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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA DE COBÁN E INDAPSV
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CARRERA DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CICLO ACADÉMICO: 2025
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 2
II. OBJETIVOS
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III. VALORACION
Examen Físico. 4
Hoja De Control De Signos Vitales
Datos Primarios y secundarios
Percepción del paciente y de la enfermera
IV. DIAGNOSTICOS
A. Real
B. Potencia
C. posible
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V. PLAN DE INTERVENCION PLANEACION Y EJECUCION
Plan de atención
Planes de visita
Planes educativos
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VI. EVALUCION
Evaluación por etapas
Evaluación por patrones
VII. CONCLUSIONES
VIII. RECOMENDACIONES
X. ANEXOS
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I. INTRODUCCION
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II. OBJETIVOS
GENERAL
ESPECIFICOS
1. Antecedentes
2. Definición del problema
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ENTREVISTA CLÍNICA
Historia Clínica: _____________________________ Fecha: _________________________
Nombre Completo______________________________________________________________
Edad: __________ Años: ______ Meses: ______ dias Sexo: F_________ M ____________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________
CUI: ___________________ TEL Tigo de la madre: _____________ empresa: ___________
Antecedentes Personales
a) Médicos:
Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (tuberculosis) SI NO
ITS (infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
¿Cuál? _________________________________________________________
Quirúrgicos: ________________________________________________________________
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Traumáticos: _______________________________________________________________
Alérgicos: ____________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (tuberculosis) SI NO
ITS (infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
¿Cuál? ________________________________________________________________
Saneamiento Ambiental:
Disposición de Basura: Tiran: ___ Queman: ____ Entierran: ____ Otro: _______
Disposición de Excretas: Letrina ______ Inodoro: _____ Flor de Tierra:_______
Animales: Corral: ______ Patio: _______ Otro: _________________________
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Recreación de los padres con el hijo
Tipo de Recreación que practica: __________________________________
Datos Antropométricos
Peso: Libras: ___________ Kg: ________
Talla: __________ Circunferencia cefálica________ Circunferencia media de
brazo__________
Peso para la
edad_______________________________________________________________
Talla o Longitud para la edad_____________________________________________________
Estado
nutricional_______________________________________________________________
IMC: ________ Normal: ________ Bajo Peso: _________ Sobre peso: ________ Obesidad:
_____
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Extremidades Superiores:
______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Abdomen:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Feflejos_____________________________________________________________________
VALORACIÓN DE NECESIDADES
1.Necesidad de Respirar Normalmente
¿Tiene problemas o afecciones derivadas a no respirar correctamente?
Asma. ____________ Neumonía. _____________ Hipoxia. __________ Cianosis. _____
¿Ha experimentado alguna dificultad para respirar?
_____________________________________________________________________________
¿Utiliza algún medicamento para respirar?
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___________________________________________________________________________
¿Ha notado algún cambio en tu manera de respirar?
__________________________________________________________________________
¿Siente falta de aire al realizar actividades?
_____________________________________________________________________________
2. Necesidad de Comer y Beber Adecuadamente
¿Tiene problemas derivados de no comer y beber adecuadamente?
Desnutrición. _____ Obesidad. ____ Deshidratación. ____ Trastornos alimenticios. _____
¿Tienen los recursos necesarios para comprar sus alimentos en el mercado? SÍ ___ NO __
¿Tiene alguna dieta el niño? Si: _____________________ No: ____________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________
¿Come los tres tiempos de comida? Si: _____________________ No: _______________
¿Por qué? ___________________________________________________________________
¿Cuál es la hora habitual de comer de la familia y si todos comen juntos? si_____ No____ Hora__
¿Cuáles son las comidas, las bebidas favoritos de su hijo?:
__________________________________________________________________
¿Qué alimentos y bebidas no le gustan a su hijo?
__________________________________________________________________
¿Cuáles son los hábitos de alimentación de su hijo (biberón, taza, cuchara, come solo, necesita ayuda,
uso de algún dispositivo especial)?
__________________________________________________________________
¿Cómo le gusta a su niño que le sirvan la comida (caliente, fría, un elemento cada vez)?
__________________________________________________________________
¿Cómo describiría el apetito habitual de su hijo (muy comilón o quisquilloso con la comida) ?:
__________________________________________________________________
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Insomnio. _____ Problemas de memoria. __________ Fatiga. _____ Problemas de salud. _____
¿Usted ha tenido dificultades para dormir últimamente? Si: ________ No: ______________
¿Usted se siente cansado/a al despertar por la mañana? Si: _______ No: _____________
¿Usted cuántas horas duermes en promedio cada noche? Si: _______ No: __________
¿Hay algo en particular que le impida descansar bien? Si: ______ No: ________________
¿Por qué? ____________________________________________________________________
¿Cuál es la hora habitual de dormirse y despertarse de su hijo?___________________________
¿Cuál es el horario de la siesta de su hijo y cuánto dura?_____________________________
¿Hay una rutina especial antes de dormir (biberón, vaso de agua, cuento, luz nocturna, manta o juguete
favorito, oraciones)?_______________________________________________________
¿Hay una rutina especial durante el sueño, como despertarse para ir al baño?_______________
¿En qué tipo de cama duerme su hijo?______________________________________________
¿Su hijo tiene una habitación independiente o la comparte? Si la comparte, ¿con quién?_______
¿Su hijo duerme con alguien o solo (p. ej., hermano, padre u otra persona)?_________________
¿Cuál es la posición favorita de su hijo para dormir?___________________________________
¿Tiene problemas para dormir (para dormirse, despertarse durante la noche, pesadillas, sonambulismo)?
________________________________________________________________
¿Hay algún problema al despertarse y prepararse por la mañana?:________________________
¿Su hijo necesita dispositivos especiales como ayuda para manejarse (gafas, lentes de contacto,
audífonos, aparatos de ortodoncia, dispositivos artificiales para eliminación, aparatos ortopédicos)?
__________________________________________________________________
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Nota: subraye lo siguiente para evaluar el nivel de autocuidados funcionales para la alimentación, el baño
y la higiene, vestirse y asearse o ir al baño:
0: autocuidados completos
I: requiere usar equipos o dispositivos
II: necesita ayuda o supervisión de otra persona
III: necesita ayuda o supervisión de otra persona y un equipo o
dispositivo
IV: es totalmente dependiente y no participa
¿Cuáles son los hábitos dentales de su hijo (cepillado, uso de hilo dental, suplementos de flúor o
enjuagues, dentífrico favorito); cuál es el horario del cuidado dental diario
____________________________________________________________________________
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¿Tiene alguna fractura o lesión? Si: _____________________ No: ____________________
¿Ha experimentado mareos? Si: _____________________ No: ____________________
¿Tiene en su hogar escaleras o superficies resbaladizas? Si: ________ No: ___________
¿Ha sufrido accidentes al manejar electrodomésticos? Si: ____________ No: ___________
¿Su hijo tiene alguna dificultad para oír?:___________________________________________
¿El niño utiliza un audífono?______________________________________________________
¿Su hijo tiene algún problema de visión?:_______________________¿Su hijo lleva gafas o lentes de
contacto?___________________________________________________________________
¿En qué curso está su hijo en la escuela?____________________________________________
¿Su hijo tiene alguna dificultad de aprendizaje?________________________________________
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¿Tiene dificultad para practicar sus creencias?
Aislamiento social. _____ Estrés emocional. ______ pérdida de identidad personal. ______
¿A qué religión pertenece? _______________________________________________
¿Qué importancia tiene la religión o la fe en la vida de su hijo?
_________________________________________________________________________
¿Qué prácticas religiosas le gustaría mantener en el hospital (p. ej., oraciones antes de las comidas o a
la hora de acostarse; visita del ministro, pastor, sacerdote o rabino; grupo de oración)?
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¿Cómo podemos ponernos en contacto con usted u otro familiar cercano fuera del hospital?
____________________________________________________________________________
¿Se ha producido últimamente algún problema importante en la familia (muerte, divorcio, separación,
nacimiento de un hermano, pérdida del trabajo, dificultades financieras, la madre comienza una carrera,
etc.)? Describa la reacción de su hijo.
____________________________________________________________________________
Otras necesidades
Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés
¿Qué hace su hijo cuando está cansado o molesto?____________________________________
Si está molesto, ¿su hijo quiere una persona u objeto especial? Si_____ NO_________
Si su hijo tiene rabietas, ¿cuáles son sus causas y cómo las maneja?_______________________
____________________________________________________________________________
¿Con quién habla su hijo cuando está preocupado por algo?
____________________________________________________________________________
¿Cómo maneja su hijo los problemas o las decepciones?
____________________________________________________________________________
¿Se han producido grandes cambios o problemas en su familia recientemente? Si es así, ¿cómo lo ha
manejado?_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Su hijo ha tenido un problema con las drogas o el alcohol, o ha intentado suicidarse?
____________________________________________________________________________
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¿Por qué? ________________________________________________________________
7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal Si: _________ No: ___________
¿Por qué? ________________________________________________________________
8. de mantener la higiene Corporal y la integridad de la piel Si: _________ No: _________
¿Por qué? ________________________________________________________________
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas
¿Por qué? ________________________________________________________________
10. Necesidad de Comunicarse con los demás expresando emociones y necesidades
¿Por qué? ________________________________________________________________
11. Necesidad de practicar sus creencias Si: _________ No: ___________
¿Por qué? ________________________________________________________________
12. Necesidad de trabajar en algo gráficamente para la persona Si: _________ No: _______
¿Por qué? ________________________________________________________________
13. Necesidad de Desarrollar actividades Lúdicas y Recreativas Si: _________ No: ________
¿Por qué? ________________________________________________________________
14. Necesidad de Aprender a satisfacer la curiosidad Si: _________ No: ___________
¿Por qué? ________________________________________________________________
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Primera visita
Segunda visita
Tercera visita
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2. DATOS PRIMARIOS
3. DATOS SECUNDARIOS
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PERCEPCION DE LA ENFERMERA
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PLAN DE ATENCION
NONMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________ NO. CAMA:_______________ DX MEDICO:_________________________
Vo Bo. Docente____________________________
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PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
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INFORME DE VISITA DOMICILIARIA
Acciones a realizadas:
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ACTIVIDAD A DESARROLLAR:____________________________________________________________________________________________
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INFORME DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
SITUACIONES ENCONTRADAS:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
RESULTADOS DE EVALUACIÓN:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
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PLAN EDUCACIONAL
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______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
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EV
AL
UA
CI
EVALUACION POR ETAPAS
EVALUACION POR PATRONES
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III. CONCLUSIONES
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IV. RECOMENDACIONES
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V. ANEXOS
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