HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN

N.º de Historia Clínica: 19076508 Fecha de Valoración: 0 8 / 09/2025

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Interrogatorio Directa (X) Indirecta ( )
Nombre Carmen ER
Sexo Femenino Edad 54 años
Grado de instrucción Secundaria completa Ocupación Ama de casa
Religión Católica Estado Civil Casada
Consultorio de Infectología del
Fecha de ingreso 02/09/2025 Forma de ingreso Hospital “Sabogal Sologuren”
Domicilio Paramonga – Huarmey – Barranca
Persona responsable Esposo
Estado basal funcional Independiente (X) Dependiente parcial ( ) Dependiente total ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES Pariente Estado de salud y/o fallecimiento

Diabetes Si ( ) No (X)
Hipertensión Si ( ) No (X)
Cáncer Si ( ) No (X)
Nefropatías Si ( ) No (X)
Cardiopatías Si ( ) No (X)
Malformaciones Si ( ) No (X)
Otros:
Artritis Reumatoide Papá, tía Fallecimiento
Lupus eritematoso sistémico Hermano Fallecimiento
Esquizofrenia Hermanos (3) Conservado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Inmunización completa Últimos viajes: Hábito sexual:
Si: No: X Si: No: X Inicio: No refiere
Especificar: Desconoce Lugar: ITS ( ) Homosexual ( )
Contacto con personas enfermas: Heterosexual (X) Bisexual ( )
Historia ocupacional: Si: No: X
Uso de condón ( ) Promiscuidad ( )
Niega Enfermedad:
Número de parejas -

Tabaquismo: Alcoholismo: Alergias:

Si: No: X Si: No: X Si: No: X
¿Cuántos? x día, años de Cantidad: Especificar:
consumo o exposición: Tiempo:
Fumador Pasivo:
Nacimiento: Eutócico, a término Vivienda: Noble Otras sustancias: Café, té, drogas.
Lactancia: Desconoce Servicios básicos: Agua (X) Luz (X) Niega
Tipo sanguíneo: Rh: Recolección de basura (X) Gas (X) Contacto con elementos tóxicos o
Desconoce (X) Crianza de animales: Si (X) No ( ) infectantes:
Trasfusiones sanguíneas: 1 perrito Si: No: X
Si: No: X Residencias anteriores: Cuáles:
Motivo: Río Seco – Barranca (1997)
Fechas:

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

Menarca 16 años. Ciclos regulares No requiere RC No requiere

FUM 2012 Polimenorrea No requiere Hipermenorrea Si: No:X .

Dismenorrea No requiere Incapacitante No requiere Sexarquia No refiere

G 1 P 1001
Flujo vaginal No refiere leucorrea. Flujo fisiológico transparente, sin olor, sin prurito ni escozor.
Anticonceptivos No requiere
Menopausia 41 años Libido No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Si No Diagnóstico y/o causa Tratamientos y/o intervención
Enfermedades de la infancia X Gastroenterocolitis por Cólera No refiere

Enfermedades de la adolescencia, X Artritis Reumatoide Prednisona, leflunomida, hidroxicloroquina

adultez Hipotiroidismo Levotiroxina
Lupus eritematoso sistémico Belimumab, hidroxicloroquina
Fracturas X
Traumatismo o accidentes X
Hospitalizaciones previas X
RAMS X
Antecedentes quirúrgicos Procedimiento Complicaciones y/o secuelas
X Colecistectomía - Litiasis vesicular No refiere
Transfusiones previas X
Enfermedades prevalentes TBC ITU EPID ACV DM H.V. VIH EPOC ERC EPID IAM
X

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito Sed Micción Deposiciones Sueño Estados de ánimo
Conservado Aumentada Alterada, evidencia Conservado Aumentado Estable
espuma
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato cronológico:
Paciente refiere desde el 22 de agosto presentar disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor intenso en el hipogastrio y ambas fosas
iliacas irradiado a la zona lumbar empeorando con los días con mayor intensidad del dolor, náuseas y escalofríos, ingresa el 26 de
agosto al consultorio de infectología debido a su cuadro clínico y fin del tratamiento recibido previamente de profilaxis por infección
de tractourinario recurrente donde suspenden su tratamiento profiláctico y con órdenes para realizarse una ecografía renal, exámenes
de laboratorio y el urocultivo con resultados positivos Escherichia Coli BLEE el 28 de agosto, es hospitalizada para tratamiento con
escopolamina y ertapenem.
TE: 17 días
Inicio: Brusco (X) Insidioso ( )
Curso: Progresivo (X) Estacional ( ) Episódico ( )
Signos y síntomas principales:
- Disuria y dolor lumbar
- Polaquiuria
- Tenesmo vesical

INTERROGATORIO POR APARATOS

Respiratorio Niega disnea, tos, expectoración o dolor torácico
Cardiovascular Niega palpitaciones, dolor precordial o síncope
Digestivo Presentó náuseas, dolor en fosa iliaca izquierda. Niega vómitos o diarrea
Musculo- esquelético Presenta artralgias en otras articulaciones de la mano.
Genito-Urinario Disuria, orina espumosa, polaquiuria, dolor lumbar intenso, tenesmo vesical. Niega hematuria
macroscópica, orina oscura o cambios miccionales
Hematopoyético- Linfático. Niega fiebre, ictericia o sangrado
Piel y Anexos Presencia de manchas en piel con áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación. Niega prurito,
descamación, alopecia o cambios ungueales.
Neurológico y psiquiátricos Niega cefalea, mareos, cambios bruscos de ánimo, convulsiones o pérdida de conciencia.

P/A FC Sat. O2 Temperatura FR Peso Talla IMC

110/60mmHg 66 plm S/E 36 °C 16 rpm 60 Kg 1.54 mts 25.3
Aspecto general
Piel y anexos
Cabeza y cuello
Tórax y pulmones
Cardiovascular
Abdomen Abdomen plano, sin distensión, simétrico, no cicatrices visibles. Sin circulación venosa colateral, sin equimosis,
sin cicatrices, ni tumoraciones visibles. Ruidos hidroaéreos conservados. Abdomen timpánico, sin matidez, ni
sonoridad. Blando, depresible, no doloroso, no masas palpables, sin visceromegalias, sin signos de irritación
peritoneal.
Genitourinario
Genitales
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
Sistema Nervioso

ANÁLISIS, INTEGRACIÓN Y TERAPÉUTICA

Diagnósticos presuntivos 1. Infección de tracto urinario por E. Coli BLEE recurrente
2. Litiasis vesicular
Exámenes auxiliares o Ecografía renal y de vías urinarias
complementarios Hemograma completo.
Creatinina sérica, BUN, electrolitos, TFG.
Proteinuria de 24 h o microalbuminuria.
Hemograma
PCR y VSG
Terapéutica inicial 1. Mantener antibiótico: Ertapenem IV
2. Hidratación adecuada 2 – 3 litros diarios
3. Analgésico de acuerdo con la persistencia del dolor (escopolamina
butilbromuro según dolor)
4. Continuar tratamiento de base (lupus, artritis e hipotiroidismo) con control
por especialidad
Observaciones y/o Paciente con ITU recurrente con pluripatologías necesaria intervención preventiva.
comentarios finales
Problemas activos 1. Infección recurrente por E. Coli BLEE
2. Tratamiento de amplio espectro con riesgo
3. Lupus Eritematoso sistémico activo
4. Artritis reumatoide con síntomas activos
Pronostico A corto plazo es favorable con la administración del antibiótico adecuado y el control
de la infección. A mediano plazo con pronóstico reservado, al tener riesgo alto de
recurrencias por su inmunosupresión y mayor en caso tenga litiasis en vías urinarias.
Al largo plazo dependerá de la función renal, el manejo y la evolución de LES, con
posibilidad de nefropatía lúpica o exacerbada a medicamentos, así como otros
factores de riesgo o ITU mal tratadas que pueden progresar a daño renal crónico.