FORMATO Código UTAI-FR-195
DECLARACIÓN JURADA DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE LA NIÑA O Versión 01
NIÑO Página 1 de 1
Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….
Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Centro Infantil de Atención Integral -CIAI:………………………………………………….
Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI u otro
documento N°………………………………………… y en el caso de extranjeros (Carné de extranjería, Cédula
de Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°…………………………, en mi condición
de (madre/padre/tutor/cuidador principal) …………………………… de la/del niña/o
…………………………………………………………………………., declaro bajo juramento que mi hija/o
(marcar una de las siguientes alternativas y consignar en las líneas punteadas la información que
corresponda):
Es alérgico a los siguientes medicamentos: ………………..…………………
Es alérgico a las siguientes sustancias químicas: ……………………………….
Es alérgico a los siguientes alimentos: ……………………….……………….
Tiene una enfermedad crónica o congénita y requiere medicación continua………………………….
Padece una enfermedad crónica o congénita (no requiere medicación): …..………………………….
No tiene ninguna alergia y/o intolerancia o enfermedad crónica o congénita
De ser el caso se adjunta diagnóstico médico.
Lugar y fecha: ………………………………
Nombre y Firma Padre / Madre / Tutor / Cuidador Principal
N° DNI:
Huella digital
FORMATO Código UTAI-FR-196
AFILIACIÓN DE LA NIÑA/O A ALGÚN
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN Versión 02
SALUD (SIS, ESSALUD, OTROS) Página 1 de 1
Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….
Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Centro Infantil de Atención Integral -CIAI:………………………………………………….
Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI
N°……………………………., y en el caso de extranjeros(Carné de extranjería, Cédula de
Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°………………………………, en mi
condición de (madre/padre/tutor/cuidador principal) ………………………………. de la niña(o)
…………………………………………………………………………., que la afiliación al seguro de mi
hija/o, se encuentra en trámite (especificar) ……..………………………………..
Asimismo, adjunto la evidencia correspondiente (fotografía o fotocopia)
De no estar afiliado a ningún sistema de salud me comprometo a continuar con los trámites hasta obtener
la afiliación a algún sistema de aseguramiento en salud (SIS, ESSALUD, otros).
Lugar y fecha: ………………………………
Nombre y Firma Padre / Madre / Tutor / Cuidador Principal
N° DNI:
Huella digital
FORMATO Código UTAI-FR-197
AUTORIZACION DE RECOJO DE LA Versión 02
NIÑA Y/O NIÑO DEL SERVICIO DE
CUIDADO DIURNO Página 1 de 1
AUTORIZACION DE RECOJO DE LA NIÑA Y/O NIÑO DEL SERVICIO DE CUIDADO
DIURNO1
Unidad Territorial : ……………………….…………………………………………
Comité de Gestión : …………………..………………………………………………
Centro Infantil de Atención Integral - CIAI: ………………………………………..………
Yo, …………………………………………………………………………….., identificada/o con DNI
N°………………….…………… y en el caso de extranjeros (Carné de extranjería, Cédula de
Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°………………………………, en
mi condición de (madre/padre/tutor/cuidador principal) ……………………………………. de:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
Autorizo a las siguientes personas, quienes son mayores de edad y mis familiares directos:
Dirección y Teléfono
Nº Nombres y Apellidos DNI Parentesco
de contacto
1
Para que recoja a mi niña(o) del Servicio de Cuidado Diurno en caso se presente alguna dificultad
o emergencia que no me permita recogerla(o) en el horario establecido para la atención. La(s)
persona(s) autorizada(s) es (son) de mi confianza y velará(n) por su seguridad.
Estoy informada(o) de que, en ningún caso, mi niña(o) será entregada(o) a otra persona que no
sea la(s) autorizada(s) por mí.
Fecha: / /
Firma Madre Firma Padre
Acompañante Técnico Firma de Madre
Cuidadora
Firma persona autorizada Firma persona autorizada
(1) (2)
1
La actualización del formato es semestral o según necesidad del padre/madre/cuidador principal. De
requerirse declarar más personas para el recojo de la niña o niño se podrá utilizar más de un formato.
FORMATO AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES Código UTAI-FR-198
DE FAMILIA O CUIDADORES PRINCIPALES Versión 021
DE NIÑAS Y NIÑOS QUE ASISTEN AL SCD
PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA O
TERAPÉUTICA CON HIERRO, DE ACUERDO Página 1 de 1
A LO INDICADO EN LA IPRESS, DURANTE
LA PERMANENCIA EN EL SERVICIO.
(APLICABLE EN CONTEXTO PRESENCIAL).
Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….
Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Centro Infantil de Atención Integral -CIAI: ……………………………………………...
Yo, ……………………………….……………………………………. identificada(o) con DNI No.
……...…………….….… y en el caso de extranjeros(Carné de extranjería, Cédula de
Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°………………………………,
en mi condición de (madre/padre/tutor/cuidador principal) …………………………. de la/el
niña(o) ……………………………………………………teniendo conocimiento de la importancia
de la prevención y/o tratamiento de la anemia, autorizo a la madre cuidadora del Servicio de
Cuidado Diurno del Programa Nacional Cuna Más a suministrar y/o monitorear1 el consumo del
suplemento con hierro, según las indicaciones del personal de Salud.
Lugar y fecha………………………………
Huella digital __________________________
Nombre y Firma Padre / Madre / Tutor / Cuidador principal
N° DNI:
1
Aplicable en contexto no presencial
Toda copia de este documento que se encuentra fuera del entorno del Portal web institucional es una
”COPIA NO CONTROLADA”
FORMATO Código UTAI-FR-200
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Versión 021
Y TRABAJO - SCD
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Y TRABAJO - SERVICIO DE CUIDADO DIURNO1
Unidad Territorial: .......................................................................................
Comité de Gestión: …………….....................................................................
Centro Infantil de Atención Integral - CIAI: ……………………………
Yo………………………………………………………………………………….,madre/padre/cuidador
principal identificada/o con DNI N° ………………………… y en el caso de extranjeros(Carné de
extranjería, Cédula de Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) de la niña o
niño ……………….…………………………………………………………………, declaro bajo
juramento que:
Dirección de mi domicilio:……………………………………………………………………………
Nombre de mi centro de Trabajo………………………………………………………………………..
Dirección de mi centro de trabajo………………………………………
Días y horario de trabajo: ……………………………………………………………………………….
Teléfono(s) de referencia en casos de emergencia:………………..
Con mi firma o huella digital doy conformidad de lo declarado.
Lugar y fecha………………………………
______________________________________________
Firma o huella digital de la madre/padre/cuidador principal
N° DNI:
*Aplicable en contextos presenciales
1
Actualizar de acuerdo a necesidad cuando se den modificaciones de los datos declarados.
Toda copia de este documento que se encuentra fuera del entorno del Portal web institucional es una
”COPIA NO CONTROLADA”
