Maria Fernanda Páez 27.369.

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Caso Clínico: Sepsis con Meningitis por Serratia marcescens Multirresistente
en Paciente Diabético y Nefropatía Diabética
Paciente: Masculino, 78 años de edad.
Servicio: Medicina Interna, Hospital Central de Maracay.
Antecedentes Patológicos Personales: Diabetes Mellitus Tipo 2 de 20 años
de evolución, con mal control metabólico habitual. Hipertensión Arterial de
15 años de evolución, en tratamiento irregular. Nefropatía Diabética Estadio
IV
Antecedente de hospitalizaciones previas por infecciones urinarias
recurrentes y pie diabético.
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual: Paciente traído a la emergencia
por familiares por presentar un cuadro clínico de 3 días de evolución
caracterizado por: Fiebre, deterioro agudo del estado de conciencia,
inicialmente letargo, progresando a estupor, cefalea intensa y persistente,
rigidez de nuca, náuseas y vómitos, confusión y desorientación.
En las últimas 12 horas, ha presentado episodios de mioclonías y una crisis
convulsiva generalizada.
Examen Físico (al ingreso):
Estado general: Estuporoso, deshidratado, con signos de emaciación.
Neurológico: Estuporoso, responde solo a estímulos dolorosos intensos.
Pupilas isocóricas y normoreactivas. Rigidez de nuca presente. Signos de
Kernig y Brudzinski positivos. Reflejos osteotendinosos disminuidos.
Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en bases, crepitantes bibasales.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho. Ruidos hidroaéreos disminuidos.
Extremidades: Edema con fóvea hasta las rodillas. Lesiones tróficas en
ambos pies, con una úlcera en el talón derecho con signos de infección
(eritema, calor, secreción purulenta escasa)
Estudios Complementarios Iniciales:
Hemograma: Leucocitosis 28,000/mm3 (neutrófilos 88%, linfocitos 12%).
Hemoglobina 9.5g/dL.
Química Sanguínea:
Glicemia 350mg/dL.
Creatinina 3.8mg/dL
Urea 120mg/dL.
Cultivo de Úlcera de Pie Derecho: Se reporta crecimiento de bacilos
gramnegativos.
Se realiza punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR)
ante la sospecha de meningitis.

Análisis de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) - Hallazgos de Laboratorio:

1. Aspecto Macroscópico: Turbio, purulento.
2. Citoquímico: Células: 3500/mm3 (predominio de polimorfonucleares
95%).
Glucosa: 10mg/dL
Proteínas: 500mg/dL.
3. Microbiología:
Coloración Gram: Se observan abundantes bacilos gramnegativos
Coloración de Ziehl-Neelsen: No se observaron Bacilos Acido Alcohol
Resistentes
Y se procede a la siembra en Medios de Cultivo donde se obtiene:
Agar Sangre: Colonias grandes convexas, de color blanco grisáceo.
Agar MacConkey: Colonias incoloras, grandes, convexas y brillantes.
Batería de Identificación Bioquímica:
Kliger: K/A (Alcalino/Ácido) con producción de H2S negativa y gas negativo.
Lisina descarboxilasa: positiva Fenilalanina Desaminasa: Negativa. Motilidad
positiva, Indol negativo, Ornitina Descarboxilasa positiva. Urea: Negativa.
Citrato: Positivo. OF Glucosa (Oxidación/Fermentación de Glucosa):
Fermentador.
Antibiotico Interpretación Por lo cual, se
identifica Serratia
Cefotaxima con ácido Resistente marcescens. Los
clavulanico mismos hallazgos
Ceftriaxona Resistente microbiológicos se
obtuvieron del
Cefixima Resistente cultivo de la
úlcera del pie
Imipenem Resistente derecho,
sugiriendo una
Polimixina B Resistente
fuente de
Trimetoprim sulfametoxazol Resistente infección.

cefoxitina Resistente Antibiograma

(Método de Kirby-
gentamicina Resistente Bauer - Difusión
en Disco):
aztreonam Resistente
Resistencias Intrínsecas (Naturales):
Para Serratia marcescens, esto incluye la resistencia a Ampicilina y
Cefalosporinas de primera generación debido a la producción constitutiva de
una β-lactamasa cromosómica tipo AmpC.
La resistencia intrínseca a polimixinas es variable; sin embargo, en este
caso, la resistencia de Polimixina B es adquirida.
Resistencias Adquiridas:
Resistencia a Cefotaxima con ácido clavulánico, Ceftriaxona, Cefixima,
Cefoxitina y Aztreonam: Sugiere una hiperexpresión de la β-lactamasa
AmpC o la adquisición de una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE).
Resistencia a Imipenem: Extremadamente preocupante, indicando la
presencia de una carbapenemasa (ej. KPC, NDM, VIM, OXA-48, IMP). Esto
hace que el tratamiento sea muy complejo.
Resistencia a Trimetoprim/Sulfametoxazol, Gentamicina, Kanamicina:
Confirmación de múltiples resistencias adquiridas mediadas por plásmidos
(ej. enzimas modificadoras de aminoglucósidos, bombas de eflujo,
mutaciones en dianas).
Resistencia a Polimixina B: Adquirida, posiblemente por modificaciones en el
LPS de la membrana externa.
Su patogenicidad se debe a una combinación de factores de virulencia:
Adhesinas y Fimbrias: Facilitan la unión a los tejidos del huésped, como el
epitelio urinario, piel o tracto respiratorio.
Enzimas Extracelulares: Nucleasas, lipasas y proteasas (como la serina
proteasa) que contribuyen a la degradación tisular, invasión y evaden la
respuesta inmune.
Endotoxina (LPS): Desencadena una potente respuesta inflamatoria
sistémica, llevando a fiebre, vasodilatación, hipotensión, disfunción
multiorgánica y choque séptico.
Cápsula: Interfiere con la fagocitosis.
Mecanismo de la Meningitis en este paciente:
La meningitis por S. marcescens en este paciente es secundaria a una
sepsis de origen probable en el pie diabético infectado.
Fuente de Infección: La úlcera infectada en el pie diabético es una puerta de
entrada para S. marcescens, especialmente en pacientes con
inmunodeficiencias relacionadas con la diabetes. La bacteria penetra al
torrente sanguíneo desde la lesión infectada, causando sepsis. Una vez en
la sangre, S. marcescens puede diseminarse a otros sitios, incluyendo el
sistema nervioso central (SNC). La bacteria atraviesa la barrera
hematoencefálica y se multiplica en el LCR. La diabetes mellitus, el estado
proinflamatorio crónico y el mal control glucémico pueden comprometer la
integridad de la Barrera Hematoencefálica, facilitando la invasión. La
presencia de la bacteria y sus componentes (LPS) en el LCR desencadena
una intensa respuesta inflamatoria, con acumulación de células
(polimorfonucleares), aumento de proteínas y consumo de glucosa. Esta
inflamación causa edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y
daño neuronal, manifestado por cefalea, rigidez de nuca, alteración del
estado de conciencia y convulsiones.

Serratia marcescens es un patógeno asociado a cuidados de salud común,

pero también puede ser adquirida en la comunidad, especialmente en
pacientes con múltiples comorbilidades.
Terapia Antibiótica Recomendada para el Paciente:
La elección del antibiótico es extremadamente desafiante debido a la
multirresistencia de la bacteria, la presencia de nefropatía diabética
avanzada (Estadio IV), y la afectación del sistema nervioso central
(meningitis).
Para eso debemos realizar la confirmación de Mecanismos de Resistencia:
Es crucial confirmar los mecanismos de resistencia, especialmente la carbapenemasa. Esto
sepuede hacer mediante:
Pruebas moleculares (PCR) para identificar genes de carbapenemasas (KPC, NDM, OXA-48,
VIM, IMP, etc.).
Fenotípicamente, la realización de pruebas de sensibilidad a antibióticos adicionales, como:
Ceftazidima-avibactam: Puede ser activo contra algunas carbapenemasas (especialmente KPC).
Meropenem-vaborbactam: También activo contra KPC.
Imipenem-cilastatina/relebactam: Activo contra KPC y algunas otras carbapenemasas.
Pruebas Inmunocromatográficas: Detectan proteínas específicas de las carbapenemasas
directamente.
Principio: Utilizan anticuerpos específicos inmovilizados en una tira que reaccionan con las
proteínas de carbapenemasa presentes en la muestra (aislado bacteriano o, en algunos casos,
directamente de hemocultivos positivos). La unión forma un complejo que migra por
capilaridad y se visualiza como una o más líneas de color.
Tipos de Carbapenemasas Detectadas: Los kits suelen ser capaces de detectar los tipos de
carbapenemasas más prevalentes, como:
KPC ( Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)
NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase)
VIM (Verona Integron-Mediated Metallo-beta-lactamase)
IMP (Imipenemase)
OXA-48 (Oxacillinase-48) y variantes relacionadas (OXA-48-like)
Ejemplos de Kits Comerciales: CARBA-5®, GOLDSTREAM, RESIST-3, RESIST-4
K-SeT, O48L (para OXA-48).
Ceftazidima/Avibactam:
Razón: Es el tratamiento de elección para infecciones graves por bacterias
productoras de carbapenemasas (ej. KPC, OXA-48), que se sospecha en este
caso por la resistencia a imipenem. La ceftazidima penetra bien en el LCR.
Efectividad: Es eficaz contra la mayoría de las carbapenemasas tipo KPC y
OXA-48, pero NO es activo contra metalo-beta-lactamasas (MBLs) (ej. NDM,
VIM, IMP). Es fundamental que el laboratorio confirme la susceptibilidad y
descarte una MBL.
Monitorización: Requiere monitorización estrecha de la función renal y
electrolitos.
Si se sospecha o confirma MBL (ej. NDM, VIM): Aztreonam en combinación
con Ceftazidima/Avibactam:
Razón: Aztreonam es un monobactámico que es hidrolizado por la mayoría
de las BLEEs y AmpC, pero NO es hidrolizado por las MBLs. Si la cepa
produce una MBL, pero también una BLEE o AmpC, Ceftazidima/Avibactam
protegería el Aztreonam de la hidrólisis por estas últimas, permitiendo que
el Aztreonam actúe contra la bacteria que produce la MBL. Esta
combinación se conoce como la "combinación aztreonam-avibactam".
Consideraciones en este paciente: Aztreonam también requiere ajuste de
dosis en insuficiencia renal.
Duración del Tratamiento: La meningitis por gramnegativos en adultos se
trata por un mínimo de 14-21 días, o al menos 7 días después de que el LCR
sea estéril y el paciente esté afebril.