INFECCIONES SNC

MENINGITIS:
Definición
inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR qué ocupa el espacio
subaracnoideo, ocasionada por la presencia de patógenos/respuesta inflamatoria.
El compromiso parenquimatoso adyacente a las meninges definirá la presencia de:
- Meningoencefalitis → encéfalo
- Meningoencefalomielitis → encéfalo y médula
- Meningomielorradiculitis → encéfalo, médula y raíces nerviosas

Las convulsiones están presentes en el 30% de las meningitis (20% previo al ingreso del paciente y 26%
durante las primeras 48 horas de inicio del tratamiento)

Agentes bacterianos según edad

GRUPO ETARIO MICROORGANISMO

<1 mes ● S agalactiae

● S pneumoniae
● E coli
● Listeria monocytogenes

1-3 meses ● S pneumoniae

● N meningitidis
● HIB
● S agalactiae

>3 meses ● N meningitidis

● S pneumoniae

Adolescentes y adultos jóvenes ● N meningitidis

● S pneumoniae

Adultos mayores ● N meningitidis

● S pneumoniae
● HIB
● Listeria monocytogenes

Meningitis tuberculosa
● La TB del SNC es la complicación más grave de esta enfermedad, causa alta mortalidad y morbilidad
● El 25% de los casos de tuberculosis pediátrica son extrapulmonares, siendo la meningitis tuberculosa
la causa más común de muerte por TB
● Afecta comúnmente a niños de entre 6m-4a. TBM es una emergencia médica
● El retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado de esta afección se asocia con una
morbimortalidad significativa
● La manifestación más común de la meningitis tuberculosa es la meningitis hasta en el 95% de los
casos. Los tuberculomas ocurren en alrededor del 5% y los abscesos cerebrales en < 1%

Enfermedad meningocócica
● Distribución según edad: dos picos de incidenci
- <5 años (sobretodo <1 año)
- adolescentes
● Letalidad de la EIM: 9-12% (hasta 40% en caso de meningococcemia)
● Alrededor del 20% de los sobrevivientes tienen alguna secuela permanente
Tto empírico de meningitis meningocócica

PRIMERA OPCIÓN OTRAS OPCIONES

Cefotaxima 200-300 mg/kg/IV/d fraccionados c/6hs En caso de alergias a betalactámicos: cloranfenicol

o ceftriaxona 100mg/kg/iv/d fraccionado c/12 hs por 75-100 mg/kg/iv/d fraccionados cada 6hs por 7 dias
7 días.

Cambiar a penicilina G cristalina 4 millones UI/IV/

cada 4 hs para completar 7 días, si se conoce la
sensibilidad a este atb

Clasificación
→ Meningitis LCR bacterianas
● Constituyen una emergencia infectológica
● Presentan mayor morbimortalidad
● Requieren un rápido dx y tto para evitar una evolución fatal o secuelas irreversibles
● Tasa de mortalidad 25% y de morbilidad 60%

→ Meningitis con LCR asépticas

● Presentan una evolución con menor morbimortalidad
● Existen causas no infecciosas
● Preceden al cuadro de meningitis manifestaciones de infección viral, respiratoria o cutánea
● Presentan distribución estacional

Patogenia de la meningitis
1. Pato gino bacteriano presente en la mucosa nasofaríngea (5-25% de los niños sanos están
colonizados por los principales agentes causantes de meningitis: Haemophilus influenzae tipo B,
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
2. Infección viral del tracto respiratorio superior que facilita la penetración de la bacteria colonizante a
través del epitelio nasofaríngeo
3. Invasión del torrente circulatorio por el patógeno meníngeo (bacteriemia)
4. Siembra bacteriana de las meninges debido a la entrada del agente a través de los plexos coroideos o
de la microvasculatura cerebral
5. Inflamación meníngea inducida por la entrada de componentes plasmáticos (leucocitos, proteínas) a
través de una barrera hematoencefálica permeable.

Clínica
RN-Lactante ,13m → febrícula/fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo de tomas,
vómitos, distrés respiratorio, convulsiones, fontanela abombada
>12m → fiebre elevada, focalidad neurológica, signos meníngeos, vómitos, cefalea, convulsión, letargia,
irritabilidad, alteración de la marcha, triada de Cushing.

Signos meníngeos:
La aparición de los signos meníngeos tiene relación con cierre de fontanela, pueden aparecer a partir de los
8-10 meses, pero habitualmente no aparecen hasta los 12-15 meses.
● Rigidez de nuca
● S. kerning
● S. brudzinski

Triada de Cushing: HIPERTENSIÓN - BRADICARDIA - RESPIRACIÓN IRREGULAR

Criterios diagnósticos
Pruebas microbiológicas
Métodos no basados en el cultivo:
● Detección de ag ( aglutinación en látex o inmunocromatografía): N. meningitidis , S pneumoniae, H
influenzae B, S agalactiae
● Reacción en cadena de la polimerasa en sangre y LCR: N. meningitidis , S pneumoniae, H influenzae
B, S agalactiae, L monocytogenes, enterovirus, VHS, zoster
● PCR-virus/bacterias amplio espectro: sensibilidad 100%

Cultivos bacterias, virus, hongos y micobacterias

● Cultivo LCR: sensibilidad 70-85%
● Hemocultivo: sensibilidad 50-60%
● Coprocultivo y PCR-virus de enterovirus en heces: si sospecho de encefalitis

Características normales del LCR

➢ Debe examinarse de inmediato, URGENCIA INFECTOLÓGICA
➢ Aspecto: cristal de roca
➢ Glucosa: neonato entre 75-85% del nivel sérico, niños >50-60% (la muestra para la glucemia debe
tomarse antes de la PL)
➢ RLN (recuento leucocitario normal) es <5 leucocitos/mm3 en >1 mes
➢ RAN (recuento absoluto de neutrófilos) es 0/mm3 en >1 mes
➢ Proteínas> VN 15-30 mgr/dL, en >2m se considera normal hasta 40mgr/dL.

Características del LCR según diferentes tipos de meningitis

Tratamiento
URGENCIA MÉDICA→ iniciar el tto en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica.
● Medidas de soporte hemodinámico: oxigenación e hidratación correctas, no restricción de líquidos
● Medidas anti-edema cerebral: elevar cabecero de la cama, evitar soluciones hipotónica
● Antiinflamatorios: dexametasona 0,15mg/kg IV cada 6 hs (previo o junto con la primera dosis de ATB o
4hs después del mismo)
● Tto ATB empírico
Tratamiento empírico de las meningitis
Edad 1ra Opcion, dosis y vía Otras opciones, dosis y vía Duración

< 1 mes Ceftriaxona 200 mg/kg/iv/d ampicilina 300 mg/kg/iv/d 14-21 días
fraccionado c/6hs + ampicilina 400 fraccionado c/6hs De acuerdo a la
mg/kg/iv/d fraccionado c/6hs + gentamicina 5-75mg/kg/iv evolución;
o amikacina 15-20 mg/kg/iv, -Enterobacterias: 21 días
ambos 1 dosis -Ventriculitis: 28 días

1-3 meses Ceftriaxona 100 mg/kg/iv/d ampicilina 400 mg/kg/iv/d 10-21 días
fraccionado c/12hs o cefotaxima fraccionado c/6hs De acuerdo a la
300mg/kg/iv/d fraccionado c/6hs + cloranfenicol evolución:
+ ampicilina 400 mg/kg/iv/d 75-100mg/kg/iv/d fraccionado -Enterobacterias: 21 días
fraccionado c/6hs + vancomicina c/6hs + vancomicina -Ventriculitis: 28 días

3m-50a Ceftriaxona 100 mg/kg/iv/d cloranfenicol 7-21 días

fraccionado c/12hs (2g IV c/12hs 75-100mg/kg/iv/d fraccionado De acuerdo a la
max) o cefotaxima 300mg/kg/iv/d c/6hs (1g IV c/6hs max) + evolución:
fraccionado c/6hs (2g IV 4-6hs vancomicina -Enterobacterias: 21 días
max) + vancomicina -Ventriculitis: 28 días
- 5 a 7 días cuando se
confirma
microbiológicamente n.
meningitidis

>50a Ceftriaxona 100 mg/kg/iv/d ampicilina 400 mg/kg/iv/d 7-21 días

fraccionado c/12hs (2g IV c/12hs fraccionado c/6hs De acuerdo a la
max) o cefotaxima 300mg/kg/iv/d + cloranfenicol evolución:
fraccionado c/6hs (2g IV 4-6hs 75-100mg/kg/iv/d fraccionado -Enterobacterias: 21 días
max) + ampicilina 400 mg/kg/iv/d c/6hs + vancomicina -Ventriculitis: 28 días
fraccionado c/6hs (1g IV c/4hs) - 5 a 7 días cuando se
+ vancomicina confirma
microbiológicamente n.
meningitidis

Quimioprofilaxis
Con RIFAMPICINA
→ N. Meningitidis:
- <1 mes 5mg/kg/12hs por dos días
- >1 mes 10mg/kg/13hs (max 600mg/12 hs) por dos días
→ H. influenzae B: >1 mes 10mg/kg/24hs por 4 días

Prevención
Primaria: VACUNAS → vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada (ACYW). Se aplica en niños a los
3 y 5 meses de edad, con un refuerzo a los 15 meses
Secundaria: profilaxis ATB a los contactos (SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO)
Ciprofloxacina → en niños 20mg/kg dosis única y adultos tableta de 500mg dosis única
Rifampicina → niños <1mes 5mg/kg dos veces al día por dos días / niños >1 mes 10mg/kg dos veces al
día por dos días / adultos 600mg dosis única
Ceftriaxona → <15 años 125mg dosis unica IM / >15 años 250mg dosis única IM.

Conclusiones
- la meningitis es una urgencia infectológica y un serio problema de salud pública
- La meningitis bacteriana es más frecuente en la edad pediátrica, preferentemente en los <1 año
- La prevención primaria a través de vacunas se encuentra contemplado en nuestro calendario
inmunizaciones
- La prevención secundaria mediante el empleo de antimicrobianos depende de la gente etiológico
- La morbimortalidad en la meningitis se mantiene estable
- La vigilancia epidemiológica es fundamental
ENCEFALITIS
Criterios dx
Mayores: encefalopatía: alteración del estado mental de al menos 24hs de evolución sin otra causa
identificada
Menores:
- fiebre >38 en las 72hs previas o tras el inicio de la clínica
- Crisis convulsivas parciales o generalizadas sin patología previa
- Focalidad neurológica de aparición reciente
- Pleocitosis en LCR (≥ 5 células/mm3; en neonatos ≥20 células/mm3, hasta los 2m ≥9
células/mm3)
- Alteración del ECG no atribuible a otras causas
- Alteraciones en el parénquima cerebral en las pruebas de neuroimagen

Encefalitis posible → 2 criterios

Encefalitis probable → 3 criterios o más
Tratamiento empírico: administrar siempre hasta descartar meningitis bacteriana y encefalitis herpética:
a) Aciclovir IV (<3m: 20mg/kg/8h, 3m-12a: 10-15mg/kg/8h, >12a: 10mg/kg/8h) dosis máxima 500mg/m2
c/8sh. Mantener hasta resultado de PCR en LCR
b) Tto de meningitis bacteriana

Según sospecha etiológica:

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO

VHS Aciclovir IV

Mycoplasma pneumoniae Azitromicina oral (10mg/kg/24hs max 500mg/día) o

claritromicina oral 15mg/k/dia (dos dosis)

Varicela Zoster virus Aciclovir 30mg/kg/día c/8hs durante 7 dias IV

CMV Ganciclovir 10mg/kg/dia c/12hs durante 14-21 días,

seguido de tto de mantenimiento (5mg/kg/día 1 vez
al dia)

Enterovirus: inmunodeprimidos, afectación bulbar IGV?? 1g/kg/ día (dos dosis en días consecutivos)

Gripe Oseltamivir