HISTORIA CLÍNICA- No.
1144170332
CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS CALI-VALLE DEL CAUCA
Centro medico Roosevelt – NIT 8050256355 18/09/2025, 06:47:02
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Nombre: ANGIE DANIELA CASTILLO RODRIGUEZ Contributivo:
Identificación: CC 1144170332 Sexo: Femenino - Edad: 32 Años 10-3443006-1-1
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor y ardor al orinar, acompañado de aumento en la frecuencia urinaria.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 32 años que consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en disuria, polaquiuria, urgencia urinaria y
dolor en hipogastrio. Refiere orina turbia, de mal olor, sin hematuria macroscópica. Niega fiebre, escalofríos, dolor lumbar o náuseas. No ha
recibido tratamiento antibiótico previo para este episodio. Antecedente de infecciones urinarias ocasionales en el pasado.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
General: sin fiebre, sin pérdida de peso, Genitourinario: disuria, polaquiuria, urgencia urinaria. No incontinencia, no hematuria macroscópica,
Digestivo: apetito conservado, sin náuseas, sin vómito,Otros sistemas: sin alteraciones relevantes.
ANTECEDENTES MEDICOS
Afirma no tener.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Afirma no tener.
EXAMEN FISICO
Signos vitales
frecuencia cardiaca 94 latidos/min frecuencia
respiratoria 18 Respiraciones/min
tensión arterial 120mmHg
tensión arterial media 96.7mmHg
Peso.64 Kg
Talla.1.67 m
Índice de masa corporal IMC 25.92
Superficie corporal 1.87 M2
ANALISIS Y PLAN DE ATENCION
General: paciente en buen estado general, consciente y orientada.
Abdomen: blando, depresible, dolor leve a la palpación en hipogastrio, sin masas ni megalias. No dolor en fosas lumbares.
Genitourinario: sin hallazgos clínicos adicionales.
Resto del examen físico: sin alteraciones.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
N30.0 — CISTITIS AGUDA
PLAN DE MANEJO:
Ordenar uroanálisis y urocultivo con antibiograma.
Indicar antibioticoterapia empírica según protocolos institucionales.
Reposo relativo e hidratación abundante.
Analgésicos/antiespasmódicos según necesidad.
Control médico en caso de persistencia o empeoramiento de síntomas.
Educación sobre medidas higiénicas y prevención de recurrencias.
Incapacidad medica de dos dias
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRAMITE
Impresión realizada por:Sflorez Página 1 de 1
Stephania Florez Cortes - Medicina Genera ce
1151955172- RM. Registro médico 1151955172
