Servicio de Medicina Interna

HISTORIA CLÍNICA
I. PERSONA FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: LLENQUE RUIZ JACINTA

Edad: 63 años.
N° de Historia Clínica: 03822336
Grado de instrucción: PRIMARIA COMPLETA
Ocupación: AMA DE CASA .
Lugar de nacimiento: TALARA.
Fecha de nacimiento: 16/08/1963.
Religión: católico.
Lugar de procedencia: TALARA .
Estado civil: CONVIVIENTE .
Fecha de ingreso al hospital: 29/09/2025.
Fecha de ingreso al servicio: 03/09/2025.
Fecha de realización de Historia Clínica: 03/09/2025.
Responsable: hija(maría Ester moran Llenque -40 años-cuarta hija de 7 hijos )(912637737)
Tipo de Anamnesis: directa (paciente colaboradora).

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de Consulta: disnea.

TE: +/- 2 meses. F.I: insidioso. C.E: progresivo.

Síntomas Principales:
● Edema en mienbros inferiores
● Anasarca
● Disnea

Relato Cronológico:

Paciente femenina de 63 años con antecedente de diabetes mellitus de 14 años en

tratamiento irregular, que hace 2 meses inicia con edema en miembros inferiores de
predominio vespertino, duro y simétrico, parcialmente controlado con furosemida indicada
en la posta; sin embargo, hace 1 mes refiere persistencia y progresión del edema que ya no
cedía con el reposo ni con la medicación, motivo por el cual en posta se le indica continuar
con el mismo esquema sin lograr mejoría. Una semana antes del ingreso el edema se torna
duro, con coloración rojiza y tibio al tacto en miembros inferiores, extendiéndose a abdomen
con distensión progresiva, y en el transcurso de los días evoluciona a anasarca; en ese
contexto acude nuevamente a la posta, donde se solicitan análisis de laboratorio que
demoran una semana en completarse. Dos días antes del ingreso presento disnea en
actividades cotidianas como caminar dentro de casa y realizar tareas menores, obligándola
a detenerse con frecuencia, lo que corresponde a clase funcional NYHA III; la disnea se
mantiene los días siguientes junto con la persistencia del edema. Un día antes, durante la
madrugada, presenta episodio de disnea intensa en reposo que la despierta bruscamente,
obligándola a incorporarse para aliviar el ahogo, compatible con disnea paroxística

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nocturna, acompañándose de ortopnea, malestar general, escalofríos e hinchazón corporal

marcada, clasificándose funcionalmente como NYHA IV. Finalmente, el día del ingreso
acude a la posta llevando sus análisis, donde el médico constata disnea en reposo,
malestar general y anasarca, motivo por el cual es referida al hospital de mayor complejidad
.
Síntomas negativos : ortopnea,palpitaciones,sincope,presincope ,tos nocturna ,reflujo
gastroesofágico ,frialdad distal oliguria ,nicturia.

Antecedentes Patológicas:
1. Enfermedades Anteriores:
a. Diabetes mellitus tipo 2 (hace 16 años) tratamiento con metformina 1 tableta
en la mañana y 1 en la noche ,glibenclamida 1 tableta en la mañana y una en
la noche ,tratamiento irregular .
2. Hospitalización Anteriores: niega
3. Intervenciones Quirúrgicas: niega
4. Fracturas y/o Traumatismo: niega
5. Medicación Habitual: tratamiento con metformina 1 tableta en la mañana y 1 en la
noche ,glibenclamida 1 tableta en la mañana y una en la
6. Tipo de Alimentación: mixta (refiere predominio de pescado en sus comidas ya que
su esposo es pescador ,predominantemente frituras ,verduras consumo con poca
frecuencia )
7. Tipo de Vivienda: noble.
8. Servicios Básicos: Luz (sí), Agua (sí), Desagüe (sí).
9. RAM: niega.
10. Hábitos Nocivos/Exposición de masa:
● Alcohol: sí, ingirio su primera bebida alchoica a los 20 años fue
cerveza ,luego toma solo en reuniones familiares no más de un vaso de
cerveza .
● Tabaco: niega
● Drogas: niega.

Antecedentes Familiares:
 Madre: fallecida por probable hemorragia cerebral espontánea (refieren ruptura de
un vaso cerebral). No antecedentes conocidos de hipertensión arterial ni otras
enfermedades, aunque presentaba cefaleas frecuentes.
 Padre: fallecido por complicaciones cardiovasculares asociadas a hipertensión
arterial crónica, con probable insuficiencia cardíaca (refieren que presentó edemas
en miembros inferiores en etapa terminal).
 Hermanos: 5 en total; el tercero padece diabetes mellitus tipo 2.
Funciones Biológicas:
a. Apetito: disminuido.
b. Sed: disminuido.
c. Orina: coloracion amarillenta ,con bastante espuma .
d. Deposiciones: conservado
e. Sueño: disminuido .

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III. EXAMEN FÍSICO

Ectoscopía:
Paciente de sexo femenino, cuya edad aparente no guarda relación con su edad
cronológica. Se encuentra en buen estado de conciencia. En decubito supino , ventilando
espontáneamente sin apoyo de O2, con aparente regular estado general, regular estado de
hidratación y regular estado de nutrición. Portadora de sonda Foley con bolsa colectora de
orina.

Signos Vitales:
PA: 110/60 mmHg FC: 60 latidos/min FR: 20 resp/min T°: 36.3 °C
SatO2: 96 % FIO2: 0.21

1. PIEL Y FANERAS:
a. Piel: normotérmica,normocromica , Edema periférico bilateral, simétrico, de
predominio en miembros inferiores, de consistencia dura y depresible, con
signo de Godet positivo grado III (fóvea profunda que persiste más de 1
minuto tras la presión digital),presenta placas hiperpigmentadas, atróficas,
de color negro en ambos miembros inferiores.
b. Uñas: convexas, cortas, regular higiene, llenado capilar < 2 segundos.

2. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Aumentado de acuerdo con su edad y sexo.

3. SISTEMA LINFÁTICO:
a. Ganglios Axilares: no se palpan.
b. Ganglios Inguinales: no se palpan.

4. CABEZA:
a. Cráneo: normocéfalo, no se observan ni palpan masas ni lesiones.
b. Ojos: conjuntiva tarsal rosada, pupilas fotorreactiva.
c. Oídos: pabellón auricular implantado, conducto auditivo externo permeable.
d. Nariz: tabique conservado, contornos conservados, fosas nasales
permeables.
e. Boca: mucosa oral hidratada.
f. Faringe: no evaluable.

5. CUELLO:
a. Inspección: Simétrico, con resistencia parcial a movimientos pasivos de
flexión, extensión y rotación. Adenopatías no visibles.
b. Palpación: Pulso carotídeo presente, de buena intensidad. Tiroides no
palpable. Tráquea central y movible.

6. TÓRAX Y PULMONES:
a. Inspección: tórax simétrico, no presenta masas visibles ni tirajes.

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b. Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales conservadas, sin

dolor a la palpación costal, sin presencia de masas palpables.
c. Percusión: sonoridad en ambos campos pulmonares.
d. Auscultación: abolición del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares,
no rales.

7. CARDIOLÓGICO:
a. Inspección: adecuada coloración, sin presencia de masas ni lesiones.
b. Palpación: no se palpa choque de punta.
c. Percusión: matidez cardiaca conservada.
d. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos.

8. ABDOMEN:
a. Inspección: abdomen simétrico, plano , no presenta masas ni lesiones.
b. Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes
abdominales.
c. Percusión: matidez en las zonas de declive, timpanismo en el resto del
abdomen.
d. Palpación: Se aprecia abdomen blando, depresible. No presenta dolor a la
palpación superficial ni profunda ,no se palpan masas ni tumoraciones, no
presenta circulación colateral

9. GENITO – URINARIO:
a. Riñones:
- Puño Percusión Lumbar: Derecho ( negativo ) y Izquierdo ( negativo ).
- Puño Reno ureterales: Derecho ( negativo ) y Izquierdo ( negativo ).
- Puntos ureterales medios (positivos )
- Puntos ureterales superiores(negativos)
b. Genitales: no evaluados.

10. NEUROLÓGICO:
a. Glasgow: 14/15 puntos (AO 4/4, RV 4/5, RM 6/6)
b. Sistema Motor:
- Miembro superior izquierdo: 5/5
- Miembro superior derecho: 5/5
- Miembro inferior izquierdo: 5/5
- Miembro inferior derecho: 5/5

c. Signos meníngeos:
- - Rigidez de nuca: negativo.
- Signo de Kerning: negativo.
- Signo de Brudzinski: negativo.

d. Parestesias en ambos miembros inferiores, acompañadas de disestesias

dolorosas de tipo urente y punzante, con límite a nivel de rodillas. Se
evidencia hipoestesia táctil desde la mitad inferior de ambas tibias hacia

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distal. Conserva sensibilidad en la planta de los pies, pero presenta

hipoestesia en el dorso de ambos pies

IV. DATOS BÁSICOS

  Nombre y Apellidos: Llenque Ruiz Jacinta - paciente femenina.
  Edad: 63 años - adulto mayor.
  Ocupación: Ama de casa
  Lugar de procedencia: Talara
  Grado de instrucción: Primaria completa.
  Estado civil: Conviviente.
  Responsable: Hija, 40 años.
  Tipo de anamnesis: Directa, paciente colaboradora.
  Antecedente patológico relevante: Diabetes mellitus tipo 2, 16 años de
evolución, tratamiento irregular
 Examen de imagen
o Radiografia de torax (30/08/25): derrame bilateral con patrón en alas
de mariposa con aumento de la trama vascular para cardiaca.
o Radiografia de torax (03/09/25): Radiografía de tórax sin hallazgos
patológicos evidentes

V. PROBLEMAS DE SALUD
1. Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada → cuadro clínico con disnea
progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, anasarca, NYHA IV,
estadio C–D ACC/AHA.
2. Edema periférico con anasarca, Godet III
3. Ascitis por congestión hepática
4. Diabetes mellitus tipo 2 de larga data, control irregular
5. Neuropatía diabética periférica sensitiva
6. Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular
7. d/c Hipertensión portal pasiva
8. Clase estructural (ACC/AHA/ESC): Estadio C–D.
9. Perfil hemodinámico (Stevenson): Húmedo–frío.

VI. PLAN
1. Hospitalización
2. Oxigenoterapia según SatO₂ prn a sat< 92%
3. Restricción hídrica y dietética - control de volumen, dieta hiposódica, ajustar
carbohidratos por diabetes.
4. Diuréticos de asa (furosemida IV).
5. Monitorización de signos vitales y balance hídrico estricto
6. Ecocardiografía
7. perfil renal, electrolitos, BNP/NT-proBNP, glucosa y HbA1c.
8. Manejo del dolor neuropático - gabapentina o pregabalina para disestesias.

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