FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

PROGRAMA SUBE

ESTUDIO DE CASO

AUTORES:

Pérez Cotera, Lorena Anika

Rios Paredes, Jamiley

Vasquez Cabrera, Gisela

ASESOR:

Dr. Loyaga Bartra, Ernesto

CURSO:
Diagnóstico e informe psicológico

TRUJILLO — PERÚ
2025
 ÍNDICE

Índice
I. Datos generales
II. Motivo de consulta
III. Problema actual
IV. Historia del paciente
V. Examen Psicopatológico
VI. Técnicas e instrumentos aplicados
VII. Resultados de las pruebas aplicadas
VIII. Informe psicológico

8.1 Observación de conducta

8.2 Resultados Obtenidos

8.3 Conclusión y diagnóstico

8.4 Pronóstico

8.5 Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
I. DATOS GENERALES

Nombre : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Sexo : Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Trujillo, 17.08.1994
Estado civil : Soltera
Hermanos y lugar : 2/2
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Asistente de ventas regional
Religión : Catolica
Sesiones :3

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de trabajo,
frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego de ver un video
motivacional con el que empatizó, lo cual le hizo pensar que algo estaba mal en ella
porque si bien, estos episodios de llanto se presentan cuando está sola, en su casa o
con amigos, nunca ocurrieron durante su jornada laboral. Además indica tener
sentimientos de tristeza profunda y desánimo.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente menciona que todo empezó en el año 2022, cuando terminó una relación
amorosa de seis años. Precisa no haber sentido tristeza, frustración ni llanto en el
momento de la ruptura; sin embargo, luego de dos semanas empezó a llorar de
manera recurrente y pensó que eran emociones guardadas que durante el
rompimiento no desbordó.
Hoy en día, los episodios de llanto ocurren, en cualquier circunstancia (estando sola,
con amigos, compañeros de trabajo y familia). Menciona que el episodio más reciente
fue durante su jornada laboral, en una reunión, en la que se proyectó un video
motivacional sobre el trabajo en equipo, con el que se sintió identificada, rompiendo en
llanto frente a sus compañeros, quienes no entendieron el motivo; sin embargo la
abrazaron y la trataron de consolar. La secuencia de estos episodios suceden entre
cinco a treinta minutos, varias veces al día. Suele calmarse cuando se queda sola, se
 lava la cara e intenta seguir con sus rutinas, aunque le cuesta mucho hacerlo, ya que
siente desánimo, desesperanza, tristeza, frustración, ansiedad y suele estar
malhumorada constantemente.
La evaluada siente que es la principal afectada en todos los ámbitos en los que se
desenvuelve, porque esa situación repercute negativamente en sus relaciones
interpersonales, laborales y familiares, afirmando que los episodios de llanto ocurren
con frecuencia, todos los días, al interactuar con otras personas, ver películas, redes
sociales, escuchar canciones, leer noticias, siempre y cuando se sienta identificada y
empatice con estos.
Estos episodios se han vuelto de gran intensidad, puesto que está afectando su
comportamiento, relaciones, salud física y mental.

IV. HISTORIA DEL PACIENTE

La evaluada es la segunda hija, ha sido criada dentro de un ambiente sobreprotector;

donde sus padres la protegen de manera excesiva interfiriendo en la toma de sus
propias decisiones. El vínculo con su padre es casi cercano y la relación madre e hija
es poco afectiva, no hay abrazos fraternos entre ambas, solo en fechas especiales.
Desde la infancia ha sido muy obediente a las normas establecidas casa y en la
escuela por temor a ser castigada por sus padres, a quienes no les tiene plena
confianza.

Durante la adolescencia siempre ha sido una estudiante destacada, no ha

frecuentado mucho las fiestas y las mínimas veces que ha ido, ha sido en compañía
de sus compañeras mujeres y sus padres la recogían. Es por ello que, ahora siente
no haber disfrutado de esa etapa adolescente y por lo general ha estado estudiando
en el transcurso del año escolar y en academias en el periodo vacacional.

Su vida sexual la ha llevado en reserva, no conversa con su madre del tema porque
crítica constantemente su forma de pensar y sus decisiones diciéndole que debe
casarse antes de tener intimidad; es por ello que hasta la fecha no le ha manifestado
que su primera relación coital la ha tenido a los 19 años con su pareja, cuya ruptura al
principio no le afecto, pero con el paso de dos semanas empezó a llorar y pensó que
eran emociones guardadas que durante el rompimiento no desbordó. Sumado a esto
no comía, tenía pensamientos de fracaso, culpa y desinterés por sus actividades
diarias; de modo que sus familiares y algunos amigos cercanos han tratado de
 integrarla en actividades, pero le cuesta, prefiere estar sola y en lugares sin bulla,
optando muchas veces por la soledad.

Tiene la idea de estudiar otra carrera relacionada al derecho o auditoría, porque allí
sigue normas y especificaciones al pie de la letra, asociándolo con la forma de vida
que ha llevado desde que era menor de edad; sin embargo aparecen los
pensamientos negativos y el miedo a fracasar, por lo cual descarta seguir estudiando.

En cuanto a sus intereses, le agrada conocer lugares y cuando decide viajar se

genera la discusión con sus padres, quienes le advierten sobre los peligros que hay
fuera de casa, persuadiendo a que no viaje ni salga de su hogar. Siente que el espacio
donde vive con sus padres es poco cómodo e inseguro porque no tiene privacidad. No
tiene alguna visión a futuro ni esperanza en que su vida mejore, al contrario, no cree
llegar a la vejez; usualmente está malhumorada, triste, llora con frecuencia y siente
miedo.

V. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

Tras las sesiones realizadas, se identificó:

● Signos
- Llanto
- Agitación motora
● Síntomas
- Irritabilidad y malhumor
- Dificultad para conciliar el sueño
- Tristeza constante
- Desánimo
- Desesperanza
- Falta de apetito
- Fatiga

VI. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS

6.1 Técnicas

● Observación: Permite utilizar todos los sentidos para poner atención

 y comprender la conducta del paciente. Para ello, el investigador debe
ser reflexivo y flexible.
● Entrevista: Se establece una relación entre el entrevistador y el
entrevistado, en la que se intercambian preguntas y respuestas.

6.2 Instrumentos

● Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

● Cuestionario sobre la salud del paciente - 9 (PHQ-9)
● Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad - ISRA
● Test Mini Mental State Examination (MMSE)
● Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - DSM5

VII. RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS

7.1 Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

La paciente presenta síntomas propios de la Depresión Grave, denotando

énfasis en los síntomas cognitivo afectivos, es decir experimenta
pensamientos de culpa y fracaso; así como sentimientos negativos como
miedo, tristeza, pesimismo, desesperanza, disconformidad con ella misma,
autocrítica, entre otros, de manera persistente. Al respecto de los síntomas
físicos se evidencian cambios en el apetito, poco sueño, llanto frecuente,
fatiga, dificultades de concentración, entre otros.

7.2 Cuestionario sobre la salud del paciente - 9 (PHQ-9)

La paciente se encuentra en un estado Depresivo Moderadamente Severo,

esto indica que experimenta de manera frecuente y persistente dificultades
para realizar actividades diarias, mantener relaciones sociales y disfrutar
sus días como antes. Los síntomas pueden incluir tristeza, desesperanza,
cambios en el apetito o en el sueño, fatiga y dificultad para concentrarse.
Es importante destacar que no ha reportado pensamientos suicidas, sin
embargo requiere atención y tratamiento de manera inmediata.

7.3 Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad

Con relación a las áreas generales de las respuestas de ansiedad:

● Área cognitiva: La evaluada se ubica en la categoría de ansiedad

mínima o ausencia de ansiedad, es decir la paciente puede tener
algunos pensamientos y preocupaciones que le causan malestar, pero
no son tan frecuentes.
● Área fisiológica: Se ubica en la categoría de ansiedad moderada.
Esto se sustenta con la presencia de problemas de sueño, fatiga e
irritabilidad.
● Área Motora : La evaluada se ubica en la categoría de ansiedad
mínima o ausencia de ansiedad, es decir puede estar manejando la
ansiedad de manera más adaptativa, sin recurrir a comportamientos
motores disruptivos.

Con relación a las áreas específicas de las respuestas de ansiedad:

● Ansiedad ante las evaluaciones: Presenta dificultades de ansiedad

de categoría moderada, esto quiere decir que presenta complicaciones
con la toma de decisiones.
● Ansiedad interpersonal Tiene dificultades para relacionarse con los
demás, en un grado de ansiedad moderada.
● Ansiedad fóbica Desarrolla fobias específicas al observar escenas
violentas, como discusiones o agresiones psicológicas. Presentando
una categoría de ansiedad moderada.
● Ansiedad ante las situaciones cotidianas: Presenta ansiedad
mínima, lo que se evidencia en algunas situaciones donde la vida
cotidiana, que le generan respuestas de ansiedad que requieren
atención psicológica.

7.4 Test Mini Mental State Examination (MMSE)

Se determina que la evaluada no presenta deterioro cognitivo, sin

embargo, se denotan alteraciones en la concentración y atención, lo
que se observó en la dificultad para completar tareas como las
operaciones matemáticas simples.
VIII. INFORME PSICOLÓGICO

8.1 Observación de conducta

● Al iniciar la entrevista, la paciente saludó de manera amable y cordial,

se mostraba tímida y a la vez entusiasmada por saber qué se le iba a
preguntar, se le explicó detalladamente el proceso de entrevista,
mostrando apertura y escucha activa a todas las instrucciones.
● Respondía con un tono de voz bajo y en ocasiones hacía preguntas,
se quedaba pensando por varios minutos en que responder, en otras
solo se quedaba callada, tenía las manos entrelazadas y movía con
frecuencia el pie derecho, sin embargo se mostró colaborativa
● Al profundizar sobre el problema actual lloró sin mostrar sollozos, se
limpió las lágrimas e indicó que podía seguir la entrevista, ya que era
frecuente llorar sin razón aparente.
● Durante el desarrollo de las dos siguientes sesiones escuchó atenta
las instrucciones y se limitó a responder, sin hacer preguntas sobre
los cuestionarios.

8.2 Resultados obtenidos

Área emocional:

La paciente presenta un patrón emocional caracterizado por una

tristeza y desesperanza persistentes. Estos sentimientos parecen ser
intrusivos y difíciles de controlar, afectando significativamente su
bienestar emocional y calidad de vida.

Área intelectual:

La evaluación cognitiva no indica deterioro significativo, sin embargo,

se observan dificultades específicas en la atención. Es importante
considerar que estas dificultades pueden ser reversibles con el
tratamiento adecuado.

Área social:

La paciente experimenta una marcada tendencia a la soledad y

 evitación social, lo que puede estar exacerbando su tristeza y
desesperanza. Esta retirada social puede ser un mecanismo de
afrontamiento para evitar el malestar emocional, pero también puede
estar perpetuando el ciclo depresivo.

Área de personalidad:

La paciente evidencia una personalidad introvertida es decir tiende a

ser reservada y se aisla, por otro lado se muestra insegura,
experimenta dudas sobre si misma y su capacidad de afrontar
situaciones en el presente y futuro, además se muestra dependiente ya
que tiene dificultades para tomar decisiones, lo que puede llevarla a
buscar la aprobación y apoyo de los demás. En esta misma línea, se
muestra pesimista ya que tiende a tener una visión negativa de si
misma y del mundo.

8.3 Conclusión y diagnóstico

La evaluación multiaxial del caso es la siguiente:

Eje I :300.4 (F34.1) Trastorno depresivo persistente (Distimia)

Eje II : Sin diagnóstico

Eje III: Ninguna enfermedad médica

Eje IV: Problemas relativos al ambiente social (Adaptación a las

transiciones propias de los ciclos vitales)

Eje V : 51 Dificultades moderadas en la actividad social y laboral (pocos

amigos)
En concordancia con el DSM 5, la evaluada presenta trastorno depresivo
persistente (distimia), 300.4 (F34.1); manifestándose como un estado
deprimente durante la mayor parte del día; debido a la presencia
factores negativos que persisten en su vida cotidiana, como las críticas
familiares que enfrenta a diario; lo cual refuerza el estado depresivo.

Al respecto, Korman (2011) explica que las alteraciones del

comportamiento, pensamiento y actividades cotidianas son
consecuencias del estado de ánimo que tiene una persona con
depresión constante. Por su parte, Aguilar (2022) explica que la
sintomatología de un sujeto con trastorno depresivo persistente ocurre
de forma continua y con una duración mínima de dos años; lo que
conlleva a afirmar que la evaluada cumple con este criterio del trastorno
mencionado.

Otro criterio que se identifica en la paciente es el cansancio. Esto se

debe a la dificultad que tiene para conciliar el sueño y la pérdida de
apetito; lo cual provoca la falta de interés, obstaculizando su desempeño
efectivo y el cumplimiento de sus responsabilidades en el área laboral;
así como la realización de actividades personales.

Por otro lado, no tiene esperanzas en el futuro. Siente que su vida no va

a mejorar; su baja autoestima, las críticas que recibe de su familia, la
falta de una red de apoyo, impiden que sea capaz de reflexionar y
tomar decisiones que le permitan avanzar. De otro modo, no se han
presentado episodios maníacos o hipomaníaco, tampoco ha ingerido
sustancias ilícitas (drogas); lo cual refuerza el diagnóstico presentado.

En conclusión, luego de las entrevistas y pruebas realizadas se

diagnostica a la evaluada con Trastorno Depresivo Persistente
(Distimia), que se evidencia con pensamientos de fracaso, miedos,
irritabilidad, cansancio, falta de apetito y dificultad para conciliar el
sueño, esto debido a la dificultad para adaptarse al ciclo de la vida.
 Pese a ser una adulta económicamente independiente, sus decisiones
son influenciadas por sus padres, manifiesta baja autoestima,
incapacidad para tomar decisiones y manejar sus emociones de manera
autónoma, lo que limita su desarrollo personal y profesional.
Precisamente, la etapa de la adultez de la evaluada se rige por una
crisis de adaptación, le cuesta manifestar su postura frente a situaciones
que requieren de decisión. Se entiende que la adultez es una etapa de
desarrollo continuo, en la que los cambios internos y externos pueden
generar crisis, estrés o conflictos, pero al mismo tiempo representan
oportunidades de crecimiento personal y consolidación de la identidad.
En ese sentido la evaluada no ha consolidado su madurez psicológica y
no ha desarrollado estrategias de afrontamiento; es por ello que frente a
situaciones emergentes provocan cambios de conducta; los cuales van
acompañados de reacciones de depresión, llanto, irritabilidad y otros.

La constante interacción entre la evaluada y su ambiente, tanto interno

como externo generan la aparición de conductas Este dinamismo básico
es parte de la condición humana en todas las edades. También puede
decirse que todas las formas de conducta son de alguna manera
expresiones del esfuerzo de adaptación de la persona a un
ambiente(Spitz, 1965). Para afrontar estos cambios, la persona debe
ajustar su comportamiento y trabajar en su inteligencia emocional.
Superar estas crisis es clave para el crecimiento personal.

8.4 Pronóstico

El pronóstico de la paciente es desfavorable, debido a la presencia de

varios factores de riesgo como: dificultades para gestionar sus
emociones, falta de una red de apoyo, sentimientos de desesperanza y
miedo al fracaso, que pueden afectar negativamente su evolución. Sin
embargo, con un enfoque terapéutico integral y el desarrollo de
habilidades efectivas para manejar sus emociones y desarrollar una red
 de apoyo emocional, es posible que experimente mejoras significativas
en su calidad de vida y bienestar.

8.5 Recomendaciones

Con base en los resultados obtenidos en este estudio de caso, se

proponen las siguientes recomendaciones:

● La Terapia Familiar: Se centra en la familia como un sistema, busca

identificar y cambiar patrones de interacción que pueden estar
afectando el desarrollo emocional de la paciente. Según Carr (2012),
esta terapia puede ayudar a desarrollar una mayor conciencia de
sus patrones de interacción familiar y cambiarlos de manera
positiva. Además, según Sexton y Alexander (2003), esta terapia
puede ayudar a reducir los síntomas depresivos y mejorar la calidad
de vida del paciente.
● Terapia Narrativa: Se centra en la historia personal y familiar de la
paciente y busca ayudar a reescribir su historia de manera que se
sienta más empoderada y capaz de manejar sus síntomas. Según
White y Epston (2004), puede ayudar a desarrollar una mayor
conciencia y aceptación de sus pensamientos y emociones.
Además, según Monk y Gehart (2013), esta terapia puede ayudar a
reducir los síntomas depresivos y mejorar la autoestima del
paciente.
● Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): Ayuda a la paciente a
aceptar sus pensamientos y emociones en el presente, en lugar de
tratar de cambiarlos o evitarlos. Según Hayes et al (2011), la ACT
puede ayudar a desarrollar una mayor conciencia y aceptación de
sus pensamientos y emociones, lo que puede ayudar a reducir los
síntomas depresivos y mejorar la calidad de vida.
● Terapia Cognitivo Conductual (TCC): Según Beck et al. (2000),
ayuda a identificar y cambiar patrones de pensamiento y
comportamiento negativos, lo que puede reducir los síntomas
depresivos y mejorar la calidad de vida. Además, Butler y cols.
 (2017) destacan que la TCC es beneficiosa para desarrollar
habilidades para manejar pensamientos y emociones negativas, lo
que puede ayudar a afrontar los desafíos de la vida de manera más
efectiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aguilar Falcón, K. T. (2022). Trastorno depresivo persistente.

https://repositorio.ucsm.edu.pe/server/api/core/bitstreams/7c14b31f-59c6-4cf3-
8806-56a26d3f9611/content

Beck, A., Freeman, A., & Davis, D. (2000). Cognitive therapy of personality
disorders. Guilford Press.

Butler, A. et al (2017). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A

review of meta-analyses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(2),
125-143. doi: 10.1037/ccp0000178

Carr, A. (2012). Family therapy: Concepts, process and practice. Wiley.

Hayes, S., et al (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and
practice of mindful change. New York: Guilford Press.
 Korman, G. P. (2011). Modelos Teoricos y Clinicos Para la Conceptualización y
Tratamiento de la Depresión. Subjetividad y Procesos Cognitivos. Redalyc.org

Monk, G., Gehart, D. (2013). Practicing narrative therapy: Exercises, examples

and case studies. Broadview Press.

Sexton, T., & Alexander, J. (2003). Functional family therapy: A mature clinical
model for working with at-risk adolescents and their families. Journal of Family
Psychology, 17(3), 267-278.

Spitz, R. The first year of life. New York. International Universities Press, 1965

White, M., Epston, D. (2004). Narrative means to therapeutic ends. Norton.

ANEXOS

●Consentimiento Informado
●Protocolos aplicados

o Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

o Cuestionario sobre la salud del paciente - 9 (PHQ-9)
o Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
●Anamnesis (Informe de anamnesis)

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Sexo : Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Trujillo, 17.08.1994
Estado civil : Soltera
Hermanos y lugar : 2/2
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Asistente de ventas
Religión : Catolica
Domicilio : Ca. Camilo Saint Saenz N°373, Urb. Mochica
Teléfono : 995279296
Informante :-
Derivado por :-
Sesiones :3

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de trabajo,
frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego de ver un video
motivacional con el que empatizó, esto la hizo pensar que algo estaba mal en ella
porque si bien, estos episodios de llanto se presentan cuando está sola, en su casa o
con amigos, nunca ocurrieron durante su jornada laboral. Además indica tener
sentimientos de tristeza profunda y desánimo.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada manifiesta que los episodios de llanto ocurren, hoy en día, en cualquier
circunstancia (estando sola, con amigos, compañeros de trabajo y familia). Menciona
que el episodio más reciente fue durante su jornada laboral, en una reunión, en la que
se proyectó un video motivacional sobre el trabajo en equipo, rompiendo en llanto
frente a sus compañeros, quienes no entendieron el motivo sin embargo la abrazaron
y trataron de consolar.
 Afirma que los episodios de llanto ocurren al interactuar con otras personas, ver
películas, redes sociales, escuchar canciones, leer noticias, siempre y cuando se
sienta identificada y empatice con estos.
La secuencia de estos episodios suceden entre cinco a treinta minutos, varias veces al
día.
Finalmente, suele calmarse cuando se queda sola, se lava la cara e intenta seguir con
sus rutinas, aunque le cuesta hacerlo ya que siente desánimo, desesperanza, tristeza,
frustración, ansiedad y suele estar malhumorada.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Su padre se llama Catilino, tiene 85 años, es jubilado. Hace 22 años le detectaron
cáncer, pero aparentemente se curó luego de un tratamiento; actualmente solo tiene
problemas con el oído.
Su mamá de nombre Angela, tiene 79 años, es profesora jubilada, hipertensa,
diabética, tiene glaucoma, pero no la pueden operar por la diabetes, así que se
resignó a que en algún momento no verá nada, usualmente está a la defensiva.

El hermano mayor, que era de ambos padres, falleció cuando tenía apenas un año de
edad, un año después nació ella. Siente que la pérdida de su hermano le afectó más a
su mamá ya que incluso hasta ahora sigue llorando por él. También vive con un
hermano de parte de mamá, él tiene 40 años, es soltero y trabaja todo el día,
conversan poco, porque piensa que “no son hermanos como tal”, además su mamá le
dijo que tenga más confianza con sus padres que con él. Sin embargo, siente que de
tener algún problema él puede apoyarla.
Por parte de papá era la niña de sus ojos, siente que recibió más afecto de su parte,
ya que, si bien su mamá la sobreprotegía, no tenía muchas muestras de afecto.
Menciona que a la fecha solo se dan abrazos en fiestas especiales, en un día común
no se dan muestras de afecto físico, eso ha sido desde siempre. De niña los castigos
eran jalarle las orejas de manera fuerte, sin embargo, no era frecuente ya que era una
niña obediente.
Hoy en día por ser adulta, siente que la relación con sus padres sigue siendo de
temor, porque para ella representan poder, no les tiene mucha confianza y prefiere no
darles las preocupaciones, por eso no conversa con ellos. Menciona que “Si no me
hablan yo soy feliz”
 Dinámica Familiar: Muy ocasionalmente coinciden en el almuerzo o desayuno, tanto
ella como su hermano comen solos, le fastidia escuchar a sus papás conversar puesto
que como el papá no escucha, suelen discutir, asi que prefiere no comer con ellos,
siente que su mamá es la que más crítica su vida, su papá permanece callado.

V. HISTORIA PERSONAL
Pre natal: El embarazo fue tranquilo, pese a tenerla a los 47 años y tener
hipotiroidismo, no tuvo complicaciones, no hubo amenazas de aborto, asume que fue
planeada para reemplazar al hermano que falleció.

Estado de ánimo recurrente: Su madre se sentía preocupada por la perdida anterior,

solía rezar bastante.

Perinatal: Nació a los 9 meses en un hospital.

Parto: El parto fue por cesárea, no hubo ninguna complicación, nació una semana
antes de la fecha planificada.

Posnatal:
● Desarrollo motor: El desarrollo fue normal no tuvo complicaciones.
● Desarrollo del lenguaje: El desarrollo del habla fue normal, hablaba mucho, no
tenía timidez para hablar con otros niños o adultos.

Historia alimentaria: Tipo de lactancia materna hasta los seis meses, porque la
mamá tenía poca leche además de ser hipertensa y tener hipotiroidismo, por eso
consumió leche en fórmula hasta cumplir año y medio, no tuvo problemas con el
destete, no hubo llanto.
Hoy en día su consumo de alimentos es normal, pero me cuesta consumir verduras.

Sueño: En su infancia no tuvo problemas de sueño, sin embargo, hoy en día indica
que hasta el año pasado le costaba dormir, tomaba pastillas, hoy en día duerme bien,
pero se distraigo con el teléfono o televisor, así que duerme aproximadamente 5
horas, y a veces se levanta cansada, se ayuda tomando citrato de magnesio.

Infancia: Fue muy amiguera, era muy comunicativa, no tuvo ningún problema para
relacionarse con mujeres, con varones le costaba un poco más.
 Niñez: No tuvo problemas, era una niña independiente.

Adolescencia: Se portaba bien, era obediente, no tuvo problemas, todo por el temor
de no hacer enfadar a sus papás, tenía buenas calificaciones, sobre todo en conducta,
no solía salir a fiestas, y si lo hacía era solo con mujeres, sus papás la esperaban
siempre. Siente que no se divirtió mucho.

VI. EDUCACIÓN
No tuvo problemas de aprendizaje, pero fue porque su mamá la tenía constantemente
en clases de reforzamiento durante todo el año, tenía profesores particulares
principalmente de matemáticas por el temor de la mamá que tuviera problemas con
futuros. La relación con los docentes fue buena, era una alumna ejemplar, fue
brigadier, destacaba por notas y comportamiento. Durante la secundaria, asistió a
diferentes academias.
VII. TRABAJO
Su primer trabajo fue como practicante profesional en el área de administración en una
universidad, el trabajo era agradable porque aprendía más sobre su carrera, estuvo 5
meses, lo dejó porque se terminó el año académico y el puesto iba a desaparecer.
El siguiente trabajo fue en el que se mantiene hasta la actualidad, ya lleva 9 años y ha
ido creciendo profesionalmente. No se ve a futuro en ningún trabajo porque no cree
que vivirá hasta ser mucho mayor. Sin embargo, le gustaría estudiar otra carrera
relacionada a derecho o auditoría, porque allí sigue normas y especificaciones al pie
de la letra, siente que es porque toda su vida fue así.

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

De niña la trataron naturalmente de las amígdalas porque tenía nódulos, no ha tenido
operaciones por temas de salud. Solo se ha realizado una operación estética,
Lipopapada, porque no se veía bien, ahora se siente mejor, y no piensa hacerse más
operaciones.

IX. VIDA SEXUAL

Empezó a menstruar a los 10 años, no tiene muchos recuerdos, solo que su mamá le
dio un calendario para llevar el control.
Su primera relación sexual fue a los 19, tiene un buen recuerdo ya que para su pareja
también fue la primera vez: esto generó unión entre ellos, siendo esta la relación más
 larga que ha tenido, seis años, incluso él le propuso matrimonio, pero ella pensaba
que eran muy jóvenes.
Su mamá hasta la fecha piensa que ella no ha tenido experiencias sexuales y
constantemente le dice que debe casarse antes de tener intimidad.
Actualmente está soltera, no se considera enamoradiza, no le gusta que le roben su
espacio o que la agobien. Le gusta que sean directos con ella, pese a tener
pretendientes que muestran muchas atenciones especiales, si no se lo dicen, no toma
interés.

X. HÁBITOS E INTERESES
Le gusta sentarse, mirar el cielo, tomar café en silencio, le agrada los espacios sin
mucha gente ni bulla. Sin embargo, cuando sale con amigos trata de integrarse,
aunque solo sea por un momento; después, se le baja la batería social. Disfruta su
soledad, pero no se siente sola.
Sus padres prefieren que la evaluada esté en casa porque le manifiestan que la calle
es un peligro, apenas aceptan que vaya al gimnasio, les gustaría que ahorre más
dinero, y cuando viaja les avisa el mismo día para no generar comentarios que la
aturdan.

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Siente que sus padres son muy sobreprotectores, además considera que no confían
en ella, especialmente su mamá, ya que la crítica por sus decisiones. Es por ello que
prefiere no conversar sobre sus problemas y decisiones. De igual forma con su
hermano, no le tiene confianza, pero siente que él quisiera hablar pero por la actitud
de sus padres no lo hace.

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Vive en casa de sus padres, es de material noble, es de dos pisos, tiene 6 dormitorios,
cuenta con todos los servicios.
Se siente cómoda en su cuarto, pero no siente que tenga privacidad, en general no lo
siente como su lugar seguro, estaría mejor en un lugar donde esté sola.
●Informes de test aplicados.

INFORME DEL INVENTARIO DE SITUACIONES Y RESPUESTAS DE

ANSIEDAD ISRA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Fecha de nacimiento : 17.08.1994
Sexo : femenino
Ocupación : Asistente de Ventas
Lateralidad : diestra
Fecha de aplicación : 05/03/2025
Evaluadores :
● Pérez Cotera, Lorena Anika
● Rios Paredes, Jamiley
● Vasquez Cabrera, Gisela

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de
trabajo, frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego
de ver un video motivacional con el que empatizó, lo cual le hizo pensar que
algo estaba mal en ella porque si bien, estos episodios de llanto se presentan
cuando está sola, en su casa o con amigos, nunca ocurrieron durante su
jornada laboral. Además, indica tener sentimientos de tristeza profunda y
desánimo.

III. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

La evaluación se llevó a cabo en la sala de la evaluadora, un espacio
iluminado, pero con ciertas limitaciones en cuanto al ruido externo. El
ambiente es algo angosto de 2 metros de ancho y 5 metros de largo, cuenta
con 2 sofás para la atención del paciente.
IV. DESCRIPCIÓN DEL EVALUADO
La evaluada, se presentó correctamente vestida, mantuvo una actitud
colaboradora y respetuosa durante toda la sesión, mostrando interés y
disposición para realizar las actividades propuestas. Su comportamiento fue
adecuado al contexto, y no se observó evidencia de inquietud o
incomodidad. Se encontraba orientada en tiempo y espacio, siendo capaz de
identificar correctamente el lugar, la fecha y las circunstancias de la consulta.
V. RESULTADOS
De acuerdo con la evaluación de las respuestas de ansiedad, se encuentra
en el evaluado lo siguiente:
Con relación a las áreas generales de las respuestas de ansiedad:
Gráfico N°2: Hoja de perfil (Sistema de respuesta)

● Área cognitiva: La evaluada presenta un centil de 15 que lo ubica en la

categoría de ansiedad mínima o ausencia de ansiedad lo que quiere decir
que presenta un nivel de ansiedad no considerado como paciente a
evaluar, en la característica de atención clínica. Así mismo es importante
mencionar que la paciente puede tener algunos pensamientos y
preocupaciones que le causan malestar, pero no son tan frecuentes.
● Área fisiológica: La evaluada presenta un centil de 60 que lo ubica en la
categoría de ansiedad moderada, lo que quiere decir que presenta un nivel
que requiere atención. Esto se sustenta con la presencia de problemas de
 sueño, fatiga e irritabilidad.
● Área Motora : La evaluada presenta un centil de 20 que lo ubica en la
categoría de ansiedad mínima o ausencia de ansiedad, lo que quiere decir
que presenta un nivel de ansiedad no considerado como paciente a
evaluar, asimismo es importante considerar que la paciente puede estar
manejando la ansiedad de manera más adaptativa, sin recurrir a
comportamientos motores disruptivos.
Con relación a las áreas específicas de las respuestas de ansiedad:
Gráfico N°23 HOJA DE PERFIL (Rasgos específicos)

● Ansiedad ante las evaluaciones: La paciente presenta dificultades de

ansiedad de categoría ansiedad moderada (Pc 65) esto quiere decir que
presenta complicaciones con la toma de decisiones.
● Ansiedad interpersonal La evaluada tiene dificultades para la relación con
los demás, presentando dificultades de ansiedad de categoría ansiedad
moderada (Pc 25).
● Ansiedad fóbica La persona desarrolla evitación de situaciones o
estímulos que se perciben como amenazantes.. Presentando una categoría
de ansiedad moderada (Pc 35).
● Ansiedad ante las situaciones cotidianas La evaluada presenta algunas
dificultades de ansiedad de categoría ansiedad mínima (Pc 15), esto quiere
 decir que algunas situaciones de la vida cotidiana o habituales le generan
respuestas de ansiedad.

VI. CONCLUSIONES
- En el área cognitiva, la evaluada presenta un nivel de ansiedad de
categoría mínima.
- En el área fisiológica, la evaluada presenta un nivel de ansiedad de
categoría moderada.
- En el área motora, la evaluada presenta un nivel de ansiedad de categoría
mínima.
VII. RECOMENDACIONES
- Se recomienda realizar intervención psicoterapéutica.
- Realizar actividades relacionadas con la disminución de la ansiedad.

INFORME DEL INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-2)

 I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Fecha de nacimiento : 17.08.1994
Sexo : femenino
Ocupación : Asistente de Ventas
Lateralidad : diestra
Fecha de aplicación : 05/03/2025
Evaluadores :
● Pérez Cotera, Lorena Anika
● Rios Paredes, Jamiley
● Vasquez Cabrera, Gisela

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de
trabajo, frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego
de ver un video motivacional con el que empatizó, lo cual le hizo pensar que
algo estaba mal en ella porque si bien, estos episodios de llanto se presentan
cuando está sola, en su casa o con amigos, nunca ocurrieron durante su
jornada laboral. Además, indica tener sentimientos de tristeza profunda y
desánimo.

III. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

La evaluación se llevó a cabo en la sala de la evaluadora, un espacio
iluminado, pero con ciertas limitaciones en cuanto al ruido externo. El ambiente
es algo angosto de 2 metros de ancho y 5 metros de largo, cuenta con 2 sofás
para la atención del paciente.

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVALUADO

La evaluada, se presentó correctamente vestida, mantuvo una actitud
colaboradora y respetuosa durante toda la sesión, mostrando interés y
disposición para realizar las actividades propuestas. Su comportamiento fue
adecuado al contexto, y no se observó evidencia de inquietud o incomodidad.
 Se encontraba orientada en tiempo y espacio, siendo capaz de identificar
correctamente el lugar, la fecha y las circunstancias de la consulta.
V. RESULTADOS
La paciente obtuvo un total de 32 puntos, lo que indica que presenta síntomas
propios de Depresión Grave, denotando énfasis en los síntomas cognitivo
afectivos, lo que podemos observar en la siguiente tabla:
Gráfico N°1: Resultados por tipo de síntomas

La paciente obtuvo una puntuación de 17 al respecto de síntomas cognitivos

afectivos, es decir experimenta pensamientos de culpa y fracaso; así como
sentimientos negativos como miedo, tristeza, pesimismo, desesperanza,
disconformidad con ella misma, autocrítica, entre otros, de manera persistente.
Al respecto de los síntomas físicos la calificación fue de 15 puntos, lo cual
evidencia cambios en el apetito, poco sueño, llanto frecuente, fatiga,
dificultades de concentración, entre otros, de manera frecuente en su día a día.

VI. CONCLUSIONES
- La paciente presenta síntomas propios de la Depresión Grave, denotando
énfasis en los síntomas cognitivo afectivos, es decir experimenta
pensamientos de culpa y fracaso; así como sentimientos negativos como
miedo, tristeza, pesimismo, desesperanza, disconformidad con ella misma,
 autocrítica, entre otros, de manera persistente. Al respecto de los síntomas
físicos se evidencian cambios en el apetito, poco sueño, llanto frecuente,
fatiga, dificultades de concentración, entre otros.

VII. RECOMENDACIONES
● Se recomienda realizar intervención psicoterapéutica.
● Realizar actividades relacionadas con la disminución de los niveles de
estrés

INFORME DEL CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE - 9 (PHQ-

9)
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Fecha de nacimiento : 17.08.1994
Sexo : femenino
Ocupación : Asistente de Ventas
Lateralidad : diestra
Fecha de aplicación : 08/03/2025
Evaluadores :
● Pérez Cotera, Lorena Anika
● Rios Paredes, Jamiley
● Vasquez Cabrera, Gisela
II. MOTIVO DE CONSULTA
La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de
trabajo, frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego
de ver un video motivacional con el que empatizó, lo cual le hizo pensar que
algo estaba mal en ella porque si bien, estos episodios de llanto se presentan
cuando está sola, en su casa o con amigos, nunca ocurrieron durante su
jornada laboral. Además, indica tener sentimientos de tristeza profunda y
desánimo.

III. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

La evaluación se llevó a cabo en la sala de la evaluadora, un espacio
iluminado, pero con ciertas limitaciones en cuanto al ruido externo. El
ambiente es algo angosto de 2 metros de ancho y 5 metros de largo, cuenta
con 2 sofás para la atención del paciente.

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVALUADO

La evaluada, se presentó correctamente vestida, mantuvo una actitud
colaboradora y respetuosa durante toda la sesión, mostrando interés y
disposición para realizar las actividades propuestas. Su comportamiento fue
adecuado al contexto, y no se observó evidencia de inquietud o incomodidad.
 Se encontraba orientada en tiempo y espacio, siendo capaz de identificar
correctamente el lugar, la fecha y las circunstancias de la consulta.

V. RESULTADOS
La paciente alcanzó una puntuación de 19, lo que indica encontrarse en un
estado Depresivo Moderadamente Severo, esto indica que experimenta de
manera frecuente y persistente dificultades para realizar actividades diarias,
mantener relaciones sociales y disfrutar sus días como antes. Los síntomas
pueden incluir tristeza, desesperanza, cambios en el apetito o en el sueño, fatiga
y dificultad para concentrarse. Es importante destacar que no ha reportado
pensamientos suicidas, sin embargo requiere atención y tratamiento de manera
inmediata.

VI. CONCLUSIONES
La paciente se encuentra en un estado Depresivo Moderadamente Severo, esto
indica que experimenta de manera frecuente y persistente dificultades para
realizar actividades diarias, mantener relaciones sociales y disfrutar sus días
como antes. Los síntomas pueden incluir tristeza, desesperanza, cambios en el
apetito o en el sueño, fatiga y dificultad para concentrarse. Es importante
destacar que no ha reportado pensamientos suicidas, sin embargo requiere
atención y tratamiento de manera inmediata.

VII. RECOMENDACIONES
● Se recomienda realizar intervención psicoterapéutica.
● Realizar actividades relacionadas con la disminución de los niveles de
estrés

INFORME DEL INVENTARIO DE MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

 I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : A.S.V
Edad : 30 años, 6 meses
Fecha de nacimiento : 17.08.1994
Sexo : femenino
Ocupación : Asistente de Ventas
Lateralidad : diestra
Fecha de aplicación : 08/03/2025
Evaluadores :
● Pérez Cotera, Lorena Anika
● Rios Paredes, Jamiley
● Vasquez Cabrera, Gisela

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que tuvo un episodio de llanto durante una reunión de
trabajo, frente a sus jefes y compañeros de área hace dos meses, esto luego
de ver un video motivacional con el que empatizó, lo cual le hizo pensar que
algo estaba mal en ella porque si bien, estos episodios de llanto se presentan
cuando está sola, en su casa o con amigos, nunca ocurrieron durante su
jornada laboral. Además, indica tener sentimientos de tristeza profunda y
desánimo.

III. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

La evaluación se llevó a cabo en la sala de la evaluadora, un espacio
iluminado, pero con ciertas limitaciones en cuanto al ruido externo. El ambiente
es algo angosto de 2 metros de ancho y 5 metros de largo, cuenta con 2 sofás
para la atención del paciente.

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVALUADO

La evaluada, se presentó correctamente vestida, mantuvo una actitud
colaboradora y respetuosa durante toda la sesión, mostrando interés y
disposición para realizar las actividades propuestas. Su comportamiento fue
adecuado al contexto, y no se observó evidencia de inquietud o incomodidad.
 Se encontraba orientada en tiempo y espacio, siendo capaz de identificar
correctamente el lugar, la fecha y las circunstancias de la consulta.

V. RESULTADOS
La paciente obtuvo un total de 28 puntos, lo que indica que no presenta
deterioro cognitivo ni demencia, sin embargo se evidencia problemas de
atención, sobre todo ante situaciones que requieran alta concentración.

VI. CONCLUSIONES
No se evidencia deterioro cognitivo, por tanto la paciente puede realizar sus
actividades diarias con normalidad, sin embargo es preciso realizar una
intervención en sus niveles de atención y concentración.

VII. RECOMENDACIONES
● Reevaluación del test después de unos 6 meses para evaluar algún
deterioro motivado por su condición depresiva de ser necesario.

●Fotos