Cáncer

Epidemiología
• Cáncer continua siendo la segunda causa de mortalidad en Chile
à Cáncer próstata> Cáncer de colón > Cáncer de mama
- Hombres: Cáncer de próstata> Cáncer de colón
- Mujeres: Cáncer de mama > Cáncer de colon
• La mortalidad hasta el año 2020 es de 28.584 al año , manteniéndose solo a cifras
de la mortalidad causada por ECV (1º)
• Plan nacional del cáncer proyecta que para el 2023, el cáncer sea primera causa de
mortalidad
• En nuestro país el 6,4% de los cánceres se asocia a obesidad
Fisiopatología
Crecimiento celular descontrolado producto de la alteración del material genético
• Puntos de control alteradosà Fase de la división
celular (crecimiento celular descontrolado)
• Existen tumores malignos y benignos, se pueden
ramificar a todo el cuerpo
• El cáncer es muy agresivo à No hay nada que
hacer, o no se detecta a tiempo (gástrico por lo
general), que se detectan muy tardíamente.
• Relacionado con el crecimiento, proliferación,
reparación y apoptosis celular
- Célula sigue creciendo no importando en el
estado en que se encuentre
- No hay apoptosis celular para las células
malignas
• Facilitadores para el desarrollo tumoral:
Amplificación de cambios genéticos que sufren
las células + inflamación crónica
Etiología
• Su nombre lo adquiere según la célula donde se origina

• Sarcoma se da más en niños

Efecto warburg
• Busca la glicolisis, en un ambiente en donde no se requiere oxigeno, aun habiendo
oxigeno disponibleà Buscando la mayor efectividad de producción de glucosa a
través del ciclo de cori
- Desvío del metabolismo de la glucosa hacia la glicolisis sin uso de mitocondrias
para un máximo rendimiento energético aún en presencia de oxigeno.
Ciclo de cori
• Reconversión de lactato a glucosa 6 ATP, en vez de conversión de glucosa a lactato
2 ATP
• En el musculo la glucosa se convierte a lactato , donde luego es transportado al
hígado y luego al torrente sanguíneo para el consumo de los distintos órganos
• Esto genera mayor consumo de ATP en relación a una glicolisis normal

Inflamación sistémica
• Las señalizaciones alteran al sistema en distintos aspectos:

1. Inhibición del apetito mediante la activación del sistema melanocortina

- Inhibe al NPP-Y
2. Desbalance anabólico/catabólico
- Pacientes refieren mucha fatiga al momento de la quimioterapia y también en
estadios de cáncer más avanzados.
- Pacientes por lo general tienen albúminas disminuidasà estado pro inflamatorio
con PCR levemente aumentadas
- Existe mayor riesgo de toxicidad cuando hay mayor depleción proteica, por lo que
es necesario ajustar las dosis a la masa muscular y peso del paciente.
3. Mantención y aumento de la lipólisis (inhibición LPL) y lipogenesis defectuosa
- No hay inhibición de la lipoprotein lipasa
- En algunos casos se genera una resistencia a la insulina, lo que también favorece
una lipogenesis defectuosa.
• Los pacientes con cáncer reportan diversos síntomas que se asocian con la falta de
apetito, pérdida de peso y declinación de su desempeño físico, generadas por el
propio tumor como su tratamiento
- Hay que ahondar aún más en la sintomatología del paciente y no solo preguntar
lo común (sintomatología GI, deposiciones) à Al ahondar el paciente puede
recordar ciertos síntomas, para así intervenir y ayudar en mayor medida en la
alimentación

• Principales síntomas: fatiga, dolor y anorexia

• Si el paciente siente dolorà Fraccionar la alimentación
• Fatiga à No se quiere cansar al paciente, por lo que también fraccionar sería
bueno, alimentos picados y ahondar en como se cansa menos al comer
• Depresiónà Puede estar muy presente al inicio y final de la enfermedad por la
noticia , esfuerzo psicológico y económico que implica para la familia ; paciente no
colabora mucho con este síntoma en la ingesta, por lo que siempre es necesario
intervenir y avisar a otro profesional para que también lo pueda ayudar
• Saliva densa y xerostomíaà Generado por el tratamiento, por lo que se dan
consistencias más jugosas, fomentar el consumo de líquidos, alimentos blandos
- No crujientes o con bordes para no generar irritación
• Mucositisà Sintomatología que puede aparecer por la radiación o la quimioterapia;
lo cual depende en el grado en que se encuentre.
- Estados más levesà Alimentación vía oral
- Una mucositis >3 à Severa, sugiere soporte nutricional
• Dolor dentalà Se realiza evaluación odontológica
• Disfagiaà Orientada a la radiación (parte de tórax), generalmente en pacientes con
cáncer respiratorios o esofágicos
• Nauseas y vómitosà Producto de drogas o fármacos
• Constipaciónà Medicamentos
• Diarreaà Quimioterapia y también en radiaciones a nivel abdominal/pélvico (más
frecuente)
• Disguesiaà Alteración de sabores que puede ir hacia la alza (sentir mucho, sabor
exacerbado), o también puede tender hacia la baja (siente un poco el sabor)
• Estado nutricional en el paciente oncológico: Malnutrición (25-70%)
- Es un rango muy amplio porque no existe consenso de datos y se agrupan
valores de todos los tipos de cánceres, en todas las fases , adultos, niños,
mujeres/hombres, etc.
• Efecto de tumor: Cáncer hepático, pulmonar, gastrointestinalesà Son los tipos de
cáncer que se asocian con mayor malnutrición, la cual puede estar causada por el
tipo de tumor (aumento de TMB, infiltración)
- Depende de la localización del tumor: si es un cáncer esofágico o intestinal que
pueda alterar la absorción o ingesta de los alimentos, perdida significativa de
peso en cierto tiempo
• Secundario a tratamiento: Radioterapias/quimioterapias
- Nauseas y vómitos: Protocolo de quimioterapia se da mucho antiemético y
corticoides, dependiendo del grado emético de la droga
- Cambios de sabor: al preguntarlo los pacientes lo asocian a que puedan estar
comiendo menos por eso, luego se recupera (puede ser tardíamente). No es
algo crónico
- Disfagia: Mayor en canceres esofágicos
- Diarrea: Duración 2-3 días
• 40-50% de los pacientes presenta cáncer, ya sea en estado inicial o avanzado
à Respecto al tratamiento, no solo habrán quimios o radioterapias, sino que también
hay cirugías según el tipo de cáncer , hormonoterapias y trasplante de medula ósea.

Dietoterapia en cáncer
1. Mantener un aporte energético y nutricional adecuado
2. Mantener o mejorar el estado nutricional
- Si existe una un EN deficiente podría incluso interferir en el tratamiento del paciente
(radiológico/quimio)
3. Evitar el deterioro de la funcionalidad
- Mediante una adecuada ingesta y consumo proteico para evitar deterioro muscular;
sobretodo si estará con kinesoterapia, para dar sustrato para que la síntesis ocurra
4. Mejorar la calidad de vida
- En toda etapa, sobre todo en etapas avanzadas, donde ya el paciente no quiere
tratamiento; independientemente de si esto no alcanzará una meta nutricional
- Hay que plantear muy bien cuando se requiere o no soporte nutricional
5. Establecer una alimentación saludable para evitar recidivas
- Pacientes que lograron remisión

Atención nutricional

Historia clínica y social

• Preguntar que le ha dicho su medico oncólogo, o sobre el tratamiento
- Puede que no este con un tratamiento actual, pero va a iniciar uno
- Ver al paciente en un mes
- Dejar numero de contacto en caso de necesitar ayuda
- Pueden haber síntomas que no solo se arreglan con un régimen liviano
• Familiares enterados de que el paciente tiene cáncer ( si el paciente es consciente
de su dx también)
• Examen de laboratorio
- Sobre todo a nivel renal (alterados)
• Grado de conocimiento de enfermedad
- Pronostico en caso de pacientes con enfermedad muy avanzada
- Es una pregunta que se realiza principalmente al medico
Examen físico y nutricional
• Pacientes con riesgo de Síndrome de realimentación
• Cáncer es muy frecuente en personas mayores debido a un aumento en la
sobrevida
- Debido a la baja ingesta que se asocia al adulto mayor es porque se debe estar
más atento a signos carenciales
• Pacientes con casos metástasis
- Presencia de edema
- Alteración en función renal
- Alteración en peritoneoà Ascitis perioteneal
- Es importante que se vea al paciente en su totalidad
Historia alimentario nutricional
• Saciedad precoz
• Se puede clasificar a un paciente oncológico, de acuerdo al grado de caquexia que
presentaà para intervinar
• Afectadosà pacientes ginecológicos o de próstata, no se destacan por presentar
malnutrición por déficit, todo lo contrarioà normales o con OB
- Tienen perdidas de peso o de masa muscular que los clasifica en esta etapa

Se debe realizar tamizaje nutricional a todos los pacientes con cáncer

• Realizar de forma regular en caso de que el paciente se encuentre en riesgo o
desnutrido, dependiendo de la estabilidad de su situación clínica (ULTIMAS GUÍAS)
• Evaluación regular de la ingesta y variaciones del peso
• VGS-GP
- Incluye rangos de perdida de
peso (hasta un año)
- Pregunta por sintomatologías
digestivas (mucho más completo)
y otras síntomas como dolor y
fatiga
• MNA
- Para adulto mayor
- Especificidad para estos casos
Etapas de la caquexia

• Anorexia: Perdida del apetito

• Caquexia refractaria
- Funcionalidad es un punto importante a considerarà A menor funcionalidad,
mayor riesgo de mortalidad
- Perdida de 5% (3kg)à No llama la atención por lo general, pero en este
contexto de enfermedad, si debe preocupar.
Guía para combatir la malnutrición en el paciente oncológico:
• Pre caquexia: Se debe intentar hacer de todo (fortificación, suplementación, soporte
nutricional)
• Caquexia: Suplementación o nutrición enteral
• Caquexia refractaria: Nutrición paliativa (busca no restringir)
- Pacientes diabéticos con adecuado control metabólico con una expectativa
corta de vida, se podrían hacer ciertas gratificaciones

Estimación de requerimientos

• Considerar solo en caso de no presentar riesgo de síndrome de realmentacion

• Se utiliza método factorial, por las mismas kcal de un individuo normal (TMB
normal, pero realiza actividad física)
- Esto se debe a que se trata de compensar en el paciente oncológico de la
siguiente forma: pose una elevada TMB, pero no realiza actividad física; por lo
que se considera que tiene el mismo gasto que una persona normal
• El rango puede ir variando, se sugiere monitorear las kcal, ya que por ejemplo se
puede establecer que un paciente para mantener su peso requiera 33 kcal/kg
• Se podría empezar administrando 25 kcal/kg, pero si a través de la monitorización
no se logra el objetivo que se desea; se deben administrar 30 kcal/kg
• Malnutricion por excesoà 25-30 kcal/peso ideal
• Adultos mayoresà Peso ideal
- No hay evidencia para AM OB
Proteínas

• Son pacientes con elevada perdida de masa muscular

• Estado de hipercatabolismo proteico, inhibición de la síntesis, aumento en la
degradación,fromación de proteínas de fase aguda, por lo general
• Resistencia anabólica (1,2 -1,5 g/Kg/d)
• Menor respuesta a síntesis proteica frente a un estímulo anabólico (Tercera edad,
sedentarismo e inflamación sistémica).
• Ingesta elevada de proteínas promueve el anabolismo proteico muscular en
pacientes con cáncer. (1,2-1,5g/Kg/d de proteínas).
- Al dar 1,5 kg/dà No se consigue síntesis proteica, por lo que se deba dar más
- Pacientes AM caen en esta clasificación
- Se puede dar máximo hasta 2 g (en un paciente con función renal normal). No
dar más de 1g/kg según AKI enfermedad renal aguda o 1,2g/kg en enfermedad
renal crónica
- Si se diera 1,3g/kg ya se considera hiperproteico
• Glutaminaà Al ser sustrato para enterocitos en pacientes con radioterapia a nivel
abdominal: si se realiza suplementación habría regeneración (no hay evidencia por
resultados controversiales)

• Esto para dar mayor cantidad de proteínas en el paciente enflaquecido

Lípidos
Lípidosà 20-35% VCT
• No hay recomendación especifica respecto a lípidos
• En pacientes con pérdida de peso con RI à Aumentar el aporte calórico a través de las
grasas por sobre los carbohidratos y disminuir el IG.
- Menor riesgo de infecciones asociadas a hiperglicemia
- No deben haber alteraciones en pruebas hepáticas
• AG omega 3 de cadena larga (1-2g/d) o aceite de pescado (4-6g/d) (Bajo nivel de evidencia)
- Disminuyen respuestas inflamatorias asociadas con menores niveles de marcadores
inflamatorios (IL-6 y PCR), además del gasto energético en reposo.
- 2g/d pacientes con cáncer avanzado en QT: mejorar apetito, ingesta, aumentar peso
corporal, masa muscular y actividad física (Bajo nivel)
- Excepto en pacientes con Linfoma linfocitico crónico con ibrutinib en estado 3, por
asociación con epistaxis.

Micronutrientes
• Se desaconseja el uso de altas dosis de micronutrientes en ausencia de deficiencias
específicas.
- Se debiese corrobar que efectivamente hay una deficiencia
- Esto debido a que existen ciertos micronutrientes con rol antioxidantes, los cuales
pueden interferir en el tratamiento oncológico, ya que muchas se basan (quimioterapia),
en aumentar el estrés oxidativo y muerte celular
• La suplementación con vitaminas y elementos traza es obligatoria luego de NP por más de 1
semana.
• Aporte de vitaminas y minerales en cantidades similares a las indicadas por la RDA.
 - No dar mas que la RDA, y se hace solo en caso de existir y comprobar deficiencia
Resumen: Estimación de Requerimientos

Prescripción
• Patrón alimentario: Considerar en caso de otra patología del paciente (Ej. Dieta libre
de FODMAPs, Dieta libre de gluten, Dieta DASH)
• Consistencia: Según síntomas del paciente à Líquido, papilla, blando
• Digestibilidad: Según síntomas del paciente à Liviano, sin residuos, común
• Aporte energía: En caso de pacientes con malnutrición por exceso o déficit (Hipo o
hipercalórico).
• Favorecer un balance energético negativo o positivo según corresponda.
• Macronutrientes: Hiperproteico
• Promover el anabolismo proteico muscular
• Horario y temperatura según síntomas del pacienteà volúmenes: parciales/totales;
disminuidos/aumentados
• Alimentos ricos en: según deficiencias específicas (indicar aporte a lograr)
• Si es necesario también agregar la Tº: fríos, templados, evitar Tº extremas
- Hay pacientes con mucositis que toleran alimentación con Tº frías (por lo que se
puede realizar modificación)
• Indicacionesà Suplementación

Guías alimentarias ACS Y AICR

• Disminución entre 18-50% de la incidencia de cáncer, dependiendo del lugar del
cáncer disminución de la mortalidad entre un 20-30%.
• Se busca una alimentación saludable,
- Rica en fibra, frutas y verduras, grans integrales
- Disminuir el consumo de ultraprocesados, carnes rojas, azúcares simples.
- Mantener un peso adecuado
- Mantener actividad física
- Limitar el consumo de OH lo más posible

Estrategias utilizadas en Chile

• Impuesto del 18% a bebidas endulzadas con azúcar.
• Ley de composición Nutricional de Alimentos y su Publicidad (prohibición alimentos
“altos en”, regulación de la publicidad de alimentos dirigido a niños, regulación del
etiquetado – sellos).
• Sistema Elige Vivir Sano: disminuir obstáculos para una alimentación saludable y
actividad física. (ojala aumentar la actividad física)
• Programa Vida Sana: Intervenir en los factores de riesgo a desarrollar ECNT (APS).
• Planes comunales de Promoción en Salud
• Mayor educación respecto al etiquetado
Guías alimentarias
• Extensión del postnatal (6 meses de vida)à Reducción en distintos tipos de cáncer
• Disminución de Na en el pan.
• En el internado es importante saber cuando les toca los exámenes de prevención al
paciente
- Mujeres de 40 años con antecedentes de cáncer de mama: se deben realizar
una mamografía y cuando no existen antecedentes, mayores de 50 años
- Realizarse papa nicolao
- Hombres: control del antígeno prostatico
48% de los pacientes busca una ”dieta popular” con la esperanza de sobrevida o
prevenir la recurrencia de la enfermedad

• Si no están bien información pueden llegar a una alimentación muy restrictiva que
les deteriora su calidad de vida
• Dieta alcalinaà Fundamento erróneo; ya que existe un sistema acido/base en
nuestro propio organismo
- De este modo la lógica de esta diera es ineficiente
 - Restringe mucho la proteína: si se tiene mucho desgaste proteico no es
beneficioso para un paciente con mucho riesgo de malnutrición
• Dieta vegetarianaà Puede ser debido a la composición química que tiene, lo que
hace que genere un buen impacto en la salud (antioxidantes, polifenoles)
• Paciente vegetariano con cáncerà No hay problema, y uno se adapta a su
alimentación

• Dieta cetogenicaà Se han visto varios efectos de estudios en animales, potenciando

el efecto de la quimioterapia y radiación
- Esto porque simularía un estado de ayuno en el paciente (principal fuente
cuerpos cetónicos) y esto hace que las células que están sanas se fortalezcan o
tengan mayor resistencia (estado de hibernación). Esto hace que las células
cancerosas no tengan el sistema de defensa, de evitar la proliferación, sino que
en constante crecimiento las células cancerosas y son mas fáciles de atacar por
la quimioterapia
- Efecto Warburg: Principal fuente de consumo es la glucosa, por lo que si se
restringe, cáncer no crecería mas. No esta evidenciado, por que también existen
células que no son dependientes de glucosa
- Faltan estudios respecto a esta dieta, ya que falta definir “a quien hace bien esta
dieta”
• Ayuno intermitenteà Sigue la misma lógica de la dieta cetogenica
- Se usa: 24 horas de ayuno antes de la quimioterapia
- Células sanas: conservación, fortalecimiento y estado de hibernación, mientras
que las células oncológicas: quedan expuestas debido a su crecimiento, siendo
mas susceptibles a drogas
- Dieta mediterráneaà Abarca una alimentación saludable ye s recomendable
para el paciente oncológico
Prescripción dietética será acorde según sintomatología DEL PACIENTE
• Disguesiaà Puede existir una hipogeusia , por lo que se utilizan alimentos que
potencien el sabor (hierbas)
- Si existe poco sabor respecto a los alimentos dulces: utilizar frutas, dátiles,
alimentos deshidratados para su dulzor
• Aversión a productos cárneosà Incluir suplementos proteicos a base de huevos,
lácteos
• Disfagiaà Si hay evaluación fonoaudiológica de por medio, es mejor para ajustarlo
• Lesiones oralesà Mucositis o irritación: Alimentos picados, si el paciente refiere
mayor alivio con alimentos fríos también se puede administrar
• Xerostomíaà Disminución de la salivación, utilizar alimentos que estimulen la
salivación (hielo, helado, c.blanda)
- Saliva artificial: La noche anterior se puede dejar remojando linaza, se saca la
semilla y se obtiene consistencia más ligosa ; a esta agua se le puede agregar
hierbas, a Tº templada
Régimen de baja carga bacteriana
• No existe evidencia que apoye una dieta de baja carga bacteriana durante una fase
neutropénica.
• Se recomienda el lavado de manos, higiene en relación a la compra de alimentos,
almacenamiento, preparación, descongelamiento y cocción.
• Pacientes oncológicos siempre comen todo cocinoà por lo que básicamente se
encuentran ante un régimen liviano
• Basta con una adecuada higiene
- Distinto será ir a buscar legumbres a granel en la feria, que comprarla en un
lugar que cumple con todas las medidas higenicas
• Lácteos, quesos; deben ser pasteurizados
- No se puede comprar queso si no se sabe su procedencia
• Adecuada higiene o lavado de frutas y verduras
• Si se prepara un alimento, no debiese estar >2 horas a Tº ambiente, debe ser
refrigerado, congelado
SON y Terapia Medica nutricional

• Para saber cuando administrar soporte nutricional al paciente

• Debe tener buena funcionalidad, porque una baja funcionalidad se asocia a menor
sobrevida
• Si es un paciente que tiene 1 mes y medio a 2 meses de vida, no se saca nada
otorgando este soporte, ya que su deceso será por la enfermedad
- Debe ser un beneficio para el paciente y en ningún momento un riesgo o una
terapia no adecuada a su condición
• Inmunonutriciónà Asociado a mejorar la inmunidad del paciente, menor
inflamación y estadía hospitalaria (se recomienda a pacientes sometidos a cirugías
gastrointestinales)
- 7 días previos
- Posterior a operación

NP en trasplante de células hematopoyéticas

• Autologo: A sí mismo
- Celulas buenas que se tienen
• Alogenico : Alguien compatible, pero externo
• Son pacientes con mucha sintomatología; el gran pero es cuando el paciente
reconoce como externo el trasplanteà Enfermedad v/s huespued
• Pacientes con : diarrea, nauseas, vomitos… necesitan NE
• Por algún protocolo se pueden encontrar previamente con algún soporte para
resguardar la ingesta del paciente
- Si se requiere algo mas agresivo: NP, progresando a NE o VO
• En estos pacientes se puede llegar a considerar 40-50 kcal/kg , indistinto al estado
nutricional del paciente (por estados de malabsorción)
Resumen
• Identificar variaciones de peso en el último tiempo.
• Identificar síntomas secundarios que condicionen la ingesta.
• Estimación de requerimientos acorde a estado nutricional (considerar
requerimientos de proteínas en falla renal).
• Indicaciones individualizadas acorde a características de cada paciente