SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL DE APOYO II – 2 SULLANA
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
● APELLIDO Y NOMBRES: GABINO JULIAN ROBERT VICENTE
● DNI: 75455227
● SIS: 310 - 2 - 75455227
● EDAD: 27 AÑOS
● SEXO: MASCULINO
● ESTADO CIVIL: SOLTERO
● GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO: -
● RELIGIÓN: CATÓLICA
● FECHA DE INGRESO: 06/08/25
● TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA: TOS +DISNEA +SENSACION DE ALZA TERMICA
TE: +/- 6 SEMANAS F.I: INSIDIOSO C.E: PROGRESIVO
RELATO CRONOLÓGICO:
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS ,PROVENIENTE DE TAMBOGRANDE
ANTECEDENTES NO NEUMOLOGICOS :
1. POAT OPERADO POR FRACTURA DE TOBILLO (17 AÑOS )
ANTECEDENTES NEUMOLOGICOS :
1. NIEGA TBC ,ASMA ,EPOC
2. NO FUMADOR
3. NO REFIERE EXPOSICION A BIOMASA
PACIENTE SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA REFIERE QUE 6 SEMANAS ANTES DE SU
INGRESO PRESENTO TOS SECA CONCOMITANTEMENTE CON MALESTAR GENERAL
ADEMAS DE SENSACION DE ALZA TERMICA REFIERE TOMAR MEDICAMENTO (NO REFIERE
EXAXTAMENTE QUE FARMACO) POR LO CUAL LOS SINTOMAS SEDIAN,5 SEMANAS ANTES
DE SU INGRESO PRESENTO SENSACION DE ALZA TERMICA CONCOMITANTEMNTE CON
MALESTAR GENERAL ,TOS SECA Y SUDORACION NOCTURNA ,ADEMAS REFIERE
DISMINUCION DEL APETITO ,REFIERE INGERIR MEDICACION QUE LE CALMABA PERO
SINTOMAS AUN PERSISTIAN PERO PERO DISMINUIAN EN INTENSIDAD ,4 SEMANAS ANTES
DE SU INGRESO PACIENTE PRESENTO MISMOS SINTOMAS POR LO CUAL REFIERE TOMAR
MEDICACION PERO SINTOMAS NO CEDIERON ,POR LO CUAL DECIDE ACUDIR A FARMACION
EN DONDE LE COLOCAN AMPOLLA(NO REFIERE NOMBRE DEL MEDICAMENTO) CON LO
CUAL LOS SINTOMAS CEDIERON,3 SEMANAS ANTES DE SU INGRESO PRESENTO MISMOS
SINTOMAS EN EL CUAL SE AÑADIO PERDIDA DE APETITO CONCOMITANTEMENTE CON
DIARREA DE CARACTERISTICAS LIQUIDAS ,SIN SANGRE . 6 DIAS ANTES DE SU PACIENTE
ACUDE A POSTA MEDICA DE TAMBOGRANDE DONDE LE REALIZAN ESTUDIO DE
BACILOSCOPIA EN ESPUTO 2 CRUCES Y LE DIAGNOSTICAN TBC POR LO CUAL DECIDEN
INICIAR TRATAMIENTO DE TBC SENSIBLE CON 3 TABLETAS AL DIA ,1 DIA ANTES DE SU
INGRESO PACIENTE PRESENTO SENSACION DE FALTA DE AIRE QUE NO CEDIA EN REPOSO
CONCOMITANTEMENTE CON SENSACION DE ALZA TERMICA Y SUDORACION PROFUSA,POR
LO CUAL ES REFERIDO A PRESENTE NOSOCOMIO.
ANTECEDENTES IMPORTANTES:
● PATOLÓGICOS: NO REFIERE
● QUIRÚRGICOS: CIRUGIA DE TOBILLO POR FRACTURA
● FAMILIARES: TIO LEJANO FALLECIO DE TBC
● ALERGIA: NIEGA
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● APETITO: DISMINUIDO
● SED: CONSERVADO
● ORINA: CONSERTVADO
● DEPOSICIONES: CONSERVADO
● SUEÑO: CONSERVADO
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:
PESO: 56KG PA: 100/70 MMHG FC: 108X' FR: 21X’ SATO2: 98%
INSPECCIÓN GENERAL:
PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACION DE CAMA A 30 º, EN APARENTE
REGULAR ESTADO GENERAL, APARENTE REGULAR ESTADO DE HIDRATACIÓN EN
APARENTE MAL ESTADO DE NUTRICIÓN, VENTILANDO CON APOYO OXIGENATORIO
COMPLEMENTARIO,POR CANULA BINASAL
PIEL Y FANERAS Y TEJIDO SUBCUTÁNEO:
● PIEL: NORMOTÉRMICA, NORMOCRÓMICA, MUCOSAS ORALES SEMIHIDRATADAS.
● UÑAS: COILONIQUIA
● TCSC: DISMINUIDO PARA EL BIOTIPO
CABEZA:
● CRÁNEO Y ROSTRO: CEFALOMETRÍA NORMAL, SIN EVIDENCIA DE MASAS PALPABLES
NI LESIONES CUTÁNEAS. PUPILAS SIMÉTRICAS, REACTIVAS A LA LUZ. OREJAS BIEN
POSICIONADAS, DE INSERCIÓN ADECUADA. NARIZ ALINEADA, SIN SIGNOS DE LESIÓN
NI SECRECIONES NASALES. MUCOSA ORAL ÍNTEGRA Y HÚMEDA.
● PIEL Y CUERO CABELLUDO: SIN PRESENCIA DE NÓDULOS, PROTUBERANCIAS NI
DEPRESIONES ÓSEAS AL TACTO.
● CUERO CABELLUDO: CABELLO DE DISTRIBUCIÓN CONSERVADA, DE IMPLANTACIÓN
ADECUADA.
● REGIÓN FRONTAL: CONFIGURACIÓN SIMÉTRICA, SIN HALLAZGOS PALPABLES DE
MASAS NI DEFORMIDADES.
● REGIÓN OROFARÍNGEA: CAVIDAD BUCAL SIN ALTERACIONES EVIDENTES. MUCOSA
ORAL DE COLOR ROSADO PÁLIDO, BIEN HIDRATADA, SIN LESIONES VISIBLES COMO
ÚLCERAS, EXUDADOS, PLACAS NI PETEQUIAS.
CUELLO:
● INSPECCIÓN: REGIÓN SIMÉTRICA, CON ADECUADA MOVILIDAD, SIN LESIONES
EVIDENTES, SIN PRESENCIA VISIBLE DE MASAS O FORMACIONES TUMORALES, SIN
ALTERACIONES EN LA COLORACIÓN CUTÁNEA.
● PALPACIÓN: NO SE IDENTIFICAN MASAS NI ADENOPATÍAS. PULSO CAROTÍDEO
PALPABLE, DE INTENSIDAD CONSERVADA Y RITMO REGULAR.
APARATO RESPIRATORIO:
● INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, NO SIGNOS DE DISTRÉS RESPIRATORIO.
● AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBAS BASES DE CAMPOS
PULMONARES,SE AUSCULTAN CREPITOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
● PERCUSIÓN: SONORIDAD PULMONAR CONSERVADA Y PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES.
● PALPACIÓN: AMPLEXACIÓN SIMÉTRICA Y ADECUADA CON VIBRACIONES VOCALES
NORMALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
APARATO CARDIOVASCULAR:
● INSPECCIÓN: NO SE OBSERVA INGURGITACIÓN YUGULAR. AUSENCIA DE SIGNOS
CLÍNICOS SUGESTIVOS DE INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA.
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDÍACOS AUDIBLES, DE INTENSIDAD CONSERVADA Y
RITMO REGULAR. NO SE AUSCULTAN SOPLOS NI OTROS RUIDOS PATOLÓGICOS.
● PALPACIÓN: NO SE PERCIBE EL LATIDO DE LA PUNTA DEL CORAZÓN.
ABDOMEN:
● INSPECCIÓN: ABDOMEN GLOBULOSO, SIMÉTRICO. SE OBSERVAN CICATRICES, NO
LESIONES DÉRMICAS ACTIVAS NI CAMBIOS EN LA COLORACIÓN DE LA PIEL.
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, RH (+) 9 POR MINUTO, DE
CARÁCTER PROPULSIVO Y ADECUADA INTENSIDAD.
● PERCUSIÓN: SONORIDAD CONSERVADA, MATIDEZ HEPÁTICA CONSERVADA.
● PALPACIÓN: BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
PROFUNDA.
GENITOURINARIO: NO EVALUADOS
● PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR: DERECHO (-) E IZQUIERDO (-)
● PUNTOS RENOURETERALES SUPERIOR Y MEDIO BILATERALES (-)
SISTEMA NERVIOSO:
● ALERTA, LOTEP
● GLASGOW: 15/15
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
● TONO MUSCULAR CONSERVADO, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA
● ESCALA DE DANIELS 5/5 MOVIMIENTOS CONTRA LA GRAVEDAD Y RESISTENCIA
CONTRA FUERZA MODERADA.
EXTREMIDADES:
● MIEMBROS SUPERIORES: NO EDEMAS, MOVILIZA AMBOS MIEMBROS, SIN DIFICULTAD
AL MOVIMIENTO.
● MIEMBROS INFERIORES: NO EDEMAS, MOVILIZA AMBOS MIEMBROS, SIN DIFICULTAD AL
MOVIMIENTO.
