CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL PROCESO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA
AUTORIZACION DE PRUEBA PSICOLÓGICA
E INFORMACIÓN A TERCEROS “Pleno”
Nombres y apellidos: Jesús David González Ávila
Fecha de nacimiento: 14/08/1989 Tipo de identificación: Cédula de
ciudadanía
Cuidad de nacimiento: La Dorada, Caldas Número de Identificación: 1054549900
Edad: 33 Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado Religión profesada: católica
Escolaridad: Pregrado Pertenencia a grupos: no
Dirección de residencia: Calle 20 # 13-16 Teléfono de contacto: 3128535011
Ocupación: Docente Lugar de trabajo: Base Aérea
Lugar de intervención: La Dorada, Caldas
Haciendo uso pleno de mis facultades legales, mentales y cognoscitivas,
declaro que de manera libre y voluntaria autorizo, al Centro de Servicios
Psicológicos de la Fundación Universitaria Católica del Norte, para que
realice evaluación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento psicológico de
acuerdo con los conocimientos y cualificación de los profesionales en
formación que designa el programa de psicología, para las prácticas
clínicas.
También se me ha ilustrado de manera clara y precisa en virtud de los
derechos y deberes establecidos en el decreto 1090 de 2006 y otros
lineamientos reglamentarios de la prestación de servicios psicológicos,
de los siguientes aspectos:
Santa Rosa de Osos: Carrera 21 No 34B – 07
Medellín: Calle 52 No. 47 – 42 Edificio Coltejer, Piso 5
PBX (057) (4) 605 15 35 Ext.
[email protected] Antioquia – Colombia
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- Se me ha explicado el rol del terapeuta, sus cualificaciones y
alcances profesionales; para el caso referido al psicólogo
profesional y al psicólogo en formación (practicante) del programa
de Psicología de la Fundación Universitaria Católica del Norte,
quien a su vez estará orientado por un supervisor asignado por el
programa, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación
requerida para el ejercicio de dicha función.
- Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicológico, las
posibilidades de mejoramiento, la duración del tratamiento y la
aplicación de técnicas y pruebas psicológicas pertinentes.
- Se me ha informado que la prueba se realizará exclusivamente en
modalidad presencial; es decir, sin estar mediada por recursos de
nuevas tecnologías de la comunicación e información y se me han
indicado las condiciones mínimas que debo asegurar para recibir
este tipo de atención.
- Es mi obligación entregar de manera clara y honesta, la
información que sea necesaria para beneficios de un correcto
análisis de prueba psicológica.
- La información recibida por el terapeuta tiene un carácter
confidencial y sólo podrá ser revelada a entes autorizados por la
ley, si durante mi tratamiento se detecta algún riesgo en mi
integridad o la de terceros.
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Medellín: Calle 52 No. 47 – 42 Edificio Coltejer, Piso 5
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- Los riesgos potenciales relacionados con el proceso de atención
psicológica.
- Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y
cuando mi participación, asistencia y compromiso con el proceso
sean los indicados.
- La posibilidad de ser remitido para consulta y manejo de otros
profesionales de salud y/o salud mental.
- Puedo formular preguntar y solicitar explicaciones que serán
respondidas por el terapeuta siempre que sea necesario en
cualquier etapa del proceso.
- Puedo terminar mi relación con el psicólogo y finalizar el proceso
en cualquier momento de este.
- También se me explicó lo concerniente a la forma de pago y
circunstancias relacionadas con del incumplimiento de las citas o
deserción por parte mía o del terapeuta.
- Se me informa y acepto, que los datos de mi historia clínica sean
parte de procesos de investigación de la Fundación Universitaria
Católica del Norte, siempre y cuando no se vea revelada ni
afectada mi intimidad y derecho al anonimato.
- Autorizo con la firma de este documento que mi historia clínica sea
suministrada a terceros en caso de que sea requerida para fines
terapéuticos y/o jurídicos, según las disposiciones de ley.
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- Se me ha planteado lo relacionado con la legislación actual de
Colombia con respecto a la protección de datos: Ley 1581 de
2012.
- He declarado que no presento diagnóstico previo de condiciones
de salud mental que puedan representar un riesgo específico para
la atención en tele psicología.
Hago constar que tengo claridad en cada uno de los ítems y acepto las
condiciones que se me presentan en este contrato, dado en Sabaneta, el
día 08 del mes de agosto del año 2023.
Para constancia firman:
Jesús David González Ávila
Nombres y Apellidos del paciente
CC 1054549900
Alexander Ortegón Marulanda
Psicólogo en formación
CC 10185050
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