FICHA DE INSCRIPCIÓN

AL PLAN DE SALUD

LA ESPERANZA DEL PERÚ S.A. - RUC 20100176964 Fecha: 26 / 9 / 25

1. Motivo de Solicitud:
Nueva afiliación Inclusión de dependiente

2. Plan de Salud:
Vida SANNA Total Vida SANNA 65 +
Vida SANNA

3. Datos del titular:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
PIMENTEL HUERTA BRIAND ARTURO

DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad

48213160 M F 08 / 08 / 1991 65 1.74 PERUANA
Domicilio Distrito/Provincia
CALLE DOÑA ALICIA 175 PISO 4 URB. LA VIRREYNA SANTIAGO DE SURCO/LIMA
Profesión / Ocupación Celular E-mail Estado Civil
936079062 936079062 Stuart0869@[Link] SOLTERO

Acepto recibir las renovaciones automáticas de mi plan de salud vía SI ( ) NO ( )

4. Datos de dependientes
• Dependientes: Cónyuge o conviviente e hijo(a)s menores de 18 años.
•

1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
2. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
INSCRIP. - PSF - AGO 2023

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
3. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
4. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
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AL PLAN DE SALUD

5. Datos del contratante (responsable del pago del plan de salud)

• Llenar en el caso sea diferente a los datos del titular

Nombre completo / Razón Social DNI CE RUC Tipo Persona Natural

Persona Jurídica
Dirección Distrito Provincia

Departamento Celular E-mail Nacionalidad

6. Declaración Jurada
TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4
Marcar en caso hayan padecido o padecen/han tenido resultados positivos/han
sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por alguna de las dolencias o
enfermedades descritas a continuación: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Aparato digestivo y pared abdominal. Por ejemplo: gastritis, úlcera, hernia hiatal,
cirrosis hepática, cálculos en la vesícula, pancreatitis u otros relacionados

2. Aparato respiratorio. Por ejemplo: asma bronquial, bronquitis crónica, sinusitis,

desviación tabique nasal, Covid-19 u otros relacionados.

3. Sistema endocrino, enfermedades ginecológicas y/o del aparato

genitourinario. Por ejemplo: diabetes, enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia,

cálculo urinario u otros relacionados.

4. Sistema osteomuscular y/o enfermedades reumatológicas. Por ejemplo:

artrosis, enfermedades de los meniscos, hernias u otras lesiones de columna
vertebral, escoliosis, gota, artritis reumatoide, lupus eritimatoso u otros relacionados.

5. Aparato cardiovascular y de la sangre. Por ejemplo: Hipertensión arterial,

arritmia, angina, soplo cardiáco, infarto cardiáco, enfermedad de las válvulas

6. Sistema nervioso, sistema ocular, auditivo y/o trastornos mentales. Por

ejemplo: migraña, convulsiones, epilepsia, derrame cerebral, parkinson, parálisis
cerebral, hidrocefalia, cataratas, glaucoma, pterigión, hipoacusia, otitis, esquizofrenia,
depresión u otros relacionados

7. Enfermedades de la piel y/o enfermedades infecciosas crónicas. Por ejemplo: INSCRIP. - PSF - AGO 2023
rosácea, psoriasis, vitíligo, dermatitis alérgica, hepatitis, meningitis, tuberculosis,
VIH/sida u otros relacionados.

8. Enfermedades oncológicas y/o tumores. Por ejemplo: cáncer de cualquier

órgano o tejido del cuerpo, pólipos, mioma uterino, nódulos tiroideos, verrugas
genitales u otros relacionados.

9. ¿Alguna de las personas por asegurar ha tenido algún antecedente médico (enfermedad
- lesión - dolencia - trasplante - prótesis quirúrgica - hospitalización y/o cirugía)
que no esté incluido en alguna pregunta de la solicitud y/o recibe algún
medicamento actualmente o lo ha recibido en los últimos 12 meses?

10. Enfermedades congénitas o hereditarias. Por ejemplo: síndrome de Down,

cardiopatía, riñón poliquístico, luxación congénita de cadera u otros relacionados.

11. ¿Te encuentras en estado de gestación?

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AL PLAN DE SALUD

diagnóstico y/o enfermedad en siguiente cuadro:

N° de la Enfermedad o Clínica o centro

Parentesco Fecha de Estado de salud
pregunta dolencia médico dónde se
diagnóstico actual
atendió

8. Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Qué medicamentos toma de manera regular?

NINGUNO

2. Indicar qué establecimientos de salud visita por cualquier enfermedad.

SANNA

3. Indicar cúando se ha realizado un último chequeo médico y qué exámenes y/o tratamientos incluyeron.
HACE UN AÑO INSCRIP. - PSF - AGO 2023

4. ¿Usted y/o sus dependientes cuentan con un seguro de salud particular o público?

No ( ) Sí ( ), elegir opción:
( ) EPS (Aseguradora: )
( ) ESSALUD
( ) SIS
( ) Otro (Nombre : )

5. Si la respuesta anterior fue afirmativa, ¿este seguro le/les brinda cobertura PEAS?
NO
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AL PLAN DE SALUD

9. Declaración:

1. Declaro que las respuestas proporcionadas en la solicitud, así como la declaración de salud, son verídicas y completas y es de
mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula el programa de salud proporcionada y, en consecuencia,
toda obligación de SANNA \ Clínica San Borja. Así mismo, autorizo a los médicos tratantes, centros médicos, instituciones o
laboratorios para que suministren a SANNA \ Clínica San Borja, cualquier información, datos del archivo

Auditoria Médica de SANNA \ Clínica San Borja tiene la facultad de resolver sobre la aceptación de esta solicitud en relación a

haya sido aceptada y se haya cancelado el aporte correspondiente.

2. Conozco que el Plan de Salud contratado reconoce parcialmente enfermedades pre-existentes o congénitas, por lo que
autorizo a SANNA \ Clínica San Borja que me facturen y cobren por cualquier servicio que me brinden por una enfermedad o
dolencia congénita o que resulte preexistente al inicio del contrato del servicio de salud, según lo establecido en las
condiciones generales reconociendo la obligación generada por la presentación recibida.
3. Declaro mi conformidad con el compromiso de cumplir con el pago de todas las cuotas mensuales, cuyo incumplimiento me

inscripción y me obligo a cumplir con el pago total de las cuotas con los intereses devengados.

4. Autorizo que todas las comunicaciones referentes al plan de salud se realicen de forma electrónica a través del correo
l
me comprometo a informar a SANNA \ Clínica San Borja cualquier cambio en alguno de estos datos de manera presencial en
el módulo de atención o a través del correo ([Link]@[Link]).

10. Forma de pago

rma de esta
solicitud. La cual será pagada de la siguiente forma:

Pago Anual Pago Mensual (desde segundo mes) (*)

Al contado con descuento de 1 cuota Débito Automático (Completar Formato de Débito Automático)
Cuenta recaudadora BCP o Interbank

(*) En la fecha que se suscribe la presente solicitud, el Solicitante del Plan de Salud está de acuerdo con realizar un pago adelantado a LA ESPERANZA
DEL PERU (SANNA C. San Borja) correspondiente a la cuota de inscripción y primer mes mediante abono en cuenta o link de pago IZIPAY.
INSCRIP. - PSF - AGO 2023
11. Datos del Asesor de Venta: GUADALUPE NOEMI QUISPE IHUE

12. Constancia

Dejo constancia que he completado esta solicitud en su totalidad y que se me ha entregado una copia de la misma en este acto.

BRIAND ARTURO PIMENTEL HUERTA

Nombres y Apellidos del Titular Firma digital del Titular

jerza la patria potestad, quien en su

 Seguros

Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y provincias)

[Link]fi[Link]

Fecha de solicitud: 26/09/25

SOLICITUD DE SEGURO ONCOLÓGICO Limpiar Formulario dd mm aa
ENERO 2023

1. CANAL DE VENTA
FFVV CORREDORES LA ESPERANZA DEL PERÚ ■

2. ¿CUÁL ES EL MOTIVO DE TU SOLICITUD?

■ Póliza nueva Cambio de seguro/plan Inclusión de dependiente(s)

En caso de cambio de seguro o inclusión de dependientes, por favor incluye el N° de Póliza

Oncológico Nacional ■

AE0446400007

IMPORTANTE (página 5/8).

Edad máxima de ingreso: Hasta 63 años inclusive.
4. OBSERVACIONES RELEVANTES EN LA SOLICITUD

5. APLICA CAMPAÑA
50%DCTO X8 MESES

6. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Apellido paterno Apellido materno Nombres DNI ■ CE PAS
PIMENTEL HUERTA BRIAND ARTURO 48213160
Sexo Fecha de Nac. Peso (Kg) Estatura (m) Nacionalidad
M F ■
08/08/1991 65.00 1.74
Profesión y/o actividad actual
* PERUANA
Dirección Distrito
CALLE DOÑA ALICIA 175 PISO 4 URB LA VIRREYNA SANTIAGO DE SURCO
Provincia Departamento Celular Correo electrónico
LIMA LIMA 936079062 Stuart0869@[Link]

7. DATOS DE LOS DEPENDIENTES POR ASEGURAR (CÓNYUGE/CONVIVIENTE/HIJOS)

Apellido paterno Apellido materno Nombres
1
Parentesco con el Titular DNI CE PAS Sexo Peso (Kg) Estatura (m) Nacionalidad Fecha de Nac.
Seleccionar M F

Apellido paterno Apellido materno Nombres

2
Parentesco con el Titular DNI CE PAS Sexo Peso (Kg) Estatura (m) Nacionalidad Fecha de Nac.
Seleccionar M F

Apellido paterno Apellido materno Nombres

3
Parentesco con el Titular DNI CE PAS Sexo Peso (Kg) Estatura (m) Nacionalidad Fecha de Nac.
Seleccionar M F

Apellido paterno Apellido materno Nombres

4
Parentesco con el Titular DNI CE PAS Sexo Peso (Kg) Estatura (m) Nacionalidad Fecha de Nac.
Seleccionar M F

8. DATOS DEL CONTRATANTE DEL SEGURO - RESPONSABLE DEL PAGO DE LA PÓLIZA

* ¿Titular es igual al Contratante? SÍ NO
Nombre completo (persona o empresa) DNI CE RUC Tipo P. Natural Fecha de Nacimiento
P. Jurídica
Nacionalidad Celular Dirección Distrito

Provincia Departamento Correo electrónico Correo electrónico (solo para envío de facturas electrónicas)

1/8
Pacífico Seguros
Oficina Principal Torre Pacífico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y provincias)
[Link]fi[Link]

9. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (DEBE SER LLENADA POR EL ASEGURADO TITULAR)

Sírvete responder cada una de las preguntas indicadas a continuación marcando una “X” en el recuadro correspondiente. Asegúrate
que todas estén completas, de lo contrario la solicitud no podrá ser procesada y se tomará como no presentada.
Por favor, asegúrate también de responder según el orden de dependientes asignado en el cuadro de DATOS DE LOS DEPENDIENTES
POR ASEGURAR (página anterior, punto 7).
Titular Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4
Nº Pregunta
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Has sido diagnosticado y/o recibido tratamiento por
cualquier tipo de cáncer, neoplasias o tumores (pólipos,
1 displasias, condilomas, leucoplasias), Tiroiditis de
Hashimoto, Hepatitis B o C, Virus del Papiloma Humano,
VIH-sida?

¿Te encuentras recibiendo tratamiento hospitalario o

2 quirúrgico por alguna condición o sintomatología que aún
no tiene diagnóstico definitivo?
¿Tienes indicación médica para la realización de una biopsia,
3 endoscopía digestiva alta, colonoscopía o te han realizado
alguno de esos procedimientos?

4 ¿Fumas cigarrillos?

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS DEL PUNTO ANTERIOR FUE AFIRMATIVA (A EXCEPCIÓN DE LA PREGUNTA 4), COMPLETA ESTE CUADRO:

Nº de la Clínica o centro Tratamiento recibido Fecha de

Nombre Enfermedad o médico donde diagnóstico Estado de
pregunta completo dolencia
afirmativa se atendió Medicamentos Cirugías Hospitalización (mm/aaaa) salud actual*

Seleccionar

Seleccionar

Seleccionar

Seleccionar

* Indicar si está curado o en tratamiento.

10. EXONERACIÓN DE PERÍODOS DE CARENCIA*
Indicar si alguna de las personas por asegurar tiene o ha tenido cobertura médica en un seguro oncológico.
Fecha de vigencia
Nombre de la persona Desde Hasta Nombre de la compañía
(mm/aaaa) (mm/aaaa)*

* En caso de contar con un seguro o plan vigente, colocar el mes y año actual.

El período de carencia es el tiempo en el que tus coberturas aún no se encuentran activas. Para exonerarte del período de carencia, deberás
contar con más de 3 meses de cobertura en la póliza oncológica anterior.
Asimismo, para gozar del beneficio de continuidad de preexistencias, debes haber solicitado el seguro considerando los siguientes plazos:
• Hasta 120 días posteriores de haber terminado el contrato de tu Compañía de Seguro de Salud anterior.
• O hasta 60 días posteriores de haber terminado la cobertura de tu EPS anterior.

En ambos casos la cobertura oncológica podrá limitarse al plan anterior.

2/8
Pacífico Seguros
Oficina Principal Torre Pacífico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y provincias)
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11. INFORMACIÓN SOBRE LA PRIMA (MONTO DE PAGO)

Declaro que el monto de la prima comercial + IGV a pagar será la que corresponda a mi edad según se me ha informado al
momento de la comercialización de este seguro y siguiendo la información contenida en el Folleto Informativo Cuantitativo que
he tenido a la vista antes de llenar esta solicitud.
Las primas podrán estar sujetas a un recargo por condiciones médicas declaradas en esta solicitud, lo que se informará al
Solicitante para que exprese su aceptación de manera previa a la emisión de la póliza.

Débito automático* Cupones

Contado (1 cuota) Contado (1 cuota)
4 cuotas sin intereses 4 cuotas sin intereses
6 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 12%) 6 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 17.5%)
10 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 12%) 10 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 17.5%)
■
12 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 12%) 12 cuotas (aplican intereses con una TCEA de 17.5%)

La forma de pago acordada se aplicará a las posteriores vigencias de la póliza, salvo modificación por parte del Contratante.
(*) El Solicitante deberá firmar la autorización para el débito automático que se anexa a esta solicitud.

DATOS DEL ASESOR DE SEGUROS / EJECUTIVO COMERCIAL EPS

Nombre
GUADALUPE NOEMI QUISPE IHUE
Código *
Correo electrónico Celular
[Link]@[Link] 905432802

DATOS DEL CORREDOR DE SEGUROS

Nombre Código

Correo electrónico Celular

12. CONSTANCIA

Dejo constancia que he completado esta solicitud en su totalidad y que se me ha entregado una copia de la misma en este acto.
Dejo constancia que he leído los términos y acepto las condiciones legales adjuntas en las páginas 5, 6 y 7 de la solicitud de salud.

Nombres y apellidos: BRIAND ARTURO PIMENTEL HUERTA

Firma del Titular*
(La firma debe coincidir con la que aparece en el DNI)

* En caso que el Titular por asegurar sea menor de edad, el Contratante del seguro deberá ser el padre que ejerza la patria potestad, quien en su
representación deberá firmar la presente solicitud, de acuerdo con lo establecido en los artículos 45°, 418° y 423° inciso 6) del Código Civil. La Compañía
se reserva el derecho de verificar la validez de los datos. Igual facultad podrá ejercer el tutor legal del menor de edad de conformidad con los artículos 502°,
526° y 527° del Código Civil Peruano.

PACÍFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS. RUC: 20332970411.

Oficina principal: Torre Pacífico, Av. Juan de Arona 830, San Isidro. T (511) 513-5000.

3/8
Pacífico Seguros
Oficina Principal Torre Pacífico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y provincias)
[Link]fi[Link]

DECLARACIONES DEL ASEGURADO

Declaro que:

1. Conozco que la veracidad y exactitud de la información aquí consignada es esencial para la determinación de la prima, la cobertura y la
decisión final de PACÍFICO SEGUROS para asegurar el riesgo analizado. Por ello, conozco que la prima que me ha sido informada al momento
de llenar esta solicitud puede variar dependiendo de las condiciones médicas que he declarado en esta solicitud, en cuyo caso la nueva
prima me será informada para que preste mi aceptación de manera previa a la emisión de la póliza.

2. Conozco que las omisiones y/o imprecisiones respecto al llenado de la Declaración Jurada de Salud que consta en el presente documento,
impactan de forma esencial en la evaluación del riesgo, la determinación de las primas y, por ende, en la cobertura del seguro.

3. Conozco que la reticencia y/o declaración inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave) en el llenado de la presente
solicitud de preguntas respondidas, genera la nulidad del Contrato de Seguro.

4. Conozco que constituye reticencia y/o declaración inexacta con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), según el caso, por ejemplo:

• Completar de forma inexacta la Declaración Jurada de Salud con el propósito de faltar, ocultar o cambiar la verdad de mi situación de
salud o la de mis dependientes inscritos. No aplica cuando las circunstancias omitidas fueron contenido de una pregunta expresa no
respondida en el cuestionario o declaración jurada de salud y PACÍFICO SEGUROS igualmente celebró el contrato.

• Realizar un llenado incompleto o parcial de la Declaración Jurada de Salud, con reserva o silencio de elementos fundamentales para el
conocimiento exacto de mi situación de salud o la de mis dependientes inscritos. No aplica cuando las circunstancias omitidas fueron
contenido de una pregunta expresa no respondida en el cuestionario o declaración jurada de salud y PACÍFICO SEGUROS igualmente
celebró el contrato.

• No revelar datos o información contenida en la(s) historia(s) clínica(s) del Solicitante o dependientes a asegurar solicitada por PACÍFICO
SEGUROS al momento de la evaluación de la presente Solicitud de Seguro, conforme a lo establecido en el artículo 29 de la Ley 26842 –
Ley General de Salud.

5. Conozco que tengo la obligación de notificar por escrito a PACÍFICO SEGUROS, en la póliza, los hechos o circunstancias que agraven el
riesgo y conozco también que esta obligación se extiende durante la vigencia del Contrato de Seguro y, asimismo, en las vigencias de
pólizas que se negocien sucesiva e ininterrumpidamente.

6. Conozco que tengo la obligación de informar a PACÍFICO SEGUROS sobre cualquier evento o circunstancia que directa o indirectamente
pueda ser pertinente para corregir, actualizar y/o complementar las declaraciones de mi estado de salud realizadas para la emisión de la
póliza original o para el caso de nuevas vigencias sucesivas e ininterrumpidas. Si no actualizo la información que brindo para la emisión de
la póliza original, se entenderá que he confirmado que no existe información nueva que directa o indirectamente sea relevante para
corregir, actualizar y/o complementar las declaraciones realizadas de mi estado de salud o de mis dependientes.

7. Conozco que estoy facultado para plantear ante PACÍFICO SEGUROS todas las consultas y/o dudas que pueda tener respecto del
contenido de la Declaración Jurada de Salud que consta en el presente documento.

8. Conozco que para la atención de mis preexistencias o las de mis dependientes, de ser el caso, y una vez celebrado el Contrato de Seguro,
PACÍFICO SEGUROS solicitará a la compañía de seguros, cuya información proporciono en este acto, los antecedentes médicos
correspondientes que permitan la continuidad o cualquier información que demuestre que mi preexistencia fue cubierta por dicho seguro
de similares características en el período inmediato anterior a la presente póliza. Esto, a efectos de conocer los alcances de mi anterior
seguro y otorgarme la continuidad de la cobertura correspondiente.

9. He tenido a mi disposición de manera previa a la contratación de este seguro las condiciones generales, condiciones particulares,
condiciones especiales y demás información del seguro que solicito. Conozco que esta póliza se encuentra sometida a períodos de carencia
y de espera según lo señalado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares, períodos en los cuales no se aplican
determinadas coberturas.

10. Conozco que en caso de aprobarse esta solicitud y emitirse la póliza de seguro, PACÍFICO SEGUROS tiene la facultad de ceder la póliza
como parte de la cartera de este producto de seguro, cumpliendo para ello de manera previa con el procedimiento establecido por la
normatividad vigente ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP. Asimismo, declaro que tengo derecho a no aceptar la cesión de
cartera, en cuyo caso el contrato de seguro terminará a la finalización de su vigencia anual.

4/8
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Oficina Principal Torre Pacífico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
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[Link]fi[Link]

IMPORTANTE

1. Aprobación de la solicitud de seguro

PACÍFICO SEGUROS entregará la póliza de seguro al Solicitante Titular y/o Contratante dentro del plazo de quince (15) días calendario
de haber recibido la solicitud, si es que no es rechazada, salvo en los productos que no tengan condiciones de asegurabilidad en los que
solo es suficiente la aceptación del Contratante para obtener el seguro.
No obstante, cuando corresponda, PACÍFICO SEGUROS se obliga a comunicar el rechazo de la solicitud dentro del plazo de quince (15)
días calendario de recibida, salvo que PACÍFICO SEGUROS haya requerido información adicional y/u otros requerimientos adicionales,
necesarios para la evaluación del riesgo, dentro del referido plazo. En este caso, el plazo para comunicar el rechazo se contará a partir
de la recepción de la información completa solicitada y de cumplidos los requerimientos realizados por PACÍFICO SEGUROS.
En el supuesto que el Contratante y/o Asegurado no complete la información solicitada por PACÍFICO SEGUROS y/o no cumpla con los
requerimientos que PACÍFICO SEGUROS haya realizado, se considerará rechazada la solicitud. El Contratante y/o Asegurado podrá
presentar una nueva solicitud.

2. Medios de comunicación pactados: escritos (correo electrónico o comunicaciones enviadas al domicilio físico) y telefónicos
Autorizo a PACÍFICO SEGUROS a que en el caso de aprobar la presente solicitud, pueda enviar válidamente cualquier comunicación y/o
notificación vinculada con este seguro durante su vigencia por cualquiera de los medios de comunicación arriba indicados, precisándose que
las comunicaciones por teléfono se realizarán únicamente en aquellos casos en que la comunicación escrita no sea requerida de forma
específica, conforme al marco normativo vigente. Declaro igualmente conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones y/o
notificaciones que sean dirigidas a mi correo electrónico surtirán efectos y las consideraré recibidas a partir del momento en que estas sean
recibidas en el servidor de mi cuenta del correo electrónico, considerándose igualmente que en ese momento he tomado conocimiento del
contenido del documento enviado por dicho medio. Se enviarán comunicaciones por escrito al domicilio físico del Contratante y/o Asegurado
en caso la normatividad vigente lo exija o no se consigne una dirección electrónica en la presente solicitud.

3. Declaración Jurada del Solicitante Titular y dependientes por asegurar

Declaro que yo y/o mis dependientes no hemos omitido informar sobre alguna enfermedad o dolencia en la declaración de salud y que las
respuestas proporcionadas en la solicitud, así como en la Declaración Jurada de Salud, son verídicas y completas y que es de mi
conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, hecha con dolo o culpa inexcusable, hace nulo el contrato de seguro, y
PACÍFICO SEGUROS tendrá derecho, a título indemnizatorio, a las primas acordadas para el primer año de duración del contrato. Las
declaraciones anteriores son verdaderas y esenciales para la determinación de la prima, la cobertura y la decisión de PACÍFICO
SEGUROS para asegurar el riesgo analizado, en tal sentido, como Solicitante suscribo la presente declaración, la cual tendrá el carácter
de declaración jurada.

Asimismo, declaro conocer que la totalidad de la información que PACÍFICO SEGUROS puede llegar a conocer sobre mi estado de salud
y de mis dependientes (incluyendo lo referido a preexistencias), consiste en y se circunscribe exclusivamente a:
I. Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaración Jurada de Salud y la solicitud del seguro.
II. La información complementaria que pueda ser requerida por PACÍFICO SEGUROS y/o presentada en los plazos establecidos para
cada caso.
III. La base de datos interna de PACÍFICO SEGUROS.

De conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N° 26842, el Solicitante presta su consentimiento para que
cualquier establecimiento de salud sea público, privado o mixto, así como médicos tratantes proporcionen a PACÍFICO SEGUROS en el
momento en que esta deba evaluar la procedencia de una solicitud de cobertura en caso de siniestro, cualquier información del acto
médico relacionado a su atención o a la de sus dependientes, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos de la
reserva de información. Sin perjuicio de lo expuesto, el Solicitante reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la
reserva de información, por lo que estos podrán brindar a PACÍFICO SEGUROS o a la administradora del financiamiento toda la
información relacionada con el acto médico del Solicitante, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o
auditoría.

PACÍFICO SEGUROS podrá incrementar la prima informada dependiendo de la evaluación del estado de salud, declaración jurada y
antecedentes médicos del Solicitante y/o dependientes, según lo declarado por el Solicitante. En este caso PACÍFICO SEGUROS m e
deberá informar previamente para que preste mi consentimiento antes de la emisión de la póliza.

4. Autorización para envío de pólizas electrónicas

Declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que PACÍFICO SEGUROS me envíe por medio electrónico la póliza
que he contratado, los endosos y las renovaciones futuras, y que:

He sido informado por PACÍFICO SEGUROS de la forma de envío de la póliza por el medio electrónico pactado y el procedimiento que se
seguirá, con las ventajas y los posibles riesgos asociados, y asimismo he tomado conocimiento de las medidas de seguridad que me
corresponde aplicar.

5/8
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Oficina Principal Torre Pacífico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y provincias)
[Link]fi[Link]

La forma de envío de la póliza será a mi correo electrónico, señalado en este documento. Para la confirmación de la recepción de la
póliza será suficiente la confirmación de recepción que efectúa el propio sistema de PACÍFICO SEGUROS cuando mi bandeja de entrada
recibe el correo electrónico con la póliza de seguro, salvo que se demuestre un error respecto del envío de la comunicación. La
autenticidad e integridad de la póliza de seguro se dará con el envío en PDF donde constará la firma electrónica del representante legal
de PACÍFICO SEGUROS.

5. Aceptación tácita por cambio de condiciones

De aprobarse esta solicitud y emitirse la póliza de seguro, PACÍFICO SEGUROS podrá modificar las primas y demás condiciones de la póliza al
término de la vigencia de la misma, cursando aviso por escrito con cuarenta y cinco (45) días previos al vencimiento del contrato,
detallando los cambios. El CONTRATANTE tendrá treinta (30) días previos al vencimiento del contrato para expresar su rechazo. Se
considerará que existe aceptación tácita a la propuesta de cambio si, vencido el plazo anteriormente señalado, el CONTRATANTE no
expresó su rechazo pero procede a pagar la prima o a firmar el Convenio de Pago, obligándose a pagarla o a aceptar el cargo en su cuenta o
en su tarjeta de crédito y/o débito, según se haya establecido en el Convenio de Pago. “Se precisa que en los casos en que se haya venido
renovando, el CONTRATANTE/ASEGURADO tendrá derecho a renovar su póliza indefinidamente con el Beneficio Máximo Anual por
Persona Asegurada no menor que el pactado en la última vigencia.”

6. Protección de datos personales

En Pacífico Seguros nos preocupamos por la protección y privacidad de los datos personales de nuestros usuarios. Por ello,
garantizamos la absoluta confidencialidad de tus datos y empleamos altos estándares de seguridad.

Estamos legalmente autorizados a tratar la información necesaria (personal, financiera, de contacto -como el número de celular,
teléfono o correo electrónico-, localización y biometría -como reconocimiento facial o huella digital-, entre otros) y de carácter
obligatorio que tenga por finalidad preparar y/o ejecutar la relación contractual que mantenemos y que nos entregues para tales
efectos en los documentos correspondientes, o aquella a la que accedamos de manera legítima a fin de actualizarla y completarla. Para
garantizar la adecuada ejecución de nuestra relación contractual, es necesario que tu información se encuentre siempre actualizada. Por
tanto, deberás mantener actualizada tu información, sin perjuicio que en cumplimiento del Principio de Calidad nosotros la
actualicemos, validemos o complementemos a partir de fuentes legítimas públicas o privadas (incluyendo redes sociales) a las que
podamos tener acceso en el curso regular de nuestras operaciones.

Las comunicaciones que te podremos remitir en el marco de la ejecución de la relación contractual y/o su preparación, pueden estar
relacionadas a información sobre el uso de nuestros canales, consejos de seguridad en el uso de sus productos, acceso a los diferentes
canales de atención, estados de cuenta, mantenimiento de la relación comercial, encuestas de satisfacción, entre otros. Asimismo, para
dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico
peruano y/o en normas internacionales que le sean aplicables, incluyendo, pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevención de
lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, podremos dar tratamiento y eventualmente transferir tu
información a autoridades y terceros autorizados por ley.

De acuerdo con la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº
003-2013-JUS, así como las normas que las modifican o sustituyan, te informamos que tus datos personales serán almacenados en el
banco de datos denominado "Usuarios" y que se encuentra registrado ante la Autoridad de Protección de Datos Personales bajo el
número de registro RNPDP-PJP N° 774, de titularidad de Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., Calle Juan de Arona N° 830,
distrito de San Isidro, provincia y departamento de Lima. Pacífico Seguros conservará y tratará tu información mientras se mantenga
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los cuales se realizará una transferencia al país donde están ubicados). Esta información se encuentra también disponible en "Lista
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Finalmente, declaras tener conocimiento que la información enriquecida de manera legítima podrá ser compartida por Pacífico
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Pacífico Seguros y los Terceros Autorizados podrán conservar y tratar tu información en los términos establecidos en esta sección,
mientras se mantenga nuestra relación contractual y luego de veinte (20) años de finalizada la misma.

Pacífico Seguros podrá modificar la presente cláusula, informándote con una anticipación mínima de cuarenta y cinco (45) días
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En caso no estés de acuerdo con la modificación realizada, podrás revocar el consentimiento a través de los medios puestos a
disposición por Pacífico Seguros. Cabe precisar que cualquier modificación unilateral que realice Pacífico Seguros no podrá tener relación
directa con datos sensibles (datos biométricos, ingresos económicos, información de salud, entre otros), según estos han sido
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7. Derecho de arrepentimiento
En caso el marco regulatorio permita la comercialización de este producto por mecanismos de comercialización que incluye banca
seguro, así como comercialización a distancia, declaro conocer que tengo derecho a arrepentirme de la contratación de este seguro, sin
expresión de causa ni penalidad alguna, dentro del plazo de quince (15) días de recibir la póliza de seguro o la nota de cobertura provisional
o el certificado de seguro, de ser el caso, y a que se me devuelva la prima que hubiere pagado. Este derecho lo puedo ejercer utilizando
el mismo mecanismo de forma, lugar y medio por el que contraté el seguro.

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