MEDICINA INTERNA

SÍNDROME CORONARIO AGUDO (IAMCEST)

IAMCEST

-Observación en urgencias
-Nada vía oral
-Oxigeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%).
-Canalizar 2 vías de grueso calibre.
-LEV Hartmann a 20 cc/hora (mínimo para mantener vena permeable) – 70 cc/hora
-Nitroglicerina sublingual cap 0.4 mg cada 5 min en 3 dosis o dinitrato de isosorbide sublingual 5 mg cada 5
min en 3 dosis o nitroglicerina 0.2-0.5 mcg/kg/min IV
-Meperidina 1 mg/kg IV o morfina amp 10 mg 🡪 0.1 mg/kg IV cada 5-15 min (NO usar en FEVI<40%,
hipotensión, IAM cara PI)
-Ácido acetilsalicílico (ASA) tab 300 mg VO día, continuar 100 mg VO día
-Clopidogrel tab 300 mg VO día. Continuar 75 mg VO día
-Atorvastatina tab 40 mg VO noche (paciente con LDL > 70 mg/dl)
-Metoprolol amp 5 mg/5 ml 🡪 5 mg IV cada 4 horas o tab 50 mg VO cada 12 horas (máx. 3 dosis) 🡪
contraindicado en falla cardiaca o carvedilol 6.25 mg VO cada 12 horas (en FEVI > 40%)
-Enalapril tab 2.5-5 mg VO cada 12 horas o captopril 25 mg VO cada 12 horas
-Enoxaparina 1 mg/kg UI SC cada 12 horas en < 75 años y 0.75 mg/kg en > 75 años
-Diazepam amp 10 mg/2 ml 🡪 5 mg IV o alprazolam tab 0.5 mg IV (paciente muy ansioso)
-Bisacodilo tab 5 mg VO noche
-SS/ ECG de 12 derivaciones (IMACEST) en los primeros 10 min desde el ingreso del paciente
-SS/ radiografía de tórax
-SS/ biomarcadores cardiacos: troponina I (solicitar a las 0, 3 y 6 hs), CK-MB, CPK (según nivel de atención)
-SS/ hemograma, creatinina, TP, TPT, BUN, glicemia, ionograma
-Sugerir trombolisis o cateterismo si paciente se encuentra en ventana
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2
-Avisar eventualidades
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (IAMSEST / ANGINA INESTABLE) 🡪 NO se hace trombolisis

-Observación en urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann a 20 cc/hora (mínimo para mantener vena permeable) – 70 cc/hora
-Nitroglicerina sublingual cap 0.4 mg cada 5 min en 3 dosis o dinitrato de isosorbide sublingual 5 mg cada 5
min en 3 dosis o nitroglicerina 0.2-0.5 mcg/kg/min IV
-Diazepam amp 10 mg/2 ml 🡪 5 mg IV o alprazolam tab 0.5 mg IV (paciente muy ansioso)
-Meperidina 1 mg/kg IV o morfina amp 10 mg 🡪 0.1 mg/kg IV cada 5-15 min (NO usar en FEVI<40%,
hipotensión, IAM cara PI)
-Ácido acetilsalicílico (ASA) tab 300 mg VO día, continuar 100 mg VO día
-Clopidogrel tab 300 mg VO día. Continuar 75 mg VO día
-Enoxaparina 1 mg/kg UI SC cada 12 horas en < 75 años y 0.75 mg/kg en > 75 años
-Atorvastatina tab 40 mg VO noche (paciente con LDL > 70 mg/dl)
-Bisacodilo tab 5 mg VO noche
-SS/ ECG de 12 derivaciones (IAMSEST/AI)
-SS/ radiografía de tórax
-SS/ biomarcadores cardiacos: troponina I (solicitar a las 0, 3 y 6 hs), CK-MB, CPK (según nivel de atención)
-SS/ hemograma, creatinina, TP, TPT, BUN, glicemia, ionograma
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2
-Avisar eventualidades
SVA – RCP - PARO CARDÍACO RITMO DESFIBRILABLE (FV, TVSP)

-Hacer contacto con el paciente (“señor, señor”, palmadas en el hombro) 🡪 paciente no responde, no respira
-Activar el código azul (“código azul en sala de urgencias, cama 8. En cama 8, sala de urgencias, código azul”)
-Buscar pulso carotídeo y respiración de forma simultánea 🡪 no tiene pulso
-Iniciar compresiones torácicas
-Utilizar el dispositivo BVM previa verificación de permeabilidad de vía aérea (30 compr x 2 vent)
-Verificar el ritmo (DESF) con el desfibrilador (una vez llega el carro de paro, se suspenden las compresiones)
-Realizar la primera desfibrilación a 200 J si es bifásico o 360 J si es monofásico (al detectar FV o TVSP) 🡪
(¨me preparo para desfibrilar, sepárense¨)
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre en los pliegues de antebrazos (jelco #14 o 16)
-Verificar ritmo y realizar segunda desfibrilación
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Pasar 1 amp (1 mg/1 ml) de adrenalina IV 🡪 (se pasa directa y se barre con bolo 20 cc de SSN, levantar brazo
10-15 seg) - (pasar cada 3-5 min)
-Considerar IOT (a partir del 2º ciclo) 🡪 si es posible la IOT continuar las ventilaciones a 1 vent c/6 seg (10
vent/min) independiente de compresiones torácicas que deben tener una frecuencia de 100-120 compr/min
-Verificar ritmo y realizar tercera desfibrilación
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos) 🡪 cuando no se logra intubar
-Pasar 2 amp (150 mg/3 ml) de amiodarona en bolo (barrer con bolo 20 cc de SSN, levantar brazo 10-15 seg)
-Verificar ritmo y realizar cuarta desfibrilación
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Pasar 1 amp (1 mg/1 ml) de adrenalina IV (pasar cada 3-5 min)
-Verificar ritmo y realizar quinta desfibrilación
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Pasar 1 amp (150 mg/3 ml) de amiodarona en bolo (barrer con bolo 20 cc de SSN, levantar brazo 10-15 seg)
o 1ª dosis de lidocaína a 1-1.5 mg/kg
-Verificar ritmo (cambio ritmo)
-Buscar signos de perfusión tisular o RCE (apertura ocular, movimientos, respiración, pulso, hablar)
-Tomar signos vitales
-Traslado a UCI para cuidados post paro cardiaco y recuperación.

NOTA: realizar la secuencia en orden

SVA – RCCP - PARO CARDIACO RITMO NO DESFIBRILABLE (Asistolia, AESP)

-Hacer contacto con el paciente (“señor, señor”, palmadas en el hombro) 🡪 paciente no responde, no respira
-Activar el código azul (“código azul en sala de urgencias, cama 8. En cama 8, sala de urgencias, código azul”)
-Buscar pulso carotídeo y respiración de forma simultánea 🡪 no tiene pulso
-Iniciar compresiones torácicas
-Utilizar el dispositivo BVM previa verificación de permeabilidad de vía aérea (30 compr x 2 vent)
-Verificar el ritmo (DESF) con el desfibrilador y es NO desfibrilable (una vez llega el carro de paro, se
suspenden las compresiones)
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre en los pliegues de antebrazos (jelco #14 o 16)
-Pasar 1 amp (1 mg/1 ml) de adrenalina IV 🡪 (se pasa directa y se barre con bolo 20 cc de SSN, levantar brazo
10-15 seg) - (pasar cada 3-5 min)
-Verificar ritmo (Asistolia, AESP nuevamente)
-Continuar compresiones torácicas y ventilaciones (2 minutos)
-Considerar IOT (a partir del 2º ciclo) 🡪 continuar las ventilaciones 1 vent c/6 seg (10 vent/min)
independiente de compresiones torácicas a una frecuencia 100-120 compr/min
-Tratar las causas reversibles (es importante el manejo simultáneo de estas durante las maniobras de RCCP)
-Traslado a UCI para cuidados post paro cardiaco y recuperación.

RITMOS DE PARO CARDIACO (4)

 Causas reversibles

Hipovolemia

-Administrar LEV Hartman 1000 cc (trauma) / 2000 cc (no trauma) en bolo tibios a 39°C (evitar hipotermia)
-Si al momento de la infusión no se pueden calentar inmediatamente, los primeros 500 cc pasarlos a la T°
que se tengan

Hipoxia

-Asegurar la vía aérea

-IOT (O2 a alto flujo conectado a dispositivo BVM) a partir del 2º ciclo de RCP (después de primeros 2 min)

NOTA: cuando se sospecha que la causa del paro cardiaco es por hipoxia y el paciente está hospitalizado, se
debe realizar la IOT de forma inmediata. Se debe brindar una FIO2 al 100% durante la reanimación y 1 hora
posterior a esta. Después de esta hora se baja la FiO2 al 60%

Hidrogeniones (acidosis) 🡪 pH < 7.35 – HCO3 < 22 mEq/L

-Calcular el déficit de base con los gases arteriales (0.4 x peso (24 - HCO3))
-Reposición de bicarbonato 1 mEq/Kg en bolo (para corregir acidosis) 🡪 1 amp trae 10 mEq/L
-Bicarbonato en infusión para 8 horas calculando el déficit de base (una vez el paciente sale del paro)

Hipo / hiperpotasemia
Hipopotasemia
-Signos EKG 🡪 aplanamiento de onda T, depresión del segmento ST, aparición de onda U (entre onda T y P)

-Administrar cloruro de potasio (KCl) en infusión de 2 mEq/min en 10 minutos, continuar a 10 mEq en 5-10
min

Hiperpotasemia
-Signos ECG 🡪 onda T picuda, prolongación del intervalo PR, descenso del segmento ST, aplanamiento de
onda P, ensanchamiento del complejo QRS.

-Administrar 1 amp de gluconato de calcio (4.6 mEq/10 ml) en 3 minutos

-Administrar solución polarizante (300 cc de DAD10% + 10 U insulina cristalina + 20 mEq HCO3) en 1 hora
-MNB con salbutamol 20 mg

Hipotermia

-Remover el foco de la hipotermia (ropa mojada, ambiente frío, etc.)

-Administrar LEV Hartman 1000 cc (trauma) / 2000 cc (no trauma) en bolo tibios a 39°C
-Colocar sabanas (mantas) calientes/térmicas sobre el paciente
-Colocar lámparas (calor radiante) cerca al paciente para aumentar T° corporal

TAQUIARRITMIAS
Lo primero que se debe hacer es identificar:

Frecuencia cardiaca :

QRS estrecho (< 0.12 seg) 🡪 supraventriculares

Ritmo regular 🡪 Taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia auricular (TSV paroxística), flutter auricular.
Ritmo irregular 🡪 Fibrilación auricular

QRS ancho (> 0.12 seg) 🡪 ventriculares

Ritmo regular 🡪 Taquicardia ventricular.

Ritmo irregular 🡪 Fibrilación ventricular.

Posteriormente se debe saber si el paciente está:

-Estable 🡪 Cardioversión farmacológica 🡪 sino responde se debe hacer CVE.

-Inestable 🡪 Cardioversión eléctrica previa sedación y analgesia.

FLUTTER AURICULAR – paciente inestable

EKG: ritmo regular, ausencia de onda P, onda f o en serrucho “dientes de sierra”.

EF: paciente está taquicárdico (FC > 250 lpm), tiene pulso, palpitaciones, alteración de la conciencia,
hipotensión, hipoxia, sudoración, piel fría, disnea, llenado capilar lento.

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10
L/min 🡪 en hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-Cardioversión eléctrica (50-70 J), previa sedación con midazolam a 0.1 mg/kg lento y analgesia con
meperidina a 1 mg/kg (paciente despierto)
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, creatinina, TP, TPT, BUN, glicemia, ionograma
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

En el desfibrilador 🡪 monitorizar al paciente, colocar en derivada (+ DII), verificar ritmo, colocar modo
sincrónico (SYNC). Una vez se realice la CVE pueden ocurrir dos escenarios:

-Paciente no resuelve.
-Paciente resuelve y se evidencia BAV de 2° Mobitz II 🡪 marcapasos 🡪 colocar en el desfibrilador opción
marcapasos y escoger el valor de la FC y de los mA (miliamperios) según el caso. Esto se realiza previa
sedación con midazolam a 0.1 mg/kg lento y analgesia con meperidina a 1 mg/kg.

FLUTTER AURICULAR – paciente estable

EKG: ritmo regular, ausencia de onda P, onda f o en serrucho.
EF: paciente está taquicárdico (FC > 200 lpm), tiene pulso, palpitaciones, dolor torácico, sudoración.

-Observación urgencias
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, creatinina, TP, TPT, BUN, glicemia, ionograma
-Cardioversión farmacológica con propafenona (tab 150, 300 mg, amp 70 mg/2 ml) a 450 mg VO, flecainida
(tab 50, 100 mg, amp 150 mg/10 ml) a 200-300 mg VO, amiodarona (tab 200 mg, amp 150 mg/2 ml) a 300
mg IV.
-Si paciente no responde 🡪 se debe hacer CVE previa sedación y analgesia
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

TAQUICARDIA AURICULAR (TSV PAROXÍSTICA) – paciente estable

EKG: ritmo regular, ausencia de onda P, QRS estrecho.

EF: paciente está taquicárdico (FC 140-250 lpm), tiene pulso, palpitaciones, alteración de la conciencia,
hipotensión, hipoxia, sudoración, piel fría, disnea, llenado capilar lento, pacientes jóvenes (+).

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-Maniobra vagal (masaje carotídeo, agua helada en la cara, estimular la tos 🡪 maniobra de Valsalva)
SI NO CEDE LA ARRITMIA:
-Adenosina 6 mg IV en bolo no diluida (barrer con bolo 20 cc de SSN y elevar brazo por 10-15 seg), si no
funciona luego de 2 minutos se coloca 12 mg IV, si no responde se adm. 12 mg si es necesario. Previamente
se explica al paciente que puede sentir sensación de muerte inminente.
-Verapamilo amp 5 mg/2 ml 🡪 5-10 mg IV lento durante 3 min.
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, creatinina, TP, TPT, BUN, glicemia, ionograma
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

FIBRILACIÓN AURICULAR
EKG: ritmo irregular, ausencia de onda P, onda f minúsculas.
EF: paciente está taquicárdico (FC > 300 lpm), tiene pulso, palpitaciones, alteración de la conciencia,
hipotensión, hipoxia, sudoración, piel fría, disnea, llenado capilar lento.

-Se identifica el ritmo de FA

-Calcular el eje cardiaco (aproximar)
-Diagnosticar en el ECG la FA
-Descartar cambios isquémicos agudos en el ECG (ausencia de elevación del
segmento ST)

Fibrilación auricular – RVR (FC > 110 lpm) – estable

Ejemplo: Paciente con PA: 130/80 mmHg, FC: 150 lpm, FR: 22 rpm, SaO2: 98%. El paciente refiere NO sentirse
bien.

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-Amiodarona amp 150 mg/3 ml 🡪 300 mg (amp 150 mg) en 250 cc DAD5% para pasar en 10 min. Luego
preparar una mezcla de 900-1200 mg en 500-1000 cc DAD5% para las próximas 24 horas 🡪 FA de novo
-Metoprolol a 2.5-5 mg IV en bolo o esmolol a 500 mcg/kg IV en bolo en 1 min; continuar a 50-300
mcg/kg/min🡪 FA permanente
-Enoxaparina a 1 mg/kg
-Atorvastatina tab 40 mg VO noche
-ASA 300 mg VO ahora y continuar 100 mg VO día
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, glicemia, creatinina, BUN, sodio, potasio, TP, TPT
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continua de signos vitales incluyendo SaO2.

TAQUICARDIA VENTRICULAR (con pulso y estable)

EKG: ritmo regular, presencia de 3 o más latidos consecutivos procedentes del ventrículo con FC > 100 LPM,
QRS ancho, disociación AV. Puede ser monomórfica (QRS iguales) o polimórfica (QRS diferentes).
EF: paciente está taquicárdico (FC > 150 lpm), tiene pulso, palpitaciones, sudoración, piel fría, disnea.

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, glicemia, creatinina, BUN, sodio, potasio, TP, TPT
-Cardioversión farmacológica con amiodarona (tab 200 mg, amp 150 mg/2 ml) a 300 mg IV o propafenona
(tab 150, 300 mg, amp 70 mg/2 ml) a 450 mg VO, flecainida (tab 50, 100 mg, amp 150 mg/10 ml) a 200-300
mg VO.
-Si paciente no responde 🡪 se debe hacer CVE previa sedación y analgesia
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

TAQUICARDIA VENTRICULAR (con pulso e inestable)

EF: paciente está taquicárdico (FC > 150 lpm), tiene pulso, palpitaciones, sudoración, piel fría, disnea,
inconsciente, hipotenso.

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, glicemia, creatinina, BUN, sodio, potasio, TP, TPT
-Cardioversión eléctrica (100-120 J), previa sedación con midazolam a 0.1 mg/kg lento y analgesia con
meperidina a 1 mg/kg (paciente despierto)
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA IRREGULAR (TORSADE DE POINTES) 🡪 siempre son inestables

EF: paciente está taquicárdico (FC > 150 lpm), tiene pulso, palpitaciones, sudoración, piel fría, disnea,
inconsciente, hipotenso.

Con pulso e inestable

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-Desfibrilación (100-200 J) 🡪 es la única taquiarritmia que NO es ritmo de paro y se desfibrila
-Sulfato de magnesio 2 g IV en bolo en 2-3 min, continuar a 2-4 mg/min en infusión IV. Si repite se puede
administrar un segundo bolo de 2 g IV mientras el paciente recibe la infusión IV
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

Sin pulso e inestable

Se maneja como un paro cardiaco con ritmo NO desfibrilable, ya que se considera una AESP (RCP, adrenalina,
amiodarona).

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV)

EF: sintomáticos: bradicardia (FC < 60 lpm), síncope, mareos, disnea, deterioro del estado de conciencia,
signos de shock (hipotensión), molestia torácica isquémica.
ondas P normales se encuentran complejos QRS, pero el intervalo PR es más largo que el normal (> 0,20 segundos)

BAV de 1° y BAV de 2° Mobitz I 🡪 seguimiento (suelen ser asintomáticos)

BAV de 2°
Las ondas P normales presentan complejos QRS a continuación de ellas, pero algunas no lo hacen. Existen
dos tipos: Mobitz tipo I, Mobitz tipo II.

BAV de 2° Mobitz I En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, el intervalo PR se prolonga de manera
progresiva con cada latido hasta que un impulso auricular no se conduce y no aparece el complejo QRS
(fenómeno de Wenckebach); la conducción AV se reinicia con el siguiente latido y la secuencia se repite
-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 500 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-Atropina 1 mg en bolo IV cada 3-5 min (máx. 3 mg)
-SI PERSISTE el BAV y no hay desfibrilador para simular el marcapaso, se monta una infusión IV de adrenalina
5 amp en 250 cc de SSN 0.9% y se inicia a 20 cc/min y luego se titula
-SS/ ECG de 12 derivaciones
-SS/ hemograma, glicemia, creatinina, BUN, sodio, potasio, TP, TPT
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

BAV de 2° Mobitz II :El intervalo PR permanece constante. Los latidos no se conducen de manera
intermitente y los complejos desaparecen, en general en ciclos repetidos cada tres (bloqueo de 3:1) o cuatro
(bloque de 4:1) ondas P
BAV DE 3°:
No existe relación entre las ondas P y los complejos QRS (disociación AV) en el bloqueo AV de tercer grado.
La frecuencia de la ondas P es mayor que la de QRS.

BAV de 2° Mobitz II y BAV de 3° 🡪 marcapasos

Ejemplo:
Paciente masculino de 50 años de edad, consulta al servicio por un cuadro de dificultad respiratoria en
reposo y sensación de opresión torácica.
EF: bradicardia, campos pulmonares ventilados, mucosas semi húmedas, rosadas, PA: 40/20 mmHg, pupilas
isocóricas, normorreactivas, bilateral.

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 2000 cc en bolo, continuar a 80-100 cc/hora
-SS/ ECG de 12 derivaciones 🡪 DX: bloqueo AV de 2 grado – Mobitz II o bradiarritmia inestable.
-SS/ hemograma, TP, TPT, glicemia o glucómetro, ionograma
-Dopamina a 10 mcg/kg/min (400 mg en 240 cc de SSN 0.9% en infusión IV)
-SS/ valoración por medicina interna.
-Sugerir colocación de marcapasos previa sedación con midazolam a 0.1 mg/kg lento (en este caso se puede
usar propofol, ya que la meperidina produce bradicardia e hipotensión) y analgesia con meperidina a 1
mg/kg (paciente despierto)
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

BAV de 3° 🡪 marcapasos.

ACV

-Observación en urgencias
-Nada vía oral / dieta hiposódica
-Cabecera a 30 grado
-Aspiración si presenta secreciones
-Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min si SaO2 < 90%
-LEV SSN 500 cc en bolo y continuar a 80-100 cc/hora
-Omeprazol amp 40 mg IV cada día
-Atorvastatina tab 40 mg VO noche
-Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas (si hay vómito)
-SS/ hemograma, glicemia o glucometría, electrolitos, PT, PTT, creatinina, BUN
-SS/ ECG y radiografía de tórax
-SS/ TAC de cráneo simple urgente
-Valorar TAC de cráneo si se trata de un ACV isquémico agregar al tratamiento ASA tab 100 mg VO cada día y
enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas. Si se trata de ACV hemorrágico no dar anticoagulación
(enoxaparina) ni antiagregación (ASA) y solicitar valoración por neurocirugía
-SS/ valoración por medicina interna o neurología
-Vigilancia y hoja neurológica
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

Si tan solo uno de estos es positivo, existe el 72% de probabilidad de que se trate de un ACV. Se debe llamar
inmediatamente a emergencias, ya que de confirmar el diagnóstico, el tratamiento consiste en la
administración de rtPA (si no está contraindicado) en las primeras 4.5 horas. Si tiene dos positivos tiene >
80%. Si tiene tres positivos tiene > 85%.

ANAFILAXIA - SHOCK ANAFILÁCTICO

-Observación urgencias
-Nada vía oral
-Mantener la VA y asistir con ventilación. Intubar en caso de edema laríngeo o angioneurótico
-Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min o máscara con reservorio a 8 L/min si SaO2 < 93%
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 20 cc/kg hasta mejorar TA y continuar a 80-100 cc/hora (en caso de shock anafiláctico)
-Adrenalina amp 1 mg/1 ml 🡪 0.3-0.5 mg/kg IM (máx. 0.5 mg en adultos). En niños 0.01 mg/kg (máx. 0.3
mg en niños) 🡪 repetir cada 3-5 min según respuesta y si es necesario
-Omeprazol 40 mg IV cada día
-Hidrocortisona 200 mg IV y/o metilprednisolona 40 - 80 mg IV cada 8 horas
-Difenhidramina 1 mg/kg IV (máx. 50 mg)
-SS/ hemograma, glicemia, creatinina, eletrólitos
-SS/ valoración por medicina interna
-Colocar sonda vesical y cuantificar diuresis (en shock anafiláctico)
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2
Adrenalina: < 10 kg → 0.01 ml/kg.
10-30 kg → 0.15 ml/kg.
30-50 kg 🡪 0.3 – 0.5 ml/kg
> 50 kg 🡪 0.5 ml/kg.

Difenhidramina < 80 kg → 50 mg.

> 80 kg → 100 mg.

CRISIS HIPERTENSIVA - TIPO EMERGENCIA ÓRGANO BLANCO CEREBRO

Paciente hipertenso quien ingresa con emergencia hipertensiva órgano blanco cerebro.

-Observación urgencias
-Traslado a UCI adultos
-Nada vía oral
-Cabecera a 30 grados
-Oxígeno a 3 L/min si SaO2 < 90%
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 80-100 cc/hora
-Labetalol 0.25-0.5 mg/kg IV en bolo, continuar a 2 mg/min en infusión IV
-Nitroglicerina 0.3 mcg/kg/min IV y se va aumentando hasta 10 mcg o Nitroprusiato de sodio amp 50 mg 🡪
0.3-0.5 mcg/kg/min IV (preparar 1 amp de 50 mg en 100 cc DAD5% y pasar a 5 cc/hora, titular cada 10
minutos)
-Atorvastatina tab 40 mg VO cada 24 horas
-Omeprazol amp 40 mg IV cada 24 horas
-Carvedilol 12.5 mg VO cada 12 horas
-Losartán 50 mg VO cada 12 horas
-SS/ TAC de cráneo simple
-Valorar TAC de cráneo si se trata de un ACV isquémico agregar al tratamiento ASA tab 100 mg VO cada día y
enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas. Si se trata de ACV hemorrágico no dar anticoagulación (enoxaparina)
ni antiagregación (ASA)
-SS/ hemograma, glicemia o glucometría, PT, PTT, BUN, creatinina, electrolitos, gases arteriales
-SS/ radiografía de tórax y ECG
-SS/ valoración por medicina interna o neurología
-Hoja neurológica
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

CRISIS HIPERTENSIVA - TIPO EMERGENCIA ÓRGANO BLANCO CORAZÓN

Paciente con PA: 210/120 mmHg, FC: 90 lpm, SaO2: 86%, FiO2: 28%.

-Observación en urgencias
-Nada vía oral
-Oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 L/min (es lo máx. por CN) o venturi a 8-10 L/min 🡪 en
hipoxemia (SaO2 < 90%)
-Canalizar 2 vías de grueso calibre
-LEV Hartmann 80-100 cc/hora
-Nitroglicerina 0.3 mcg/kg/min IV (máx 10 mcg) o Nitroprusiato de sodio amp 50 mg 🡪 0.3-0.5 mcg/kg/min
IV (preparar 1 amp de 50 mg en 100 cc DAD5% y pasar a 5 cc/hora, titular cada 10 minutos)
-Furosemida amp 10 mg IV cada 24 horas 🡪 Edema pulmonar agudo
-Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 24 horas
-Ácido acetilsalicílico (ASA) tab 300 mg VO día, continuar 100 mg VO día
-Clopidogrel tab 300 mg VO día. Continuar 75 mg VO día
-Atorvastatina tab 40 mg VO cada 24 horas
-Omeprazol tab 40 mg VO cada 24 horas
-Carvedilol 12.5 mg VO cada 12 horas o enalapril 20 mv VO día
-Losartán 50 mg VO cada 12 horas o metoprolol 100 mg VO cada 24 horas
-SS/ hemograma, glicemia, PT, PTT, BUN, creatinina, electrolitos, troponina I (0, 3 y 6 horas)
-SS/ radiografía de tórax y ECG (cada 2 horas)
-SS/ valoración por medicina interna
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

FALLA CARDIACA

-Observación urgencias
-Dieta hiposódica
-Oxígeno por cánula nasal 3 L/min (si disnea)
-Restricción hídrica 1000 cc/día
-Cabecera 60 grados
-Catéter heparinizado
-Furosemida 10 mg IV cada 12 horas o 20 mg IV cada 8 horas
-Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas
-ASA tab 100 mg VO cada 24 horas
-Espironolactona tab 25 mg VO cada 24 horas
-Losartán 12.5 mg VO cada 12 horas
-Enalapril 20 mg VO cada 12 horas
-Carvedilol 3.125 mg VO cada 12 horas
-Omeprazol tab 40 mg VO cada 24 horas
-Atorvastatina tab 40 mg VO cada 24 horas
-SS/ radiografía de tórax, ECG, hemograma, uroanálisis, BUN, creatinina, TP, TPT, ionograma
-SS/ valoración por medicina interna
-CSV-AC

NEUMONÍA

-Observación en urgencias
-Dieta corriente a tolerancia
-Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min si disnea o SaO2 < 90%
-Catéter heparinizado
-Ampicilina-sulbactam 1.5-3 g IV cada 6 horas
-Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
-Hidrocortisona 300 mg IV en bolo y continuar a 100 mg IV cada 8 horas
-Acetaminofén 1 g VO cada 6 horas
-MNB con bromuro de ipratropio + fenoterol 20 gotas + 3 cc de SSN 0.9% cada 6 horas con flujo aéreo de O2
8 L/min o MNB con berodual 12 gotas en 3 cc de SSN 0.9% cada 6 horas
-Terapia respiratoria cada 12 horas
-SS/ hemograma, PCR, hemocultivos x2, glucemia, uroanálisis, BUN, creatinina, electrolitos
-SS/ radiografía de tórax
-SS/ cultivo de secreción bronquial antes de inicio de antibiótico y cultivo y gram de esputo
-SS/ valoración por medicina interna
-CSV-AC
TOXINDROMES – OPIOIDE (sobredosis de heroína, morfina, codeína)
Ejemplo: Paciente habitante de la calle es traído por un policía, que lo encontraron tirado en el sitio que
siempre frecuenta. Al revisar la espalda y miembros superiores el paciente presentaba heridas por punción.
Triada clásica del toxidrome opioide 🡪 miosis, depresión respiratoria, disminución del estado de conciencia
(depresión del SNC).

-Observación en urgencias.
-Cabecera a 35 grados.
-Nada vía oral.
-Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min si SaO2 < 90%.
-LEV Hartmann 1000 cc en bolo ahora y continuar a 100-120 cc/hora 🡪 dependiendo estado de paciente.
-Naloxona amp 0.4 mg/1 ml 🡪 0.4 mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 – 3 min, (máx 10 mg IV) 🡪 Si el
paciente no responde o no mejora su estado lo suficiente se debe repetir la dosis.
-SS/ hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, glicemia, TP, TPT, uroanálisis, ECG, radiografía de tórax,
screening toxicológico.
-SS/ valoración por medicina interna y toxicología.
-Colocar sonda vesical conectada a cistoflo.
-Control de LA-LE y cuantificar diuresis.
-Monitorización continúa de signos vitales incluyendo SaO2

TOXINDROMES – COLINÉRGICO (intoxicación por organofosforados y carbamatos)

NO cambios en PA, FC, FR, T°

Muscarínico: Miosis, Bradicardia, Sialorrea, Lagrimeo, Incontinencia urinaria, Diarrea, Diaforesis, ↑ Peristalsis
(Borborigmo), Sibilancias
Nicotínico:
HTA (inicial), Taquicardia, Temblor, Fasciculaciones, Agitación

-Observación en urgencias.
-Cabecera a 35 grados.
-Nada vía oral.
-Limpieza y aspiración de secreciones.
-Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min si SaO2 < 90% (excepto Paraquat).
-LEV Hartmann 1000 cc en bolo ahora y continuar a 100-120 cc/hora.
-Lavado gástrico instilar 250 ml de SSN 0.9% o LR a T° ambiente (si llega en la primera hora) a través de SOG
(#36-40 Fr) y recuperar inmediatamente la misma cantidad. Realizar con el paciente en posición de
trendelemburg y en decúbito lateral izquierdo (DLI). Repetir el procedimiento hasta completar 3 a 5 litros en
adultos.
-Carbón activado 1 g/kg (4 cc por cada gr de carbón activado) en LR o SSN, dosis repetidas cada 4 horas por
3 dosis (se recomienda adm. en la primera hora).
-Atropina amp 1 mg/1 ml 🡪 1-2 mg IV en bolo, continuar el doble de dosis cada 3-5 min hasta alcanzar
atropinización del paciente (hipertermia sin fiebre, FC > 100 LMP, PAD > 90 mmHg, pupilas isocóricas).
Mantenimiento: 1 mg IV cada media hora durante 3-4 horas, luego 1 mg cada 6 horas según rpta del
paciente (mantenerse hasta que cedan totalmente los síntomas).
-Pralidoxima vial 200 mg 🡪 dosis inicial: 1-2 g en 100 cc de SSN 0.9%, pasar en 15-30 minutos.
Mantenimiento: infusión al 1% (1 g de pralidoxima en 100 cc de SSN 0.9%) a 250-500 mg/hora 🡪 solo se
utiliza en intoxicaciones graves por organofosforados.
-Omeprazol amp 40 mg IV cada 24 horas
-Metoclopramida 10 mg IV ahora y continuar cada 8 horas.
-SS/ hemograma, hemoclasificación, electrolitos, BUN, creatinina, glicemia, TP, TPT, uroanálisis, colinesterasa
en sangre, gases arteriales, ECG, radiografía de tórax.
-SS/ valoración por medicina interna y toxicología.
-Colocar sonda vesical conectada a cistóflo.
-Control de LA-LE y cuantificar diuresis.
-Remover ropa del paciente.
-Bañarlo con abundante agua y jabón.
-CSV-AC.

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT

Clínica:
Fase I: primeras 24 horas: toxicidad local, síntomas depende del medio de contacto.
Fase II: segundo día al quinto día: Náusea, vómito, diarrea, quemaduras, disfagia, odinofagia, sialorrea,
disfonía incrementan con el tiempo. Alteración renal aparece después del 1 día, puede tener o no oliguria
Fase III: quinto día a la segunda semana

Grados de intoxicación según dosis:

Criterios de gravedad:
• Creatinina >1,3 mg/dl
• Bilirrubina total >1,2 mg/dl
• Leucocitosis > 10.800
• Transaminasas >40 UI/L
• PH < 7,3
Ordenes médicas:

1. Observación por TOXICOLOGÍA CLÍNICA.

2. Monitorizar signos vitales (control cada 4 horas).
3. Nada vía oral (excepto medicación).
4. Canalizar 2 venas con yelco número 14 (una para líquidos endovenosos y otra para medicación)
5. Administrar SSN 0.9% a 100 cc/hora por 24 horas (Bolo de 30 cc/kg en caso de hipotensión)
6. Control de líquidos administrados y eliminados (Gasto urinario de 3 cc/kg/h)
7. Tramadol 50-100 mg IV cada 8 horas o morfina 10 a 15 mg subcutáneos cada 4 horas en adultos (0.1 a 0.2
mg/kg en <12 años de edad).
8. Contacto ocular: aplicar una gota de alcaine en ojo afectado y realizar lavado ocular con SSn 0.9% durante
20 minutos.
9. Contacto cutáneo: realizar descontaminación dérmica (explicado previamente).
10. Mucosa oral: enjuagues bucales cada 8 horas con: 10cc de nifedhrinamina + 10cc de nistatina + 10 cc de
hidróxido de aluminio. (VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA)
11. Gastrointestinal:

a. En caso de emesis en las primeras horas postingesta: Ondansetron 8mg IV para pasar en 15 minutos.
(niños: 5 mg/m2)
[Link] sonda orogástrica de 34 French para lavado gástrico, midiendo de la siguiente manera: Desde la
comisura labial hasta el lóbulo de la oreja y del lóbulo de la oreja hasta la apófisis xifoides (Del
paciente).
c. Realizar lavado gástrico forma activa (demorar máximo 10-15 minutos) de la siguiente manera: Iniciar
con 250 cc de SSN 0.9% por SOG, extraer los mismos 250cc y repetir hasta llegar a 3 litros, si a los 3
litros el líquido todavía es turbio, seguir hasta que liquido de retorno sea claro o hasta completar 5
litros, y suspender.
d. Administrar carbón activado 1 gr/kg (60 gr en este caso) diluido en 4 cc/gr (240 en este caso) de agua o
solución salina al 0.9% y pasar por sonda orogástrica cada 4 horas por 3 dosis.
e. Administrar manitol 5 cc/kg por sonda orogástrica dosis única y después de primera dosis de carbón
activado.
12. N-acetilcisteína 150 mg/ kg en 200 ml de DAD 5% para pasar IV en una hora. Luego 50 mg/kg en 500 ml
de DAD 5% IV para 4 horas. Después 100 mg/kg en 1000 ml de DAD 5% para infusión de 16 horas. Continuar
con esta dosis hasta completar los 10 días de tratamiento y luego un sobre de 600 mg c/6h VO, durante 10
días.
13. Vitamina E 400 UI cada 12 horas por 20 días
14. Propranolol 40 mg vía oral cada 4-6 horas
15. Ciclofosfamida 15 mg/Kg en 200 ml de DAD 5% para pasar en 2 h cada 24h por dos dosis. (Si PO2 < 60
mmHg repetir la misma dosis por un día).
16. Metilprednisolona 15 mg/kg en 200 ml de DAD 5% para pasar en 2 horas cada 24 h por 3 dosis y
continuar con dexametasona 5 mg IV cada 6h hasta que PO2 >80 mmHg (Si PO2<60 mmHg debe repetirse el
ciclo de metilprednisolona por 3 días)
17. Requiere hemoperfusión con carbón activado para agilizar el proceso de eliminación, debe instaurarse
en las primeras 4 horas post ingesta. Duración 6 -8 h y repetir a las 4 h. 2 veces al día hasta completar un
total de 7. (no se debe realizar cuando se encuentra al inicio una concentración plasmática de paraquat > 3
mg/L)
18. Desferoxamina 100 mg/kg en 500 ml de DAD 5% para pasar en 24 h (Administrarse después de la
primera hemoperfusión)
19. Se solicita ditionita en orina o jugo gástrico y niveles plasmáticos de PQ cada 12 -24h
20. Sangrar para hemoleucograma completo, BUN, creatinina, ionograma (sodio, potasio, cloro, magnesio,
calcio), gases arteriales, troponina T, AST, ALT, bilirrubina, CPK
21. Gastrointestinal: se solicita endoscopia (si en las primeras 24 horas es negativa, se debe repetir 48 horas
después de realizada la primera endoscopia).
22. Se solicita Rx AP y lateral de tórax y espirometría
23. Acompañante permanente.
24. Vigilancia neurológica.
25. Remisión a toxicología.
26. Avisar cambios.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

• Arritmia más frecuente: taquicardia sinusal

• Arritmia mortal más frecuente:taquicardia ventricular la cual es de difícil diagnóstico porque no se
diferencia de la supraventricular con condiciones aberrantes. Se presenta en pacientes con QRS
prolongado e hipotenso; puede desencadenarse por las convulsiones, la acidosis, la hipoxemia o la
hipertermia.
• La principal causa de muerte es la hipotensión refractaria, los ritmos ventriculares lentos, asistolia y
la bradicardia son todos ritmos pre mortem de los cuales pueden tener recuperación sin secuelas
después de una reanimación hasta de 90 minutos.
• La prolongación del intervalo QRS es una de las alteraciones más características de la intoxicación
grave y más característico de intoxicación por ADT.
• Pueden estar sedados, desorientados, agitados o con alucinaciones, letárgicos y posteriormente
comatosos con duración variable. Pueden presentar convulsiones tónico-clónicas generalizadas
menores a 5 minutos y terminan espontáneamente. oftalmoplejia, nistagmus, delirio.
• Predictores de gravedad o de la aparición de la complicación:
o QRS >100ms
o Eje del QRS mayor o igual a 90 grados
o QTc mayor o igual a 480 ms
o Desviación del eje a la derecha
o Arritmias o trastornos de la conducción
o FC > 120 lpm
o Estado mental alterado (Glasgow < 14)
o Convulsiones
o FR < 8 rpm
o Hipotensión (PAS< 90 mmHg)
o Ingesta de amitriptilina
o Edad > 30 años
o Concentración sanguínea de ADT > 800 ng/L

Ordenes médicas:

1. Observación por TOXICOLOGÍA CLÍNICA.

2. Monitorizar signos vitales (control cada 4 horas).
3. Nada vía oral (excepto medicación).
4. Pasar oxígeno por cánula a 3 L/minuto.
5. Canalizar 2 venas con jelco número 14 (una para líquidos endovenosos y otra para medicación).
6. Pasar SSN 0.9% a 100 cc/hora por 24 horas (Bolo de 30 cc/kg en caso de hipotensión) Pasar sonda
orogástrica de 34 French para lavado gástrico, midiendo de la siguiente manera: Desde la comisura
labial hasta el lóbulo de la oreja y del lóbulo de la oreja hasta la apófisis xifoides (Del paciente)
7. Realizar lavado gástrico (La realización de lavado gástrico en estos casos es recomendada por
algunos y solo debe realizarse si su beneficio, supera los riesgos) de la siguiente manera: Iniciar con
250 cc de SSN 0.9% por SOG, extraer los mismos 250cc y repetir hasta llegar a 3 litros, si a los 3 litros
el líquido todavía es turbio, seguir hasta que liquido de retorno sea claro o hasta completar 5 litros,
y suspender.
8. Administrar carbón activado 1 gr/kg diluido en 4 cc/gr de agua o solución salina al 0.9% y pasar por
sonda orogástrica
9. En caso de convulsiones: Diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis 0.2-05mg/kg) y repetir cada 10
minutos si es necesario. Está CONTRAINDICADO el uso de fenitoína, como anticonvulsivante en
estos casos (mayor efecto bloqueador de canales de sodio).
10. Sedación: usar benzodiacepinas, está contraindicado el uso de haloperidol, por favorecer el
desarrollo de convulsiones.
11. Administrar Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg en buretrol y pasar IV directo y sin diluir, se repite si
es necesario, nunca exceder más de 4 mEq/Kg.
o Utilizar si: el QRS es > o igual a 100 ms, la onda R > 3 mm en aVR o se presenta una taquicardia de
complejos anchos, se debe vigilar que el pH sérico no exceda 7.5.
12. ECG de 12 derivada con DII largo control cada 4 horas, CH, glucosa, bun, Cr.
13. Acompañante permanente.
14. Vigilancia neurológica.
15. Remisión a toxicología y psiquiatría.
16. Avisar cambios.

INTOXICACION POR COCAINA

Órdenes médicas:

1. Observación por TOXICOLOGÍA CLÍNICA.

2. Monitorizar signos vitales (control cada 4 horas).
3. Nada vía oral (excepto medicación).
4. Pasar oxígeno por cánula a 3 L/minuto.
5. Canalizar 2 venas con jelco número 14 (una para líquidos endovenosos y otra para medicación).
 6. Pasar SSN 0.9% a 100 cc/hora por 24 horas (Bolo de 30 cc/kg en caso de hipotensión) (cuidado con
edema agudo de pulmón en consumidores de crack).
7. Control de líquidos administrados y eliminados (Gasto urinario de 3 cc/kg/h).
8. En caso de hipertermia enfriar con medios físicos como ventiladores, o agua helada. Se puede
sedar, relajar, e intubar al paciente si es necesario para enfriarlo.
9. Sedación: Diazepam (Ampollas de 10 mg/2 mL) 10 mg IV c/3-5 minutos hasta controlarlas (Niños
0.2 mg/kg). Si no se logra la sedación se puede usar un barbitúrico de opción corta (propofol).
10. Nitroglicerina (ampollas de 5 mg/1 mL), diluir 1 ampolla en 250 cc de SSN al 0.9%, y pasar en bomba
de infusión a 30 cc/hora. También se puede utilizar fentolamina (ampollas de 5 mg) 5-20 mg en
15-20 minutos, diluida en 50 cc de SSN 0.9% y repetir cada 2 a 4 horas.
11. Si no disminuye la taquicardia, se pueden utilizar calcio antagonista como el diltiazem (Tabletas de
60 mg) 30-80 mg VO c/6 horas.
12. Si tiene SCA: Aspirina (Tabletas de 100 mg) 325 mg VO de carga, mantenimiento de 100 mg VO
c/día, Clopidogrel (Tabletas de 75 mg) 300 mg V0 de carga, y mantenimiento de 75 mg c/día,
morfina (Ampollas de 10 mg/1 mL), 2,5-15 mg IV en 4-5 min, anticoagulación con enoxaparina
(Ampollas de 60 mg) 60 mg SC c/12 horas. Una vez instaurado este manejo se debe remitir a
coronariografía lo más rápido posible.
13. Con respecto a las arritmias: FA, se puede utilizar diltiazem. Taquicardia de complejos anchos, se
puede utilizar bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg (en este caso 60-120 mEq), en bolo IV cada 5
minutos. Torsade pointes: sulfato de magnesio (Ampollas de 2 gr/10 mL) 2 gr IV para pasar en 2-3
min Continuar con infusión así: Diluir una ampolla de sulfato de magnesio en 490 cc de SSN 0.9% y
pasar en bomba de infusión a 60 cc/hora (Esto garantiza 4 mg/min). Si la arritmia recurre,
administrar otra vez 2 gr IV en bolo.
14. Omeprazol 20 mg VO c/24 horas (Protección gástrica).
15. Sangrar para hemoleucograma completo, BUN, creatinina, ionograma (sodio, potasio, cloro,
magnesio, calcio), gases arteriales, troponina T, AST, ALT, bilirrubina, CPK total, glucemia, PIE
16. Panel de tóxicos en orina, principalmente benzoilecgonina.
17. Realizar ECG de 12 derivaciones con DII largo cada 2 horas.
18. Rayos X de tórax PA y lateral.
19. TAC de cráneo simple
20. Acompañante permanente.
21. Vigilancia neurológica.
22. Remisión a toxicología y psiquiatría.
23. Avisar cambios.

Tromboembolismo pulmonar (tep)

Clínica paciente: cuadro clínico inicia abrupto Disnea, dolor torácico (PLEURÍTICO), dolor torácico
(subesternal), tos, hemoptisis ( ROJO RUTILANTE), síncope , taquipnea, taquicardia, signos de tvp, fiebre,
cianosis.

● calcular Score de Wells: probabilidad clínica: baja 0-3 puntos, intermedia de 4-10, alta > 11.
-urgencias observación
- Cabecera 30°
- Nada vía oral
- Monitoreo continuo
- Oxígeno a 3 L/min por cánula nasal, o 10 lt por máscara de no reinhalación para mantener SATO2 > 92%,
evaluar requerimiento de ventilación mecánica.
- LEV ( shock - hipotensión): ssna al 0.9% bolo 20cc/ kg.
-Noradrenalina: 0.03 MCG/KG/MIN à 1 amp en 500 cc SSN y pasar a 5 cc/horas ajustar cada 5 a 10 min en
bomba de infusión
- en caso de persistir hipotensión: - Dopamina 2 a 10 mcg/kg/min ó Dobutamina 0.2 mcg/kg/min
-ALTEPLASE: INFUSION DE 100 MG EN 2 HORAS. ó ESTREPTOQUINASA 100000 UD/ H EN 12 HORAS.
TROMBOLISIS: [en las primeras 48 h, útil hasta los 14 días (pacientes inestables)]
-ENOXAPARINA: 1 mg/KG/12H. o 1.5 mg/kg / 24h. Ó FONDAPARINUX 5 mg peso < 50 kg.: 7.5mg peso 50
-100 kg, 10 mg peso > 100 kg. ANTICOAGULACIÓN.
-ss Dímero D , troponinas, electrolitos ( NA. K, CL, CALCIO), CREATININA, BUN.
-ss imágenes: ECG, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, Doppler venoso, Ecocardiograma TT .(shock o hipotensión).
Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión ( embarazada, alergia a contraste, IRA). ANGIOTAC TORAX
EXAMEN GOLD STANDARD. Arteriografía pulmonar. (INVASIVA: cuando los métodos no invasivos son
negativos y hay alta sospecha). RMN.
-ss valoración por medicina interna
- control de signos vitales y sato2 cada 4 horas
- avisar cambios desfavorables.

HALLAZGOS SEGÚN PARACLÍNICOS:

-ECG: buscar signos de sobrecarga del ventrículo derecho (inversión ondas T en v1-v4), patrón QR v1,
S1Q3T3, bloqueo completo o incompleto de rama derecha, taquicardia sinusal.
-Rayos x de tórax (atelectasia, derrame pleural, elevación de un hemidiafragma), no son específicos. Excluye
otras causas de disnea y dolor torácico. Joroba de Hampton (infiltrado en forma de cuña), signo de
westermark (oligohemia focal), signo de palla (ensanchamiento descendente derecho de la arteria pulmonar.
-Gases arteriales: alcalosis con hipoxemia.
-Dímero D : no hace DX pero si es negativo excluye en un 99% TEP
-Troponinas: positivas, riesgo intermedio de mortalidad en tep agudo en corto plazo. ó BNP: Disfunción
ventricular derecha y estiramiento miocárdico.
-ELECTROLITOS: hiponatremia mal pronóstico.
-Doppler venoso: positivo para TVP.
-Ecocardiograma: Si el pte esta en shock o hipotensión y el ecocardiograma no tiene signos de sobrecarga o
disfunción del ventrículo derecho, excluye TEP. SI ES POSITIVO PARA TEP ES PRONÓSTICO.
-Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión . Importante para dx de TEP en pte embarazada, alergia a
contraste, IRA.
-ANGIOTAC TÓRAX: EXAMEN GOLD. Visualiza directamente el trombo, evalúa simultáneamente para TVP y
TEP. Evalúa tórax.
-Arteriografía pulmonar. Invasiva, útil cuando los métodos no invasivos son negativos
RMN.
-TROMBOLISIS: mayor beneficio en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas. También es útil hasta
los 14 dias., en pacientes inestables Indicado en ptes Con alto riesgo de TEP, shock cardiogénico , hipotensión
persistente. NO en pte con TEP de bajo riesgo. No en paro cardiaco indiferenciado.
-ANTICOAGULANTE: iniciar inmediatamente en pte que no tenga riesgo de sangrado, los primeros 7 días.

Cetoacidosis metabolica

Criterios diagnósticos: cetonemia, cetonuria, acidosis metabólica, glucemia >250 mg/dl

-Traslado a uci
-Nada vía oral.
-Ssn 0.9% 500 cc por hora durante 4 horas y continuar a 150 cc hora
-Insulina cristalina 100 ui + 100 cc de ssn 0.9% pasar a 7 cc hora por bomba de infusión; al tener glucometría
< 200 mg/dl bajar infusión a 3cc hora e iniciar DAD al 5% 20 cc hora para mantener glucometría 150-200
mg/dl.
-reponer potasio si es < a 3.3 se indica de 20-30 mEql.
-Indicar bicarbonato si ph < 6.9 (amp 10 meq en 10 cc ) 1meq/kg en 1000 cc en 1-4 hora
-Glucometrias cada hora.
-Ss hemograma, bun, creatinina, ionograma, gases arteriales, cetonas en sangre y orina
-Ss gases arteriales, ionograma a las 4 horas luego de la infusión e iniciar insulina.
-Pasar sonda vesical
-Control de signos vitales y avisar cambios

Estado hiperosmolar
Criterios dx: Ph< 7.3, bicarbonato >15, estupor/coma, Osm > 320, cuerpos cetónicos ausentes o poco
elevados

-Traslado a uci
-Nada vía oral.
-Ssn 0.9% 500 cc por hora durante 4 horas y continuar a 150 cc hora
-La DAD5% se pone cuando la glucemia llegue a 300 y también disminuir infusión de insulina a 0.02-0.05
Ui/kg para mantener 200-300
-insulina cristalina 0.1 und/kg/h
-Glucometrias cada hora.
-Ss hemograma, bun, creatinina, ionograma, gases arteriales, cetonas en sangre y orina
-Ss gases arteriales, ionograma a las 4 horas luego de la infusión e iniciar insulina.
-Pasar sonda vesical
-Control de signos vitales y avisar cambios
Accidente ofidico

-Observación por TOXICOLOGÍA CLÍNICA requiere UCI por riesgo de parálisis respiratoria y requerimiento de
ventilación mecánica.

- Monitorizar signos vitales constante

-Nada vía oral (excepto medicación).

-Lavado de la herida con agua destilada o solución salina 0.9% a presión sin jabón ni prepodine excepto si se
va a tomar muestra de líquido de flictenas o zonas fluctuantes. Tener cuidado de preservar intacta la
epidermis que cubre las flictenas y cubrir con apósitos estériles y húmedos. El desbridamiento se debe
realizar a los 5 días de iniciado el tratamiento.

-Administrar oxígeno si SaO2 <92%, asegurar vía aérea

-Canalizar 2 venas con yelco número 14 (una para líquidos endovenosos y otra para medicación)

-Administrar SSN 0.9% a 100 cc/hora por 24 horas (Bolo de 30 cc/kg en caso de hipotensión)

-Control de líquidos administrados y eliminados (Gasto urinario de 2 cc/kg/h)

-Colar: Administrar antiveneno monovalente anticoral, del instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del
instituto Butantan de Brasil. Diluir en SSN 0.9% (250 mL para adultos y 100 mL para niños) para pasar a 10
gotas por minuto, si en 15 minutos no hay reacciones, se finaliza la infusión en 30 - 60 minutos. 5 a 10
ampollas. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al accidente, pero se ha
demostrado eficacia hasta 24 horas después.

-Bothrops(mapaná) Administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) Se reconstituye cada ampolla del
antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua destilada que provee el fabricante. Diluir en SSN 0.9% (250 mL
para adultos y 100 mL para niños) para pasar a 10 - 15 gotas por minuto, si en 10 minutos no hay reacciones,
se finaliza la infusión en 30 - 60 minutos. La dosis varía según la clasificación del envenenamiento así: LEVE: 2
- 4 ampollas, MODERADO: 4 - 8 ampollas, GRAVE: 6 - 12 ampollas.

-LACHESICO: administrar 12 ampollas de antiveneno polivalente (Probiol o Bioclon), títulos para anticuerpos
específicos contra Lachesis spp. (antiveneno anti bothrópico, anticrotálico y antilachésico) en la misma
dilución explicada previamente.

-crotálico (cascabel): Administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) o el anticrotálico del instituto
Butantan de Brasil Se reconstituye cada ampolla del antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua destilada
que provee el fabricante. Diluir en SSN 0.9% (250 mL para adultos y 100 mL para niños) para pasar a 10 - 15
gotas por minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se finaliza la infusión en 30 - 60 minutos. La dosis varía
según la clasificación del envenenamiento así: LEVE Y MODERADO: 10 ampollas, GRAVE: 20 ampollas.

CLICK AQUÍ ----------> Algoritmo para accidente ofídico

([Link]

- Reacción alérgica:
a. Cerrar goteo
 b. Evaluar criterios de anafilaxia
c. Administrar adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/mL) por vía intramuscular una dosis de 0.01
mg/kg (sin pasar de 0.3 mg en niños y 0.5 mg en adultos por dosis), repetir a necesidad
cada 15 min hasta por 4 dosis
d. Si luego de una hora de tratamiento no hay respuesta el paciente requiere el uso de
adrenalina intravenosa en infusión, pero por esta vía solo se recomienda en manos de
personal especializado, con estricta monitorización en la Nounidad de cuidados intensivos
e. Una vez ceda la reacción se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en 1 -
2 horas, por una línea venosa diferente a la de los líquidos y de la adrenalina.
-Si no se cuenta con el suero específico puede hacerse una prueba terapéutica con edrofonio o neostigmina,
previa administración de atropina, la respuesta debe aparecer rápidamente (en menos de diez minutos, hay
mejoría de la ptosis palpebral y del volumen expiratorio forzado en el primer minuto VEF1). De ser positiva,
se administra un goteo de mantenimiento concomitantemente con atropina, para contrarrestar los efectos
colinérgicos, el paciente debe mantener presión arterial y frecuencia cardíaca normales, piel normotérmica,
sin exceso de secreciones.
-Administrar toxoide tetánico según esquema del paciente y DESPUÉS de comprobar pruebas de coagulación
normales.
-Se solicita Hemoleucograma completo, BUN, creatinina, uroanálisis, gases arteriales, AST, ALT, bilirrubinas

- Se solicita EKG, Rx de tórax.

-valoración por toxicología, medicina interna.

-control de signos vitales y avisar cambios.