CUADRO PÓLIZA RECIBO TIPO DE MOVIMIENTO
EMISIÓN
SEGURO DE VEHICULOS TERRESTRES 18-09-2025 - 16:50
DATOS GENERALES
TOMADOR : RUBEN ALFREDO SILVA CÉDULA/RIF : V-010324681
DIRECCIÓN COBRO : calle plaza entre carabobo y juncal TELÉFONO : 04123768339
CIUDAD : Miranda ESTADO : Carabobo MUNICIPIO : Miranda ZONA POSTAL :
ASEGURADO : RUBEN ALFREDO SILVA CÉDULA/RIF : V-010324681
DIRECCIÓN HAB. : calle plaza entre carabobo y juncal TELÉFONO : 04123768339
CIUDAD : Miranda ESTADO : Carabobo MUNICIPIO : Miranda ZONA POSTAL :
BNF.PREFERENCIA :
DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO
No. PÓLIZA : 183909 No. PÓLIZA ANTERIOR : No.RECIBO : 70176 VIGENCIA DE LA POLIZA
No. FACTURA : 069774 CERTIFICADO : 0001 DESDE : 18-09-2025
HASTA : 18-09-2026
SUCURSAL EMISIÓN : OFICINA PRINCIPAL CARACAS FREQ. PAGO : ANUAL VIGENCIA DEL RECIBO
SUC. SUSCRIPTORA : OFICINA PRINCIPAL CARACAS DESDE : 18-09-2025
HASTA : 18-09-2026
INTERMEDIARIO : 40001 - DIRECTO SIN INTERMEDIARIO % PARTIC. : 100.00 MONEDA : DL
DATOS PARTICULARES DEL VEHÍCULO
MARCA : EMPIRE KEEWAY TIPO VEHÍCULO : MOTOCICLETAS
MODELO : EK XPRESS II 150 USO : NO POSEE / NO APLICA
VERSIÓN : EK XPRESS II COLOR : Negro
SER. CARROCERIA : 8123LAK26SM591949 TRANSMISIÓN : Sincrónica
SERIAL MOTOR : KW162FMJ*25383624* CAP. PASAJE : 2
PLACA : AL4N49K CAP. CARGA : 105
AÑO : 2025
DETALLE DEL RAMO - COBERTURAS
RAMO - COBERTURAS SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
49 - 0150 R.C.V. DAÑOS A PERSONAS 2707.00 0.00 16.21
49 - 0151 R.C.V. DAÑOS A COSAS 2161.00 0.00 0.00
50 - 0172 PÉRDIDA TOTAL 835.00 0.00 11.92
51 - 0147 MUERTE 1500.00 0.00 1.14
51 - 0148 INVALIDEZ 1500.00 0.00 0.68
51 - 0149 GASTOS MEDICOS 500.00 0.00 6.50
48 - 0080 SERVICIO FUNERARIO 500.00 0.00 12.55
TOTAL : 49.00
__ EN MONEDA : DL __ TOTAL A COBRAR : 49.00
Las coberturas de esta póliza son para el asegurado de acuerdo a las condiciones establecidas en la legislación vigente y los condicionados.
FORMAN PARTE DE LA POLIZA LAS CLAUSULAS Y ANEXOS:
FECHA DE COBRO DEL COBRADOR No. DE CHEQUE BANCO
Firma del Asegurado / Tomador Por la Empresa
Yo, RUBEN ALFREDO SILVA portador de la cédula de identidad n° V-010324681.
El arriba identificado como asegurado propuesto, como solicitante de la póliza o en representación de este, al presionar enviar en la página web www.lavitalicia.com.ve, declaro que la
información aquí suministrada es exacta, sin omisión alguna de detalle, hecho o circunstancia, con el propósito de aminorar el riesgo, en el entendido que esta servirá de base a Seguros La
Vitalicia, S.A. para la emisión de la póliza.
Doy fé que el dinero utilizado para el pago de la prima proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de
las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas sobre Administración de Riesgo de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento
de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva en la Actividad Aseguradora.
El Asegurador coloca a disposición del Tomador este Cuadro Póliza Recibo, junto con las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los Anexos, si los hubiere, en la página web de
La Vitalicia www.lavitalicia.com.ve
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus Derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo solicitud escrita; surgida con ocasión de
este contrato de seguros, puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web
www.sudeaseg.com.ve. Seguros La Vitalicia, S.A. Inscrita ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda,
en fecha 13 de junio del 2001, Bajo el No.30, Tomo 106.A-PRO.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nro. 00000328 de fecha 01/03/2022.
Av Blandin CC San Ignacio Nivel Oficina TE-P8-01 Sector La Castellana Caracas (Chacao) Miranda Zona Postal 1060. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No.
ES-119., Capital suscrito y pagado Bs. 29.932.500,00
AUTINT000000
