INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME: 07-09-2025
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
• Nombre: VICTOR GUILLERMO CEJAS PADRENAS
• RUT: 17.815.477-K
• Edad: 34 años
LICENCIA QUE JUSTIFICA EL INFORME:
• Folio: LM 122860106-K
• Diagnóstico: Episodio depresivo grave
• Días de reposo otorgados en LM: 30 días
MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS Y ANTECEDENTES CLÍNICOS
RELEVANTES
PACIENTE MASCULINO DE 34 AÑOS QUIEN ACUDE POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO
CONSISTENTES EN PERIODOS DE CAMBIOS DE ÁNIMO CONSTANTES QUE VARÍA ENTRE
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD, LOS CUALES EXPRESA A PERSONAS CERCANAS, TRASTORNO DEL
SUEÑO TIPO INSOMNIO, LLANTO FACIAL CON LABILIDAD EMOCIONAL MARCADA, PÉRDIDA
DE ÁNIMO, ANSIEDAD PERSISTENTE, EVIDENCIADA POR SENSACIÓN DE PALPITACIONES
RECURRENTES, CONCOMITANTE A ESTO REFIERE SÍNTOMAS DE MIEDO ANTICIPATORIO Y
ANSIEDAD CON SENSACIÓN DE MUERTE; CUADRO DE ESTRÉS EXACERBADO CON PERIODOS
LABORALES Y CONFLICTOS FAMILIARES. ADEMÁS, PRESENTA PÉRDIDA DE INTERÉS POR
ACTIVIDADES NORMALES, ASUME NO SENTIRSE CAPAZ DE REALIZAR ACTIVIDADES DIARIAS.
SE LE REALIZA EXAMEN MENTAL, DONDE DESTACA CON DETERIORO DE SU CAPACIDAD
RETENTIVA CON ELLO SU MEMORIA, SE MANTIENE DISPERSO ANTE VARIOS TEMAS AL
NARRAR SU CUADRO.
EXAMEN FÍSICO O MENTAL
Consulta realizada en modalidad teleconsulta, lo que limita la posibilidad de un
examen físico directo. El paciente muestra lenguaje coherente e introspección
adecuada. Presenta signos compatibles con trastorno ansioso-depresivo, sin
alteraciones psicóticas ni ideación suicida al momento de la evaluación. Se
recomienda valoración especializada para un manejo integral.
ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE
El paciente se encuentra orientado en sus tres esferas. Refiere limitaciones
funcionales significativas en el ámbito laboral y personal debido a la sintomatología
ansioso-depresiva. Se recomienda un abordaje interdisciplinario con seguimiento
psicológico y psiquiátrico prioritario para reducir riesgos y complicaciones futuras.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Sertralina 50 mg: Tomar 25 mg diarios durante los primeros 30 días.
2. Clotiazepam 5 mg: Tomar 1 comprimido cada 12 horas durante 30 días.
3. Zopiclona 7.5 mg: Tomar 1 comprimido por la noche durante 30 días.
RESULTADOS DE EXÁMENES
Se solicitan los siguientes exámenes para complementar la evaluación:
• Hemograma
• Glicemia
• Electrolitos plasmáticos
• Perfil tiroideo (TSH, T3, T4 libre)
DIAGNÓSTICO
Evaluación multiaxial:
• Eje I: Trastorno ansioso-depresivo.
• Ejes II a V: Sin datos relevantes en esta evaluación.
PLAN DE MANEJO
1. Seguimiento psicológico y psiquiátrico: Manejo de la sintomatología
actual y prevención de recaídas. Realizar psicoterapia cognitivo-conductual.
2. Farmacoterapia: Continuar con el tratamiento prescrito para estabilizar los
síntomas.
3. Tele rehabilitación: Realizar un mínimo de tres sesiones de psicoterapia
individual.
4. Nutrición: Valoración por nutricionista para establecer un plan alimentario
adecuado a las necesidades del paciente.
5. Actividad física y relajación: Incorporar ejercicios al aire libre, terapia de
relajación y técnicas de respiración profunda para reducir el estrés.
6. Reposo laboral: Mantener 30 días de reposo domiciliario para garantizar
una recuperación adecuada.
FECHA PROBABLE DE ALTA
El paciente deberá realizar un control psiquiátrico y psicológico al término de los 30
días de reposo para evaluar la evolución clínica y considerar un posible reintegro
laboral en caso de estabilidad.
IDENTIFICACIÓN DEL TRATANTE
Nombre: FABIAN PALENCIA
Especialidad: MÉDICO CIRUJANO - MEDICINA INTERNA
Dirección de la consulta o institución a la que pertenece: FRANCISCO
MENESES 1580 Ñuñoa Santiago de Chile
Nombre, firma y timbre de médico tratante.
Teléfono: +56993751165
Fecha del informe: 28-07- 2025
Correo electrónico: drfabianpalencia@[Link]
La adulteración o falsificación de este certificado y el uso de un certificado
falso, es un “DELITO” penado por la ley, descrito en los artículos 193,197,198
del código penal
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