PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE
C21706092205944
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Upata Of082 06/09/2022
DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 31.207.565 Gomez Ferrer
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Allan Eduardo
DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Roscio Sección Capital Guasipati 04 07 2005
Ciudad Pais Nacionalidad
Guasipati Venezuela Venezolana
DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA
Estado Municipio Parroquia
Bolívar Roscio Sección Capital Guasipati
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Guasipati Sector La Matanza Prologacion Orinico
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
S/N 04249337676
DATOS PERSONA RESPONSABLE
Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre
Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre
Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal
DATOS DEL PAGO
Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
21/07/2022 [Link] AM 926.00 Bsf 1658446517538 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud
Firma del Solicitante
Firma de la Madre Firma del Padre
Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)
