos

3. Tercera prioridad: enfermedades degenerativas o problemas crónicos

4. Personas con discapacidad leve/moderada

 5. Cuidadores de personas dependientes

Componentes del Programa:

Componente 1: Salas RBC

 Dos profesionales: terapeuta ocupacional (44hrs) y kinesiólogo (44hrs)

 Atienden discapacidad leve, moderada, transitoria o permanente

 Apoyo a personas con alta dependencia, familias y cuidadores

 Agentes de cambio del entorno social

 Estrategias comunitarias para inserción social

Componente 2: Salas RI (Rehabilitación Integral)

 Kinesiólogos

 Enfoque en síndromes dolorosos osteomusculares y neurológicos

 Progresivamente asumen discapacidad leve y apoyan moderada/severa

 Estrategias preventivas comunitarias

 Marco conceptual RBC

Componente 3: Equipos Rurales

 Terapeuta ocupacional (44hrs) + kinesiólogo (44hrs) + chofer (44hrs)

 Zonas de ruralidad extrema

 90% actividades en terreno

 Capacitación a personas, familias, cuidadores, auxiliares y comunidad

 Equipamiento y vehículo exclusivo

 Trabajo intersectorial

Componente 4: Artrosis (Avance GES)

 Personas con artrosis leve/moderada, mayores de 55 años

 Canasta GES complementada con atención kinésica

Cartera de Prestaciones:

1. Atención individual de kinesiólogo y/o terapeuta ocupacional

2. Atención grupal

3. Procedimientos de rehabilitación

4. Calificación de discapacidad

5. Visita domiciliaria integral y de procedimientos

6. Consejería individual y/o familiar

7. Apoyo al cuidador

8. Educación a grupos

9. Trabajo comunitario

10. Ayudas técnicas

11. Adaptaciones, férulas y órtesis

CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO Y TRABAJO COMUNITARIO

2.1 Diagnóstico Participativo (Autodiagnóstico Comunitario)

Herramienta que permite a las comunidades, con apoyo inicial de equipos de rehabilitación, tomar
conciencia de problemas, reflexionar sobre causas y consecuencias, identificar soluciones e
incorporar todas las opiniones posibles.

Objetivos:

1. Conocer desde perspectiva de usuarios, organizaciones y líderes comunitarios las

necesidades de rehabilitación poblacional

2. Definir o readecuar estrategias de intervención del programa

3. Construir redes de apoyo para inclusión social

4. Aportar al desarrollo y autonomía de organizaciones de personas con discapacidad

Metodología:

Debe ser participativa, basada en acción-reflexión desde movimientos, sentimientos, prejuicios,

creencias, experiencias y sueños colectivos. Técnicas posibles:

 Talleres de devoluciones creativas

 Observación

 Línea del tiempo

 Sociodramas

 Ecomapas y sociogramas

 Flujogramas

 Matrices de análisis situacional

Características operativas:

 Vigencia: 2 años

 Alcance: territorio de influencia de la Sala de Rehabilitación (generalmente área CESFAM)

 Debe integrarse al Plan de Salud Comunal

 Finaliza con propuesta de trabajo comunitario

2.2 Plan de Trabajo con Organizaciones de Personas con Discapacidad

Orientado a desarrollar asociatividad, estimular independencia e inclusión social. Contempla 1-2

problemas priorizados conjuntamente, desarrollo de actividades, cronograma y responsables.
Vigencia anual.
2.3 Trabajo Comunitario

Se desarrolla en cuatro áreas:

1. Actividades para Diagnóstico Participativo: preparación con líderes, proceso y evaluación

2. Promoción de la Salud: prevención de discapacidad en escuelas, espacios laborales y

comunitarios

3. Fortalecimiento de conocimientos y destrezas: capacitación a personas con discapacidad,

cuidadores, equipos de salud, empleadores

4. Asesoría a Grupos Comunitarios: apoyo para lograr independencia y autonomía

organizacional
CAPÍTULO 3: INTERVENCIONES

3.1 Prestaciones a Personas y Familias

Las intervenciones se definen según necesidades individuales y familiares. Según modelo CIF, se
intervienen:

 Deficiencias: funciones y estructuras corporales

 Actividades: limitaciones en desempeño

 Participación: restricciones en participación social

El objetivo final es lograr participación comunitaria, independiente del origen, temporalidad o

progresión de la deficiencia.

Prestaciones según modelo biopsicosocial:

Funciones/Estructuras Actividad/Desempeño Participación Comunitaria

Logro del movimiento Entrenamiento en AVD Inclusión social

Desarrollo habilidades
Disminución del dolor Estructuración de redes
trabajo/escuela

Actividades de prevención Desarrollo habilidades sociales Trabajo intersectorial

Trabajo con organizaciones

Capacitación a cuidadores Intervención familiar
sociales

Ayudas técnicas Ayudas técnicas Ayudas técnicas

Proceso de Atención:

1. Evaluación: Primera paso para buena intervención

2. Plan de Tratamiento Integral (PTI): Construcción conjunta por equipo

3. Consenso: Con persona, familia y/o cuidador

4. Implementación: Puede incluir múltiples objetivos simultáneos

3.2 Calificación de Discapacidad

Requisito para acceder a derechos establecidos en Ley 20.422. Realizada por profesionales
certificados por COMPIN, puede extenderse en una o más sesiones. Se considera una evaluación
específica para establecer grado de discapacidad.

3.3 Trabajo en Grupos

Metodología recomendada sobre intervención individual, con objetivos múltiples:

 1. Aumentar cobertura y disminuir listas de espera

2. Permitir flujo expedito de ingreso

3. Mejorar socialización

4. Apoyo mutuo entre usuarios con condiciones similares

Beneficios:

 Socialización y elaboración grupal del proceso rehabilitador

 Efecto espejo al compartir problemas y dificultades

 Construcción de redes de apoyo

 Protección desde perspectiva de salud familiar

 Posible inicio para integración comunitaria

Tipos de talleres:

 Preventivos (3-4 sesiones educativas)

 Dirigidos a problemas crónicos o agudos

 Trabajo con cuidadores

 Otros según necesidades locales

Puede realizarse con objetivos grupales (socialización, educación, apoyo mutuo) e individuales
simultáneamente. Cantidad de sesiones a criterio del equipo.

3.4 Inclusión Social (Participación en Comunidad)

Tarea de la sociedad en conjunto: Estado (educación, trabajo, desarrollo social), ONGs y

organizaciones comunitarias. Sector salud contribuye como un actor más.

Objetivos desde salud:

 Lograr participación comunitaria de personas atendidas que lo requieren

 Construir redes intersectoriales, sociales y locales para inclusión

Actividades del equipo:

 Generar coordinaciones con red local e intersectorial

 Apoyar reintegración laboral mediante evaluación de habilidades

 Conexión con OMIL (Oficina Municipal de Intermediación Laboral)

 Apoyo para cambio de empleo cuando necesario

Importante: La mayoría logra reintegración social espontáneamente y no requiere intervención

específica.
3.5 Trabajo en Red y Coordinación Sectorial

Metodología para interconectar instituciones y organizaciones con objetivo común, dando

continuidad en cuidados.

Objetivos:

1. Establecer vínculos con establecimientos del Servicio de Salud para continuidad

2. Coordinarse con Programas internos del CESFAM (Cardiovascular, Adulto Mayor, Atención
Domiciliaria, etc.)

3. Establecer vínculos formales y regulares con organizaciones locales e intersectoriales

Productos esperados:

 Red organizada con responsabilidades claras

 Mecanismos de referencia y contrarreferencia

 Protocolos de derivación consensuados

 Conocimiento de organizaciones territoriales

 Sinergias multinivel/multisector

Reconocimiento de que salud no puede dar respuesta a todas las necesidades (hogares de día,
hogares de larga estadía, cuidadores de respiro, escuelas especiales). Requiere coordinación con
SENADIS, municipios, educación, desarrollo social.

3.6 Consejería Individual y/o Familiar

Abordaje de crisis normativas y no normativas, problemas que impiden avance en tratamiento o

inclusión social.

Definición: Atención terapéutica aplicada por profesional o equipo, en período programado, para
enfrentar crisis, duelo, prevención, anticipación al daño. Terapeuta actúa como catalizador,
facilitador y potenciador de recursos personales.

NO es consejería: Informar sobre proceso de rehabilitación, enfermedad, tratamiento o

prevención (esto es parte de atención de calidad).

Proceso (mínimo 3 sesiones):

1. Definición del problema: Establecer claramente problema, causas, análisis en

profundidad. Persona/familia define el problema.

2. Búsqueda de soluciones y acuerdos: Búsqueda conjunta basada en capacidades

evidenciadas. Indagar cómo enfrentan conflictos habitualmente. Registro de acuerdos.
 3. Monitoreo y seguimiento: Evaluación de cumplimiento. Si se resolvió, cerrar proceso. Si
persisten problemas, evaluar derivación a psicólogo o salud mental con equipo de
cabecera.

3.7 Visita Domiciliaria Integral (VDI) y de Procedimientos

3.7.1 Visita Domiciliaria Integral

Herramienta para conocimiento integral de persona en ambiente natural, detectar factores de

riesgo, preparar familia para cuidados, evaluar condiciones de vivienda, adaptaciones necesarias y
necesidades de ayudas técnicas.

Seis elementos fundamentales de evaluación:

I. En relación a las personas

Objetivos específicos:

1. Conocer entorno natural

2. Evaluar funcionamiento y cuidados requeridos

3. Establecer necesidades para independencia en AVD

4. Evaluar necesidades de ayudas técnicas y adaptaciones

5. Detectar factores de riesgo

6. Definir o reevaluar PTI

Evaluación incluye:

 Necesidades de cuidado (respiratorio, motor, emocional)

 Capacidades para independencia en AVD

 Posicionamiento (cama, andador, silla de ruedas)

 Para niños: desarrollo psicomotor

 Coordinación con programas de apoyo tecnológico

 Objetivo central: mantener personas en familia con buena calidad de vida

II. En relación al cuidador

Objetivos:

1. Evaluar condiciones físicas y emocionales

2. Evaluar competencias para cuidado domiciliario

3. Conocer existencia de cuidadores de relevo

 4. Conocer condiciones laborales e intereses personales

Puede incluir:

 Escalas de carga del cuidador

 Escalas de depresión

 Evaluación de capacidades específicas (posicionamiento, alimentación, higiene, AVD,

cuidado de piel, manejo de dispositivos, traslados, estimulación)

 Para niños: aspectos de calidad de vida (confort, cuidados de piel, alimentación)

 Identificación de cuidadores alternativos

 Acceso a subsidios establecidos

III. Habitabilidad

Objetivo: Lograr máxima independencia en AVD y desplazamientos interior/exterior vivienda.

Evaluación:

 Desplazamientos con ayudas técnicas (silla de ruedas, andador, bastones)

 Características de baño (transferencias, altura lavamanos, barras de sujeción)

 Necesidad de remover muebles, alfombras, ampliar puertas

 Ingreso/salida independiente, evaluación de rampas

 Adaptaciones mínimas para desplazamiento seguro

IV. Dinámica Familiar

La discapacidad cambia dinámica familiar:

 Redistribución de roles

 Procesos de duelo

 Menor atención a otros hijos

 Cambio en relaciones parentales y filiales

Evaluación en niños:

 Organización familiar para cuidados

 Rol de padres y hermanos

 Desarrollo propio de otros miembros

Evaluación en adultos/mayores:

 Rol del cuidador

  Carga enfrentada

 Apoyo de cuidadores de relevo

V. Red Familiar y/o Social

Las redes familiares son factor protector. Evaluación incluye:

 Apoyos de familia directa y extensa

 Participación en decisiones importantes

 Mantenimiento de roles familiares

 Redes comunitarias (grupos de madres, vecinos, juntas de vecinos)

 Continuidad de relaciones con amigos, compañeros

Objetivo: Evitar aislamiento, mantener participación en decisiones familiares y vida social.

VI. Inclusión Social

Según etapa de curso de vida:

Niños y adolescentes:

 Inclusión escolar (escuela inclusiva, especial, apoyo pedagógico domicilio)

 Conexión con sistema escolar

 Participación social y familiar

Adultos:

 Reintegro laboral actual

 Búsqueda de nuevos campos laborales (trabajo con OMIL)

 Habilitación para nueva actividad (programas de capacitación)

 Para mujeres: retorno a actividades del hogar como forma de inclusión

Adultos mayores:

 Incorporación a grupos sociales

 Mantenimiento de asociatividad y rol social

 Para personas con alto grado de dependencia: trabajo en rol familiar, condiciones para
ejercerlo

3.7.2 Visita Domiciliaria de Procedimiento

Intervenciones acordadas: procedimientos, consejerías, apoyo al cuidador, evaluación de ayudas

técnicas. Etapa de tratamiento. Puede ser realizada por uno o más integrantes del equipo.

3.8 Intervención a Personas con Dependencia Severa/Cuidadores

Principios básicos:

 Definición conjunta con persona y/o familia

 Respeto a decisiones

 Respeto al derecho a elegir

 Sin estigmatizaciones

 Consideración como parte de comunidad

 Respeto a derechos

Importante: Persona dependiente no necesariamente requiere rehabilitación directa de

profesional. Puede tener PTI con objetivos acotados, incluyendo trabajo con cuidador.

Abordaje debe considerar:

 Persona con dependencia severa

 Cuidadora/cuidador y familia

 Comunidad donde está inserta

 Red de familia extensa

 Servicios de apoyo sociales

Objetivos Generales:

Trabajar desde necesidades presentadas, mejorando calidad de vida de personas y familia.

Objetivos Específicos:

En personas con alta dependencia:

1. Lograr máximo de independencia

2. Mejorar o mantener funcionamiento

3. Mantener nivel de decisiones sobre vida personal y social

4. Mantener vida familiar

5. Mantener redes sociales

6. Mantener actividades recreativas

7. Mejorar calidad de vida

En cuidadores:

1. Mejorar autocuidado

2. Mantener desarrollo personal

 3. Apoyar contacto con red social y apoyos correspondientes

4. Capacitar apoyos de respiro familiares

5. Apoyar continuidad de cuidado del resto de familia

6. Entregar herramientas para cuidado domiciliario

En redes:

1. Búsqueda de cuidadores de respiro en red familiar

2. Mantener trabajo permanente con red local municipal

3. Conocer todos los apoyos sociales existentes

4. Mantener trabajo permanente con organizaciones de discapacidad

Metodologías:

1. Intervención Individual (domicilio):

Evaluación partiendo de necesidades manifestadas, abordando:

 Posibilidad de mejorar funcionalidad

 Actividades durante el día

 Apoyo requerido del equipo de salud

 Acceso a beneficios sociales

 Adecuaciones domiciliarias

 Participación en decisiones sobre tratamiento

 Mantenimiento de rol familiar

 Visitas de familiares, vecinos, amigos

 Actividades recreativas y hobbies

 Participación en actividades familiares

 Expectativas de la intervención

Resultado: PTI consensuado con persona/familia, articulación con red de salud o social.

2. Taller con Cuidadores:

Áreas temáticas:

a) Herramientas para cuidado domiciliario:

 Posicionamiento

 Alimentación
  Higiene

 Cuidados especiales (oxígeno, dispositivos)

b) Autocuidado del cuidador:

 Ergonomía

 Ejercicios

 Prevención de discapacidad

 Relajación

 Manejo del estrés

c) Cuidado de la familia:

 Relaciones familiares (hijos, pareja)

 Apoyo de otros miembros

 Cómo pedir apoyo

d) Contacto con red social:

 Conocimiento de apoyos disponibles

 Dónde obtenerlos

e) Cuidadores de respiro:

 Identificación de familiares de apoyo

 Capacitación requerida

f) Manejo de tiempo libre:

 Estrategias para descanso y recreación

g) Participación:

 Organizaciones sociales

 Actividades familiares

h) Proyectos Personales:

 Cambios en proyecto personal

 Posibilidad de retomarlo o definir uno nuevo

 Apoyo familiar necesario

Importante: Si se detectan necesidades individuales de rehabilitación en cuidadores (dolor,

lumbago, artritis), deben ser ingresados a intervención específica.
3.9 Trabajo con Equipos de Salud de APS

La discapacidad, problemas de funcionamiento y dependencia trascienden competencias del

equipo de rehabilitación y deben abordarse por equipo de salud completo.

Actividades:

1. Capacitar a profesionales, técnicos y administrativos sobre discapacidad

2. Evaluar y proponer medidas para mejorar accesibilidad

3. Incorporar variable rehabilitación en trabajo domiciliario del equipo de salud

4. Entregar herramientas al equipo para orientar familias en habitabilidad

5. Integrarse al trabajo con familias de equipos de sector

6. Formación de Técnicos Paramédicos del área rural

Cada equipo debe incorporar objetivos específicos en esta área en su Plan de Trabajo Anual.

Para Equipos Rurales: trabajo con TENS de Postas Rurales, entregando conocimientos y asesoría
técnica, siendo el apoyo de salud más próximo a las familias.

Anexo 3: Plan de Tratamiento Integral (PTI)

El documento incluye una matriz estandarizada para el PTI, que representa el instrumento central
de planificación de la intervención rehabilitadora. Esta herramienta fue aportada por el Servicio de
Salud Suroriente.

Estructura del PTI:

Datos de identificación:

 Nombres y apellidos completos

 Edad

 RUT (Rol Único Tributario)

 Red social disponible

 Existencia de cuidador

 Red familiar

 PTI laboral

 PTI del cuidador

 Fecha de ingreso

 Fecha de egreso
  Diagnósticos médicos

Matriz de Planificación:

La matriz incluye cinco columnas fundamentales:

1. Área de intervención:

o Deficiencias (funciones y estructuras corporales)

o Actividades y Participación

o Inclusión Social

o Cuidador

o Otro (abierto a necesidades específicas)

2. Objetivo: Descripción específica de lo que se espera lograr en cada área

3. Actividades: Acciones concretas a realizar para alcanzar el objetivo

4. Periodicidad: Frecuencia de las intervenciones

5. Logro: Evaluación final con tres categorías:

o L (Logrado)

o LP (Logrado Parcial)

o NL (No Logrado)

Elemento fundamental:

El PTI debe ser firmado por el usuario o familiar, garantizando el principio de autonomía y
participación activa en la toma de decisiones sobre el proceso rehabilitador. Este documento
consensuado representa el acuerdo entre el equipo profesional y la persona/familia sobre los
objetivos, estrategias y compromisos del proceso de rehabilitación.

Anexo 4: Insumos y Equipamiento

Este anexo detalla los recursos materiales necesarios para el funcionamiento de las unidades de
rehabilitación, reconociendo que el programa cuenta anualmente con un monto definido en la ley
de presupuesto destinado a estos insumos.

1. Insumos Unidad Básica de Rehabilitación:

Material Terapéutico Perecible:

 Banda elástica: set de rollos de 45 metros de distintas resistencias

 Colchonetas de alta densidad

 Balones terapéuticos
  Cuñas y rollos

 Mat de yoga

 Electroestimulador de analgesia (TENS)

 Electrodos para TENS

 Compresas de semilla

 Compresas caliente/fría

 Gel

 Vendaje neuromuscular

Material para Confección de Férulas y Adaptaciones:

 Planchas de termoplásticos (diversos tipos)

 Goma eva

 Tela neopreno (por metros)

 Huinchas de mochilas (por metros)

 Broches de cierre de mochilas

 Planchas de espuma de 2 cm de espesor

 Planchas de espuma de alta densidad

 Pegamento especializado

 Barras de aluminio

 Tubo de PVC de distintos diámetros y coplas

 Cintas de cuero

 Hebillas

 Remaches

 Alambre

 Elástico

 Plastazote

 Regatones

 Hilos

 Tijeras especializadas
  Cintas de pegamento de doble contacto

 Piezas de velcro de distintos anchos

 Malla tubular

Material para Talleres de Ergoterapia:

 Lápices de colores y grafito

 Goma de borrar

 Témpera

 Cartulina

 Plumones

 Pinceles

 Resmas de papel

 Pliegos de papel kraft

 Cinta adhesiva

 Palillos

 Agujas

 Lanas

 Otros según plan de trabajo: semilleros, clavos, tornillos, tarugos, madera, etc.

CONCLUSIÓN FINAL

Las "Orientaciones Metodológicas para el Desarrollo del Programa de Rehabilitación Integral en la

Atención Primaria de Salud" representan un documento técnico-normativo comprehensivo que
establece las bases para un modelo de rehabilitación integral, comunitario y basado en derechos
en Chile.

El documento trasciende el enfoque biomédico tradicional al integrar modelos biopsicosocial, de

salud familiar y de rehabilitación basada en comunidad, reconociendo que la discapacidad resulta
de la interacción entre características personales y barreras ambientales. La incorporación de
principios de autonomía, participación y trabajo intersectorial representa un avance conceptual
significativo.

Las fortalezas del programa incluyen su marco conceptual robusto, diversificación de estrategias
según realidades territoriales, inclusión del cuidador como sujeto de intervención, metodologías
participativas y alineación con estándares internacionales. Los componentes de Salas RBC, Salas RI
y especialmente los Equipos Rurales representan innovaciones adaptadas al contexto chileno.
Sin embargo, persisten desafíos importantes: brechas de cobertura (solo 19% de adultos con
discapacidad reciben rehabilitación), concentración de carga de cuidado en mujeres sin estrategias
robustas de equidad de género, articulación intersectorial dependiente de voluntades locales más
que estructuras formalizadas, y posibles limitaciones de recursos humanos ante la magnitud de la
población objetivo (16,7% de la población).

La efectividad del programa dependerá de varios factores críticos: capacitación continua de

equipos en enfoque biopsicosocial y metodologías participativas, sistemas de información que
permitan seguimiento longitudinal, sostenibilidad financiera, articulación efectiva con otros
programas de salud y desarrollo social, y genuina participación de personas con discapacidad
como agentes activos.

Este documento constituye una herramienta fundamental para equipos de rehabilitación, gestores
y administradores, proporcionando no solo orientaciones técnicas sino también instrumentos
operativos (pautas de diagnóstico participativo, matrices de PTI, listados de equipamiento). Su
valor trasciende lo normativo para convertirse en un texto de referencia que refleja la evolución
del pensamiento sobre discapacidad y rehabilitación en Chile, alineado con tendencias globales
pero adaptado a realidades locales específicas.

La implementación efectiva de estas orientaciones tiene potencial para transformar la calidad de

vida de 2.836.000 chilenos en situación de discapacidad y sus familias, contribuyendo a una
sociedad más inclusiva y equitativa.