Root Cause Analysis Report

AA Flight 191

Problem Statement
Report Number RCA-28-07-17-114 RCA Owner Augusto Constantino
Report Date 28/07/17 RCA Facilitator Augusto Constantino

Focal Point: El vuelo 191 de AA se estrelló - 273 muertes

When
Start Date: 25/05/79 End Date: 25/05/79
Start Time: 3:02 PM End Time: 3:02 PM
Unique Timing Después de perder los sistemas hidráulicos cuando el motor n° 1 se
desprendió durante el despegue.

Where
Other DC 10 - N110AA
Sistemas hidráulicos 1 y 3, bus eléctrico n° 1 (dañado por desprendimiento del
motor)
Motor n° 1 (separado del avión)
Other American Airlines

Actual Impact
Safety 273 muertes (258 pasajeros, 13 tripulantes, $0.00
2 en tierra)
Cost Pérdida de aviones, daño a edificios en el $0.00
suelo
Reputation (External) La amplia cobertura y los incidentes $0.00
anteriores de DC 10 causaron pérdida de
confianza en esta clase de aeronaves
Frequency 1 times Overall
Frequency Note Esta es la única falla de un DC 10 por este tipo de falla.

Potential Impact
Safety Personas adicionales en tierra podrían $0.00
haber sido heridas o haber muerto
Cost Daño adicional podría haber ocurrido en $0.00
tierra.

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 Revenue Los clientes podrían haber elegido otras $0.00
líneas aéreas.

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AA Flight 191

Report Summaries
Executive Summary

¡LEÉ ESTO PRIMERO!

Necesitamos divulgar que este EJEMPLO de ACR se basa en información públicamente disponible del informe de
NTSB sobre el asunto y no de ninguna investigación independiente realizada por Sologic. Sologic no ha
investigado este incidente en ninguna capacidad oficial, y no queremos dar a entender que estuviéramos
asociados de algún modo con este evento. El único propósito de este informe de análisis de causa raíz es que
se use como ejemplo para nuestros estudiantes y otras partes interesadas.

Configuración del problema:

Con las investigaciones de muertes o cualquier investigación de seguridad para el caso, creemos que es
importante incluir el número y la gravedad de las lesiones sufridas en el punto focal. Esto garantiza que
prioricemos el ACR para que se concentre en el impacto para las personas involucradas.

Verá que tenemos tres causas inmediatas que conducen al punto focal: 1) "El avión golpeó el suelo" - el
mecanismo físico para la ruptura del avión, 2) "271 a bordo (258 pasajeros, 13 miembros de la tripulación) , 0
sobrevivientes) "- un recuento de los que están a bordo del avión, y 3)" 2 muertes en el suelo en el camino de la
caída de escombros "- un recuento de las muertes en el suelo.

Cause and Effect Summary

El 25 de mayo de 1979 a aproximadamente las 3:02 PM, el vuelo 191 de American Airlines se estrelló, matando a
las 271 personas a bordo y 2 en el suelo. El avión era un DC 10, número de cola N110AA. Este fue un vuelo
programado regularmente.

A medida que el avión aceleró durante su recorrido de despegue, el motor izquierdo (motor n° 1) se desprendió
de su soporte debajo del ala. El motor estaba a pleno rendimiento en ese momento. Esto empujó el motor hacia
adelante del ala donde la velocidad del viento atrapó el motor y lo volteó hacia arriba y sobre el ala izquierda,
donde aterrizó en la pista. Los pilotos sabían que el motor n° 1 ya no estaba disponible, pero no que ya no
estaba conectado al avión. Como habían alcanzado la velocidad de despegue, ya no podían abortar de forma
segura. El procedimiento les pedía que continuaran despegando, y luego regresaban al aeropuerto para
aterrizar. El avión giró hacia atrás y luego tomó vuelo.

Sin embargo, cuando el motor se desprendió del ala, dañó dos de los tres sistemas hidráulicos y el bus eléctrico
n° 1. Estos sistemas hidráulicos controlaban los listones del borde de ataque en el ala izquierda. Las lamas del
borde de avanzada extienden el borde anterior (frontal) del ala hacia adelante durante los momentos en que el
avión está volando más despacio, como durante el despegue y el aterrizaje. Al extenderse hacia adelante, ellos
(junto con las aletas posteriores) aumentan efectivamente el tamaño del ala. Esto reduce lo que se conoce como
la "velocidad de pérdida": la velocidad a la que ya no se proporciona la elevación.

Durante el despegue, los listones del borde delantero de ambas alas se extendieron por completo para
proporcionar una elevación máxima. Sin embargo, con la pérdida de presión hidráulica, no había nada que
sujetara los listones izquierdos en su lugar. El viento generado por el movimiento hacia delante empujó las lamas
hacia arriba en el ala. Esto incrementó la velocidad de pérdida del ala izquierda. Sin embargo, el ala derecha
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 funcionaba normalmente con listones completamente extendidos. Esto causó un desequilibrio en la elevación
entre las alas, lo que provocó que el lado izquierdo se sumergiera.

Los pilotos desconocían la posición de la aleta o que la aeronave estaba viajando por debajo de la velocidad de
pérdida. Esto se debió en parte a que el indicador de pérdida de sacudida del piloto y los indicadores de
posición de la aleta no estaban disponibles. Estos componentes fueron alimentados por el bus # 1, que se apagó
con la pérdida del motor # 1. El copiloto tenía el control de la aeronave, pero sus controles no incluían la
advertencia de pérdida de barra estabilizadora, una característica complementaria a la que American Airlines
decidió renunciar.

El desequilibrio en la elevación en última instancia hizo que el avión alcanzara un ángulo de 112 grados. Esto era
simplemente insostenible, y el avión se estrelló 50 segundos después del despegue.

El motor se rompió cuando falló el hardware de montaje. Este hardware se dañó 8 semanas antes durante el
mantenimiento del motor y las fuerzas posteriores de despegues y aterrizajes múltiples lo degradaron hasta el
punto de falla. El daño ocurrió cuando el motor estaba siendo removido para mantenimiento. El motor está unido
a un pilón, que está unido a la estructura del ala. Los manuales de servicio de McDonnell Douglas indican que el
motor y el pilón deben retirarse en pasos separados. Sin embargo, las líneas aéreas que operan DC10 habían
descubierto que podrían eliminarse juntas. Esto ahorró muchos pasos y horas de trabajo. Sin embargo, hacerlo
significaba que tanto el motor como el pilón requerían estabilización durante el proceso.

American Airlines eligió usar una carretilla elevadora grande para estabilizar el motor y la torre durante la
remoción. Sin embargo, este método fue impreciso. El conductor de la carretilla elevadora no podía ver el área
de montaje y tenía que confiar en las señales manuales de un observador. Durante esta operación de
mantenimiento en particular, el pilón se había atascado lo que llevó a la cuadrilla de mantenimiento a mover el
motor hacia adelante y hacia atrás. Esto causó daños al hardware de montaje trasero. Sin embargo, este daño
no se notó en ese momento. El trabajo fue completado, el motor y el pilón fueron reinstalados, y el avión fue
devuelto al servicio. Las fuerzas posteriores de despegues, vuelos y aterrizajes múltiples finalmente condujeron a
la falla catastrófica del hardware de montaje.

--END OF SUMMARY--

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AA Flight 191

Solutions
SO-0001 Solution Inmediatamente interrumpa la práctica de subir/bajar los motores con la torre
aún unida.
Cause(s) Procedimiento de American Airlines para quitar el motor/pilón
Note Era mucho más seguro para el equipo quitar el motor y luego el pilón.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term short Cost

SO-0002 Solution Se realizaron modificaciones en los sistemas de actuación y posición del slat,
junto con la advertencia de pérdida y los cambios en la fuente de
alimentación.
Cause(s) Los pilotos no aumentaron la velocidad: los flaps desprevenidos se habían
retraído
Note Estos cambios ayudan a proporcionar a los pilotos información más precisa
sobre la posición del listón.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term short Cost

SO-0003 Solution Realice ajustes a los horarios recomendados de velocidad aerodinámica de

despegue/ascenso con respecto a las velocidades de pérdida.
Cause(s) Los pilotos no aumentaron la velocidad: los flaps desprevenidos se habían
retraído
Note Sin notas adicionales
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term Cost

SO-0004 Solution Las válvulas de alivio de listón tenían el mandato de evitar la retracción del
listón en caso de daños en la línea hidráulica.
Cause(s) Los flaps izquierdos retraídos - área de superficie más pequeña = mayor
velocidad de pérdida
Note Estas válvulas aseguran que, en caso de pérdida de fluido hidráulico, las
aletas no se puedan desplegar, minimizando así la velocidad de pérdida.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term Cost
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 SO-0005 Solution Inspeccione todos los demás DC10 para detectar fatiga/daños similares
Cause(s) Montaje del pilón trasero n° 1 dañado
Note Se llevaron a cabo inspecciones para todos los demás DC10, se descubrió
que varios estaban dañados.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term medium Cost

SO-0006 Solution Stick Shakers para ambos pilotos se convirtió en obligatorio en respuesta a
este accidente.
Cause(s) La barra del copiloto no está equipada con advertencia de puesto/vibrador
Note Como resultado de este accidente, se requirieron avisos de pérdida de
sacudidas de la barra tanto para el piloto como para el copiloto.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term short Cost

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AA Flight 191

Team
Facilitator Owner
Augusto Constantino Augusto Constantino
54 911 3474 1012 54 911 3474 1012
54 11 4295 7453 54 11 4295 7453
Ingeniero Ingeniero
[Link]@[Link] [Link]@[Link]

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AA Flight 191

Evidence
EV-0001 Evidence Informe NTSB - American Airlines 191 Nota: Esta RCA se basa
completamente en este informe de NTSB.
Cause(s)
Location(s) [Link]
reports/[Link]
Attachment(s)
Contributor
Type Document
Quality

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 T Las tensiones de los T Avión regresó al servicio N Sin darse cuenta de los
despegues/aterrizajes con daños en el pilón daños a la torre trasera
múltiples finalmente
alcanzaron el fracaso
trasero n° 1 n° 1
?

Terminated because: Terminated because:

T Elevación positiva en ala N El ala derecha no se N Mantenimiento programado
derecha dañó, los flaps Desired State Desired State
desplegados END END

T Motor/pilón n°1 removido

8 semanas antes
Connects to: Terminated because:
N Sistemas hidráulicos 1 y N Procedimiento de
3 dañados McDonnell Douglas Other causal paths more productive
catastróficamente a El motor #1 se cayó T El montaje del pilón eliminado cada uno por END
trasero dañado falló separado

N Los flaps izquierdos N Procedimiento de American

retraídos - área de Airlines para quitar el
superficie más pequeña = motor/pilón
mayor velocidad de
T El avión roló a 112 pérdida
grados Terminated because: Terminated because:
T Los flaps no se retraen N Diseño de sistemas N Nuevo procedimiento
de la posición Other causal paths more productive Motor/pilón empujado ahorrado 200 horas, menos Nueva investigación?
T
END durante la remoción complejo END

T El motor #1 se cayó

Terminated because: T Pilón se atascó durante

N Los pilotos pensaron que N No se pudo ver
el motor estaba apagado, visualmente el ala Other causal paths more productive a la eliminación
no que se hubiera caído END
N Montaje del pilón trasero
?
n° 1 dañado
T La carretilla elevadora
utilizada para soportar
el motor no proporcionó
N Velocidad del avión menor un soporte consistente
que la velocidad de
pérdida para el ala
izquierda T La carretilla elevadora
T Los instrumentos del T Daño al bus eléctrico # 1
Capitán se desconectaron debe ser reposicionada
-pérdida de poder
N Fuerzas del motor:
Terminated because:
para que el motor baje
?
ocurrieron durante la Other causal paths more productive Terminated because:
potencia máxima para el END N Fuerza suficiente para
despegue dañar el hardware de Other causal paths more productive
montaje END

Terminated because:
N Ubicación del sistema de
N Otros indicadores de bus eléctrico n° 1, Other causal paths more productive
posición de puesto/aleta proximal al motor n° 1 END
no disponibles para el
Capitán

T Los pilotos no aumentaron

la velocidad: los flaps
desprevenidos se habían
retraído
Terminated because:
T AA 191 golpeó el suelo T El vuelo se hizo N La opción de energía
insostenible/irrecuperable secundaria estaba Desired State
disponible END

T Energía secundaria no
dirigida a los
instrumentos del Capitán

T El Navegador y/o el
Capitán podrían haberlo
hecho, pero no cambiaron
la ruta ?

Terminated because:
T Considerado demasiado
caro por American Other causal paths more productive
Airlines END

Terminated because:
T Los pilotos siguieron el N La barra del copiloto no
procedimiento para motor Desired State está equipada con
perdido - continuó END advertencia de
despegando puesto/vibrador

Terminated because:
N Avión volando a 350 pies N Ofrecido como una opción
por McDonnell Douglas Other causal paths more productive
END

Terminated because:
N El procedimiento indica T No se puede abortar
continuar con el despegue después de alcanzar la Other causal paths more productive
y luego retroceder velocidad de despegue END
El vuelo 191 de AA se
estrelló - 273 muertes

Terminated because:
T Los pilotos pudieron/no
recuperaron Other causal paths more productive
END

Terminated because:
N Vuelo normalmente
programado Desired State
END

N 271 a bordo (258

pasajeros, 13
tripulantes, 0
sobrevivientes)

Terminated because:
N Se creía que el avión
estaba funcional Other causal paths more productive
END

Terminated because:
N 2 muertes en tierra en el
camino de la caída de Other causal paths more productive
escombros END