NUTRICION

ENTERAL
Decisión de iniciar
soporte
nutricional
especializado

Vs
 IMPORTANTE

“…debe ser considerada la primera

técnica a utilizar en pacientes con
ingesta oral inadecuada,
reservando la NP para el fracaso o la
contraindicación de la enteral…”
 VENTAJAS DE LA N.E.
• Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
• Mayor sencillez
• Complicaciones menos graves
• Menor costo
• Permite mayor autonomía al paciente
• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal
• Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la
translocación de bacterias y endotoxinas a través de la
mucosa a los ganglios linfáticos mesentéricos y a la sangre
portal.
 EFECTOS SECUNDARIOS DEL
REPOSO INTESTINAL
• Atrofia de la mucosa intestinal
• Disminución de la actividad enzimática de las células
mucosas
•Aumento de la translocación bacteriana Y
absorción de endotoxinas
• Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal
• Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
• Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales
• Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral
• Aumento de las complicaciones sépticas
• Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso
multiorgánico
En todos pacientes que no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales con la ingesta oral
habitual, pero que no presentan
contraindicaciones para la utilización de la vía
digestiva.
 Contraindicaciones absolutas de la
NE
• Obstrucción completa del intestino delgado o
grueso
• Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.
• Perforación gastrointestinal.
•Malabsorción grave (incapacidad total para absorber
nutrientes a través del tracto digestivo.
• Vómitos incoercibles.
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.
• Isquemia gastrointestinal
• Durante el shock(séptico, hipovolémico o
cardiogénico)
 Contraindicaciones relativas

En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del

proceso y el fracaso previo de nutrición enteral:

a) Fístulas entéricas de débito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.
c)Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si
previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de
cirugía.
d)Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede
administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de
cirugía.)
e)Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas
adecuadas
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

¿Qué vía de ¿Qué ¿Qué

¿Cómo
administra- fórmula dosis
administrar?
ción? indicar? pautar?
 Vías de administración

Bases para determinar la ruta de

acceso:
-Duración de la terapia
-Riesgo de aspiración
-Tolerancia del paciente
 Patología que requieren acceso
digestivo postpilórico-yeyuno
– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
• Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
• Nutrición nocturna.
• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento
–Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico,
desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos,
gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).
– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
–Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas
pancreáticas.
– Postoperatorio inmediato
 SONDA NASOGÁSTRICA
Es adecuada para la alimentación enteral a
corto plazo (menos de 6-8 semanas) en
pacientes conscientes con estómago
funcional
Ventajas

Emplazamiento más natural que el intestino;

(menor riesgo de infección)
La alimentación intermitente se tolera mejor
en el estómago.
Inconvenientes

•No largo plazo (más de 6-8 semanas).

•Es incómoda y antiestética
•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados,
comatosos, inconscientes…).
•Produce problemas de escaras y de erosión nasal
 SONDA NASODUODENAL
Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se
requiera pasar el píloro.

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de

Ventajas

aspiración, así como la incidencia de

desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentación en el post y
preoperatorio de cirugía gástrica.
Inconvenientes

•No a largo plazo.

•Incómoda y antiestética
•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere
lastre y fiador).
GASTROSTOMÍA Gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica
Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona
que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del
mismo.

La PEG se implanta por un

procedimiento
relativamente sencillo que
sólo requiere anestesia
local y sedación.
La intervención dura
entre 15-30’.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica

Indicaciones
•NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional
(trastornos de la deglución secundarios a problemas
neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL).
•También puede ser útil como descompresión gástrica.
Ventajas
- Mas cómoda y estética para el paciente.
- Menor riesgo de regurgitación y aspiración
que SNG
- Menor riesgo de desintubación involuntaria.
- Sencillez de manejo.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes Riesgo de aspiración en
con:
pacientes debilitados o con
• Ascitis masiva,
reflujo gástrico.
• Fístulas digestivas altas,
La gastrostomía quirúrgica
• Diálisis peritoneal,
conlleva el riesgo derivado del
• Obesidad mórbida
propia intervención
• Trastornos de la coagulación.
• Obstrucción esofágica.
YEYUNOSTOMIA: endoscópica
percutánea (PEJ) o implementación
quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Indicaciones
Alimentación a largo plazo en pacientes
con alto riesgo de aspiración o con el
tracto gastrointestinal comprometido por
encima del yeyuno.
También puede utilizarse para
alimentación a corto plazo, tras cirugía
del tracto
gastrointestinal.
YEYUNOSTOMIA:
Ventajas
• Menor riesgo de aspiración.
• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente
adecuado.
•La PEJ permite a la vez administrar alimentación y
efectuar descompresión gástrica.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes
con: Mayor riesgo de obstrucción
• Obstrucción intestinal de la sonda, debido a su
completa pequeño calibre. El desalojo del
•Ascitis masiva, catéter quirúrgico puede
• Fístulas digestivas altas, conducir a peritonitis.
• Diálisis peritoneal,
• Obesidad mórbida
SONDAS
nasoenterales
Material: poliuretano
Calibre: Las sondas más utilizadas para
adultos van de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos
alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm
y son aptas para alcanzar el estómago y el
duodeno.

PEGs
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

¿Qué vía de ¿Qué ¿Qué

administra- ¿Cómo
fórmula dosis administrar?
ción?
indicar? pautar?
 CLASIFICACION
Fórmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios,
esenciales o
no, que pueden sustituir totalmente la ingesta
diaria de nutrientes asegurando una nutrición adecuada
del paciente.
Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía
oral.

Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta
adecuada que permita mantener un estado nutricional
óptimo. Pueden ser completos o no dependiendo de si
aportan todos los nutrientes.
 CLASIFICACION

TAMAÑO MOLECULAR:
• Poliméricas ( nutrientes intactos )
• Oligoméricas ( Nutrientes predigeridos )
• Elementales ( aminoácidos libres)

REPARTO DE MACRONUTRIENTES (%
VCT):
Proteínas> 20 % VCT: hiperproteica
14-20 % VCT: normoproteica
< 10 % VCT: hipoproteica
 CLASIFICACION
DENSIDAD CALÓRICA:
1 ±0.25 kcal / ml →isocalóricas
< 0.75 kcal / ml →hipocalóricas
> 1.25 kcal / ml →hipercalóricas

NUTRIENTES ESPECÍFICOS :
MCT yGlutamina: fórmulas oligoméricas
(malabsorción) AG monoinsaturados: fórmulas de
diabetes
AG ω3, micronutrientes antioxidantes, Arg,
Gln, Nucleótidos: f. inmunomoduladoras.
AARR: f. hepáticas
 FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una
digestión química antes de ser absorbidos.

En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FÓRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción.
Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:

Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática:

post- cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...
 Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas
poliméricas.
 Infusión en yeyuno
Fórmulas ESTÁNDAR:
fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas
situaciones.
Isotónicas:300 mOsm/l
Densidad calórica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).Normocalórica
Proteína: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% Normoproteica
CHO: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral )
Lípidos: LCT ±MCT

F. ESTÁNDAR con fibra:

 NET prolongada y NE Domiciliaria.
 Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento
 Tratamiento del a diarrea
 Edad avanzada, Neurológicos y encamados.
 Alteración de la flora intestinal por antibióticos
Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por
accidente de tráfico
Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido Corrección
quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de cerclage

Postoperatorio: nutrición enteral

En principio es una nutrición artificial de poca duración

FORMULA
ESTANDAR
 FÓRMULAS ENERGÉTICAS
(con/sin Fibra)
Osmolaridad: 400-700 mOsm/l
Densidad calórica: 1.5-2 kcal /ml
Proteína: Alto valor biológico(caseína).
HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.
Lípidos: LCT ±MCT

•Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes

normales: QT/RT, grandes quemados.

• Situaciones que requieren restricción de volumen: IR, IH,

IC.
Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN.
-FEV1 58% con disminución del 10% en el último año
-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)
-Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho
insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses

PAUTA ESTABLECIDA:
Dieta oral adaptada durante el día
Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h)

FORMULA
HIPERCALORICA
 FÓRMULAS HIPERPROTEICAS
(con/sin Fibra)
Osmolaridad< 550 mOsm/l
Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml

Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)

HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas
Lípidos: LCT ±MCT

•Aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en

paciente crítico (trauma, sepsis), post-cirugía mayor,
neoplasia, SIDA.
•Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas,
enteritis, escaras de decúbito.
Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en
tto con Ibuprofen y Aspirina

- Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa

durante 3 meses en UCI. Traqueostomía
- Presentó una fístula traqueo-esofágica residual

- Úlceras de decúbito importantes

-Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente

- Sonda nasogástrica para alimentación

FORMULA
HIPERPROTEICA
 DIETAS ESPECIALES

• Pulmonar específica.
• Renal específica.
• Hepática específica.
• específica para caquexia.
• Inmunoestimuladora
• específica para pacientes
pediátricos.
• específica para pacientes
diabéticos.
 FÓRMULAS INSUFICIENCIA
RENAL
• Fórmula Hipercalórica
• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.
• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
• Dieta hipoproteica EN DIALISIS
Fase inicial: 0,8-1 1,4g/Kg/d
g/kg/d.
Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d. Fase
terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
• Vigilar P, Na, K y Agua
• Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C
• Corregir la acidosis metabólica.
• Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial.
• Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos.
FÓRMULAS INSUFICIENCIA
HEPATICA
 FÓRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR

• Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los

lípidos (Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60).
• Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
• Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER
• Utilizar emulsiones MCT/LCT.

Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la

mayoría de los pacientes ajustándose estrictamente a sus
requerimientos energéticos cuidando especialmente evitar la
sobrecarga calórica.

EVIDENCIA nivel B
 FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS
Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y
proteicos) en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo,
Grandes quemados.

 Hipercalórica e Hiperproteicas.
 Arginina, glutamina.
 Lípidos: AG-ω3 (conseguir ratio ω6/ω3 < 5)
Fibra: presencia variable. Datos clínicos favorables a su
presencia (efecto trófico, SCFA)

 Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.

 Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta
linfocitaria. No estudios demostrando su eficacia de forma
aislada.
 FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS

Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3

(B) – Sepsis moderada (APACHE < No ARGININA EN
SEPSIS GRAVE
15)*
(A) – Politraumatismos
(B)– SDRA
Enriquecida con Glutamina
-Quemados
-Politraumatismos
Grado de recomendación A

 Inicio precoz (24h) en paciente

crítico.
Grado de recomendación A
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

¿Qué vía de ¿Qué ¿Qué

¿Cómo
administra- fórmula dosis
administrar?
ción? indicar? pautar?
 Tipos de administración
Está en función de:
 La patología del paciente
 De su tolerancia
 De la duración prevista del tratamiento
 De los medios disponibles.

La administración intermitente se debe utilizar en

pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado
gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino
delgado.
El método continuo para infusión en intestino o en
pacientes
graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o
NP
 Tipos de administración

Bolus (Jeringa)

 Método fácil para la nutrición en el domicilio

Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y
presionar el émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
 Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
 Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión
intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml
esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la
alimentación.
 Tipos de administración
Goteo gravitatorio:

•Permite tolerar mejor la administración (más

lento)
•Permite infusión tanto intermitente como
continua.
•La administración de la fórmula por goteo
continuo está indicada cuando los procesos
de digestión y absorción están alterados,
siendo por ello sondas colocadas en duodeno
y yeyuno.
 Tipos de administración
Bomba de infusión:
Permiten regular exactamente la vel
de infusión.
Principales aplicaciones:
• Administración duodenal o yeyunal.
• Administración de grandes volúmenes.
• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
• Presencia de reflujo gastroesofágico.
• Reducida superficie de absorción

Requiere una menor supervisión, siendo ideales en

infusiones nocturnas
 PAUTAS DE ADMINISTRACION
Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la
correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo:

Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta

24-48 h antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total,
repartido en
5-6 tomas por gravedad lenta.
24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del
volumen total en el mismo número de tomas.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo
con las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa
con buena tolerancia.
 PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con período de ayuno prolongado,

desnutridos y geriátricos:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo

continuo, por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo
sistema.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el

paciente presenta buena tolerancia.
“la única indicación de
la NPT es la
contraindicación de
la NE”.
•Problemas de
vaciamiento
gástrico
• Procesos pancreáticos
• Fístulas altas
TIPO DE FORMULA