TRABAJO DE PARTO

Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto
la salida de un feto viable de los genitales maternos.

El trabajo de parto se divide en tres periodos: el primero corresponde al borramiento y

dilatación del cuello uterino. Va desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la
dilatación completa. Dura como promedio 6 horas en la multípara y 8 horas en la primípara

El segundo a la expulsión del feto, Se extiende desde la dilatación completa hasta la expulsión
del feto. Dura como promedio de 15 a 30 minutos en la multípara y de 30 a 45 minutos en la
primípara.

El tercer periodo consiste en la salida de los anexos fetales (placenta y membranas) y se lo

denomina periodo placentario o de alumbramiento. Va desde el nacimiento del feto hasta la
expulsión completa de la placenta y sus membranas. Dura como promedio de 5 a 10 minutos.

CONDUCTA DURANTE EL PERÍODO DE DILATACIÓN: (PRIMER PERIODO DEL PARTO)

CONTROLES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN

CONTROLES MATERNOS

 Temperatura corporal: Se debe registrar al comienzo y luego cada 4 horas. Una elevación
sobre los límites normales puede ser el primer signo de una infección, especialmente si el
parto se prolonga con las membranas rotas.

 Pulso radial: La frecuencia cardiaca materna puede variar durante las contracciones
uterinas por los cambios circulatorios y por el aumento del tono simpático debido al dolor
producido por las mismas. Por ello se debe medir durante un minuto siempre entre dos
contracciones, con la embarazada en decúbito lateral (preferentemente izquierdo) o en
posición sentada.

 Presión arterial sistémica: Se recomienda registrarla cada 4 horas junto con la frecuencia
cardiaca y la temperatura materna. Puede modificarse con las contracciones uterinas. Para
obtener los valores basales de la presión arterial, ésta se medirá siempre fuera de las
contracciones y con la gestante sentada o en decúbito lateral (preferentemente izquierdo).

 Posición de la madre y duración del parto: Además de modificar los parámetros

cardiovasculares, la posición materna también influye sobre la duración del parto. Se ha
demostrado que la deambulación, comparada con la posición horizontal en cama, acorta
significativamente la duración de este periodo. La conducta es permitir, según los deseos y
la comodidad de la madre, caminar, estar parada o sentada siempre que la bolsa de las
aguas esté íntegra. En los casos con bolsa rota se aconseja la permanencia en cama,
permitiéndose la posición de pie y la deambulación después que la presentación se ha
 fijado. Si la madre no desea estar sentada, de pie o caminar, la mejor posición en cama es
el decúbito lateral izquierdo.

CONTROLES OBSTÉTRICOS

 Contractilidad uterina: El trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones

involuntarias, rítmicas y dolorosas. la contractilidad debe ser observada durante lapsos de
10 minutos, cada 30 minutos. Se investigarán el tono uterino (normal: cuando se palpan
partes fetales entre las contracciones), la frecuencia contráctil. en 10 minutos (normal: 2-5
contracciones/lO min; .alerta: 6-7 contracciones/lO m in), la duración clínica desde el
comienzo del endurecimiento hasta su relajación {normal: 20 a 50 seg) y la intensidad de
las mismas (baja: el útero se deprime en la acmé de la contracción; alta: cuando no se
puede deprimir durante toda la contracción).

 Dolor: como una propiedad inherente a la contracción del útero durante el trabajo de
parto. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que el
útero se relaje, para desaparecer completamente en los intervalos. Aumenta con la
progresión del trabajo y con la intensidad y duración de la contracción. Su localización al
principio es abdominal; después se irradia hacia la pelvis

 Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Se expresa en latidos por minuto. Se debe auscultar
durante el mayor tiempo posible hasta un máximo ideal de un minuto, cada media hora. La
auscultación se realiza entre las contracciones y durante las mismas, especialmente en su
acmé y en su fase de relajación. De este modo se auscultará la frecuencia cardíaca fetal
basal y las 3 variaciones clásicas asociadas a las contracciones: los dips tipo 1 o
desaceleraciones precoces, los dips tipo 2 o desaceleraciones y los dips funiculares o
desaceleraciones variables por compresión del cordón. El control intermitente de· la FCF se
facilita si se cuenta con un instrumento manual portátil que aplica el efecto Doppler. A
medida que el trabajo de parto progresa, la vigilancia de la FCF deberá ser más frecuente.

 Oximetría de pulso fetal: De la misma manera que el dispositivo utilizado en el adulto, se

ha desarrollado, para el feto durante el trabajo de parto, un dispositivo similar para
evaluar el porcentaje de saturación de oxihemoglobima Fetal. Esta técnica invasiva
consiste en colocar a través del cuello uterino contra la cara fetal la almohadilla censora.
Requiere que las membranas ovulares estén rotas y que haya un cierto grado de dilatación
cervical. Con este dispositivo se encontró que la saturación de oxigeno fetal normal
durante el parto varía entre el 3O% y el 70%.

Progreso del parto. Hay tres factores que determinan la velocidad del progreso del parto.
Estos son la paridad de la mujer, el estado de integridad de las membranas ovulares y la
posición que adopta la madre durante el periodo de dilatación (primer período).

El período más largo es el de borramiento. Una vez comenzada la dilatación cervical, la

duración necesaria para alcanzar los 5 cm es aproximadamente el doble de la necesaria para
llegar de 5 cm a 10 cm. Se evalúa por el grado de dilatación del cuello uterino y por el descenso
y rotación de la presentación. En cada tacto se estimará el borramiento y la dilatación del
orificio interno (en cm), el estado de las membranas ovulares, si estas están rotas, las
características del líquido amniótico (aspecto, cantidad y olor). Además se diagnosticará el
plano de Hodge y la variedad de posición de la presentación.

Membranas ovulares. Su rotura se produce en forma espontánea en algún momento del

parto. Se denomina amniotomía a la rotura artificial de las membranas ovulares, esté o no
formada la bolsa de las aguas. Se ha demostrado que cuando las embarazadas de término
inician su parto con las membranas ovulares integras y el mismo trascurre sin interferencias
del equipo de salud, llegan al periodo expulsivo con la bolsa íntegra. Por ello, para no interferir
con el momento fisiológico de la ruptura espontánea de las membranas, los exámenes y
maniobras por vía vaginal deberían ser cuidadosos, Sin embargo, se ha demostrado que con
esta maniobra artificial se suprimen los efectos protectores de las membranas sobre el feto y
aumenta la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones produciéndose una
iatrogenia negativa. Además la rotura de membranas facilita y aumenta significativamente la
aparición de dips de tipo 1 o desaceleraciones precoces y la de dips variables o umbilicales.
Cuando las membranas están Integras, estas alteraciones de la FCF provocadas por las
contracciones uterinas del parto, o no están presentes o son mínimas

Indicación de amniotomia precoz

 Trabajo de parto detenido diagnosticado preferentemente por el partograma y después de

descartar una hipodinamia primaria o un parto obstruido (desproporción cefalopélvica,
presentación anormal, etc.).
 Necesidad de acortar el tiempo del periodo de dilatación por alguna patología materna o
fetal que se beneficie de ella.
 Ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo intraparto, para obtener un registro interno
de la frecuencia cardiaca fetal (señal electrocardiognifica por el electrodo colocado en
cuero cabelludo fetal). o para obtener una muestra de sangre fetal.
 Feto muerto o con malformaciones severas.
 Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefálica.
 Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada.
 Polihidramnios.

Partograma con curvas de alerta Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir
el parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical en función del
tiempo.

CONDUCTA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO (SEGUNDO PERIODO DEL PARTO}

Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata por el

tacto la dilatación completa del cuello uterino. Si las contracciones uterinas, con la ayuda de
los esfuerzos de pujo, hacen progresar el descenso y la rotación de la cabeza fetal sin
obstáculos, se mantendrá Integra la bolsa de las aguas hasta la coronación de la cabeza. En
este momento se practicará la amniotomia. Si el periodo expulsivo se detiene está indicada la
amniotomia. En ese caso ·se procede de la siguiente manera: con el máximo rigor en la
asepsia: se introduce una rama de una pinza de Kocher entre el dedo índice y el mayor de la
mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta dentada de dicha rama,
eligiendo como momento de preferencia el intervalo entre las contracciones si la presentación
no está encajada. Si la presentación se encuentra fija, la amniotomia se realizará durante la
contracción, pues ésta facilita el procedimiento.

Se recordará a la parturienta la disciplina de su preparación psicofísica para este momento. En

virtud de ello: 1) flexionará sus muslos sobre el abdomen y las piernas sobre ellos durante la
contracción, y se tomará de sus rodillas para aumentar el esfuerzo; 2) se le enseñará que en
cada contracción debe colaborar pujando.

CONDUCTA DURANTE EL DESPRENDIMIENTO

 Asepsia: Se preparará el campo aséptico vulvoperineal y vecino, así como los elementos de
uso inmediato (mesa con instrumentos, compresas, gasas, etc.)
 Vejiga urinaria: Sólo ante una vejiga muy distendida (globo vesical) se realizará
cateterismo de la misma, extremando las medidas de antisepsia.
 Posición de la parturienta: En un período expulsivo normal pueden utilizarse varias
posiciones: la de litotomía (decúbito dorsal con las piernas elevadas). la ginecológica
(decúbito dorsal· con los talones al mismo nivel que los glúteos), la semisentada
(semejante a la ginecológica, pero con el respaldo inclinado unos 130'), la sentada (para la
cual se han diseñado sillones obstétricos), la de cuclillas. la más recomendable es la
posición semisentada con las piernas y tobillos libres sin atar y los pies apoyados en dos
plataformas.
 Participación de la madre: Se recordará a la parturienta la técnica psicofisica aprendida
para este tiempo.
 Protección del periné: Es la principal función del obstetra en este periodo para evitar los
desgarros y sus mayores inconvenientes (propagación hasta el ano, el esfínter y el recto).
Este está asociado a una deficiente elasticidad de los tejidos del periné, a la primiparidad,
al tamaño de la presentación, a la actitud de ésta durante el desprendimiento y a la
velocidad con que este tiempo se efectúe.

Para proteger al periné se procederá de la siguiente manera:

• Se permitirá el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia

suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido

• Se solicitará a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiración jadeando

• Se enlentecerá el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para

que la deflexión se realice lentamente, a los fines de distender progresivamente los tejidos y
así evitar desgarros

• Se colocará la mano derecha, provista de un apósito, sobre el periné, abarcándolo entre el

pulgar de un lado y los dedos restantes de la mano del otro, sosteniendo la presentación para
que no efectúe su avance y deflexión bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal
los tejidos laterales del periné, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su
tensión
 • Se terminará el desprendimiento, siempre con la máxima lentitud posible, con la salida de la
frente, la cara y el mentón sucesivamente. El curso del desprendimiento puede efectuarse
espontáneamente en forma acelerada o retardada; en ambos casos, con sus consiguientes
riesgos. Si se acelera puede haber riesgo de rotura del periné. Si se retarda, el peligro es el
sufrimiento fetal.

Episiotomía. Consiste en la sección perineovagínal realizada en el sentido mediolatcral o en la

línea media. Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando
distiende excesivamente el periné sin ceder a la dilatación necesaria para su salida y cuando en
periodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos eficientes, el periné
resistente es el impedimento para el nacimiento del niño. La episiotomía no debe practicarse
como una rutina.

Técnica de la episiotomía. Se infiltra con lidocaína ·al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir,
tanto en el plano superficial como profundo. Se incide luego con la tijera en el sitio elegido.
Existen tres trazos de incisión: el mediano que se extiende desde la comisura posterior de la
vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal; el medianolateral, que parte de la
comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el periné, y el lateral, que nace en el
labio mayor en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior y se dirige en
forma diagonal hacia la tuberosidad isquiática, abarcando en la sección todos los tejidos del
labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliación vulvar necesaria. Se
prefiere la episiotomía medianolateral. La episiotomía se repara por la episiorrafia, el
momento de elección para realizarla es después de terminado el parto, inclusive el periodo de
alumbramiento.

Técnica de la episiorrafia. Generalmente no es necesaria la reinfiltración de los tejidos. Se

afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión, es decir, mucosa con mucosa vaginal y
piel con piel del periné. Se procede a la sutura: primero, afrontando los planos musculares y
celulares, evitando dejar espacios ·"muertos", con puntos separados; luego con una sutura
continua la mucosa vaginal comenzando por el ángulo de la misma y por último la piel.

 Nacimiento: Con la protección perineal termina el desprendimiento de la cabeza. Aunque

el resto del cuerpo con frecuencia se desprende espontáneamente, es habitual ayudar a su
salida final. Para ello, una vez desprendida la cabeza y rotada espontáneamente hada su
posición primitiva (rotación externa de la cabeza), se observa si hay alguna circular de
cordón ajustada al cuello que, de existir, debe deslizarse sobre la cabeza o sobre el
hombro. Si la tensión de la circular lo impide, se secciona de inmediato el cordón entre dos
pinzas de Kocher. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales anterior y
posterior y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el
hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la
tracción, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro
posterior. El resto del cuerpo, al ser menos voluminoso que los segmentos ya
desprendidos, se expulsa fácilmente, debiéndose contener al feto para que no lo haga con
brusquedad.
 Ligadura oportuna (tardía) del cordón umbilical: Se debe realizar en todos los recién
nacidos con el objeto de prevenir hemorragias en las primeras horas de vida. Para
 contribuir a prevenir la anemia ferropénica del· niño, el momento oportuno para proceder
a la ligadura es el del cese de las pulsaciones o latidos del cordón, tiempo que varía entre 1
y 3 minutos del nacimiento, con el niño colocado a unos 20 cm por debajo del plano
materno. Con ésta la ligadura oportuna o tardía pasan de la placenta al recién nacido entre
80 y 100 ml de sangre. Los eritrocitos de esta sangre pronto se destruyen por hemólisis y
proveen a las reservas del niño unos 50 mg de hierro que es el adicional necesario para
contribuir a evitar anemias ferropénicas en el primer año de vida.

Han existido algunos temores respecto a demorar el momento de la ligadura del cordón
pero la evidencia acumulada brinda los siguientes resultados:
Riesgo de hemorragia materna: la ligadura oportuna (tardía), en comparación con la
inmediata al nacimiento o la precoz (antes del minuto de vida}, puede demorar algo la
duración del periodo placentario pero no aumenta el sangrado posparto
Ictericia neonatal: la ligadura oportuna no aumenta su frecuencia en el recién nacido de
término o en los prematuros.
Quejido neonatal: con la ligadura precoz su aparición se reduce. Cuando se realiza la
ligadura tardía (oportuna) el quejido que pudiera presentarse en algunos niños es
transitorio y no implica riesgo
Hiperviscosidad sanguínea en el recién nacido: aumenta levemente con la ligadura tardía
pero no tiene implicancias clínicas.
Dificultad respiratoria del recién nacido: no se asocia con el momento de la ligadura del
cordón.

Por las evidencias encontradas hasta el momento se puede afirmar que la ligadura precoz
(antes del minuto) y la inmediata al nacimiento no es recomendada como rutina y su práctica
debe estar justificada. Las indicaciones para realizar la ligadura inmediata al nacimiento son:
asfixia al nacer, para facilitar las maniobras de reanimación. Si se sospechó un sufrimiento fetal
ante o intraparto, o se hicieron maniobras por esta causa (fórceps, cesárea, etc.).

Técnica para la ligadura del cordón umbilical:

• Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel de la madre (del útero/placenta). Con ello
se facilita la trasfusión placentaria deseada.

• No realizar ninguna maniobra para mantener el flujo de sangre que circula desde la placenta
hacia el recién nacido (no exprimir ni ordeñar el cordón).

• Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y 3 minutos), colocar una pinza tipo
Kocher esterilizada a una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3 cm de la
primera, en el extremo placentario del cordón.

• Seccionar entre ambas pinzas con una tijera esterilizada. Luego de realizar la ligadura
definitiva, se retira la pinza colocada junto al ombligo. Para ligar se utilizan distintos materiales,
como hilo de seda, algodón o lino grueso o un clamp de plástico.

• Verificar el ajuste perfecto de la ligadura, así como mantener la asepsia. No tapar el cordón
con el pañal y dejarlo expuesto al aire (evita la colonización con gérmenes intrahospitalarios).
PERÌODO PlACENTARIO NORMAL ALUMBRAMIENTO O TERCER PERIODO DEL PARTO Es el
periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En este lapso la
placenta se separa de su inserción y se expulsa junto con las membranas ovulares.

Tiempos del alumbramiento: Este período comprende cuatro etapas: 1) el desprendimiento de

la placenta; 2) el desprendimiento de las membranas; 3) el descenso; 4) la expulsión.

1) Desprendimiento de la placenta. Tan pronto como el feto se desprende el útero se retrae

para adaptarse a su menor contenido. La placenta permanece un tiempo (algunos
minutos] adherida a él, pero luego del nacimiento, sobre la retracción señalada se agregan
fuertes contracciones rítmicas, que no son sino continuación de las del parto. El útero
continúa contrayéndose con las mismas características que durante el parto. las
contracciones de una intensidad de alrededor de 50 mm Hg y frecuencia que varía entre 3
y 5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta; Esta actividad es la que determina
el desprendimiento y descenso de la placenta. El tiempo que se demora oscila entre 4 y 8
minutos, con un término medio de 6 minutos. Este tiempo es denominado tiempo
corporal. A pesar de su potencia, las contracciones descritas son indoloras, motivo por el
cual no son apreciadas clínicamente.

El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos maneras

distintas:

a) El de Baudeloeque-Schultze responde al proceso en el que la placenta inicia su

desprendimiento en el centro de su zona de inserción, con la consiguiente
hemorragia: ésta, al intensificarse, se convierte en el hematoma retroplacentario,
que termina de desprender la placenta invirtiéndola y alojándose en su
concavidad; la placenta asi desprendida y empujada por el hematoma descrito es
expulsada al exterior por su cara fetal, y tras ella la acumulación de sangre del
citado hematoma retroplacentario
b) b] El de Baudelocque-Duncan: se cumple al iniciarse el desprendimiento en el
borde de la placenta y extenderse hacia el centro de la misma: al expulsarse
aparecerá primero, el borde de la placenta. La pérdida sanguínea será notoria
desde que se inicia e/ desprendimiento, antes de la expulsión.

2] Desprendimiento de las membranas. Las contracciones del útero que sobrevienen, al

accionar sobre un tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las
membranas y las desprenden después; finalmente, el mismo peso de la placenta, en su
descenso, terminará de desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza luego
de expulsada la placenta que aun cuelga de las membranas no completamente
desprendidas.

3) Descenso de la placenta. Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al

segmento y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continúa cierta actividad
contráctil y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las
membranas invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario.
 4) Expulsión de la placenta. Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la
normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso de la placenta y
el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-Schultze), terminen la
expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo), o bien b) la placenta
desprendida y descendida a la vagina continua allí alojada, por lo que es menester
extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento natural].

Atención del periodo de alumbramiento (tercer periodo del parto)

Existen distintos enfoques para el manejo clínico de este período.

 Manejo expectante, conservador o fisiológico: expectación hasta la expulsión natural de

la placenta. Conocidos los fenómenos clínicos de este tiempo del parto, si trascurren
normalmente, el criterio del equipo de salud será permitir que se desarrollen
espontáneamente sin ninguna intervención. Lo contrario o sea, las maniobras
intempestivas, producto de la impaciencia significa la mayor contribución para el
desprendimiento parcial de los anexos, su expulsión incompleta con insuficiente retracción
uterina. Todo ello, a su vez, es origen de dos grandes complicaciones: en el alumbramiento
mismo, la hemorragia, y en el puerperio, la hemorragia y la infección.

 Manejo expectante más oxitócico preventivo: esta alternativa agrega un oxitócico de

rutina como única intervención. Su uso reduce: a) en el alumbramiento normal el monto
de la pérdida sanguínea hasta unos 120 ml; b) el riesgo de hemorragia, y e) la necesidad de
administrar oxitócicos, como terapéutica, en el puerperio inmediato. La oxitocina
administrada profilácticamente, está indicada individualmente en las mujeres con riesgo
aumentado de hemorragia posparto. Como rutina, puede ser considerada por aquellas
instituciones que presentan en su población una alta prevalencia de desnutrición y anemia
materna. En estos casos se administran a la madre 10 Ul de óxitocina intramuscular en el
momento de la salida de los hombros o inmediatamente después del nacimiento. Si hay
una via intravenosa instalada se puede administrar 5 a 10 Ul diluidas lentamente en unos
minutos.

 Manejo activo: se contrapone con el manejo expectante o conservador. Consiste en

practicar tres intervenciones simultáneas: a) la administración de un oxitócico en el
momento de la salida de los hombros o inmediatamente al nacimiento; b) la tracción
manual controlada del cordón umbilical seccionado y ligado precozmente (inmediato al
nacimiento), y c) la presión simultánea ejercida desde el abdomen sobre el fondo del útero
Es una maniobra iatrogénica negativa porque interfiere con los beneficios de la ligadura
oportuna (tardía) del cordón umbilical y presenta el riesgo adicional de la rotura del
cordón. Cuando los hechos se desarrollan con toda normalidad durante el período de
reposo clínico se debe vigilar:

1) la facies, el· pulso y la presión arterial, tratando de reconocer precozmente la palidez y la

taquicardia, índices de posible hemorragia;
 2) La pérdida sanguínea, sin olvidar que en la evolución de este tiempo normalmente es de
300 ml en promedio.

3) El tamaño del útero, recordando que al final de la expulsión fetal se halla a nivel del
ombligo y que durante el desprendimiento se eleva y disminuye su diámetro trasverso, para
descender a dos traveses de dedo por debajo cuando la placenta se encuentra en la vagina.

Terminada la expulsión, se vigilará, en primer lugar, la constitución del globo de seguridad de

Pinard (retracción del útero), en su defecto, si el útero está blando se estimulará su
contracción por el masaje suave del fondo uterino a través del abdomen y si esto no fuese
suficiente, se deberá recurrir a los oxitócicos. También puede no observarse salida de sangre
por los genitales y sin embargo acumularse ésta dentro del útero. En este caso, la cavidad
uterina distendida puede guardar 1000 mL o más de sangre. Por ello hay que vigilar
cuidadosamente la retracción del útero en especial durante las primeras 2 horas del puerperio
inmediato.

En segundo lugar, se procederá al examen minucioso de la placenta y de las membranas para

asegurarse su integridad. Se debe observar la placenta primero por su cara fetal y luego,
invirtiéndola, se examina su cara materna, siempre apoyándola en una superficie plana. El
examen de las membranas ovulares comprende la observación de su orificio de rotura, cuyo
reborde más cercano deberá tener no menos de 10 cm de longitud hasta el borde placentario
Tratando de reconstruir la bolsa amniótica, se tendrá la sensación de la integridad de las
membranas en extensión. Para reconocer su integridad en espesar debe recordarse que ambas
membranas, corion y amnios, pueden desprenderse artificialmente entre sí.

Asimismo, durante la observación de las membranas podrá reconocerse la existencia de

cotiledones aberrantes (placenta succenturiada). La duda o la seguridad de retención de restos
de placenta obligará a recurrir al tacto intrauterino y a la extracción inmediata de las porciones
no eliminadas. Luego, si aún quedara alguna duda, se recurrirá al raspado con la cureta roma
de Pinard. No siempre el curso del alumbramiento es absolutamente espontáneo y la
expulsión de la placenta se retarda sin que ello signifique entrar en el terreno de la patología.
El tiempo de expectación es variable. Algunos esperan una hora o más, mientras no exista
pérdida de sangre importante, pero en general se admite un máximo de 30 minutos. Las
directivas son distintas si la placenta se ha desprendido o no: 1) si no está desprendida, debe
excitarse la contractilidad, recurriendo al masaje u terina o a los oxitócicos si estos no fueron
administrados inmediatamente después del nacimiento (5-10 unidades de oxitocina
intramusculares); si no producen el efecto deseado, se considerará al alumbramiento como
patológico (véase Periodo placentario patológico, Alumbramiento patológico); 2) si está
desprendida del útero y no se expulsa, puede quedar alojada en la vagina aún atónica por fa
expulsión fetal reciente. En este caso puede recurrirse a la presión níndica, a las tracciones
controladas del cordón o a ambas a la vez. La presión fúndica (que no debe confundirse con fa
expresión de Credé) significa abarcar el útero desde su fondo con la mano a través de la pared
abdominal para presionarlo hacia la pelvis y empujar con él la placenta por el canal hacia el
exterior (como el émbolo [litera] en la jeringa [pelvis] proyecta hacia afuera el liquido
[placenta]). Las tracciones por el cordón se realizan tironeando el mismo primero hacia abajo,
luego hacia adelante y por fin hacia arriba; si estas se realizan deben ser muy suaves porque
corre peligro de desgarrarse. La combinación de ambos procedimientos (expresión y tracción
desde el cordón) ofrece menor riesgo de desgarro del cordón.

Cuidados al final del parto y del alumbramiento {segundo y tercer periodo de( parto) Al
termino del periodo placentario (véase más adelante] antes de dar por finalizada la atención
del parto, corresponde aún cumpIir ciertas directivas:

1) Se vigilarán el pulso, la tensión arterial, la perdida sanguínea y las-condiciones de seguridad

del utero (globo de seguridad de Pinard).

2) Se inyectará un oxitócico si se comprueba relajación del útero (10 unidades de·oxitocina o

derivados ergotínicos, estos ultimas sólo er madres normotensas).

3) Se procederá al lavado de las genitales externos, cerrando las labios de la vulva para impedir
la entrada de agua hacia los genitales Profundos.

4) Se observará la existencia de desgarros perineales, los que se procederán a suturar.

5] La madre permanecerá junto con su niño en la sala de observación en previsión de cualquier

irregularidad.

6) Posteriormente la madre y el niño serán alojados conjuntamente hasta su alta.

Prácticas y procedimientos para la asistencia del parto y del puerperio normales (con baja
riesgo)

 Prácticas beneficiosas en el parto normal: Evaluación del riesgo perinatal y reevaluación

en cada etapa del proceso. - Plan individual sobre el lugar y el personal que atenderá el
parto informando Y; respetando la elección de la mujer en lo que se refiere a la privacidad,
presencia de otras personas, etc. - Métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el
dolor como nilajació1; y masajes. - Apoyo emocional y físico dado por un acompañante. -
Vigilancia intermitente de las contracciones uterinas por palpación abdominal y de la
frecuencia cardiaca fetal por auscultación con estetoscopio obstétrico o detección con un
simple equipo electrónico manual (tipo Doppler). - Vigilancia de la evolución del parto por
medio del partograma con curva de alerta. - Libertad de movimiento durante el trabajo de
parto, evitando la posición supina durante el periodo expulsivo. ingesta moderada de
líquidos. - Uso de materiales estériles para el parto incluyendo guantes. - Ligadura tardía
(oportuna] del cordón umbilical. - Corte limpio y estéril del cordón umbilical. Examen de la
placenta y de las membranas ovulares. Prevención de la hipotermia al nacer. - Evaluación
del recién nacido. Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata o tetraciclina.
- Prevención de la hemorragia neonatal con vitamina K. - Contacto precoz madre-hijo. -
Apoyo para el inicio precoz de la lactancia dentro de la primera hora del nacimiento. -
Administración profiláctica de oxitocina en el alumbramiento en mujeres con riesgo de
hemorragia posparto en especial las anémicas.
 Prácticas beneficiosas en el puerperio normal - Contacto precoz madre-hijo y puesta a
pecho en la primera hora de nacido. - Asesorar e informar a los padres de manera conjunta
sobre ventajas de la lactancia natural a demanda y elección de contraceptivos durante este
periodo - Suprimir la lactancia en madres portadoras de VI H. - Evitar al recién nacido el
 contacto con personas con herpes. - Alojamiento conjunto madre-hijo- Inmunizaciones.
BCG y hepatitis B al nacer. - Posición del niño en la cuna en decúbito dorsal o lateral. -
Apoyo psicosocial a la pareja. - Evaluación diaria de la salud de la madre y el niño durante
la primera semana (diuresis materna, periné, mamas, nutrición general, evolución de la
lactancia y condiciones neonatales). - Alta no antes de las 48 hs. Control conjunto madre-
hijo, 12 a la semana. - Instruir a la madre sobre signos de alarma y autocuidados. - Control
de hemoglobina a la madre··en la primera y sexta semana.

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