Sede CIUDAD DEL ESTE

Semestre OCTAVO

Sección C

Docente DR. ERNESTO BENITEZ DIAZ

Catedra NEUMOLOGÍA CLÍNICA

Unidad IV

Tema TUBERCULOSIS.
TRATAMIENTO
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos.

2. Tratamiento Prolongado.
3. Administración en Monodosis.
Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previene
la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales

Pero.. ¿Cuántos Fármacos?

Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
 ¿Cuántos Fármacos son Necesarios para el
Tratamiento de la Tuberculosis ?

- Un régimen para TB debe tener …al menos CUATRO

fármacos…

- Pero cuando se dispongan de test de sensibilidad rápidos que

nos den el resultado en pocas horas, con solo 3 fármacos con
Buena actividad Bactericida/Esterilizante será suficiente (HRZ,
BPaL, etc)

Caminero JA, et al. Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant tuberculosis. Paris, IUATLD, 2013
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos

2. Tratamiento Prolongado
3. Administración en Monodosis
Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acción
sobre todas las
Poblaciones Bacilares
(condiciones metabólicas)

Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
Caminero J A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. 2003. IUATLD. Paris, Imprimerie Chirat: 1-390.
 Caverna

- Son la gran mayoría de los bacilos en una TB sintomática,

sobre todo las cavitarias
- Sólo estos Bacilos son los Responsables de:
- La posibilidad de Matar al Paciente
- Síntomas de Paciente
- Transmisión
- Dar la Baciloscopia Positiva
- La selección de la Resistencia Natural si mal Tratamiento

Caminero J A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. 2003. IUATLD. Paris, Imprimerie Chirat: 1-390.
 1. Actividad Bactericida
Capacidad para matar los bacilos en fase de
multiplicacíón rápida, metabolicamente muy
activos y localizados en las paredes de las
cavernas y en el esputo de los pacientes con
TB Pulmonar baciloscopia positiva

Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
 Características Deseables de los Fármacos
con acción frente a M. tuberculosis
- MATAN A LA GRAN MAYORÍA de los bacilos en una TB
sintomática, sobre todo las cavitarias, sobre todo a los
Responsables de:
-
1. Actividad Bactericida
La posibilidad de Matar al Paciente
- Capacidad
Síntomas de Paciente
para matar los bacilos en fase de
- multiplicacíón
Transmisión rápida, metabolicamente muy
- activos
Dar la Baciloscopia Positiva en las paredes de las
y localizados
-cavernas
La selección
y de
enlaelResistencia
esputo de Natural
los sipacientes
mal Tratamiento
con
TB Pulmonar baciloscopia positiva
Son los Fármacos que le SALVAN la vida a los
pacientes
Caminero JA, et al. Best drug treatment y los
for multidrug-resistant quedrug-resistant
and extensively los CURAN tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-6 29.
 INH

RIF
Lfx/Mfx
Lzd
Bdq
Dlm
Carbap.
Am/Sm
Eto/Pto
- Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.

- Caminero JA. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Respir J 46: 887-893.
Caminero J A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. 2003. IUATLD. Paris, Imprimerie Chirat: 1-390.
- Son un número muy Reducido de Bacilos y, por ello,
NO SON LOS RESPONSABLES de nada de lo
que le pasa al enfermo al llegar a la consulta :

- La posibilidad de Matar al Paciente

- Síntomas de Paciente
- Transmisión
- Dar la Baciloscopia Positiva
- La selección de la Resistencia Natural si mal Tratamiento

Pero si no les elimina, pueden crecer después de

terminar el Tratamiento y dar lugar a las Recaídas
 2. Actividad Esterilizante

• La Capacidad del Fármaco para Matar los bacilos

persistentes, que están en estado metabólico
durmiente o en crecimiento intermitente, que son lo
responsables de las Recaídas
• Una Buena y Rápida Esterilización Facilitará el
Acortamiento del Tratamiento

Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
 Características Deseables de los Fármacos
con
- MATAN AL acción frente
REDUCIDO númeroadeM. tuberculosis
Bacilos que pueden dar la
RECAIDAS que, al ser tan pocos, NO SON LOS
RESPONSABLES de nada de los que le pasa al enfermo al
llegar a la consulta
2. Actividad Esterilizante
- La posibilidad de Matar al Paciente
- Síntomas de Paciente
• La Capacidad del Fármaco para Matar los bacilos
- Transmisión
persistentes, que están en estado metabólico
- durmiente
Dar la Baciloscopia Positiva
o en crecimiento intermitente, que son lo
- responsables
La selección dede las Recaídas
la Resistencia Natural si mal Tratamiento
• Una Buena y Rápida Esterilización Facilitará el
Acortamiento del Tratamiento
Son los Fármacos que evitan las RECAIDAS
Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-6 29.
 Z

- Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.

- Caminero JA. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Respir J 46: 887-893.
 R

hMfx
Lfx
Lzd
Bdq
Cfz
Dlm
- Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629. Carbap.
- Caminero JA. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Respir J 46: 887-893.
 H

Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado

3. Administración en Monodosis
Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
3. Administración
en Monodosis

- Consigue Picos Séricos

- Efecto Post-Antibiótico
- Facilita Supervisión
Caminero JA, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010, 10: 621-629.
Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios

1º. Disminuir, lo más rápido posible:

- La Posibilidad de Morir del Enfermo
- Los síntomas del Paciente
- La Capacidad Infectante

2º. Curar sin Recaídas

3º. Evitar la Selección de Resistencias
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
 Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios

1º. Disminuir, lo más rápido posible:

- La Posibilidad de Morir del Enfermo
- Los síntomas del Paciente
- La Capacidad Infectante

Fármacos con Capacidad BACTERICIDA →

Capacidad para matar los bacilos en fase de multiplicacíón
rápida, metabolicamente muy activos y localizados en las
paredes de las cavernas

INH, RIF, Lfx/Mfx, Lzd, Bdq, Dlm, Carbap., Am/Sm, Eto/Pto?

Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
 Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios
•F
á
r
2º. Curar sin Recaídas
m
a
c
o
s
c
o RIF, PZ, Mfx, Lfx, Lzd, Bdq, Cfz, Dlm, Carbap.
n
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios

3º. Evitar la Selección de Resistencias

ASOCIAR Fármacos (3-4)

Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
Características deseables Fármacos anti-TB
Adapted from: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227

1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el

volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida

2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos

durmientes o en multiplicación intermitente
3. Prevención de Resistencias en combinación de
drogas
4. Mínima Toxicidad
1. Al Menos 3-4 Fármacos Nuevos, o con probable eficacia

2. Al menos 2 con buena actividad BACTERICIDA → Van a Salvar

la vida del enfermo y lo van a CURAR → No serían necesarios
después de negativizar los BK/Cultivos

3. Al menos 2 con buena actividad ESTERILIZANTE → Van a evitar

posibles RECAIDAS y van a ACORTAR el tiempo de tratamiento
→ Deben mantenerse todo el Tratamiento
4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas→ Fármacos con
mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden
ACORTAR el tiempo de Tratamiento
Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013
 El régimen de tratamiento
estándar para la Tuberculosis
Sensible

2 HRZE/4 HR Lancet 2025; 405: 850–66

 Dosis diaria
Medicamentos Dosis máxima
(mg/kg)
Isoniacida 5 (4 - 6) 300 mg/día

Rifampicina 10 (8 – 12) 600 mg/día

Pirazinamida 25 (20 – 30) 2000 mg/día

Etambutol 20 (15 – 18) 2000 mg/día

Guía Nacional para el manejo de la Tuberculosis, 2018

 ¿ Por qué E en
la fase Inicial ?
Para proteger a la RIF en el caso de que el
enfermo sea portador de una TB con
Resistencia Inicial a H

No sería Necesario si se Descarta

Resistencia a INH al empezar el Tratamiento
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
¿Cómo debe tomarse la medicación?

֍ Los fármacos deben tomarse diariamente durante todo el tratamiento.

֍ Aunque es aceptable tomar dosis tres veces por semana durante los últimos 4 meses ( en la segunda fase o fase de
mantenimiento).
֍ Pueden tomarse con piridoxina para reducir el riesgo de neuropatía periférica inducida por isoniazida.

֍ El régimen estándar es eficaz .

PERO...
֍ Se presentan eventos adversos de grado 3-4 relacionados con el tratamiento en aproximadamente el 5-
10% de los participantes en ensayos clínicos.

֍ La experiencia con la estigmatización social.

֍ El aislamiento.

֍ La cantidad de medicamentos.

֍ La duración del tratamiento.

Las opciones de tratamiento más cortas pueden mitigar parte de la carga de las personas con tuberculosis

SON SEGURAS Y EFECTIVAS???

Tratamiento de la tuberculosis sensible a la isoniacida y
rifampicina en adultos

ATS/CDC/ERS/IDSA 2025
Tratamiento de la tuberculosis no grave en niños,
presuntamente sensible a isoniacida y rifampicina

Fármaco Fase intensiva (8 Fase de continuación (8

semanas) semanas)
Isoniazida 10–15 mg/kg 10–15 mg/kg

Rifampicina 10–20 mg/kg 10–20 mg/kg

Pirazinamida 35 (30–40) mg/kg Ninguno

Etambutol 20 (15–25) mg/kg Ninguno

(según pautas locales)

ATS/CDC/ERS/IDSA 2025
ATS/CDC/ERS/IDSA 2025
ATS/CDC/ERS/IDSA 2025
 E para proteger a RIF en el posible caso de
Resistencia Inicial a INH
¿Cuanto Tiempo?

Al menos hasta:

1. Bk Negativo o
2. Conocer Susceptibilidad a H+R

Caminero JA. Likelihood of generating MDR-TB and XDR-TB under adequate National Tuberculosis Programme implementation.
Int J Tuberc Lung Dis 2008, 12: 869-877.
 La Tasa de Resistencias en los
Fracasos es mucho mayor que en
Recaídas, Toma Irregular y Perdidos
de Seguimiento→ Pero todas estas
condiciones son Factores de Riesgo
de padecer TB-RR/MDR y, por lo tanto,
deben abordarse de manera similar →
PRIORIDAD TEST MOLECULARES
RAPIDOS
Pruebas Moleculares Rápidas para detección
de TB y de Resistencia a Fármacos en TB

1. GeneXpert (3 Cartuchos)
2. TrueNat TB
3. BD MAXTM MDR-TB assay y otras PMR
4. Line Probe Assay (GenoType)
5. Secuenciamiento del Genoma
Pruebas Moleculares Rápidas para detección
de TB y de Resistencia a Fármacos en TB

1. GeneXpert (3 Cartuchos)
2. TrueNat TB
3. BD MAXTM MDR-TB assay y otras PMR
4. Line Probe Assay (GenoType)
5. Secuenciamiento del Genoma
 Xpert MTB/RIF
Prueba muy Sencilla y Reproducible,
que se puede realizar en cualquier
Licuefacción e
inactivación del esputo

con reactivo 2:1

Centro Periférico con unas mínimas Lava y filtra

Automáticamente
Lisa los organismos
para liberar ADN
Mezcla moléculas de
ADN con reactivos
Amplificación y
detección en tubo de

condiciones ambientales
la muestra de PCR reacción integrado

Impresión del

Como Amplifica el número de Bacilos en muy

Transferencia de 2 ml de
resultado del test
material al cartucho

corto tiempo puede ser Positivo sólo con 131

Test
bacilos/cc de muestra (13-16 con Cartuchos Resultado DETECCIÓN MTB: LOW
Resistencia RIF: NOT DETECTED

Ultra) → Comparado con los 10.000 necesarios

Inserción del cartucho en
plataforma de testeo MTB-

para un BK+ → Clave en Aumentar Deteccción

RIF
Fin del trabajo manual
Tiempo del test 1 hora 45 minutos
Diagnóstico
de la
Tuberculosis
1. Baciloscopia 10.000
2. GeneXpert 131
3. Truenat MTB 100
4. TrueNat MTB Plus 30
5. GeneXpert Ultra 13-16
6. BD Max 10
7. Cultivo 10
 Diagnóstico de la Tuberculosis

1.- CERTEZA:
- Cultivo con Crecimiento M. Tuberculosis
-GeneXpert o GenoType – LPA, Hain), u otra prueba molecular Positiva
para M. TB

2.- Alta Probabilidad (justifica iniciar Tratamiento)

- Baciloscopía Positiva
- Granulomas caseificantes y/o Cel. Langhans en Biopsia

3.- Exclusión:
Cuando todas las muestras procesadas para microbiología son negativas,
se han descartado otras enfermedades y existe elevada sospecha clínica
y Rx → Se justifica empezar tratamiento y si se cura se debe aceptar TB
Caminero J A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. 2003. IUATLD. Paris, Imprimerie Chirat: 1-390.
1. ¿ Cuál es el mejor Tratamiento para pacientes
con TB sensible a RIF
(H sensible o desconocida) ?

2 HRZE / 4 HR
- No cambiar la Fase Intensiva del Tratamiento, si Bk+ al Final
del 2º mes, al menos hasta conocer sensibilidad a H+R.
- Si se conoce Sensibilidad a H+R antes de empezar el
Tratamiento → Suficiente con 2 HRZ / 4 HR
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227