CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

TESIS

ULTRASONIDO COMO PREDICTOR DE VÍA AÉREA

DIFÍCIL

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA

Denisse Romo Olmos

TUTORES:

Dra. Miriam de la Luz Melchor Romo

Dr. Héctor Antonio Olmos Guerrero

Aguascalientes, Ags, Febrero 2021

AGRADECIMIENTOS

A Dios.

A mis padres y mi hermano, que me ayudaron a recorrer este camino mucho más
de lo que ellos suponen.

Gracias por tocar mi vida con su luz.

ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................................... 2

ÍNDICE DE GRÁFICAS ........................................................................................................................... 3

ACRÓNIMOS ........................................................................................................................................ 4

RESUMEN ............................................................................................................................................ 5

ABSTRACT ............................................................................................................................................ 6

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 7

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 10

MARCO TEÓRICO........................................................................................................................... 12
MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 27

RESULTADOS ..................................................................................................................................... 36

DISCUSIÓN Y ANÁLISIS ...................................................................................................................... 39

CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 51

GLOSARIO .......................................................................................................................................... 52

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................................................... 53

ANEXOS ............................................................................................................................................. 57

1
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.
Condiciones que comprometen la vía aérea……………………………….................... 12
Tabla 2.
Distribución de pacientes de acuerdo a la clasificación de Cormack-
Lehane………………………………………………………………………......................... 36
Tabla 3.
Indicadores demográficos y clínicos entre los grupos de Cormack Lehane I-II y III-
IV…………………………………………………………………………………………...... 36
Tabla 4.
Parámetros ultrasonográficos entre los grupos de Cormack-Lehane I-II y III-
IV……………………...…………………………………………………………………….. 38
Tabla 5.
Comparación de los parámetros sonográficos para predecir una VAD…………... 38
Tabla 6.
Matriz de correlación (R) para todos los parámetros analizados………………….. 40
Tabla 7.
Matriz de probabilidad (Valores P) para todos los parámetros analizados…….... 40
Tabla 8.
Resultados del análisis de regresión lineal múltiple……………………………......... 43
Tabla 9.
Resultados del análisis de regresión lineal múltiple (después de eliminar
parámetros que no contribuyen en el modelo)…………………………………............ 44
Tabla 10.
Intervalos de confianza (95%) de los coeficientes del modelo lineal……………… 44
Tabla 11.
Resultados del análisis de regresión no lineal múltiple……………………………... 47
Tabla 12.
Intervalos de confianza (95%) de los coeficientes del modelo no lineal………....... 47

2
ÍNDICE DE GRÁFICAS
Figura 1.

Análisis visual de las correlaciones entre variables. ………………….….................... 39

Figura 2.

Gráfica de cajas del parámetro STM y CL…………………………............................... 41

Figura 3.

Gráfica de cajas del parámetro SHB y CL………………………………………............ 42

Figura 4.

Gráfico de cuantiles del modelo lineal múltiple……………………………………... 45

Figura 5.

Gráfico de cuantiles teóricos respecto a las muestras de la variable de respuesta.. 46

Figura 6.

Residuales del modelo no lineal múltiple.…………………………………………… 48

Figura 7.

Curva ROC para STM…….............................................................................................. 49

Figura 8.

Curva ROC para SHB…………………………............................................................... 50

3
ACRÓNIMOS
ASA Sociedad Americana de Anestesiología

BURP Backwards Upwards Rightwards Pressure

CL Cormack- Lehane

DAS Difficult Airway Society

DEM Distancia esternomentoniana

DII Distancia interincisivos

DSG Dispositivo supraglótico

DTM Distancia tiromentoniana

ID Intubación difícil

IMC Índice de masa corporal

NAP4 Cuarto Programa Nacional de Auditoría

NINO No Intubable, No Oxigenable

SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño

SHB Skin to hyoid bone

STM Skin to thyrohyoid membrane

VA Vía aérea

VAD Vía aérea difícil

VD Ventilación difícil

VPN Valor Predictivo Negativo

VPP Valor Predictivo Positivo

4
RESUMEN
La adecuada planificación preoperatoria de la vía aérea, desempeña un papel importante

en la reducción de los riesgos asociados con el manejo de una vía aérea difícil no anticipada.

Las herramientas utilizadas en la clínica de manera habitual tienen un bajo valor predictivo

positivo, motivo por el cual se ha implementado el uso de mediciones ultrasonográficas a

nivel de la vía aérea como un predictor de vía aérea difícil, el cual presenta una alta

especificidad y sensibilidad.

El objetivo de este trabajo es correlacionar las mediciones sonográficas del tejido celular

subcutáneo a nivel del cuello con la escala de Cormack-Lehane.

Se realizó un estudio transversal, de tipo observacional, el cual se llevó a cabo en el periodo

de tiempo de Abril – Octubre de 2020, en una muestra de 49 pacientes, sometidos a una

técnica de anestesia general bajo intubación endotraqueal. En dichos pacientes se realizaron

dos mediciones durante el preoperatorio: distancia de la piel al hueso hioides y distancia de

la piel a la membrana tirohioidea, posteriormente los pacientes se ingresaron a quirófano en

donde se realizó la inducción de la anestesia general, un médico adscrito o residente del

servicio de anestesiología realizó la laringoscopia directa y se documentó el grado de

Cormack – Lehane observado.

El punto de corte para STM fue de 7.19 mm (especificidad 64.3%, sensibilidad 85.7%), con

un valor de área bajo la curva de 0.74. El punto de corte para SHB fue de 6.29 mm

(especificidad 78.6%, sensibilidad 85.7%), con un valor de área bajo la curva de 0.85. Del

análisis de los resultados a partir de los modelos lineales, no lineales y el análisis de curvas

ROC, se puede concluir que el parámetro que presenta más relación con la variable de

respuesta VAD (CL clase 3 o 4) fue la medición de la grasa pretraqueal al nivel del hueso

hioides (SHB).

5
ABSTRACT
Adequate planning and evaluation of patient’s airway plays an important role in reducing risks

associated to the management of an unanticipated difficult airway. Actual tools used in the day by

day clinic have a low positive predictive value, which is why the use of ultrasonographic

measurements at the airway level have been implemented as a predictor for difficult airway, which

has higher specificity and sensitivity.

The aim of this study is to determine the relation between the sonographic measurements of the

subcutaneous cellular tissue at the neck level with the Cormack-Lehane scale.

It is intended to carry out a cross-sectional, observational study to be carried out in the period of time

from April to Octuber 2020, with a sample of 49 electively programmed patients, submitted to general

anesthesia technique under endotracheal intubation. In these patients, two measurements were made

during the preoperative period: distance from the skin to the hyoid bone and distance from the skin to

the thyrohyoid membrane. Later, same patients were admitted to the operating room where the

induction of general anesthesia was performed, an assigned physician or an anesthesiology resident

performed direct laryngoscopy and the observed Cormack-Lehane (CL) grade was documented.

The distance from the skin to the thyrohyoid membrane had a cut-off point value of 7.19 mm

(specificity 64.3%, sensitivity 85.7%), and a under the curve area of 0.74. The distance from the skin

to the hyoid bone had a cut-off point value of 6.29 mm (specificity 78.6%, sensitivity 85.7%), whit a

under the curve area of 0.85. From the analysis of the results from the linear and non-linear models

and the analysis of ROC curves, it can be concluded that the measurement of soft tissue at the level

of the hyoid bone (SHB) was the most important parameter related to the VAD response variable (CL

class 3 or 4).

6
INTRODUCCIÓN
La experiencia en el manejo de la vía aérea es, hasta cierto punto, la habilidad clínica

principal que define a los anestesiólogos (1). Las dificultades en el manejo de la vía aérea en

relación con la anestesia general han sido un reto para el anestesiólogo desde el nacimiento

de la anestesia. Una vía aérea difícil es una complicación temida durante la anestesia

general, ya que se asocia con una importante morbilidad y mortalidad (2). La incidencia de

vía aérea difícil es relativamente baja (3), existen estudios que reportan variaciones desde el

1% al 15% (4), se habla también de incidencias en distintas poblaciones, en obesos la

incidencia se eleva hasta un 15.8%, comparado con el 5.8% en la población sin esta condición

(5). En México no existe un reporte preciso sobre la incidencia de vía aérea difícil.

Tanto en las cirugías electivas como en la cirugía de urgencia, existe la posibilidad

de presentar fallo en la intubación, como consecuencia los pacientes presentan un estado de

oxigenación y eliminación de CO2 inadecuado, pudiendo conducir a complicaciones

potencialmente mortales (6). La dificultad o el fallo en la intubación se asocian a

desaturación (90%), hipertensión (200 mmHg), lesión dental, ingreso a unidad de cuidados

intensivos y complicaciones durante el proceso de extubación. Se asocia también a arritmias,

broncoespasmo, trauma de la vía aérea y a las secuelas de un estado de hipoxia prolongada

(paro cardiorrespiratorio, lesión cerebral y muerte) (1). Es por esto que la búsqueda de una

herramienta confiable para el diagnóstico preciso y la predicción de vías aéreas difíciles es

de suma importancia para el anestesiólogo, la interrogante viene al momento de valorar

cuál de estos puntos de referencia anatómicos y de características clínicas son los mejores

predictores de una vía aérea difícil.

La vía aérea se evalúa utilizando distintos indicadores, pero la precisión predictiva es

deficiente con indicadores únicos. Para incrementar la capacidad predictiva, se ha

propuesto la integración de múltiples indicadores, entre los que se encuentran el historial

médico, la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la distancia

esternomentoniana, entre otros (3). A pesar del uso de estos parámetros, la precisión

diagnóstica en una evaluación preanestésica para predecir una intubación difícil es muy

7
baja. El ultrasonido ha evolucionado como un dispositivo útil para la evaluación de las vías

respiratorias, y el ultrasonido sublingual se ha utilizado para este propósito (7).

La adecuada planificación preoperatoria de la vía aérea, la cual incluye técnicas y

equipos específicos adaptados a cada paciente, puede desempeñar un papel importante en

la reducción de los riesgos asociados con el manejo de la vía aérea difícil. Técnicas de

imagen, como la tomografía computarizada, imágenes de resonancia magnética, rayos X y

el ultrasonido, muestran las características anatómicas de la vía aérea superior y se han

recomendado para la evaluación de las mismas (8).

El NAP4 y las principales sociedades de anestesiología recomiendan la evaluación

preoperatoria de la vía aérea, sin embargo no se define claramente como esto se debería de

llevar a cabo. En consecuencia, la elección de la evaluación de la vía aérea queda a discreción

del anestesiólogo y la predicción de las dificultades de intubación es, por lo tanto, basado

en la evaluación subjetiva de cada profesional (9).

Distintos estudios de imagen como la resonancia magnética y la tomografía

computarizada se han utilizado para demostrar la presencia de tejido blando en la faringe,

retrofaringe, la región supraescapular y la región lateral del cuello como predictor de vía

aérea difícil. Sin embargo estás técnicas de imagen son poco prácticas, costosas, pueden

implicar algunos riesgos para los pacientes además de que requieren un tiempo excesivo

(10).

Durante los últimos años, la ecografía se ha utilizado ampliamente en el quirófano

para procedimientos guiados como el bloqueo de nervios periféricos o el acceso venoso

central (6). Históricamente, el visualizar mediante ultrasonido estructuras con presencia de

aire se consideraba un desafío. Sin embargo, ahora se sabe que estudiar y comprender los

artefactos producidos por el aire pueden proporcionar información útil para establecer un

diagnóstico y tratamiento (11). La medición por ultrasonido del tejido blando a nivel

anterior del cuello es tan precisa como la resonancia magnética y debido a las características

8
del USG (portable, no invasivo, bajo costo), se ha expandido su uso, comprobándose su

beneficio en la detección y anticipación de una VAD (10).

El objetivo de este estudio es determinar si las mediciones del tejido pretraqueal a dos

niveles (hueso hioides y membrana tirohioidea) muestran una correlación con los niveles

de Cormack-Lehane y su uso como predictores de vía aérea difícil.

Objetivo general:

 Evaluar el uso del ultrasonido de la vía aérea como un factor predictivo de VAD, en

pacientes mayores de 18 años, sometidos a anestesia general e intubación traqueal.

Objetivos específicos:

 Identificar la presencia de grasa pretraqueal con ultrasonido.

 Establecer un punto de corte para laringoscopia difícil con base a las mediciones de

grasa pretraqueal a dos diferentes niveles:

o Piel al hueso hioides.

o Piel a la membrana tirohiodea.

 Evaluar la sensibilidad y especificidad de dichas mediciones sonográficas

9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Una de las principales funciones del anestesiólogo durante la anestesia general es

mantener una adecuada ventilación y oxigenación, para lograrlo, es necesario una vía aérea

permeable (14). La dificultad en el abordaje de una vía aérea puede tener importantes

consecuencias: desaturación, arritmias, broncoespasmo, lesión de la vía aérea, paro

cardiorrespiratorio, lesión cerebral o incluso la muerte (8), motivo por el cual es crucial

reconocer a aquellos pacientes con potencial dificultad a la ventilación y/o intubación.

Existen múltiples guías y algoritmos que recomiendan la evaluación de la VA para

establecer un plan preoperatorio de manejo incluyendo técnicas específicas y equipo

ajustado a cada paciente y procedimiento (12,16). Sin embargo el NAP4, el cual fue

desarrollado en 2011 por el Royal College of Anesthetists y la DAS, arrojó que el uso de criterios

inadecuados, así como la deficiente planificación y capacitación, fueron los principales

determinantes de los malos resultados asociados al tratamiento de la VAD (15). Es por esto

que la valoración de la vía aérea debe hacerse cuidadosamente en todas las situaciones, de

manera que sea posible realizar un plan de primera línea para prevenir una complicación al

momento del abordaje (14).

Debido a la alta tasa de demandas en contra de anestesiólogos en los años 80, la ASA

creó en 1985 un comité llamado Closed Claims el cual tiene como objetivos identificar las

complicaciones causadas por procedimientos anestésicos y proponer estrategias para

mejorar la seguridad del paciente. En el 2011, el comité reveló que el 27% de las demandas

a anestesiólogos se encuentran en relación a eventos adversos de la vía aérea y que la

dificultad de intubación ha sido la causa más común de complicaciones desde los años 90

(17).

Norskov et al. presentaron un estudio en el 2015, el cual se realizó en Dinamarca en 188 064

pacientes a los que valoró la VA de forma preoperatoria. En dicho artículo se concluyó que

de 3,391 intubaciones difíciles, 3,154 es decir, el 93% fueron no anticipadas. Cuando se

predijo una intubación difícil, sólo 229 de 929 (25%) presentaron una intubación difícil. En

10
cuanto a la ventilación difícil no se predijo en el 94% de los casos, 808 de los 857 pacientes,

y cuando se predijo una ventilación difícil sólo el 22% de los casos la presentó (49 de 218

pacientes) (18).

Las conclusiones son decepcionantes respecto a la predicción de VAD, hoy en día

sigue siendo una tarea desafiante (8). El alto índice de probabilidad positiva indica que las

predicciones de los anestesiólogos sobre las VAD anticipadas son una fuerte prueba de

diagnóstico. Sin embargo, la alta proporción de intubación traqueal difícil/ventilación difícil

no anticipada, y los bajos valores predictivos positivos, considerablemente reduce su valor

como una prueba diagnóstica confiable en el contexto clínico (18).

Ante dicha problemática, surge la necesidad de implementar nuevas herramientas

para un diagnóstico certero de VAD. La evaluación de la vía aérea mediante ultrasonido se

ha propuesto recientemente como una herramienta de cabecera útil, simple y no invasiva

como complemento de los métodos clínicos (19).

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Por lo expuesto previamente, planteamos la siguiente pregunta de investigación:

¿La evaluación de la vía aérea con el uso de mediciones sonográficas, predice con

mayor certeza los eventos de vía aérea difícil?

HIPÓTESIS

El uso de mediciones sonográficas tiene un alto valor predictivo positivo para la

presencia de vía aérea difícil.

11
MARCO TEÓRICO

La valoración de la vía aérea debe ir más allá que sólo realizar los test habitualmente

empleados; debe buscar identificar los problemas de cada faceta del manejo de la vía aérea

(ventilación, intubación y extubación) e incorporar estos en una estrategia (20). Se debe

tomar en cuenta las variantes anatómicas, patología de la vía aérea, y estrategias previas en

procedimientos anestésicos. Es importante considerar como estos factores pueden interferir

en el éxito de la técnica elegida o el equipo utilizado. Las habilidades del anestesiólogo y el

equipo disponible es otro punto que se debe tomar en cuenta. La evaluación de la vía aérea

se enfoca a distintos aspectos:

 Historia clínica.

 Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.

 Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación (21).

Historia clínica.

La valoración de la vía aérea empieza con una historia clínica completa y posteriormente

un examen físico (22). Se deben detectar antecedentes de intubación difícil, relatados por el

enfermo o su familia y evaluar su historia odontológica (adoncia, movilidad, protusión, etc)

(21). Existen condiciones que pueden comprometer la vía aérea, las cuales se muestran en la

Tabla 1.

Algunos factores anestésicos que pueden predisponer a una VAD son edema, quemaduras,

sangrado, estenosis, perforación o compresión traqueal/esofágica, neumotórax o aspiración

de contenido gástrico (22).

Tabla 1. Condiciones que comprometen la vía aérea.

Congénitas:

Síndrome Pierre-Robin Micrognatia, macroglosia, paladar hendido

Síndrome de Treacher- Defectos auriculares y oculares, hipoplasia malar y

Collins y Goldenhar mandibular.

Síndrome de Down Macroglosia, inestabilidad atloaxoidea

12
 Síndrome de Kippel-Feil Fusión de la columna cervical, restricción de la movilidad del

cuello.

Bocio Compresión de la tráquea, desviación de la laringe/tráquea.

Adquiridas:

Infecciones:

Epiglotitis / Crup Edema laríngeo

Abscesos (intraolar, Distorsión de la vía aérea y trismus

retrofaringeo, angina de

Ludwig)

Autoinmune:

Artritis reumatoide Anquilosis de la articulación atlantoaxoidea y

temporomandibular, desviación de la laringe.

Espondilitis anquilosante Anquilosis de la columna cervical.

Obesidad Cuello corto, abundante tejido en la orofaringe, SAOS.

Acromegalia Macroglosia, prognatismo.

Enfermedad de Bechet Úlceras bucales y cicatrices retráctiles.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.

La predicción de una vía aérea difícil generalmente va enfocada hacia la dificultad para

la intubación: apertura oral, clasificación de Mallampati, movimiento de la cabeza y cuello,

protusión mandibular, distancia tiromentoniana, entre otros. Sin embargo, la situación más

peligrosa es aquella en la cual el paciente que no se logró intubar, no se puede ventilar. Por

esto, la predicción de dificultad para la ventilación es de vital importancia (23).

Langeron et al establecen en el año 2000, una serie de 5 factores de riesgo independientes

para VD, Langeron menciona que la presencia de dos o más criterios nos indicarán

dificultad a la ventilación.

1. Presencia de barba.

2. Índice de masa corporal > 26 kg/m2.

3. Adoncia.

13
 4. Edad >55 años.

5. Historia de roncador (23).

Kheterpal y colaboradores, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de

Langeron en un estudio de 22,660 pacientes, excepto la adoncia y refieren que la presencia

de barba es el único factor que se puede modificar previo a la cirugía (21).

Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.

Se debe valorar la anatomía facial e identificar signos de una posible ID. Entre ellos se

puede destacar: cuello corto, protusión mandibular, la presencia de cicatrices faciales o a

nivel de cuello y el estado dental (21).

Test de predicción de VAD.

Los predictores que habitualmente se emplean en la valoración de la VA son:

Criterios anatómicos

Relación entre el tamaño de la lengua y la faringe:

 Test de Mallampati:

La clasificación de Mallampati valora el tamaño de la lengua, el tamaño de la orofaringe

y la relación entre ambas (20).

Se le llamó así por el anestesiólogo Seshagiri Mallampati, quien junto con sus

colaboradores publicaron en 1985 el artículo “A clinical sign to predict difficult tracheal

intubation using a laryngoscope: a prospective study”. En dicha publicación se describía la escala

de Mallampati en tres clases basadas en la visión de la orofaringe. Esta escala fue modificada

por Samsoon y Young en 1987 en su artículo “Difficult tracheal intubation: a retrospective

study”, en donde se le agregó una clase más, dicha escala se sigue utilizando y se conoce

como Mallampati modificado (24). Se lleva a cabo con el paciente en sedestación, la cabeza

en posición neutra, boca abierta y protruyendo la lengua al máximo. Las estructuras

visualizadas dictan la clasificación:

o Clase 1: Paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.

o Clase 2: Paladar blando y úvula.

o Clase 3: Paladar blando y la base de la úvula.

14
 o Clase 4: Paladar duro (20).

Ilustración 1. Clasificación de Mallampati. Disponible en: Gajree S, O'Hare K. Identification of the difficult airway.
Dental & Maxillofacial Anaesthesia. 2017

El problema con esta clasificación radica en los errores en la metodología, se han

reportado también variaciones dependiendo el observador y el tipo de pacientes, sobre todo

obesos. Un estudio publicado por Calder I. y colaboradores, consideran que el valor

predictivo positivo es bajo y no debería de usarse de manera individual para predecir una

VAD (14). Se reporta una sensibilidad del 15.2%, con una especificidad del 15.9% (25).

Espacio mandibular:

 Apertura oral o distancia interincisivos:

Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores cuando la boca está abierta en

su máximo sin protruir la lengua; si ésta es < 2 cm es posiblemente ID (21). Cuando el

paciente presenta adoncia, se deberá medir la distancia entre la encía superior e inferior a

nivel de la línea media (25). Es un test muy importante ya que si la apertura es pequeña

puede dificultar la introducción de dispositivos supraglóticos. La evaluación generalmente

se hace de forma subjetiva, sin embargo debería de realizarse una medición objetiva, sobre

todo en aquellos pacientes en los que se observe una restricción evidente (26). Reporta una

sensibilidad del 1.33% y una especificidad del 86.7%, con un VPP del 33.7% (25).Se divide

en 4 clases:

o Clase I: Mayor a 3 cm.

o Clase II: 2.6 – 3 cm.

o Clase III: 2 – 2.5 cm.

o Clase IV: Menor a 2 cm (25).

15
  Distancia tiromentoniana (DTM) o de Patil Aldreti:

Es un indicador del espacio mandibular, la escala también refleja si el desplazamiento

de la lengua por el laringoscopio será difícil (14). Nos ayuda a determinar con que facilidad

el eje laríngeo se alineará con el faríngeo cuando se extiende la articulación atlanto-occipital

(22). Se define como la distancia entre el borde inferior del mentón hasta la escotadura

superior del cartílago tiroides, se evalúa con el paciente en sedestación, con la cabeza

extendida y la boca cerrada (20). Existen 3 clases:

o Clase I: más de 6.5 cm.

o Clase II: de 6 a 6.5 cm.

o Clase III: menos de 6 cm (25).

Ilustración 2. Escala de Patil-Aldreti (Distancia tiromentoniana). Disponible en: Ríos E, Reyes JL. Valor predictivo de las
evaluaciones de la vía aérea. Trauma. 2005.

Tiene una sensibilidad del 9% y una especificidad del 25.7%, con un bajo VPP del 16% y un VPN de
8.4% (25).

 Distancia esternomentoniana (DEM).

Es un indicador de la extensión de la cabeza y la movilidad del cuello. Se evalúa con el

paciente en sedestación, cabeza en completa extensión y boca cerrada, valora la distancia

que va del manubrio esternal al borde del mentón (14). Un valor menor de 11 cm predice

una intubación difícil. Se reporta una sensibilidad de 2.8%, especificidad del 57%, con un

VPP 18.2 y VPN de 15.2% (25). Se divide en 4 clases:

o Clase I: más de 13 cm

o Clase II: 12 – 13 cm.

o Clase III: 11 – 12 cm.

o Clase IV: menos de 11 cm (25).

16
Ilustración 3. Distancia esternomentoniana. Disponible en: Ríos E, Reyes JL. Valor predictivo de las evaluaciones de la vía
aérea. Trauma. 2005.

Articulación atlanto-occipital.

 Bellhouse-Dore:

Evalúa los grados de movilidad cervical, fue descrita en 1988 por Bellhouse y Dore en

su artículo “Criteria for estimating likelihood of difficult endotracheal intubation with the Macintosh

laryngoscope”. Se evalúa con el paciente en sedestación con la cabeza en extensión completa.

Valora los grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación

a los 35° de normalidad (27).

o Grado I: mayor 35°

o Grado II: 22°-34°

o Grado III: 12°-21°

o Grado IV: menor 12° (22)

Ilustración 4. Clasificación de Bellhouse-Dore. Disponible en: Ríos E, Reyes JL. Valor predictivo de las evaluaciones de la
vía aérea. Trauma. 2005.

Presenta una sensibilidad del 4.3%, especificidad del 55%, con un VPP del 25% y un VPN

de 14% (25).

 Protrusión mandibular:

Evalúa la función de la articulación temporomandibular, se debe tomar en cuenta la

prominencia de los dientes en la arcada superior (20). Para su valoración el mentón se debe

17
llevar hacia adelante, de forma que los incisivos inferiores pasen por delante de los

superiores. Se divide en tres clases:

o Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental

superior.

o Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior,

es decir, quedan a la misma altura.

o Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar

la arcada dentaria superior (28).

Ilustración 5. Protrusión mandibular. Disponible en: Escobar J. ¿Cuánto podemos predecir la vía aérea difícil? Revista
Chilena de Anestesiología. 2009.

 Circunferencia de cuello:

Cuando el valor de dicho predictor supera los 40 cm se aumentan las probabilidades de

intubación difícil. La medición se realiza con el cuello y cabeza en estado neutro, por arriba

del cartílago tiroides y con la cinta perpendicular al eje del cuello (29).

Criterios por laringoscopia directa

 Cormack - Lehane

Fue descrita en 1984 por Cormack y Lehane en su artículo “Difficult tracheal intubation in

obstetrics” y describe la visualización de la glotis a la laringoscopia directa, los divide en 4

clases:

o Grado I: Visualización del anillo glótico en su totalidad.

o Grado II: sólo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico.

o Grado III: visualización de la epiglotis sin visualizar el orificio glótico.

o Grado IV: imposibilidad para visualizar la epiglotis (22).

18
En el año 2000, Cook y colaboradores realizaron una modificación a la clasificación, en la

cual se valoraba la visión de la laringe con o sin la presencia de compresión laríngea (30).

Ilustración 6. Clasificación de Cormack-Lehane. Disponible en: Cook. A new practical classification of laryngeal view.
Anaesthesia. 2000.

Combinación de diversos test de predicción de ID

Las herramientas de manera individual son pobres predictores, sin embargo cuando

se combinan se lograr mejorar su predicción para una VAD. Existen varios modelos

multivariantes en el examen de la VA. Estos test tienen alta sensibilidad para disminuir los

incidentes derivados de VAD que no se detecta de manera anticipada (26).

Estudios
Combinación de Test predictores de ID
multivariantes

Peso, movilidad cervical, protrusión mandibular,

Wilson et al
retrognatia y dientes prominentes

DII, DTM, Mallampati, peso, movilidad cervical y

El-Ganzouri mandibular, retrognatia, incisivos prominentes, historia

previa de ID.

Mallampati, DII, DTM, índice de masa corporal,

Langeron
retrognatia

Khan Mallampati y DEM

En 1988, Wilson y colaboradores desarrollaron un sistema de puntuación en el cual

incluyen 5 variables: peso, movilidad cervical, protrusión mandibular, retrognatia y dientes

19
prominentes. El sistema de puntuación va del 0 al 10, ellos encontraron que entre mayor sea

la puntuación, mayor es el valor predictivo positivo para una VAD, con un bajo porcentaje

de falsos positivos (14).

Arne y coloboradores, desarrollaron un nuevo sistema basado en un análisis

multifactorial. Además de las variables de Wilson, incluyeron la presencia o ausencia de

patología en la vía aérea. La sensibilidad y especificidad de este sistema se encontraba arriba

del 90% (22).

Existen además varias herramientas que se presentan en acrónimos, uno de los más

utilizados es el método de LEMON el cual consiste en asignar 1 punto para cada uno de los

siguientes criterios con un máximo de 10 puntos (14):

L = Look externally (trauma facial, incisivos prominentes, barba, macroglosia).

E = Evaluar la regla 3-3-2

Distancia interincisivos (<3 traveses de dedo)

Distancia tiromentoniana (<3 traveses de dedo)

Distancia del cartílago tiroides al suelo de la boca (<2 traveses de dedo)

M = Mallampati (Mallampati > 3).

O = Obstrucción (presencia de trauma, epiglotitis, abscesos periamigdalinos).

N = Neck mobility (movilidad limitada de cuello) (22).

Ilustración 7. Método LEMON. 1= distancia interincisivos. 2= Distancia mentohioidea. 3= Distancia del cartílago tiroides
al suelo de la boca. Disponible en: Gupta S, Sharma R, Jain D. Airway assessment: Predictors of difficult airway. Indian
Journal of Anaesthesia. 2005.

20
Factores predictores de dificultad en la ventilación

La ventilación difícil se define como la incapacidad de un anestesiólogo

experimentado para mantener una saturación de oxígeno mayor de 90% usando una

mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%, por mal sellado de la

mascarilla, fuga de gas excesiva, o resistencia de entrada o salida del aire en la VA (31).

Langeron identificó cinco factores de VD con mascarilla facial. Se puede recordar

con el acrónimo OBESE (Obesidad IMC >26, Barba, Edad >55 años, SAOS, Edéntulos) (31).

Mallampati clase 3 o 4, una limitación de protrusión mandibular, pacientes de sexo

masculino y presencia de masas en la VA, se han reportado como predictores de dificultad

a la ventilación.

Pruebas de imagen para valorar la vía aérea

 Radiografía

El uso de los rayos X ha sido limitado para la evaluación de la vía aérea (26). Una

radiografía lateral de cuello tomada en posición neutral puede evidenciar una reducción

menor a 5 mm entre el proceso espinoso de C1 y el occipucio, lo cual se identifica como un

indicador de vía aérea difícil (20). Una radiografía de tórax puede demostrar compresión o

desviación de la tráquea y valorar la presencia de cuerpos extraños en la vía aérea (26). En

pacientes politraumatizados una radiografía facial permite identificar la presencia de

fracturas, las fracturas mandibulares pueden causar edema de tejidos o sangrado en la

cavidad oral, las fracturas de cigomático pueden limitar la apertura oral (20).

 Tomografía computarizada/Resonancia magnética

A pesar de que los anestesiólogos no estén capacitados para interpretar una TAC o

RMN de la vía aérea superior, estas modalidades pueden aportar información valiosa sobre

enfermedades que afecten la VA (procesos infecciosos, neoplásicos o trauma). Son

particularmente útiles para establecer un diámetro de la tráquea (20). La TAC tiene la

ventaja de ser un estudio rápido y accesible, sin embargo la RMN brinda mayor información

para valorar la presencia de patología en tejidos blandos (26). La TAC y la RMN permiten

valorar la presencia de tejido celular subcutáneo a nivel del cuello y correlacionarse con una

21
vía aérea difícil, sin embargo no se recomienda su uso sólo con el propósito único de valorar

estos tejidos (32).

Rol del ultrasonido en la valoración de la vía aérea

Actualmente el USG ha tomado popularidad en muchos aspectos del manejo

perioperatorio. Hoy en día existe evidencia de ser una herramienta útil para la valoración y

el manejo de una potencial VAD (33).

El USG se ha utilizado en la práctica clínica desde inicios de los años 90, hoy en día

el USG tiene mayor disponibilidad, y cuenta con las ventajas de ser un estudio seguro,

simple y no invasivo, cuando se combina el uso del USG con los conocimientos en la

anatomía de la vía aérea puede proveer una amplia cantidad de información que puede ser

usada para mejorar la seguridad de los pacientes (34).

Existen varias aplicaciones clínicas del USG en la vía aérea: confirmación del tubo

dentro de la tráquea, identificación de masas en cuello previo a la intubación, evaluación

del diámetro subglótico para determinar el tamaño del tubo en poblaciones pediátricas, así

como el tamaño de tubos de doble lumen para procedimientos que requieran ventilación

unipulmonar, predicción de estridor post-extubación, guía para realizar traqueostomías

percutáneas y cricotiroidotomías, y predicción de dificultad para la intubación (33).

La interpretación precisa del USG requiere una comprensión de los principios físicos

involucrados en la generación de imágenes. Además, la selección del transductor,

orientación y anatomía de la vía aérea es importante para su interpretación (33). Ultrasonido

se refiere a la frecuencia acústica que se encuentra por encima del umbral para el oído

humano (20 kHz) (33). Las imágenes brindadas por el USG dependen de la trasmisión y

reflexión de ondas acústicas (típicamente de 2.5 a 10 MHz para su uso en la práctica médica)

(34). El transductor que genera esta onda, contiene material que produce efecto

piezoeléctrico. Entre menor es la frecuencia mayor es la penetrancia en los tejidos pero la

resolución de la imagen es menor. Dependiendo de la forma y la configuración del

transductor se generarán campos de visión diferentes (33).

22
 La vía aérea está constituida por estructuras superficiales llenas de aire (alta

impedancia acústica), lo que no permite una adecuada transmisión de la señales del USG,

proporcionando una imagen con baja resolución (34). Los sistemas modernos de ultrasonido

están equipados con transductores de frecuencia variable que se combinan con una

resolución lateral y espacial mejorada que produce imágenes de alta calidad con una mejor

definición de tejidos blandos superficiales y vías aéreas (34). Reflexión, refracción,

dispersión, absorción y transmisión del sonido se produce a medida que pasa estructuras

de tejidos blandos, esto permite la caracterización de la forma y arquitectura interna de esa

estructura. La reflexión de sonido es más notable en las interfaces entre tejidos de diferente

impedancia acústica. La imagen del USG se construye a partir de las señales de sonido

reflejadas (33).

El USG de la vía aérea superior puede ayudar a visualizar estructuras de la cavidad

oral, faringe, laringe y la parte superior de la tráquea. A pesar de que son estructuras llenas

por aire, el hecho de que tengan una posición relativamente superficial permite ver de

manera parcial o completa los segmentos de las paredes frontales y laterales de la VA (35).

La lengua al ser un órgano compuesto por tejido muscular se verá como una estructura

hipo/isoecoica. La vallecula y los pliegues de la parafaringe pueden ser visibles a ambos

lados de la lengua, desembocando en la hipofaringe. Para visualizar las estructuras

faríngeas o laríngeas se puede utilizar un abordaje sublingual, sin embargo, este abordaje

puede requerir un transductor curvo de alta frecuencia (33).

La visualización de la epiglotis es un reto debido a la sombra acústica posterior causada por

el cartílago hioides y artefactos, en ocasiones se puede visualizar abajo y detrás del hueso

hioides o bien, entre el cartílago tiroides y el hueso hioides, se visualiza como una estructura

hipoecoica con una forma curva en un plano parasagital, o una C invertida en el plano

transverso (34).

23
Ilustración 8. Cuerdas vocales visualizadas a través del borde inferior del cartílago tiroides. Disponible en: Ezri, Gewürtz,
Sessler, Medalion, Sznuk, Hagberg, et al. Prediction of Difficult Laryngoscopy in Obese Patients by Ultrasound
Quantification of Anterior Neck Soft Tissue. Anaesthesia. 2003.

Estructuras óseas como la mandíbula y el hueso hioides se visualizan como

estructuras hiperecoicas con una sombra acústica posterior. La laringe y las cuerdas vocales

se pueden visualizar a través del cartílago tiroides utilizando un transductor lineal o curvo

orientado en 3 planos: sagital, parasagital y transverso. La laringe (estructura

musculocartilaginosa) está formada por nueve cartílagos que pueden ser visualizados como

una superficie intraluminal, delineada por una interfaz de mucosa y aire. Es complicado

visualizar el aspecto posterior de la faringe, la comisura posterior y la pared posterior de la

tráquea debido a los artefactos creados por la columna de aire intraluminal (34).

A B

Ilustración 9. a) Tejido pretraqueal al nivel del 2do anillo. b) Vista parasagita: 1. cartilago tiroides. 2. membrana
cricotiroidea. 3. cartílago cricoides. Disponible en: Kajekar P, Mendonca C. Role of Ultrasound in Airway Assessment
and Management. International Journal of Ultrasound and Applied Technologies in Perioperative Care. 2010.

24
 La ecografía es no invasiva, es rápida y útil para identificar patología, tomar

referencias para realizar bloqueos o localizar la membrana cricotiroidea; hay resultados

prometedores sobre los ultrasonidos en el diagnóstico y planificación de la VAD (6).

En adultos, la distancia en la región anterior del cuello a la altura de la membrana

tirohioidea y hueso hioideo es mayor en aquellos pacientes que presentan intubación difícil;

este dato no se correlaciona con ningún test diagnóstico, lo que sugiere que puede ayudar a

identificar pacientes con VAD de manera individual (36).

Erzi demostró que los pacientes obesos con ID presentaban una distancia mayor

entre la piel a la tráquea (grasa pretraqueal) la cual fue medida a la altura de las cuerdas

vocales (31).

Ilustración 10. Medición de la grasa pretraqueal. Disponible en: Cobo B. Valoración preoperatoria de la vía aérea difícil
¿Hay algo nuevo? [Online].; 2015. [Link]
nuevo/.

Ultrasonido como predictor de intubación difícil

La medición de tejido anterior de cuello se ha utilizado como un predictor de

intubación difícil. La medición del tejido pretraqueal al nivel de las cuerdas vocales se

encontró como un buen predictor de laringoscopia difícil en pacientes en Israel en un

artículo publicado en 2003 por T. Ezri y colaboradores llamado “Prediction of Difficult

Laryngoscopy in Obese Patients by Ultrasound Quantification of Anterior Neck Soft Tissue” (10).

Diferentes estudios han demostrado una relación entre VAD y la presencia de tejido celular

subcutáneo en cuello, faringe, retrofaringe y región supraescauplar, medido por USG, TAC

y RMN, sin embargo estos últimos son estudios costosos y requieren más tiempo para su

25
realización. Se encontró que la medición por USG es tan acertada como la cuantificación por

RMN (32).

La predicción de una laringoscopia difícil es todo un reto. La medición del tejido blando a

nivel de la cuerdas vocales y de la muesca supraesternal, se considera un buen predictor de

laringoscopia difícil. T. Ezri y colaboradores valoraron a 50 pacientes con obesidad mórbida,

de los cuales reportaron 9 pacientes (18%) con laringoscopia difícil. Los pacientes que

presentaron dificultad para la laringoscopia reportaron una circunferencia del cuello (50

cm), y presentaron una distancia de la grasa pretraqueal a nivel de la membrana tirohioidea

de 28 mm como punto de corte (10) y de 25 mm a nivel del hueso hioides (36).

Ilustración 11. USG abordaje transversal en cara anterior de cuello, se visualiza tejido pretraqueal a nivel de las cuerdas
vocales. Disponible en: Khan Z. Airway Assessment: A Critical Appraisal. In Khan Z. Airway Management. Suiza:
Springer; 2014.

26
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio

Estudio transversal, de tipo observacional, que se realizó en el periodo de tiempo de Abril

– Octubre de 2020.

Criterios de Inclusión

 Pacientes de ambos sexos.

 Pacientes ≥ 18 años de edad.

 Pacientes que cuenten con valoración pre anestésica.

 Pacientes sometidos a anestesia general con intubación traqueal.

Criterios de Exclusión

 Pacientes con fracturas faciales y/o inestabilidad de la columna cervical

 Pacientes con patología a nivel de cuello (abscesos, bocio, tumoraciones)

 Paciente con síndromes dismórficos.

 Pacientes sometidos a intubación con inducción de secuencia rápida.

Consideraciones Éticas

Los aspectos éticos de la presente investigación se han establecido en los

lineamientos y principios generales que el Reglamento de la Ley General de Salud en

Materia de Investigación para la Salud se refiere (publicado en el Diario Oficial de la

Federación el 7 de febrero de 1984), dando cumplimiento a los artículos 14 y 17 (fracción I,

II, III, IV, V, VII, VIII) del TITULO SEGUNDO correspondiente a los aspectos éticos de la

investigación en seres humanos. De acuerdo al artículo 17 de este mismo título, el presente

trabajo de investigación se considera una investigación con riesgo mínimo. Por otra parte,

también sienta las bases en los principios básicos de la declaración de Helsinki de la

Asociación Médica Mundial, respetándose los principios de beneficencia, no maleficencia,

27
justicia, respeto y autonomía. Para garantizar la confidencialidad de la información se

mantuvo discreción en el manejo de la información y el anonimato de los pacientes.

Población y muestra

Se estudiaron 49 pacientes adultos para intervenciones quirúrgicas que contaran con

valoración pre anestésica y que fueron sometidos a anestesia general con intubación

traqueal en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo, en el periodo que comprende Abril –

Octubre, 2020.

Se utilizó muestreo para población infinita; con una prevalencia de vía aérea difícil

del 8% (0.08) (37).

La muestra consideró los siguientes aspectos: el intervalo de confianza, que fue del 99%; la

prevalencia de vía aérea difícil del 8%, y se consideró un error del 10%.

Al tratarse de un estudio de diseño transversal, la muestra se calculó a través de la siguiente

fórmula:

𝑧2 𝑥 𝑝 𝑥 𝑞
𝑛=
𝑒2

En donde:

 n: tamaño de la muestra mínimo.

 z: nivel de significancia normal, igual a 2.36 para un intervalo de confianza del 99%

 p: probabilidad de ocurrencia en poblaciones similares, del 8% (0.08).

 q: probabilidad de no ocurrencia, 92% (0.92).

 e: error de injerencia dado por el investigador, 10% (0.1)

(2.36)2 𝑥 0.08 𝑥 0.92

𝑛=
(0.1)2

5.5696 𝑥 0.08 𝑥 0.92

𝑛=
0.01

28
 0.40992256
𝑛=
0.01

𝒏 = 𝟒𝟎. 𝟗𝟗

El tamaño de la muestra es de 41 pacientes, pero para cubrir el porcentaje de

pérdida se añadirá el 20%, obteniendo una muestra total de 49 pacientes.

DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

 Variable dependiente:

o Vía aérea difícil

 Variable moderadora:

o Moderador que realiza la laringoscopia

 Variable interviniente:

o Distancia de grasa pretraqueal en milímetros a nivel del hueso hioides y la

membrana tirohioidea.

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

Vía aérea Aquella Escala De Grados: I y II Grado I: Visualización

difícil situación clínica Cormack (IIA – IIB) vía del anillo glótico en su

en la que un aérea fácil. totalidad.

anestesiólogo Grados: III Grado II: sólo se observa

experimentado (IIIA – IIIB) y la comisura o mitad

objetiva IV, VAD. superior del anillo

dificultad para la glótico.

intubación Grado IIA: permite ver

traqueal. parte de las cuerdas

vocales.

Grado IIB: aquellos

pacientes en que sólo se

29
 ven los aritenoides y el

origen de las cuerdas

Grado III: visualización

de la epiglotis sin

visualizar el orificio

glótico.

Grado IIIA: La epiglotis

puede desplazarse de la

pared posterior

intensificándose la

fuerza de la

laringoscopia

Grado IIIB: la epiglotis

no puede despegarse de

la pared posterior,

incrementando la

dificultad la intubación.

Grado IV: imposibilidad

para visualizar la

epiglotis.

Moderador Persona que Años de Grupo I y II Grupo I: residentes del

que realiza la lleva a cabo la experiencia primer y segundo año

laringoscopia técnica de (punto de corte del posgrado de

laringoscopia de 2 años) anestesiología

Grupo II: residentes del

tercer año del posgrado

de anestesiología y

médicos adscritos.

La presencia de Medición por A nivel de VAD ≥25 mm

grasa percutánea ultrasonografía hueso hioides

30
 Distancia de en cuello, de tejido A nivel de la VAD ≥28 mm

grasa hallazgo pretraqueal. membrana

pretraqueal obtenido con tirohioidea

ultrasonido

MEDICIONES DE LA DISTANCIA DE GRASA PRETRAQUEAL

Dichas mediciones se llevaron a cabo en el preoperatorio en la unidad de cuidados

postanestesicos. Las cuales comprendieron las siguientes dos mediciones:

Distancias pretraqueal de la piel al hueso hioides (SHB, skin to hyoid bone) fue medida con

un transductor lineal colocado de manera transversa a nivel del hueso hioides. El hueso

hioides fue identificado como una estructura curva ecogénica con una sombra acústica

posterior.

Distancia pretraqueal de la piel a la membrana tirohioidea (STM, skin to thyrohyiod

membrane), fue medida entre el hueso hiodes y el cartílago tiroides a nivel de la membrana

tirohioidea. La epiglotis se identificó como una estructura curvilínea hipogénica con una

interfaz posterior clara y un espacio pre-epiglotico hiperecoico.

Dichas mediciones se llevaron a cabo con el paciente en posición supina con la cabeza y el

cuello en extensión, ambas mediciones fueron tomas en la línea media.

31
 a

Ilustración 12. a) Posición del USG para la medición SHB. b) Visión ultrasonográfica de distancia pretraqueal de la piel al
hueso hioides.

Ilustración 13. a) Posición del USG para la medición STM. b) Visión ultrasonográfica de distancia pretraqueal de la piel a
la membrana tirohioidea.

32
|

Posteriormente se ingresaron los pacientes a quirófano en donde, posterior a la inducción

de la anestesia general, un médico adscrito o residente del servicio de anestesiología, realizó

la laringoscopia directa y se documentó el grado de Cormack – Lehane (CL) observado, el

número de intentos y el tiempo aproximado para asegurar la vía aérea.

Un grado de CL de I a IIB fue considerado como laringoscopia fácil y un grado III a IV, fue

considerado como laringoscopia difícil. Posteriormente se continuó con el manejo anestésico

según la decisión del anestesiólogo a cargo.

TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS UTILIADOS EN LA

RECOLECCIÓN DE DATOS

TÉNICAS

 Evaluación del paciente en el preoperatorio para la realización de las mediciones

guiadas por ultrasonido.

 Observación por el investigador del proceso de intubación endotraqueal en la sala

de operaciones.

PROCEDIMIENTO

Para poder realizar la recolección de datos, se realizaron los siguientes pasos:

 Se solicitó la autorización del comité de bioética e investigación del Centenario

Hospital Miguel Hidalgo para llevar a cabo el trabajo de investigación, para lo cual

se llenaron los formularios en la unidad de investigación y docencia de dicho

hospital.

 Luego de haber sido autorizado, se procedió a la realización del mismo, en un

tiempo de 7 meses.

33
 RECOLECCIÓN DE DATOS

Se localizó a los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, al ser identificados se

les informó de manera individual acerca de dicho trabajo de investigación, y de qué manera

se llevarían a cabo las pruebas, se recabó la firma del consentimiento informado en cual se

muestra en el Anexo A.

Se procedió al llenado de la boleta de recolección de datos por parte del investigador, la cual

se muestra en el Anexo B.

Posterior al procedimiento quirúrgico, se catalogó al paciente como vía aérea fácil o difícil,

según las definiciones ya mencionadas.

Al término del proceso de recolección, se procedió a la tabulación de los datos en formato

Excel y su posterior análisis con el lenguaje de programación R.

34
 RECURSOS

Humanos

El presente estudio contó con un tutor, un asesor metodológico y un investigador

quien hizo uso del ultrasonido y reportó los datos obtenidos.

Materiales

En el presente protocolo se utilizó un ultrasonido inalámbrico de marca Hércules Freedom,

que cuenta con las siguientes características:

 Peso del ecógrafo: 300 gramos

 Dimensiones: 32,5 x 21,0 x 8,0 cm.

 Frecuencia: 7.5 a 14 MHz.

 Transductor: lineal 60 mm

 Dimensionamiento: La visualización de alta calidad, 256 escala de grises

 Modos de visualización: Modo B, Modo M

 Duración batería: 3 horas

 Memoria: La grabación de las imágenes y las secuencias

35
RESULTADOS
Se evaluaron 49 pacientes, de los cuales, 22 fueron hombres (44.8%) y 27 mujeres (55.1%).
La incidencia de vía aérea difícil en nuestro estudio fue de 14.2% (7 pacientes). En la Tabla
2 se muestran la distribución de pacientes de acorde a la clasificación de Cormack-Lehane.
35 pacientes presentaron un CL de I (71.4%), 7 pacientes un CL II (14.2%), 6 pacientes un CL
III (12.2%) y sólo 1 paciente presentó CL IV (2.04%).

A excepción del sexo y el peso, no hubo diferencias significativas en las variables

demográficas y en los indicadores entre el grupo de Cormack-Lehane I-II y III-IV, los cuales
se muestran en la Tabla 3.

En la tabla 4 se muestran los parámetros ultrasonográficos que se presentaron en los dos

grupos. La Tabla 5 muestra la sensibilidad, especificad, valor predictivo positivo y el valor
predictivo negativo de los parámetros ultrasonográficos en la predicción de una vía aérea
difícil.

Tabla 2. Distribución de pacientes de acuerdo a la clasificación de Cormack-Lehane.

Clasificación de Cormack-Lehane Número de pacientes (%)

I 35 (71.4)
II 7 (14.2)
III 6 (12.2)
IV 1 (2.04)

Tabla 3. Indicadores demográficos y clínicos entre los grupos de Cormack Lehane I-II y III-
IV

Cormack-Lehane I-II Cormack-Lehane III-IV

Variables
(n=42) (n=7)

Género (n)

Masculino 18 4

Femenino 24 3

Edad (años) 40 ± 17.9 36 ± 14

36
 Altura (media ± DE, cm) 162 ± 8.7 165 ± 4.8

Peso (media ± DE, kg) 68 ± 13.17 83.5 ± 22

IMC (media ± DE) 25.7 ± 4.3 30.76 ± 9.2

ASA
5 0
1
26 4
2
2
3 11

4 0 1

Tipo de cirugía

Electiva 22 3

Urgencia 20 4

Manipulación externa

SI 18 5

NO 24 2

Laringoscopia
22 0
Residente de 1er o 2do año

Residente de 3er año o médico

20 7
adscrito
Tiempo (media ± DE,
52 ± 17.9 122 ± 111
segundos)
Número de intentos (media ±
1 ± 0.3 2 ± 0.69
DE)
IMC: Índice de Masa Corporal, DE: Desviación estándar

37
Tabla 4. Parámetros ultrasonograficos entre los grupos de Cormack-Lehane I-II y III-IV
(media ± DE)

Mediciones Cormack-Lehane I- Cormack-Lehane III-

II (n=42) IV (n=7)

SHB (mm) 5.19 ± 1.43 8.62 ± 2.95

STM (mm) 6.82 ± 1.45 9.42 ± 4.03

SHB: Skin to hyoid bone, STM: Skin to thyrohyoid membrane

Tabla 5. Comparación de los parámetros sonográficos para predecir una VAD.

Valor Valor
Parámetro Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo
positivo (%) negativo (%)

SHB 85.7 78.6 46 97

STM 85.7 64.3 86 67

38
DISCUSIÓN Y ANÁLISIS
Análisis de datos

De los datos recopilados se analizaron la edad, sexo, peso, talla, IMC, SHB y STM

para encontrar una correlación que fuera capaz de predecir una vía aérea difícil, así como

establecer cuál de estas variables era más representativa en nuestra ecuación final. El análisis

estadístico fue hecho utilizando el lenguaje de programación R, empleando la librería psych

(38) y “ggplot2” (39) para algunas de las gráficas.

Antes de analizar los datos se decidió graficarlos para llevar a cabo un análisis visual y

obtener una idea del comportamiento de los datos respecto a nuestra variable de respuesta

(Cormack-Lehane), en la Figura 1 se muestran estas relaciones.

Figura 1. En la parte inferior se muestran los gráficos de dispersión de las variables analizadas, en la diagonal se

encuentran los histogramas de frecuencia de las variables a ser analizadas y en la parte superior los coeficientes

de correlación R. Figura obtenida a partir del paquete “psych” (38)en R.

De la figura anterior (Figura 1) podemos sacar algunas conclusiones, los parámetros SHB y

STM son los que presentan mayores ajustes respecto a la variable de respuesta: vía aérea

difícil, pero ambas (SHB y STM) tiene una correlación alta, lo que pudiera llevar a una

colinealidad a la hora de emplear ambas en un modelo lineal; IMC es otra variable que

39
presenta una correlación alta respecto a los pacientes con vía aérea difícil, aunque en menor

medida que SHB y STM.

También se generaron las matrices de correlación R (Tabla 6) y de probabilidad de entre

todos los parámetros analizados, valores P (Tabla 7). En la Tabla 6 se muestran los valores

de los coeficientes de correlación R, que son los mismos presentados en la parte superior de

la Figura 1. La diagonal de la Tabla 6 muestra el valor numérico “uno”, dicho valor

representa la correlación perfecta, misma que esta dada por la correlación de una variable

con ella misma. En la Tabla 7 se muestran los valores P de los parámetros analizados,

podemos observar que los parámetros STM, SHB, IMC y Peso* presentan un valor P menor

a 0.05 por lo que podemos deducir que sus correlaciones no son debidas al azar y muestran

una significancia estadística.

Tabla 6. Matriz de correlación (R) para todos los parámetros analizados.

Edad Sexo Peso Talla IMC SHB STM Cormack

Edad 1 -0.33 -0.08 -0.07 -0.07 -0.07 -0.12 -0.02
Sexo -0.33 1 -0.04 -0.61 0.24 0.16 0.22 -0.11
Peso -0.08 -0.04 1 0.34 0.9 0.31 0.51 0.28
Talla -0.07 -0.61 0.34 1 -0.1 -0.1 -0.09 0.02
IMC -0.07 0.24 0.9 -0.1 1 0.38 0.59 0.29
SHB -0.07 0.16 0.31 -0.1 0.38 1 0.65 0.48
STM -0.12 0.22 0.51 -0.09 0.59 0.65 1 0.39
Cormack -0.02 -0.11 0.28 0.02 0.29 0.48 0.39 1

Tabla 7. Matriz de probabilidad (Valores P) para todos los parámetros analizados.

Edad Sexo Peso Talla IMC SHB STM Cormack

Edad 0 0.02 0.56 0.65 0.66 0.63 0.39 0.88
Sexo 0.02 0 0.76 0 0.1 0.27 0.13 0.45
Peso 0.56 0.76 0 0.02 0 0.03 0 0.05
Talla 0.65 0 0.02 0 0.49 0.51 0.52 0.89
IMC 0.66 0.1 0 0.49 0 0.01 0 0.04
SHB 0.63 0.27 0.03 0.51 0.01 0 0 0
STM 0.39 0.13 0 0.52 0 0 0 0.01
Cormack 0.88 0.45 0.05 0.89 0.04 0 0.01 0

40
Una manera más simple de visualizar si existe una correlación entre la variable de respuesta

con las variables SHB y STM es a partir de diagramas de cajas, ya que por la naturaleza no

continua de la variable de respuesta (CL 1, 2, 3 y 4), es complicado la visualización de la

correlación que pudiera tener esto con las variables que mejor la predicen. A continuación,

se presentan las Figuras 2 y Figura 3 donde se presentan las gráficas de cajas para dichas

variables.

Figura 2. Grafica de cajas. El parámetro STM está en milímetros (mm) y Cormack-Lehane 1 y 2 representan una
vía aérea fácil mientras Cormack 3 y 4 representan una vía aérea difícil. Figura obtenida utilizando el paquete
“ggplot2” [H. Wickham] en R.

41
Figura 3 Grafica de cajas. El parámetro SHB está en milímetros (mm), Cormack Lehane 1 y 2 representan una
vía aérea fácil mientras Cormack 3 y 4 representan una vía aérea difícil. Figura obtenida utilizando el paquete
“ggplot2” [H. Wickham] en R.

Del análisis visual de las figuras anteriores (Figura 2 y Figura 3) podemos concluir

que cada uno de los parámetros SHB y STM guardan una relación con la variable de

respuesta Cormack-Lehane. SHB (Figura 3) presentan una diferenciación mayor entre los

niveles de Cormack (1-2 y 3-4) que STM (Figura 2), esto tiene sentido si analizamos ambos

valores de sus coeficientes de correlación R obtenidos anteriormente en la Figura 1 o la Tabla

6, donde obtuvimos 0.48 y 0.39 para SHB y STM, respectivamente. Otro detalle que se

observó es que existen algunos valores atípicos entre los grupos de datos (los valores que

quedan fuera de los intervalos máximos y mínimos en los diagramas de cajas) estos son

apreciables en la Figura 2, en la que tenemos un par de valores en Cormack 2 y uno en

Cormack 3 que quedan fuera de la tendencia regular de los datos. Por último, hay que

señalar que el único dato obtenido de Cormack 4 pudiera tratarse de un dato atípico al no

seguir el comportamiento regular que presentan la serie de datos muestreados.

42
Correlación lineal multivariables

De los análisis anteriores se encontró que SHB y STM guardan una relación importante con

la variable de respuesta, vía aérea difícil. Se planteó entonces la existencia de alguna relación

lineal en conjunto entre todas las variables con la variable de respuesta vía aérea difícil

(grupo CL 3 y 4), el modelo matemático utilizado para el análisis se presenta a continuación:

𝑦 = 𝛼0 + 𝛼1 𝑥1 + 𝛼2 𝑥2 + 𝛼3 𝑥3 + 𝛼4 𝑥4 + 𝛼5 𝑥5 + 𝛼6 𝑥6 + 𝛼7 𝑥7 Ec.1

Donde 𝛼0 es la ordenada al origen o intersección, 𝛼1 hasta 𝛼7 son los coeficientes del modelo

lineal, 𝑦 es la variable de respuesta (vía aérea difícil) y 𝑥1 hasta 𝑥7 son edad, sexo, peso, talla,

IMC, SHB y STM, respectivamente.

La correlación entre el modelo lineal propuesto y los datos se llevó a cabo utilizando el

comando “ln” en R, los resultados obtenidos se presentan a continuación. Cabe señalar que

para el análisis, la variable sexo se analiza a partir de variable “dummy” donde al sexo

masculino se le analiza como un cero y al femenino por un uno.

Tabla 8. Resultados del análisis de regresión lineal múltiple, obteniendo un residual del error estándar = 0.7105
para 41 grados de libertad y una R cuadrada ajustada de 0.1955 con un valor P de 0.02271.

Coeficiente 𝜶 DE error Valor t Pr(>|t|)

(Intersección) -2.396011 13.587753 -0.176 0.8609
Edad (𝒙𝟏 ) -0.004043 0.006741 -0.6 0.5519
Sexo (𝒙𝟐 ) -0.536293 0.297396 -1.803 0.0787
Peso (𝒙𝟑 ) -0.035308 0.100105 -0.353 0.7261
Talla (𝒙𝟒 ) 1.631237 8.302204 0.196 0.8452
IMC (𝒙𝟓 ) 0.11345 0.266224 0.426 0.6722
SHB (𝒙𝟔 ) 0.152341 0.064423 2.365 0.0229
STM (𝒙𝟕 ) 0.037121 0.071295 0.521 0.6054

De la Tabla 8 podemos observar que el resultado de su coeficiente de correlación R cuadrada

es más bajo con respecto al obtenido por la correlación lineal entre SHB y Cormack (Figura

1 o Tabla 6), por lo que existen parámetros en el modelo que no contribuyen en la

determinación de una vía aérea difícil o fácil. Para determinar los parámetros que no

43
contribuyen en el modelo se utilizó el comando “step” en R, presentando a continuación el

mejor modelo lineal.

𝑦 = 𝛼0 + 𝛼2 𝑥2 + 𝛼6 𝑥6 Ec.2

Por lo tanto, los parámetros que mejor predijeron una VAD son el sexo y SHB. Podemos

regresar a las variables orígenes en el modelo y sustituir los coeficientes obtenidos dejando

la expresión de la siguiente manera. Los resultados de la nueva correlación se presentan en

la Tabla 9 y Tabla 10.

Tabla 9. Resultados del análisis de regresión lineal múltiple (después de eliminar parámetros que no
contribuyen en el modelo), obteniendo un residual del error estándar = 0.691 para 46 grados de libertad y una
R cuadrada ajustada de 0.2391 con un valor P de 0.0007007.

Coeficiente 𝜶 DE error Valor t Pr(>|t|)

(Intersección) 0.51921 0.29377 1.767 0.083795
Sexo (𝒙𝟐 ) -0.30675 0.20113 -1.525 0.134076
SHB (𝒙𝟔 ) 0.19524 0.04835 4.038 0.000202

Tabla 10. Intervalos de confianza (95%) de los coeficientes del modelo lineal.

𝜶 (2.50%) 𝜶 (97.50%)
(Intersección) -0.07212072 1.11053687
Sexo (𝒙𝟐 ) -0.71160512 0.09810753
SHB (𝒙𝟔 ) 0.09791071 0.29256702

𝐶𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑘 − 𝐿𝑒ℎ𝑎𝑛𝑒 = 0.51921 − 0.30675 𝑠𝑒𝑥𝑜 + 0.19524 𝑆𝐻𝐵 Ec.3

El nuevo modelo lineal con los parámetros sexo y SHB mejora con respecto al anterior, esto

se puede determinar al comparar los residuales del error estándar (0.691 en el nuevo y 0.7105

en el anterior), el cual es menor y una R cuadrada ajustada (0.2391 en el nuevo y 0.1955 en

el anterior) más alta en el segundo modelo.

Del análisis de la Ec. 3 se observó lo siguiente, el parámetro sexo (recordar que se utilizó

una variable “dummy”) solo pueden tener valores entre 0 (Masculino) y 1 (Femenino), por

44
lo que un valor 0 afectara de manera positiva a la evaluación del CL, aumentando el

resultado, mientras que un valor de 1 afecta de manera negativa en la evaluación del CL,

disminuyendo el resultado; por lo tanto, dado los datos analizados, las vías aéreas difíciles

se encontraron en mayor cantidad en pacientes masculinos que en femeninos. El parámetro

SHB afecta de manera positiva el resultado final del Cormack, al aumentar el valor de SHB

también aumenta el valor del Cormack (llegando desde una vía aérea fácil a una difícil) con

incrementos de 0.19524 por cada milímetro de SHB.

Por último, se analizaron los residuales del modelo final, así como gráfico de cuantiles

(gráfico QQ), utilizando “qqnorm” y “qqline” en R. Las figuras se muestran a continuación

(Figura 4 y Figura 5).

Figura 4. Residuales del modelo lineal múltiple final (puntos negros), donde el sexo y SHB se utilizan para
predecir la variable CL. La línea roja es el modelo que mejor ajusta los residuales con un intervalo de confianza
del 95% (sección en gris).

45
Figura 5. Gráfico de cuantiles teóricos respecto a las de las muestras de la variable de respuesta Cormack.

Del análisis de los residuales del modelo se observó que estos no siguen un patrón regular

(Figura 4), ya que todos los residuales deberían encontrarse de manera aleatoria alrededor

de cero, pero se encontró que existe un sesgo en la primera sección en la parte inferior donde

se encuentran la mayoría de los valores de los residuales, lo que significa que los datos no

siguen una tendencia lineal, esto se corrobora con la Figura 5, la cual es la gráfica de los

cuantiles de la variable de respuesta, en la cual se observó que en los extremos de los

cuantiles los valores se elevan y no tocan la línea normal. Esta tendencia se observó también

al inicio del análisis en la Figura 1, en la cual se tienen en la diagonal los histogramas de

frecuencia de cada variable y en la variable Cormack se puedo observar que este parámetro

no tiene una distribución normal. Por lo tanto, un modelo no lineal debería ser un mejor

modelo predictivo para la evaluación de la variable de respuesta CL.

Correlación no lineal multivariable

Del análisis de regresión lineal multivariable se encontró que los parámetros sexo y SHB son

los que mejores representan al parámetro VAD, pero se determinó que a partir del gráfico

de cuantiles y residuales que el dicho parámetro puede ser mejor representado por un

modelo no lineal. Para la selección del modelo no lineal se compararon varias

46
combinaciones de parámetros, llegando hasta el modelo final mostrado a continuación (Ec.

4), donde se manejó sexo, STM y SHB para la predicción del Cormack.

𝑦 = 𝛼0 + 𝛼2 𝑥2 + 𝛼6 𝑥6 + 𝛼7 𝑥7 + 𝛼6∗ 𝑥62 Ec.4

Se utilizó el comando “ln” en R para correlación el modelo con los datos, obteniendo los

resultados que se muestran en la Tabla 11 y Tabla 12.

Tabla 11. Resultados del análisis de regresión no lineal múltiple, obteniendo un residual del error estándar =
0.6594 para 44 grados de libertad y una R cuadrada ajustada de 0.3071 con un valor P de 0.0004158.

Coeficiente 𝜶 DE error Valor t Pr(>|t|)

(Intersección) 1.71129 0.69618 2.458 0.018
Sexo (𝒙𝟐 ) -0.32671 0.19432 -1.681 0.0998
SHB (𝒙𝟔 ) -0.39772 0.24671 -1.612 0.1141
*SHB (𝒙𝟔 )
2 0.03705 0.01609 2.303 0.0261
STM (𝒙𝟕 ) 0.11445 0.06223 1.839 0.0727

Tabla 12. Intervalos de confianza (95%) de los coeficientes del modelo no lineal.

𝜶 (2.50%) 𝜶 (97.50%)
(Intersección) 0.30822939 3.11434235
Sexo (𝒙𝟐 ) -0.71834934 0.06492134
SHB (𝒙𝟔 ) -0.89494045 0.09949725
SHB (𝒙𝟔 )
2 0.00462164 0.0694868
STM (𝒙𝟕 ) -0.01097467 0.23987526

De los resultados obtenidos del ajuste de los coeficientes del modelo no lineal se observó lo

siguiente: los valores P de todos los parámetros son menores a 0.1 (solo SHB es ligeramente

mayor a 0.1) por lo que podemos afirmar que el impacto de estos parámetros dentro del

modelo no es por el azar; los resultados del residual del error estándar (0.6594) y el valor de

la R cuadrada ajustada (0.3071) del modelo son menores y mayores que las obtenidas por el

modelo lineal obtenido anteriormente (0.691 y 0.2391), por lo tanto un modelo no lineal es

mejor representante del comportamiento de la variable de respuesta CL que un modelo

lineal.

47
Una vez que se obtuvieron los resultados de la correlación esto se sustituyeron en la

expresión (Ec. 4) para su empleo de manera más practica como se muestra a continuación

(los valores se redondearon a la tercera cifra decimal en el modelo mostrado).

𝐶𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑘 − 𝐿𝑒ℎ𝑎𝑛𝑒 = 1.711 − 0.327 𝑠𝑒𝑥𝑜 − 0.398 𝑆𝐻𝐵 + 0.114 𝑆𝑇𝑀 + 0.037 𝑆𝐻𝐵2 Ec.5

Donde sexo es una variable “dummy” (discreta), la cual es igual a 0 cuando se trata de un

paciente masculino y 1 cuando es femenino, STM y SHB deben estar en milímetros para

poder aplicarse en el modelo.

Para finalizar, se generó la gráfica de los residuales del modelo no lineal (Figura 6), en esta

gráfica se determinó que en efecto, un modelo no lineal es un modelo que puede predecir

mejor la variable de respuesta CL respecto a uno lineal, ya que los residuos del modelo no

lineal (puntos negros) se encuentran en una distribución más aleatoria (y más cercanos a

cero) que la mostrada por la gráfica de los residuales del modelo lineal (Figura 4) al igual

que la línea de ajuste de los residuales (línea roja) que presenta una menor oscilación y por

lo tanto se encuentra más cercano del cero que la del modelo lineal (Figura 4).

Figura 6 Residuales del modelo no lineal múltiple (puntos negros). La línea roja es el modelo que mejor ajusta
los residuales con un intervalo de confianza del 95% (sección en gris).

48
Determinación curvas ROC

Como se encontró a partir del análisis de los datos, un modelo no lineal múltiple es capaz

de predecir un Cormack-Lehane, utilizando SHB, STM y sexo, pero otro método que se

analizó fue a partir de curvas ROC. Con este método se evaluaron los puntos de corte de los

parámetros que mejor representaron una VAD, los cuales fueron SHB y STM. El análisis

para determinación de las curvas ROC se llevó a cabo en R utilizando la librería “pROC”

(40).

Para la aplicación del análisis de curvas ROC el parámetro de variable de respuesta (CL) se

discretizó en dos grupos (a partir de variables “dummy”) en 0 para una vía aérea fácil

(valores de CL 1 y 2) y 1 para una vía aérea difícil (valores de CL 3 y 4). Aplicando el

comando “roc” de la librería “pROC” se obtuvieron los siguientes resultados (Figura 7 y

Figura 8).

Figura 7. Curva ROC de STM para determinación de vía aérea fácil o difícil (Cormack), donde AUC es el área
bajo la curva (por siglas en inglés) con su intervalo de confianza del 95% (entre paréntesis) y sobre la curva ROC
el punto de corte con su especificidad y sensibilidad (entre paréntesis). Valor P de 0.06382262

49
Figura 8. Curva ROC de SHB para determinación de vía aérea fácil o difícil (Cormack), donde AUC es el área
bajo la curva (por siglas en inglés) con su intervalo de confianza del 95% (entre paréntesis) y sobre la curva ROC
el punto de corte con su especificidad y sensibilidad (entre paréntesis). Valor P de 0.0002797965.

Del análisis de los dos parámetros analizados en las curvas ROC para la determinación de

una vía aérea fácil o difícil se determinó lo siguiente, el área bajo la curva (AUC) obtenida

en SHB es más grande que para STM, lo que nos determinaría que SHB es un mejor

parámetro para una predicción de VAD, además que su valor P es más bajo (0.0002)

comparado con el de STM (0.0638). Un detalle que sale a relucir es sobre los intervalos de

confianza (95%) de AUC, estos en los dos casos son grandes, esto se puede explicar por el

tamaño de la muestra que se obtuvieron para el análisis, por lo que un número mayor de

casos podría ayudar a la disminución del intervalo de confianza en el parámetro AUC.

50
CONCLUSIONES
Los puntos de corte establecidos en un inicio para establecer el diagnóstico de una vía aérea

difícil muestran variaciones importantes a los obtenidos en nuestro estudio (28 mm para la

distancia STM y 25 mm para SHB), dichas variaciones pueden justificarse debido a las

diferencias entre las poblaciones estudiadas. Ezri y colaboradores diseñaron su estudio en

50 pacientes con obesidad mórbida (IMC mayor de 35), en donde establecieron un punto de

corte de 28 mm a nivel de la membrana tirohioidea, mientras Falcetta y colaboradores

incluyeron una muestra de 301 pacientes con IMC medio de 25.8, es decir pacientes con

sobrepeso, estableciendo un punto de corte de 25 mm para la distancia al hueso hioides. En

nuestro estudio se estableció un punto de corte de 6.29 y 7.19 mm para SHB y STM

respectivamente.

Del análisis de los resultados a partir de los modelos lineales, no lineales y el análisis de

curvas ROC, se puede concluir (considerando el sistema de datos utilizados para este

análisis) que el parámetro que presenta más relación con la variable de respuesta VAD fue

la medición de la piel al hueso hioides (SHB), por lo tanto, este parámetro podría tomar

importancia en la predicción de vías aéreas difíciles.

La aplicación del punto de corte de curvas ROC para determinación de una VAD a partir

de SHB es una aproximación, pero al tener un intervalo de confianza (95%) tan grande en

su AUC es preferible el uso del modelo no lineal para la predicción de la variable de

respuesta, vía aérea difícil, además de que este último se apoya de otros parámetros (STM

y sexo) para llevar a cabo dicha determinación lo que lo hace más fiable.

Como trabajo a futuro se recomienda realizar una recopilación de una muestra más grande

para mejorar la predicción del modelo (tanto no lineal como el de la curva ROC), para

generar un modelo con mejores predicciones y una curva ROC con un intervalo de confianza

menor.

51
GLOSARIO

Vía aérea difícil: se define como aquella situación clínica en la que un anestesiólogo

experimentado presenta dificultad para la ventilación con mascarilla facial, dificultad para

la intubación o ambas. En la cual interactúan factores del paciente, ambiente clínico y

habilidades del operador (12).

La definición de la ASA de 2013 no especifica un lapso de tiempo para precisar que significa

“difícil”, sin embargo la definición de la ASA de 2003, sugiere que “difícil” significa más de

3 intentos o un proceso que conlleve más de 10 minutos (12) (13).

Laringoscopia difícil: imposibilidad de visualizar las cuerdas vocales después de

múltiples intentos mediante laringoscopia convencional (12).

Anestesiólogo experimentado: es considerado como aquel que realiza más de 20

laringoscopias difíciles e intubaciones bajo un ambiente de estrés, y con un promedio de 20

intubaciones electivas y de emergencia por mes durante un periodo de 1 año y en la

actualidad realiza laringoscopias e intubaciones endotraqueales de manera regular (14).

52
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Cook , MacDougall D. Complications and failure of airway management. British Journal of

Anaesthesia. 2012; 109(68-85).

2. Parameswari A, Govind M, Vakamudi M. Correlation between preoperative ultrasonographic

airway assessment and laryngoscopic view in adult patients: A prospective study. Journal of
Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2017; 3(353 - 358).

3. Mao X, Xiaoxi L, Jun W, Xiangyang. Application of a new combined model including

radiological indicators to predict difficult airway in patients undergoing surgery for cervical
spondyosis. Chinese Medical Journal. 2014; 127(23).

4. Honarmand A, Safavi M, Yaraghi A, Attari M, Khazaei M, Zamani M. Comparison of five

methods in predicting difficult laryngoscopy: Neck circumference, neck circumference to
thromental distance ratio, the ratio of height to thyromental distance, upper lip bite test and
Mallampati test. Advanced Biomedical Research. 2015 Enero; 4(122).

5. Hagberg A, Gabel J, Connis R. Difficult Airway Society 2015 guidelines fo the management of
unanticipated difficult intubation in adults: not just another algorithm. British Journal of
Anaesthesia. 2015 Noviembre; 115(6).

6. Alessandri F, Antenucci G, Piervincenzi E, Buonapane C, Bellucci R, Andreoli C, et al.

Ultrasound as a new tool in the assessment of airway difficulties. European Society of
Anaesthesiology. 2019 Abril; 36(509 - 515).

7. Parameswari A, Govind M, Vakamudi M. Correlation between preoperative ultrasonographic

airway assessment and laryngoscopic view in adult patients: A prospective study. Journal of
Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2017 Julio; 33(3).

8. Ji C, Ni Q, Chen W. Diagnostic accuracy of radiology (CT, X-ray, US) for predicting difficult
intubation in adults: A meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2018;: p. 79 - 87.

9. Norskov A, Wetterslev J, Rosenstock C, Afshari A. Effects of using the simplified airway risk
index vs usual airway assessment of unanticipated difficult tracheal intubacion - a cluster
randomized trial with 64,273 participants. British Journal of Anaesthesia. 2016;: p. 680 - 689.

10. Ezri , Gewürtz , Sessler , Medalion , Sznuk , Hagberg , et al. Prediction of Difficult
Laryngoscopy in Obese Patients by Ultrasound Quantification of Anterior Neck Soft Tissue.
Anaesthesia. 2003;: p. 1111 - 1114.

11. Cherian A, Kundra P. Ultrasound Imaging of the Airway and Its Applications. Airway. 2018
Septiembre; 1(1).

53
12. Sonavdekar S, Nayak M. Predictors of difficult airway: preoperative assessment. Journal of
evolution of medical and dental sciences. 2016;: p. 2163 - 2168.

13. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology. 2013;: p. 251 - 270.

14. Woodall , Cook. National census of airway management techniques used for anaesthesia in
the UK: first phase of the Fourth National Audit Project at the Royal College of Anaesthetists.
British Journal of Anaesthesia. 2011;: p. 266 - 271.

15. Gómez , Gaitini , Matter , Somri. Guías y algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2017 Julio; 30(20).

16. Metzner J, Posner K, Lam M, Domino K. Closed claims' analysis. Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology. 2011;: p. 263 - 276.

17. Norskov , Rosenstock , Wetterslev , Astrup , Afshan. Diagnostic accuracy of anaesthesiologist'

prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064
patients registered in the Danish Anaesthesia Database. Anaesthesia. 2015;: p. 272 - 281.

18. Yadav N, Rudingwa P, Kumar S, Pannerselvam S. Ultrasound measurement of anterior neck

soft tissue and tongue thickness to predict difficult laryngoscopy - An observational analytical
study. Indian Journal of Anaesthesia. 2019;: p. 629 - 634.

19. Crawley , Dalton. Predicting the difficult airway. Critical Care & Pain. 2014;: p. 1 - 6.

20. Mariscal L, Pindado ML. Vía aérea difícil Madrid: ERGON; 2007.

21. Gupta S, Sharma R, Jain D. Airway assessment: Predictors of difficult airway. Indian Journal of
Anaesthesia. 2005;: p. 257 - 262.

22. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, et al. Prediction of Difficult
Mask Ventilation. Anesthesiology. 2000;: p. 1229 - 1236.

23. O'Leary A, Sandison M, Roberts K. History of anesthesia; Mallampati revisited: 20 years on.
Canadian Journal of Anesthesia. 2008;: p. 250 - 251.

24. Ríos E, Reyes JL. Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea. Trauma. 2005;: p. 63 -
70.

25. Gajree S, O'Hare K. Identification of the difficult airway. Dental & Maxillofacial Anaesthesia.
2017;: p. 447 - 450.

26. Khan Z. Airway Assessment: A Critical Appraisal. In Khan Z. Airway Management. Suiza:
Springer; 2014. p. 15 - 32.

54
27. Escobar J. ¿Cuánto podemos predecir la vía aérea difícil? Revista Chilena de Anestesiología.
2009;: p. 84 - 90.

28. Alanis K, Guerrero F, Gómez R. Relación entre la circunferencia del cuello y vía aérea difícil en
pacientes obesos. Anestesia en México. 2017 Mayo; 29(2).

29. Cook. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000;: p. 274 - 279.

30. Cobo B. Valoración preoperatoria de la vía aérea difícil ¿Hay algo nuevo? [Online].; 2015.
Available from: [Link]
hay-algo-nuevo/.

31. Del Buono R, Sabatino L, Greco F. Neck fat volume as a potential indicator of difficult
intubation: A pilot study. Saudi Journal of Anesthesia. 2018 Enero; 12(1).

32. Pankaj K, Sandeep MAR. Ultrasound of the airway. Indian Journal of Anaesthesia. 2011
Septiembre; 55(5).

33. Kajekar P, Mendonca C. Role of Ultrasound in Airway Assessment and Management.

International Journal of Ultrasound and Applied Technologies in Perioperative Care. 2010;: p.
97 - 100.

34. Wu J, Dong J, Ding Y, Zheng J. Role or Anterior Neck Soft Tissue Quantifications by Ultrasound
in Predicting Difficult Laryngoscopy. Medical Science Monitor. 2014 Noviembre; 20.

35. Falcetta S, Cavallo S, Gabbanelli V, Pelaia P. Evaluation of two neck ultrasound measurements
as predictors of difficult direct laryngoscopy. European Society of Anaestheiology. 2018;: p. 1 -
8.

36. Orozco É, Álvarez J, Arceo JL, Ornelas JM. Predicción de intubación difícil mediante escalas de
valoración de la vía aérea. Mexicana de Anestesiología. 2010;: p. 393 - 399.

37. Revelle W. Psych: Procedures for Personality and Psychological Research, Northwestern
University, Evanston, Illinois. [Online].; 2020 [cited 2020 Octubre 18. Available from:
[Link]

38. Wickham H. ggplot2: Elegant Graphics for data analysis. Segunda ed. Verlag , editor. New
York: Springer; 2009.

39. Robin X, Hainard A, Tiberti N, Lisacek F, Sánchez J, Müller M. pROC: an open-source package
for R and S+ to analyze and compare ROC curves. BMC Bioinformatics. 2011; 12(77).

40. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of th Difficult Airway. Anesthesiology. 2003 Mayo; 98(5).

55
41. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Febrero; 118(2).

56
ANEXOS
ANEXO A. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL PROYECTO:

Ultrasonido como predictor de vía aérea difícil.

FECHA DE PREPARACIÓN: OCTUBRE 2019

Investigador principal: Denisse Romo Olmos

Dirección del investigador: Calle Carmelitas #123, Villa Teresa, Aguascalientes.
Teléfono de contacto del investigador: 463 953 83 85
Investigadores participantes: Dra Miriam de la Luz Melchor Romo

INTRODUCCIÓN:

Por favor, tome todo el tiempo que sea necesario para leer este documento, pregunte al
investigador sobre cualquier duda que tenga.

Este consentimiento informado cumple con los lineamientos establecidos en el Reglamento

de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, la Declaración de
Helsinki y a las Buenas Prácticas Clínicas emitidas por la Comisión Nacional de Bioética.

Para decidir si participa o no en este estudio, usted debe tener el conocimiento suficiente
acerca del estudio a realizar para tomar la decisión informada. Este formato de
consentimiento informado le dará información detallada acerca del estudio de investigación
que podrá comentar con su médico tratante o con algún miembro del equipo de
investigadores. Al final se le invitará a que forme parte del proyecto y de ser así, bajo
ninguna presión o intimidación, se le invitará a firmar este consentimiento informado.

Procedimiento para dar su consentimiento: Usted tiene el derecho a decidir si quiere

participar en esta investigación, y se puede tomar todo el tiempo que requiera para
considerar esta invitación. El investigador le explicará ampliamente el estudio que se va a
realizar y tendrá todo el tiempo que requiera para pensar, solo o con quien usted decida
consultarlo, antes de decirle al investigador acerca de su decisión. Esta decisión no tendrá
efecto alguno sobre su práctica médica en el dicho nosocomio. Al final de esta explicación,
usted debe entender los puntos siguientes:

I. La justificación y los objetivos de la investigación.

II. Los procedimientos que se utilizarán y su propósito.
III. Los riesgos o molestias previstos.

57
 IV. Los beneficios que se pueden observar.
V. Garantía para recibir respuestas a las preguntas y aclarar cualquier duda sobre
los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la
investigación y el tratamiento de la materia.
VI. La libertad que tiene de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar
de participar en el estudio, sin que por ello se afecte su tratamiento durante su
internamiento.
VII. La seguridad de que no se le va a identificar de forma particular y que se
mantendrá la confidencialidad de la información relativa a su privacidad.
VIII. El compromiso del investigador de proporcionarle la información actualizada
que pueda ser obtenida durante el estudio.

Puede solicitar más tiempo o llevar a casa este formulario antes de tomar una
decisión final en los días futuros.

INVITACION A PARTICIPAR Y DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Estimado paciente: ______________________________________________________________

El Centenario Hospital Miguel Hidalgo, a través del grupo de investigación, le invita a

participar en este estudio de investigación que tiene como objetivo:
Determinar el valor predictivo de las mediciones sonograficas de la vía aérea.

La duración del estudio es: 4 meses

El número aproximado de participantes será: 49 pacientes

Usted fue invitado al estudio debido a que tiene las siguientes características:

 Pacientes ≥ 18 años de edad.

 Pacientes que cuenten con valoración pre anestésica.

 Procedimientos electivos.

 Pacientes sometidos a anestesia general con intubación traqueal

PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO

Su participación en el estudio consiste en: asentir la toma de mediciones a nivel de cuello

mediante un ultrasonido.

58
ALTERNATIVAS A SU PARTICIPACIÓN:

Su participación es voluntaria. Sin embargo, usted puede elegir no participar en el estudio.

POSIBLES PRODUCTOS COMERCIALES DERIVABLES DEL ESTUDIO:

Los resultados o materiales obtenidos en el estudio serán propiedad del Centenario Hospital
Miguel Hidalgo.

ACCIONES A SEGUIR DESPUÉS DEL TÉRMINO DEL ESTUDIO:

Usted puede solicitar los resultados y las conclusiones del estudio:

La investigación es un proceso largo y complejo. El obtener los resultados finales del

proyecto puede tomar varios meses.

PARTICIPACIÓN Y RETIRO DEL ESTUDIO:

Su participación es VOLUNTARIA. Si usted decide no participar, no se afectará su relación

con el Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Si decide participar, tiene la libertad para retirar
su consentimiento e interrumpir su participación en cualquier momento sin perjudicar su
relación en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo.

CONFIDENCIALIDAD Y MANEJO DE SU INFORMACIÓN

Su nombre no será usado en ninguno de los estudios.

Si bien existe la posibilidad de que su privacidad sea afectada como resultado de su

participación en el estudio, su confidencialidad será protegida como lo marca la ley,
asignando códigos a su información. El código es un número de identificación que no
incluye datos personales. Ninguna información sobre su persona será compartida con otros
sin su autorización, excepto:

- Si es necesario para proteger sus derechos y bienestar (por ejemplo, si ha sufrido una
lesión y requiere tratamiento de emergencia); o

- Es solicitado por la ley.

Personal del estudio (monitores o auditores) podrán tener acceso a la información de los
participantes.

Si usted decide retirarse del estudio, podrá solicitar el retiro y destrucción de su

información. Todas las hojas de recolección de datos serán guardadas con las mismas
medidas de confidencialidad, y solo los investigadores titulares tendrán acceso a los datos
que tienen su nombre. Si así lo desea, usted se deberá poner en contacto con la Dra Denisse
Romo Olmos y expresar su decisión por escrito.

59
El Comité de Ética en Investigación del Centenario Hospital Miguel Hidalgo aprobó la
realización de este estudio. Dicho comité es quien revisa, aprueba y supervisa los estudios
de investigación en humanos en el Instituto. En el futuro, si identificamos información que
consideremos importante para su salud, consultaremos con el Comité de Ética para que
decidamos la mejor forma de darle esta información a usted y a su médico. Además, le
solicitamos que nos autorice recontactarlo, en caso de ser necesario, para solicitarle
información que podría ser relevante para el desarrollo de este proyecto.
Los datos científicos obtenidos como parte de este estudio podrían ser utilizados en
publicaciones o presentaciones médicas. Su nombre y otra información personal serán
eliminados antes de usar los datos.
IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES:

En caso de que usted sufra un daño relacionado al estudio o tiene dudas sobre dicha
investigación, por favor póngase en contacto con la Dra Denisse Romo Olmos, residente de
tercer año del posgrado de anestesiología.

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

He leído con cuidado este consentimiento informado, he hecho todas las preguntas que he
tenido y todas se les ha dado respuesta de manera satisfactoria. Para poder participar en el
estudio, estoy de acuerdo con todos los siguientes puntos:
Estoy de acuerdo en participar en el estudio descrito anteriormente. Los objetivos generales,
particulares del reclutamiento y los posibles daños e inconvenientes me han sido explicados
a mi entera satisfacción.
Estoy de acuerdo, en caso de ser necesario, que se me contacte en el futuro si el proyecto
requiere colectar información adicional o si encuentran información relevante para mi
salud.
Mi firma también indica que he recibido un duplicado de este consentimiento informado.

Por favor responda las siguientes preguntas

SÍ NO
(marque (marque
por por
favor) favor)
a. ¿Ha leído y entendido la forma de consentimiento informado, en su  
lenguaje materno?

60
 SÍ NO
(marque (marque
por por
favor) favor)
b. ¿Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y de discutir este  
estudio?
c. ¿Ha recibido usted respuestas satisfactorias a todas sus preguntas?  

d. ¿Ha recibido suficiente información acerca del estudio y ha tenido el  

tiempo suficiente para tomar la decisión?
e. ¿Entiende usted que su participación es voluntaria y que es libre de  
suspender su participación en este estudio en cualquier momento sin
tener que justificar su decisión y sin que esto afecte su atención médica
o sin la pérdida de los beneficios a los que de otra forma tenga derecho?

f. ¿Entiende los posibles riesgos de participar en este estudio?  

g. ¿Entiende que puede no recibir algún beneficio directo de participar  

en este estudio?
h. ¿Entiende que no está renunciando a ninguno de sus derechos legales  
a los que es acreedor de otra forma como sujeto en un estudio de
investigación?
i. ¿Entiende que el médico participante en el estudio puede retirarlo del  
mismo sin su consentimiento?
j. ¿Entiende que usted recibirá un original firmado y fechado de esta  
Forma de Consentimiento, para sus registros personales?

Declaración del paciente: Yo, ___________________________________________________

declaro que es mi decisión la participación voluntaria en el estudio. He sido informado que
puedo negarme a participar o terminar mi participación en cualquier momento del estudio
sin que sufra penalidad alguna o pérdida de beneficios. Si suspendo mi participación,
recibiré el trato habitual al que tengo derecho en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo y
no sufriré perjuicio en mi práctica médica o en futuros estudios de investigación. Yo puedo
solicitar información adicional acerca de los riesgos o beneficios potenciales derivados de
mi participación en el estudio. Si tengo preguntas sobre el estudio, puedo ponerme en
contacto con la Dra Denisse Romo Olmos al número 463 953 8385. Si usted tiene preguntas
sobre sus derechos como participante en el estudio, problemas, preocupaciones o preguntas,
obtener información u ofrecer información sobre el desarrollo del estudio, siéntase en la
libertad de hablar con el coordinador del Comité de Ética en Investigación del Centenario

61
Hospital Miguel Hidalgo (Teléfono: 449 994 6720 ext. 4734). He leído y entendido toda la
información que me han dado sobre mi participación en el estudio. He tenido la
oportunidad para discutirlo y hacer preguntas. Todas las preguntas han sido respondidas a
mi satisfacción. He entendido que recibiré una copia firmada de este consentimiento
informado.

______________________________________________

Nombre del Participante

_________________________

Firma del Participante

_______________________

Fecha

62
ANEXO B. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

NO. FOLIO FECHA EXPEDIENTE

Peso: Talla:
Edad: Sexo: M / F
IMC

Tipo de Cirugía: Electiva / Urgencia Cirugía :

Clasificación
I II III IV V
ASA:

MEDICIONES PREOPERATORIO

Medición (mm)

SHB*

STM**

LARINGOSCOPIA DIRECTA

¿Quién realiza Residente 3er grado o médico

Residente 1er o 2do grado
laringoscopia? adscrito

No. de intentos: Tiempo de intubación (aprox):

Manipulación

externa SI NO

(Sellick/BURP)

Cormack I IIA IIB IIIA IIIB IV

*SHB: Skin to hyoid bone

**STM: Skin to thyrohyoid membrane

63