HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: Luis Rafael González C.I: 18.649.668 EDO. CIVIL: Soltero

Machado
EDAD: 40 años FECHA DE NACIMIENTO: 07/05/1985 DIRECCION: El Mojan

OCUPACION: Obrero SEXO: M LUGAR DE NACIMIENTO: Maracaibo

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

NOMBRE: Ana Machado
PARENTESCO: Hermana

MOTIVO DE CONSULTA
• Lesiones en piel
• Alteración del estado de conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 40 años de edad con diagnóstico previo de esclerosis lateral amiotrófica desde hace 2 meses,
quien refiere inicio de enfermedad actual un mes previo a su ingreso caracterizado por presentar lesiones tipo úlceras en región
maleolar izquierda de bordes circunscritos, con secreción hematopurulenta de 2 x 2 cm, con signos de flogosis y en región calcánea,
de bordes circunscritos, con secreción hematopurulenta de 6 x 5 cm y tejido necrótico, además lesión a nivel sacra de bordes
irregulares de 15 x 10 cm con secreción hematopurulenta y centro necrótico, sin signos de flogosis, por agregarse a cuadro clínico,
presenta alteración del estado de conciencia de tipo somnolencia que no llega al estupor, motivo por el cual, tras valoración médica,
se decide su ingreso.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
Sepsis punto de partida piel y partes blandas y urinario
1.1. Infección de piel y partes blandas: escara en región sacra, maleolar izquierda y calcánea derecha.
1.2. Infección del tracto urinario alta: Pielonefritis aguda.
Esclerosis Lateral amiotrófica.

ANTECEDENTES
(Datos aportados por familiar)

ANTECEDENTES PERSONALES
Refiere infectocontagiosas de la infancia tipo varicela, resuelta sin complicaciones en edad escolar, esclerosis lateral amiotrófica
diagnosticada hace 2 meses, niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, alergia a medicamentos o alimentos,
refiere hospitalización previa en el año 2000 por cuadro de hepatitis, no especifica el tipo, niega intervenciones quirúrgicas,
desconoce esquema de inmunización para SARS-Cov-2.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre desconoce edad y patologías.
Madre fallecida a los 58 años por cáncer óseo.
2 hermanos y 1 hermana aparentemente sanos.
2 hijos aparentemente sanos
ANTECEDENTES PSICOBIOLÓGICOS
Refiere hábito cafeico 10 tazas diarias desde la juventud hasta la actualidad, hábito alcohólico ocasional hasta llegar a la embriaguez
tipo cerveza desde la juventud, niega hábito tabáquico, niega consumo de chimó y sustancias ilícitas, refiere sueño tranquilo de 8
horas sin interrupción, ocupación obrero, parejas sexuales #2 heterosexual.
Vivienda : Casa de concreto, techo de zinc, piso de cemento pulido, 03 habitaciones, sin baño. Habitan 04 personas. mascotas: 1
perro, 1 gato, 1 gallo y 1 gallina. Refiere tanque de agua para uso doméstico. No cuenta con aguas servidas.

EXAMEN FUNCIONAL
GENERAL: Refiere pérdida de peso 8 kg en 2 meses y temblor ocasional, aumento de la temperatura corporal no cuantificada, sin
patrón ni predominio de horario, que se disminuye por medios fisicos. niega diaforesis.
PIEL: Lesiones tipo úlcera asociada a enfermedad actual, niega cianosis, edema, erupciones, prurito
CABEZA: Niega alopecia, cefalea, mareos, síncope, traumatismos.
OJOS: Niega amaurosis, uso de anteojos, diplopía, fotofobia, epífora
OIDOS: Niega otalgia, secreciones, hipoacusia, tinitus y vértigo
NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, sinusitis y secreción nasal.
BOCA: Refiere edéntula parcial sin uso de prótesis, niega gingivorragia y halitosis
GARGANTA: Niega disfagia, disfonía, odinofagia
RESPIRATORIO: Niega disnea, dolor torácico, esputo, hemoptisis, tos
OSTEOMUSCULAR: Refiere artralgias ocasionales desde hace 3 meses, sin predominio de horario, asociado al esfuerzo físico,
niega debilidad, deformidades, movimientos de flexión, extensión, rotación, aducción y abducción, supinación y pronación presentes
en miembros superiores, disminuidos en miembros inferiores.
CARDIOVASCULAR: Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, vértigo, claudicación
GASTROINTESTINAL: refiere buen apetito, tres comidas principales al día, patrón evacuatorio cada dos días, tipo Bristol III, sin
disentería, niega hemorroides, hernias, náuseas, vómitos
GENITOURINARIO: Refiere disuria, niega hematuria, incontinencia, nicturia, piuria.
GINECOLOGICOS. No aplica
NERVIOSO Y MENTAL. Alteración del estado de conciencia asociada a enfermedad actual, niega convulsiones, parálisis, temblores,
tics.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
PA: 80/40 PAM: 53.33 FC: 102 FR: 32
SpO2: 96% PESO: TALLA: IMC:

PIEL: Paciente en regulares condiciones generales taquipneico, deshidratado, acentuada palidez cutáneo mucosa, llenado capilar
> 2 segundos, turgencia y elasticidad disminuida, no se observan petequias, pigmentaciones, equimosis
CABEZA: Normocéfalo, no se palpan tumoraciones, ni reblandecimientos, cuero Cabelludo sin lesiones, cabello normo Implantado
resistente a la tracción mecánica.
OJOS: Conjuntiva sin lesiones, esclerótica blanquecina, córneas sin opacidades, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
movimientos oculares presentes sin desviación de la mirada, sin evidencia de nistagmo, ptosis palpebral ni exoftalmos, reflejo
fotomotor y consensual conservado.
OIDOS: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica indemne con presencia
de cono luminoso, sin lesiones, alteraciones de la audición, evidencia de secreciones o dolor a la palpación del mastoides.
NARIZ: Fosas nasales permeables, mucosas sin lesiones, tabique central, senos paranasales no dolorosos a la palpación.
BOCA. Labios simétricos, sin desviación de la comisura labial, sin lesiones, se observa edéntula parcial sin uso de prótesis dental,
mucosas indemnes, lengua central, móvil, sin desviación, no se evidencia halitosis, parálisis o trismo.
FARINGE. Normo configurada, sin lesiones, amígdalas eutróficas, velo del paladar retráctil y simétrico, úvula central, móvil, sin
lesiones, mucosa orofaríngea no congestiva.
CUELLO: Móvil, no se palpan tumoraciones, tiroides palpable de superficie lisa, no se evidencia ingurgitación yugular, tráquea central
sin lesiones, no se evidencia dolor a la dorsiflexión ni rotación.
GANGLIOS LINFÁTICOS. No se palpan adenomegalias en ninguna cadena ganglionar
TÓRAX: Simétrico, normoexpansible, sin uso de musculatura accesoria respiratoria.
GLANDULAS MAMARIAS. Simétricas, masculinas, no se palpan nódulos, no secreciones, pezones evertidos.
PULMONES: murmullo vesicular audible en ambos hemitórax pulmonares, sin agregados, frémito vocal conservado
CORAZÓN: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, no R3 ni R4, no frote pericárdico, punto de máximo impulso en quinto espacio
intercostal línea media clavicular izquierda.
VASOS SANGUÍNEOS: Pulso periférico acorde al central en ritmo, intensidad y amplitud
ABDOMEN: Abdomen ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes en #10, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se evidencian visceromegalias
GENITALES MASCULINOS: Normoconfigurados, sin lesiones, sin secreciones por meato uretral.
RECTO: Normo tónico, normo térmico, sin prolapsos, hemorroides ni fisuras, ni fistulas.
HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS: No se evidencian deformidades, procesos inflamatorios, rubicundez, movimientos
articulares conservados en miembro superior y disminuidos en miembros inferiores.
EXTREMIDADES: Simétricas, móviles, sin edema, se observa lesión tipo úlcera en región maleolar izquierda de 2 x 2 cm, bordes
circunscritos, con secreción hematopurulenta, en región calcánea derecha, bordes circunscritos, 6 x 5 cm, con tejido necrótico, sin
signos de flogosis y secreción hematopurulenta y en región sacra de 15 x 10 cm, bordes irregulares, con secreción hematopurulenta,
centro necrótico sin signos de flogosis
NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
Somnoliento, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio, lenguaje poco fluido pero coherente, sensibilidad superficial
y profunda conservada, fuerza muscular I/V en miembros inferiores V/V miembros superiores, marcha y pruebas cerebelosas no
evaluables, reflejos osteotendinosos ++++/+, pares craneales indemnes, sin signos de irritación meníngea ni rigidez de nuca.

REALIZADO POR: DANIELA VALENTINA REYES OLIVARES

CI: 29.607.482.
historia Clínica:
Datos de identificación:

Nombre:
Silva Sanchez, Victor Julio
Edo. Civil: Soltero
CI: 4.527.077
Sexo: Masculino
F. Nacimiento: 17/10/1954
Edad: 70
Fecha de ingreso: 27/05/25

Motivos de consulta:
1. Aumento de la temperatura corporal
2. Lesión en miembro inferior derecho

Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 70 años de edad con diagnóstico previo de hipertensión arterial, quien Inicia enfermedad actual
5 días previos a su ingreso, caracterizado por fiebre cuantificada en 40 C°, de inicio súbito, sin patrón ni predominio de horario,
precedida de escalofríos, que cede parcialmente tras la ingesta de antipiréticos tipo acetaminofén, El cual, al tercer día de su cuadro
clínico añade lesión en piel tipo placa eritematosa, de bordes irregulares, con presencia de flictenas en número de tres, con signos
de flogosis y salida de secreción seropurulenta de aproximadamente 7 x 5 cm en miembro inferior derecho cara anterolateral tibial
interna, motivo por el cual, previa valoración médica se decide su ingreso.

Diagnóstico provisional:
1. Sepsis punto de partida piel y partes blandas: infección de piel y partes blandas: erisipela en miembro inferior derecho
2. Hipertensión arterial
3. Enfermedad renal crónica grado 3
[Link] hidroelectrolítico: hiponatremia leve, hipokalemia leve

ANTECEDENTES PERSONALES:
Infectocontagiosas de la infancia tipo varicela y sarampión, resueltas sin complicaciones, refiere hipertensión arterial desde hace 1
mes tratada con losartán potásico tableta 50 mg VO OD, niega diabetes mellitus, asma bronquial, niega hospitalizaciones previas,
niega intervenciones quirúrgicas, niega transfusiones sanguíneas, alergias a medicamentos o alimentos, refiere inmunizaciones para
Sars-Cov-2 #2 dosis, no especifica fecha ni lote.

ANTECENDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida a los 85 años por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Padre fallecido a los 86 años, se desconoce la causa.
Hermanos #6. 1 fallecido, se desconoce causa, 5 vivos con enfermedad vascular periférica. Hijos #3 aparentemente sanos.

HÁBITOS:
Refiere hábito cafeico desde la juventud hasta la actualidad 1 taza al dia, refiere hábito alcohólico desde los 18 años hasta los 40
años todos los fines de semana, hasta llegar a la embriaguez, tipo cerveza y ron, niega hábito tabáquico, consumo de chimó y
drogas ilícitas, refiere sueño tranquilo de 8 horas aproximadamente, ocupación: mecánico, parejas sexuales #2 heterosexual.
Vivienda: Refiere casa con piso de cemento pulido, techo de zinc, con 3 habitaciones, con todos los servicios, sin mascotas.

GENERAL Refiere fiebre asociada a la enfermedad actual, pérdida de peso aproximadamente 3 kg en 3 meses asociado a régimen
dietético, niega diaforesis
PIEL: Refiere lesión en piel tipo placa eritematosa en el miembro inferior derecho relacionada a la enfermedad actual, y placa
hipercrómica en miembro inferior izquierdo. Niega cianosis, edema, prurito
CABEZA: Refiere alopecia, niega cefalea, mareos, síncope, traumatismos
OJOS: Refiere uso de anteojos para visión lejana, niega amaurosis, diplopía, fotofobia, epifora
OÍDOS: Niega otalgia, secreciones, hipoacusia, tinnitus, vértigo
NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, sinusitis, secreciones
BOCA: Refiere edéntula parcial con uso de prótesis, niega gingivorragia y halitosis
GARGANTA: Niega disfagia, disfonía, odinofagia
RESPIRATORIO: Niega disnea, dolor torácico, esputo, hemoptisis, tos
OSTEOMUSCULAR: Refiere artralgia en rodilla derecha desde alrededor de dos meses, niega dolor óseo, debilidad, deformidades,
movimientos de flexión, extensión, rotación, aducción y abducción, supinación y pronación presentes
CARDIOVASCULAR: Refiere varices en miembros inferiores. Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, vértigo, claudicación
GASTROINTESTINAL: Refiere buen apetito, tres comidas principales al día, patrón evacuatorio diario tipo Bristol 3, sin moco ni
sangre, niega hemorroides, hernias, náuseas, vómitos
GENITOURINARIO: Niega disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, piuria
GINECOLÓGICOS: No aplica
NERVIOSO Y MENTAL: Refiere temblor en miembro superior izquierdo, niega tics, convulsiones y alteraciones de la marcha

EXAMEN FÍSICO
PA: 95/51 mmHg PAM: 65 mmHg FC: 80 ipm FR: 24 rpm Peso 108kg, Talla 175 cm, IMC: 33

PIEL: Paciente en condiciones clínicas regulares, febril, levemente deshidratado, taquipneico, con moderada palidez
cutaneomucosa, Llenado capilar menor a 2 segundos, turgencia y elasticidad de la piel conservada, se evidencia placa hipercrómica
de bordes irregulares, no supurativa, sin signos de flogosis de, con centro descamativo, en miembro inferior izquierdo, no se
observan petequia, equimosis, cianosis
CABEZA: Normocéfalo, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos, cuero cabelludo, cabello normoimplantado, resistente a la
tracción mecánica
Ojos: Conjuntiva sin lesiones, esclerótica blanquecina, córneas sin opacidades, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
movimientos oculares sin alteraciones, no se evidencia desviación de la mirada ni nistagmus, ptosis palpebral ni exoftalmos, reflejo
fotomotor y consensual conservado.
OÍDOS: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica indemne con presencia
de cono luminoso, no se evidencia salida de secreciones, no doloroso a la palpación del mastoides
NARIZ: Fosas nasales permeables, mucosas sin lesiones, tabique central, senos paranasales no dolorosos a la palpación
BOCA: Labios simétricos sin lesiones ni desviación de la comisura labial, se observa edéntula parcial con uso de prótesis dental,
lengua centrada móvil, sin lesiones o ulceraciones. no se evidencia halitosis, parálisis o trismo
FARINGE: Normo configurada, sin lesiones, amígdalas eutróficas, velo del paladar retráctil y simétrico, úvula central, móvil, sin
lesiones, mucosa orofaríngea no congestiva.
CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan tumoraciones ni adenopatías, tiroides de superficie lisa, no se evidencia ingurgitación
yugular, tráquea centrada sin lesiones
GANGLIOS LINFÁTICOS: No se palpan adenomegalias en ninguna cadena ganglionar
TÓRAX: Tórax simétrico, hipoexpansible, sin uso de musculatura accesoria respiratoria
GLÁNDULAS MAMARIAS: Mamas masculinas simétricas, pezones evertidos, no se palpan masas, no se evidencia secreción
PULMONES: murmullo vesicular audible en ambos hemitórax pulmonares, con crepitantes bibasales. Frémito vocal conservado.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, no R3 ni R4, no frote pericárdico ni ritmo de galope, punto de máximo impulso en
quinto espacio Intercostal línea media clavicular izquierda
VASOS SANGUÍNEOS: Pulso periférico acorde al central en ritmo, intensidad y amplitud, simétrico en ambas arterias radiales.
ABDOMEN: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes en #9, blando, depresible, no doloroso
a la palpación superficial y profunda, no se evidencian visceromegalias
GENITALES MASCULINOS: Normoconfigurados, sin lesiones ni secreciones visibles por meato uretral.
GENITALES FEMENINOS: No aplica
RECTO: Normotónica, normotérmico, sin evidencia de hemorroides, prolapsos, ni fisuras
HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS: Movimientos de flexión y extensión sin alteraciones. No se evidencian deformidades,
procesos inflamatorios.
EXTREMIDADES: Simétricas, móviles, con edema grado I en miembro inferior derecho, se evidencia lesión tipo placa eritematosa
con borde irregular, con signos de flogosis, de aproximadamente 7 x 5 cm con presencia de flictenas #3 con salida de secreción
serosa en miembro inferior derecho. Y placa hipercrómica, de bordes irregulares, sin signos de flogosis, ni secreción en miembro
inferior izquierdo.
NEUROLÓGICO: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, fluido, sensibilidad superficial y profunda
conservada, fuerza muscular V/V global, reflejos osteotendinosos V/V global, pares craneales Indemnes, sin signos de irritación
meníngea ni rigidez de nuca .

REALIZADO POR: DANIELA VALENTINA REYES OLIVARES

CI: 29.607.482.
historia Clínica:
Datos de identificación:

Nombre: Beatriz Fernández Edo. Civil: Soltero

CI: 9795607 Femenina F. Nacimiento: 09/02/1958

Edad: 67 Fecha de ingreso: 10/06/2025

Motivos de consulta:
1. lesión en piel

Enfermedad Actual
Paciente femenina de 67 años de edad con diagnóstico previo de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 el cual inicia cuadro
clínico 3 días previos caracterizado por lesión en pie derecho tipo úlcera en cara interna de la región calcárea de aproximadamente
5x2 cm con centro necrótico, bordes irregulares, con signos de flogosis y salida de secreción hematopurulenta, de igual forma, se
evidencia en quinto dedo base necrótica con signos de flogosis y sin salida de secreción y se evidencia múltiples lesiones
descamativas, con cambios de coloración con signos de flogosis, sin salida de secreción, con pérdida parcial de la epidermis en la
región plantar. motivo por el cual previa valoración médica se decide su ingreso.

Diagnóstico provisional:
1. Lesión de piel y partes blandas: pie diabético Wagner IV
2. Diabetes mellitus tipo dos compensada
3. Anemia grave
ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega infectocontagiosas de la infancia refiere diabetes mellitus tipo dos desde hace 3 meses tratada con metformina de 500 mG
VO OD, refiere hipertensión arterial diagnosticada hace 3 meses tratada con captopril tableta de 25 miligramos VO OD, niega asma,
neumonía, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, alergias a medicamentos y alimentos, transfusiones, refiere inmunización
para SARS COV 2 dos dosis no documentadas.

ANTECENDENTES FAMILIARES:
Padre fallecido desconoce edad y causa, madre fallecida desconoce edad y causa, hermanos en número de 3 vivos aparentemente
sanos, hijos en número de 10 vivos aparentemente sanos.

HÁBITOS:
Refiere hábito cafeico desde la infancia hasta la actualidad, una taza al día, niega hábito etílico, tabáquico, consumo de Chimó y
otras drogas ilícitas, ocupación ama de casa, sueño tranquilo de 8 horas.

GENERAL: Refiere pérdida de peso de aproximadamente 20 kg relacionado a régimen dietético niega diaforesis, temblores y
fiebre.
PIEL: Niega cianosis, edema, lesiones, prurito y erupciones
CABEZA: Niega alopecia, cefalea, mareos, síncope y traumatismos
OJOS: Niega anteojos, cansancio ocular, fotofobia, epifora, Amaurosis y diplopía
OÍDOS: Niega tinitus, vértigos, secreciones, dolor, hipoacusia.
NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, sinusitis, secreciones, obstrucciones
BOCA: Refiere edéntula parcial sin uso de prótesis, niega gingivorragia y halitosis
GARGANTA: Niega disfagia, disfonía, odinofagia
RESPIRATORIO: Niega disnea, dolor torácico, esputo, hemoptisis, tos
OSTEOMUSCULAR: niega artralgia niega dolor óseo, debilidad, deformidades
CARDIOVASCULAR: Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, vértigo, claudicación, taquicardia, varices
GASTROINTESTINAL: Refiere buen apetito, tres comidas principales al día, patrón evacuatorio diario tipo Bristol 3, sin moco ni
sangre, niega hemorroides, hernias, náuseas, vómitos
GENITOURINARIO: Niega disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, piuria
GINECOLÓGICOS: menarquia a los 12 años, sexarquia a los 20 años, 10 gestas, 10 paras, 0 abortos, niega, flujo.
NERVIOSO Y MENTAL: niega tics, convulsiones, alteraciones de la marcha, parálisis, alteración del estado mental,

EXAMEN FÍSICO
PA: 130/90 mmHg PAM: 103 mmHg FC: 87 ipm FR: 18 rpm peso: 57 kg

PIEL: Paciente en regulares condiciones generales, eupneica, hidratada, afebril, llenado capilar menor de 2 segundo, turgencia y
elasticidad disminuida, lesiones en miembro inferior derecho, no se observa equimosis, y petequias, ni nódulos ni cicatrices
CABEZA: Normocéfalo, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos, cuero cabelludo sin lesiones, cabello normoimplantado,
resistente a la tracción mecánica
Ojos: Conjuntiva sin lesiones, esclerótica blanquecina, córneas sin opacidades, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
movimientos oculares sin alteraciones, no se evidencia desviación de la mirada ni nistagmus. ni ptosis palpebral ni
exoftalmos, reflejo fotomotor y consensual conservado.
OÍDOS: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica indemne con presencia
de cono luminoso, no se evidencia salida de secreciones, no doloroso a la palpación del mastoides
NARIZ: Fosas nasales permeables, mucosas sin lesiones, tabique central, senos paranasales no dolorosos a la palpación
BOCA: Labios simétricos sin lesiones ni desviación de la comisura labial, se observa edéntula parcial sin uso de prótesis dental,
lengua centrada móvil, sin lesiones o ulceraciones. no se evidencia halitosis, parálisis o trismo
FARINGE: Normo configurada, sin lesiones, amígdalas eutróficas, velo del paladar retráctil y simétrico, úvula central, móvil, sin
lesiones, mucosa orofaríngea no congestiva
CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan tumoraciones ni adenomegalias, tiroides de superficie lisa, no se evidencia ingurgitación
yugular, tráquea centrada sin lesiones
GANGLIOS LINFÁTICOS: No se palpan adenomegalias en ninguna cadena ganglionar
TÓRAX: Tórax simétrico, normoexpansible, sin uso de musculatura accesoria respiratoria, no doloroso a la palpación.
GLÁNDULAS MAMARIAS: Mamas femeninas simétricas, pezones evertidos, no se palpan masas, no se evidencia salida secreción
PULMONES: murmullo vesicular audible en ambos hemitórax pulmonares, sin agregados. Frémito vocal presente.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, no R3 ni R4, no frote pericárdico ni ritmo de galope, punto de máximo impulso
en quinto espacio Intercostal línea media clavicular izquierda
VASOS SANGUÍNEOS: Pulso periférico acorde al central en ritmo, intensidad y amplitud, simétrico en ambas arterias radiales.
ABDOMEN: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes en #9, blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial y profunda, no se evidencian visceromegalias
GENITALES MASCULINOS: no aplica
GENITALES FEMENINOS: Normoconfigurados, no se evidencian, lesiones ni secreciones por el meato uretral, ni flujo vaginal.
RECTO: Normo tónica, normo térmico, sin evidencia de hemorroides, prolapsos, ni fisuras
HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS: Movimientos de flexión y extensión sin alteraciones. No se evidencian deformidades,
procesos inflamatorios.
EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricas, con edema grado dos, se evidencia lesión en pie derecho tipo úlcera en cara
interna de la región calcánea, de aproximadamente 5x2 cm, con centro necrótico, bordes irregulares, con signos de flogosis y salida
de secreción hematopurulenta, se evidencia en quinto dedo base necrótica con signos de flogosis y sin salida de secreción, pérdida
parcial de la epidermis en la región plantar.
NEUROLÓGICO: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, fluido, sensibilidad superficial y profunda
conservada, fuerza muscular V/V global, reflejos osteotendinosos V/V global, pares craneales Indemnes, sin signos de irritación
meníngea ni rigidez de nuca .

REALIZADO POR: DANIELA VALENTINA REYES OLIVARES

CI: 29.607.482.