"Afio de la unidad, la paz y el desarrollo"
REEMlill
DECLARAC16N JURADA DE TRANSPORTE
Yo, NELY APAZA COLQUEHUANCA, identificado (a) con DNT N. 0 42924079, Que, en concordancia a la
Constituci6n Politica del Pert; Ley N° 27444, "Ley de Procedimiento Administrativo General" aprobado por Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS y otras normas pertinentes. DECLARO BAJO JURAMENTO haber efectuado el pago al Sr (a):
ROBER LINO BELTZARTO PELINCO, Identificado con /*/ D.N.I. N° 29659415, propietario de la unidad m6vil con placa
N° W2E-802, por los cuales no he podido obtener Recibo por Honorarios y/o Boleta de Venta, de los siguientes Servicios:
NO FECHA DETALLE lMPORTE S/
TRANSPORTE PARA PISO:
-16 bolsas de cemento S/ 150.00
I 7/04/2023 -01 Tubodedesague
I
-50 metros de grass sintetico S /200.00
- 01 galon de terrocal
TRANSPORTE DE MATERIAl, EDllcATIVO
- 03 millares de papel bond S/ 30.00
2 I 7/04/2023
- 04 unidades de arena magica
SON: Trecientos ochenta y 00/100 SOLES.
TOTAL, S/:
Con ruta desde la ciudad de Juliaca-Moho-huayrapata-mulluchini-IEI 1414, con un
aproximado de 67 kin de carretera asfaltada y 25 kin de carretera afirmada. En caso de detectarse fraude o
falsedad en mi presente declaraci6n, habrd lugar a la nulidad qiie genere, someti6ndome en tal circunstancia a
la sanci6n que establece la Ley.
Moho, 17 .... de ...,.... abril ......... de 2023.
EI Contratista:
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Huella Digjta]
(* ) Para mayor validez del |}resente, adiunto la copia de DN I ` del proveedor de servicios.
