TEMA 4: TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD TDAH

¿Qué es?

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el trastorno más frecuente entre las
enfermedades mentales que afectan a niños y adolescentes. Es una alteración del desarrollo cerebral
que afecta el proceso de maduración de distintas zonas del cerebro. Esto repercute en la actividad y
función cerebral.

Sintomatología nuclear

Estas dificultades se inician habitualmente en la infancia, antes de los 12 años, pero también pueden
presentarse con más edad, dependiendo de su causa. Es muy frecuente entre niñas y niños en edad
escolar y en las últimas décadas excesivamente y confundido con otras dificultades.

Tienen inmadurez frontal.

Van a tener siempre un déficit asociado a la memoria de trabajo y a la velocidad de procesamiento. Y

según qué casos tienen también tocada la velocidad de ejecución. Lo principal es que la atención está
por debajo de la media.

La impulsividad es lo más difícil de identificar, porque desde fuera no se ve bien. Lo que ocurre es que se
frustran más de la cuenta, sobre todo cuando las cosas no salen como ellos quieren. Por ejemplo; no
saben afrontar bien las normas y los limites, se enfadan cuando cometen un error o cuando les dicen
que no. Y como tienen una falta de autocontrol entonces no pueden frenar el enfado. La diferencia es
que no lo hacen de forma intencionada, se les escapa.

Hay que tener cuidado porque aparentan una patología leve pero pueden llegar a ser muy
problemáticos para ellos mismos y su entorno.

Estas dificultades se inician habitualmente en la infancia antes de los 12 años, pero también pueden
presentar con más edad….

- El TDAH afecta a un 3,4% de la población mundial.

- 6% de los niños y niñas tienen TDAH
- Se calcula que en cada aula de educación primaria hay entre 1-3 niños con TDAH.

En la población general afecta un poco más a hombres que a mujeres. een cambio, respecto a las
personas derivadas a un centro de atención de salud mental infantil y juvenil, la diferencia se dispara a 9
chicos por cada chica atendida. Esto se atribuye a que la manifestación del trastorno en las chicas
presenta menos alteraciones del comportamiento. Por otro lado, se tienden a confundir los síntomas
que presentan las chicas como una conducta pueril e inmadura.

El TDAH confiere un riesgo evolutivo para los pacientes que lo presentan.

Habitualmente el cuadro clínico debuta en la infancia. Conforme el paciente se hace mayor los síntomas
pueden varar en su expresiónn, pero no en lo nuclear.

La hiperactividad dejará de ser un síntoma fácilmente observable para ser referido como una sensación
de inquietud interna, confundida con ansiedad en la edad adulta (Barbudo,E. y cols., 2009)

Riesgos asociados al TDAH

- Bajo rendimiento académico

- Conflictiva familiar
- Disminución autoestima
- Problemas de conducta
- Déficits cognitivos específicos: atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, velocidad de
procesamiento…
- Trastornos aprendizaje asociados. Dislexia…
- Otras comorbilidades; tics, TOC…
- Patología frecuente ignorada
- Poco conocida por los profesionales, en especial en adultos
- Falta de recursos
- Gran riesgo de empeoramiento si no es tratado
- Evoluciona a cuadros más graves
- Graves consecuencias personales

Se ha llamado de muy diferentes maneras a lo largo de los últimos años. Trastorno hipercinético,
disfunción cerebral mínima…etc. Las primeras descripciones del trastorno son del año 1902.

Bases neurobiológicas de la atención

 La atención es una habilidad cognitiva básica muy compleja.

 Es la base de otras funciones cognitivas, cómo la memoria y participa directamente en el
aprendizaje.
 Nos permite mantener el cerebro en alerta, evaluar situaciones y tomar decisiones.
 Está soportada por varias estructuras cerebrales.
SARA

Sistema básico del sistema reticular.

Sistema reticular ascendente, en el troco cerebral. Nos ayuda a mantener el organismo en alerta.
Permite la atención más básica y primaria. Nos permite la vigilancia durante largos periodos de tiempo.
Especialmente implicada en la atención sostenida.

- Proyecciones y conexiones al tálamo, al hipotálamo, a la corteza frontal y al cíngulo.

- Regula funciones autónomas y dolor.
- Dopamina y Noradrenalina neurotransmisores implicado.
- Sistema necesario pero no suficiente para el buen funcionamiento atencional

Circuito atencional posterior.

Nos permite la atención selectiva. Se trata de una atención voluntaria y de los detalles tipo “lupa”.
Atención selectiva.

Lo integran zonas del cingulado anterior, nucleo pulvinar del tálamo, núcleo caudado, colículos
superiores y zonas bajas del lóbulo prefrontal y parietal (zonas dorsolaterales). Conectado con zona
frontal. Copiloto.

Nos permite fijar estímulos principales o meta y seleccionar información. Decide si son importantes para
la tarea los estímulos entrantes.

Las estructuras subcorticales derechas permiten la localización espacial del estímulo y las izquierdas la
localización temporal.

Sus neuronas se comunican por noradrenalina.

Nos permite procesar la información interna y permite la atención mantenida, selectiva y dividida (2
tareas). Permite focalizarse en el estímulo importante y eliminar los estímulos distractores.

Atención dirigida, control voluntario de la atención. Piloto principal. Mantiene la conducta dirigida a
una meta.

Lo integran la corteza prefrontal, los ganglios basales, cíngulo anterior y área motora suplementaria de
la corteza. En este circuito se conectan los lóbulos frontales, parietales y zona cingular.

Sirve para procesar la información de forma reflexiva y voluntaria.

Directamente relacionado con la Memoria de Trabajo. Permite los mecanismos de inhibición y

selección.

Sus neuronas se comunican por la adrenalina y dopamina.

El cíngulo anterior, también denominado “división cognitiva” del cerebro, juega un papel crucial en la
atención, cognición, control motor y toma de decisiones basadas en la recompensa.

Bush, G. y cols. (1999) objetivaron que el cíngulo anterior era hipofuncionante en adultos diagnosticados
de TDAH.
MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS DEL TDAH

Evolución del modelo de Russell Barkley de función ejecutiva

El modelo desarrollado por Barkley (2006) localiza la función ejecutiva en la corteza prefrontal
(principalmente el DLPFC), con conexiones hacia el cíngulo anterior, también implicado en la atención y
la regulación del humor, el estriado (formado por los ganglios de la base, globus pallidus y putamen, que
juntos forman el núcleo lenticular, y el núcleo caudado) implicado en el control del movimiento.

Especial implicación en la planificación de los movimientos por el globus pallidus, y en la percepción y el

control de la ansiedad (caudado).
Modelo de trastorno evolutivo del control de la frustración de Greene

Los niños con TDAH tienen una dificultad evolutiva en el control de su frustración. Son inflexibles y
explosivos. No son capaces de tolerar situaciones frustrantes ni pueden pensar de forma clara.

Cuando encuentran un problema o una situación que no saben resolver, «el sistema se recalienta», se
frustran más allá de lo normal y tienen una explosión o tormenta afectiva.

Una vez que empieza la explosión, el niño ha pasado al punto de no retorno y no sirve de nada reñirlo o
castigarlo. El objetivo de la intervención es evitar que la situación se deteriore más allá

Las actuaciones se diferencian en 3 tipos:

1) Situaciones importantes y peligrosas, en que se hace lo que dicen los padres aunque el niño
tenga una explosión (p. ej., cruzar la carretera el niño solo);
2) Situaciones no importantes ni peligrosas, en que se hace lo que quiere el niño, sin entrar en
discusiones inútiles, y
3) Situaciones intermedias, en que hay que negociar con el niño para llegar a una solución del
problema aceptable por ambas partes.
Modelo neuropsicológico integrado de TDAH

Los hallazgos en neuroimagen estructural y funcional han completado el modelo de Barkley, añadiendo
otras funciones neuropsicológicas que están alteradas en el TDAH, y que no residen en la corteza
prefrontal.

Han ganado importancia los ganglios basales y el sistema límbico de regulación emocional, aspectos que
ya se recogen en los modelos de Brown y Greene.

Además de la distribución anterior-posterior se propone una distribución superior-inferior o dorsal-

ventral.

En la parte más superior o dorsal del cerebro estaría el córtex prefrontal, con control top-down, o de En
un área intermedia estaría la zona de inhibición de acciones inapropiadas, con conexiones al córtex
premotor, los ganglios basales y el cerebelo, donde se originarían los síntomas de impulsividad/
hiperactividad y los de trastorno negativista (TND), según el modelo de aversión a la espera de Sonuga-
Barke.

En la zona más inferior o ventral, en el córtex prefrontal ventral, la zona más orbital del lóbulo frontal,
con conexiones hacia la amígdala, estaría la zona de regulación emocional. Allí se originan los síntomas
de disregulación emocional. a abajo de atención y pensamiento, donde se originarían los síntomas de
inatención.

Los niños con TDAH suelen tener afectadas las funciones ejecutivas, que son aquellas habilidades
cognitivas que están especialmente facilitadas por los lóbulos prefrontales.

Conductas cómo planificar, programar, anticipar las consecuencias de la conducta, empatizar,

autocontrolarse, ser flexible en la forma de pensar o ser consciente del paso del tiempo suelen andar
disminuidas si tenemos un TDAH.

Descripción de la enfermedad

Un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave

que el observado habitualmente en niños de un nivel de desarrollo similar. Los síntomas deben durar al
menos 6 meses.

DSM-5:

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el

funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6
meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente
las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son sólo una
manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la
comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años
de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas:
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen
errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan
por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
 b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o
la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener
la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se
evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para
gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en
orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los
plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres
domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales
escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas,
móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas,
acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido
durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que
afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas
no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o
fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a
partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p.
ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones
que requieren mantenerse en su lugar).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota:
En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es
incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado,
como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le
resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
 g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras
personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o
adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12
años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos
(p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico
o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro
trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental.

Subtipos:

- Tipo Combinado: el más frecuente. Presenta dificultades de atención y además inquietud

motora e hiperactividad. Hay Impulsividad variable.
- Tipo Inatento: predominan la inatención. Más frecuente en las niñas. No suele haber inquietud
motora ni impulsividad.
- Tipo Hiperactivo/Impulsivo: predomina la inquietud motora y la impulsividad. Mayor gravedad.

Manifestaciones clínicas del TDAH

La capacidad intelectual no tiene nada que ver con la atención.

Con la edad disminuyen los síntomas porque en principio los lóbulos frontales maduran. Sobre todo, la
hiperactividad y la impulsividad, pero la inatención es la característica que más perdura en el tiempo

Los síntomas clínicos varían desde simples a más complejos, y se manifiestan de forma diferente según
la edad, el sexo, el contexto en el cual se desarrolla el paciente, las características propias y la presencia
de comorbilidad.
Las niñas suelen presentar déficit de atención puro. También suelen presentar menos síntomas de
hiperactividad/impulsividad y agresividad que los niños.

Dificultades asociadas

Dificultades para relacionarse con sus iguales y con los adultos. Presentan comportamientos
desinhibidos, insisten en satisfacer sus necesidades y no piensan sus acciones; por ello, surgen conflictos
con el entorno, son impopulares, con amigos poco duraderos, y a veces se aíslan.

Problemas en el aprendizaje. Debido a la dificultad para organizarse y la escasa memoria de trabajo,

presentan dificultades en el lenguaje, la lectura, la escritura y el cálculo matemático.

Rendimiento académico por debajo de su capacidad. Un niño con TDAH con un coeficiente intelectual
normal o alto puede sacar notas muy ajustadas, suspender, requerir refuerzo escolar, adaptación
curricular, repetir curso e incluso abandonar los estudios.

 Dificultad para la expresión verbal, por no ordenar sus ideas antes de transmitir el mensaje.
 Torpeza motora fina (mala caligrafía) y gruesa (niño torpe y malo en los deportes).
 Escasa tolerancia a la frustración, por lo que puede reaccionar con irritabilidad y conductas
explosivas o labilidad emocional.
 Mal manejo del tiempo, en su estimación y en la puntualidad, lo que le lleva a presentar
dificultades académicas y de relación social.
 Tendencia a una autoestima baja, por las repercusiones negativas de sus síntomas en todas las
áreas de funcionamiento.
 Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo, por comportamientos impulsivos: consumo de
drogas, conducir a gran velocidad (accidentes de tráfico), inicio temprano de la actividad sexual
(riesgo de infecciones sexuales, embarazo y paternidad precoz), peleas y violencia.

Comorbilidad

 El 70% de los pacientes con TDAH presentan al menos otro trastorno psiquiátrico
 El 40% presentan dos trastornos psiquiátricos
 El tipo de comorbilidad del TDAH condiciona la evolución y el pronóstico y define el tratamiento.
Escalera; TDAH  T.N.D  T.C

Diagnóstico diferencial

A todos los déficits hay que hacerles un análisis de sangre.

Este trastorno puede confundirse con otros problemas parecidos que hay que diferenciar antes de hacer
el diagnóstico:

- Comportamientos propios de la edad en niños activos

- Retraso mental o retraso madurativo
- Niños de elevada inteligencia en ambientes poco estimulantes
- Trastornos del Sueño
- Comportamiento negativista o desafiante
- Trastorno generalizado del desarrollo TEA
- Trastorno psicótico
- Ansiedad
- Ambientes desorganizados caóticos
- Trastorno orgánico de base:
o neurológico: epilepsia, lesiones, Tourette
o endocrino: X frágil, Sind. Alcohólico fetal, tiroides
o digestivo: celiacos, alergias, hierro…
- Consecuencia medicación: broncodilatadores, fenobarbital…
- Consumo de tóxicos: cafeína,…en exceso

Evolución
Primeria infancia:

 Temperamento difícil con llanto fácil e irritabilidad

 Malhumor habitual
 Débil respuesta al refuerzo social y al castigo
 Dificultades en las rutinas de acostarse y conciliar el sueño
 Dificultades en la alimentación
 Persistencia
 Aumento de recepciones negativas en primaria y secundaria.

Evolución adolescencia:

 Carácter crónico
 Dificultades para mantener la disciplina en lcase
 Falta de confianza en sí mismos. Actitudes depresoides
 Estilo conflictivo en la relación con los padres
 Dificultades académicas
 Dificultades de adaptación
 Persistencia (30-60%)
 Repercusión en la vida laboral y social
o Escasas habilidades de gestión familiar
o Alteraciones en el trato educativo a los hijos
o Persiste el deficitario procesamiento de la información

Etiología:
  No se conoce aún la etiología precisa del trastorno. Muchos datos.
 No hay una única causa del TDAH.
 Múltiples factores causales.
 los más reconocidos son los biológicos (genéticos y neurobiológicos)
 Retraso Maduración corteza cerebral prefrontral
 Alteraciones funcionamiento Neurotransmisores
 Puede haber una historia infantil de maltrato o abandono, adopción o acogida, exposición a
neurotóxicos (plomo), infecciones (encefalitis), exposición en el útero a fármacos, retraso
mental.
 Consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo
 Bajo peso al nacer o Prematuridad
 Adversidades psicosociales, estimulación inadecuada

Se produce también un proceso de mielinización o de maduración de la sustancia blanca, fenómeno algo

más tardío y progresivo.

Primero en las regiones posteriores del cerebro, para terminar en las regiones prefrontales,
precisamente aquellas más afectadas en el TDAH.

Bases neurobiológicas

En el TDAH el cerebro presenta alteraciones:

- en el volumen y el espesor cortical

- hipo/hiperfunción de algunas áreas y circuitos
- alteraciones en la conectividad funcional interregional.

Las disfunciones neuropsicológicas están producidas por una disregulación de la neurotransmisión,

debido a una posible alteración genética de las proteínas receptoras y transportadoras de dopamina
(DA) y noradrenalina (NA) en estas áreas y circuitos cerebrales.

No datos concluyentes sobre si es algo estable o madurativo.

Los circuitos cerebrales alterados son los siguientes:

 Función ejecutiva clásica, o «fría» (atención selectiva, mantenida y dividida; control de

interferencias; inhibición motora; integración en espacio y tiempo; planificación; anticipación de
consecuencias y memoria de trabajo), localizada en el córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) y
las redes frontocerebelosas y frontoparietales.
 Función ejecutiva «caliente», que regula la motivación, la recompensa y la regulación del humor,
y la capacidad de tomar decisiones en función de la recompensa y del tiempo de espera
(aversión a la espera), localizada en los circuitos mesolímbicoventromediales, orbitofrontal-
estriatal y límbicos.

Retraso en la maduración de la corteza frontal: Hay datos que demuestran que la velocidad de
maduración de la corteza frontal de los niños con TDAH va más lenta que en niños sin TDAH.

Tóxicos

Plomo:
  La cantidad de plomo en el entorno infantil es mayor que en siglos anteriores, y principalmente
es el resultado de la polución ambiental (y exposición a pinturas) producido por el cambio
tecnológico.
 El plomo es un tóxico que puede afectar al cerebro y causar una grave encefalopatía con una
conducta de falta de atención e inquietud.

Estudios en el grosor de la corteza prefrontal

Philip Shaw ha publicado la investigación más exhaustiva de Resonancias Magnéticas Cerebrales

seriadas, estudiando la maduración del cerebro en niños con TDAH, tomando como referencia el grosor
de la corteza de cerebro.

Se evidencia una reducción en grosor de la corteza cerebral, equivalente a unos 2 años de maduración, y
de manera predominante, en las regiones anteriores del cerebro (Shaw, P. y cols., 2007), circunstancia
mantenida en el tiempo y con cierto valor pronóstico

Genética

Hay evidencias de mayor prevalencia del trastorno en familiares. El riesgo se multiplica por 8 si hay
antecedentes familiares. Se han identificado algunos genes implicados.

Los primeros estudios demostraron que había una agregación familiar en la etiología del TDAH. Se
observó que el riesgo de padecer un TDAH se multiplicaba entre 2 y 8 veces cuando había un familiar
afecto. Duda sobre cuál es el factor principal, el genético o el ambiente.

Estudios de adopción que controlan la variable ambiente (Faraone, S.V. y cols. 2004; Faraone, SV. y cols,
2005; Faraone, SV. y Doyle A.E., 2000). Riesgo calculado para un niño de sufrir el trastorno si uno de los
padres lo padece es en torno al 60-90 % (Brookes, K.J. y cols. 2006; Waldman, I. y Gizer, I. 2006). En un
meta-análisis realizado por Biederman, se estimó que el peso medio de los genes del TDAH era del 75%.

Este tipo de enfermedades no están causadas por la variación en un único gen sino que están implicados
numerosos genes. No se puede explicar bajo una perspectiva mendeliana pura, un sólo gen no explica el
trastorno, pero si un aumento de la vulnerabilidad. Combinación de diferentes factores, entre los que se
encuentran tanto factores ambientales como genéticos o biológicos. Según la manera de interactuar de
estos factores se puede modificar el resultado final. Lo que se produce es una transmisión del riesgo y
suelen tener efecto aditivo, se habla entonces de variante de riesgo

Disfunción dopaminérgica

Los principales genes que han sido asociados a un mayor riesgo de padecer TDAH pertenecen a las vías
de señalización de los neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina. De entre todas las
hipótesis descritas para explicar el origen del TDAH, la más aceptada en la actualidad es la hipótesis de la
disfunción dopaminérgica.

Niveles de Dopamina menores en niños con TDAH. Este neurotransmisor está implicado en la
maduración de la zona frontal del cerebro.

Metabolismo cerebral
En adolescentes con TDAH, se ha evidenciado mediante PET, una disminución en el metabolismo
cerebral regional de la glucosa en el lóbulo frontal, mientras que el metabolismo cerebral global parece
no verse alterado. En adultos con TDAH de inicio en la infancia se ha observado un hipometabolismo
corteza promotora, corteza prefrontal superior y cíngulo anterior.

Aprendizaje

Sin duda, la conducta de los niños también se aprende y está directamente relacionada con la de sus
padres y con el contexto.

Malas pautas de educación, ausencia de límites, situaciones de conflictividad familiar o emocional

facilitan la aparición de problemas de conducta.

Los niños aprenden a lo largo del desarrollo a manipular, a imponerse a llamar la atención.

Si son vulnerables a ser inquietos, extienden esta conducta en diferentes situaciones y si no encuentran
a su alrededor ningún límite o estrategia que les permita aprender de forma progresiva, otras
conductas, terminan por mantener de forma estable las primeras.

Componentes de la dieta

Algunos estudios sugerian de que algunos comestibles aumentan la conducta hiperactiva.

No existen evidencias equivalentes que relacionen la hiperactividad con una excesiva toma de sustancias
como aditivos o azúcar refinado. Los pocos estudios controlados no muestran diferencias significativas
entre los hiperactivos y normales, en cuanto a su dieta.

Algunos niños después ingesta aumento actividad, pero cede rápidamente (20 m). La desnutrición
puede jugar un papel mucho más importante. Crea deterioro intelectual y problemas de conducta.

Retraso en el desarrollo motor

El retraso en el desarrollo motor no es necesariamente debido a lesiones cerebrales. Su relación con la

conducta de falta de atención e inquietud parece clara.

Los signos neurológicos menores son más frecuentes en los niños hiperactivos que en los grupos control.
Sincinesias, problemas de copia, organización espacial…
Diagnóstico

Evaluación:

Existe una evaluación psicológica y neuropsicológica.

1. Entrevista clínica
2. Cuestionarios: destacan las escalas de síntomas: Conners, SNAP…
3. Test de atención, como el CPT , CSAT, D2…
4. Capacidad Intelectual Factor de independencia a la distracción del WISC ( formado por los
subtest de dígitos, aritmética y claves de números). Memoria de trabajo y Velocidad de
Procesamiento.
5. Test de conductas problema asociadas: check-list
6. Evaluación neuropsicológica si se precisa.
7. Test de funciones ejecutivas frontales.

El diagnóstico del TDAH ha de ser realizado por profesionales clínicos y con experiencia. Suele apoyarse
con pruebas psicométricas y test que demuestren objetivamente tanto los niveles de atención, como las
alteraciones de conducta.

Debe hacerse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la
escuela, revisión de antecedentes familiares y personales, y un análisis conductual detallado.

Protocolo evaluación:

- Evaluación neurológica
- Evaluación conductual
- Evaluación psicológica
- Evaluación intelectual
- Evaluación cognitiva
- Evaluación neuropsicológica
- Evaluación académica, familiar.
- Evaluación contexto
Tratamiento multimodal

 Psicopedagógico
 Psicológico
 Farmacológico

No todos los pacientes con TDAH son correctamente identificados y tratados. A menudo son detectados
en el colegio, por su distracción o por su conducta.

Lo más frecuente es que sea confundida su conducta como algo intencionado: son traviesos, malos,
vagos, tontos o distraídos.

En aquellos casos con mucha inquietud motora y alta impulsividad, suelen presentarse episodios de
descontrol, conflictos entre iguales, peleas y faltas en el cumplimiento de normas y límites. Si hay
gravedad, además aparecen las agresiones.

Si son diagnosticados existe una tendencia muy generalizada a utilizar la medicación como la única
estrategia de tratamiento de estas dificultades. Según las evidencias científicas de los estudios serios
publicados, esto es un error.

Incluso en algunos países, como el Reino Unido, se ha protocolizado que, desde el nivel de Atención
Primaria, los pediatras no prescriban este tratamiento, sin antes confirmar el diagnóstico con
facultativos especialistas y haber iniciado otros tratamientos previos sin éxito.
En general deben considerarse como objetivos:

1. Potenciar el aprendizaje
2. Disminuir la conducta hiperactiva
3. Mejorar la atención
4. Mejorar la autoestima y el autocontrol
5. Mejorar la convivencia familiar

Entrenamiento neurocognitivo y neuropsicológico:

- Mejora de Atención y Memoria de Trabajo

- Mejora de las Funciones Ejecutivas
- Mejora de Dificultades de Aprendizaje asociadas

Tratamiento conductual:

- Disminuir la conducta hiperactiva

- Disminuir la Impulsividad y mejorar el autocontrol

Tratamiento Cognitivo:

- Enseñar a pensar en las consecuencias. Evitar precipitación.

- Mejorar la autoestima. Saber enfrentar problemas.

Psicoeducación Familiar:

- Mejorar la convivencia familiar y enseñar nuevas conductas.

Tratamiento Farmacológico:

- Mejora atención y autocontrol

Intervención Psicopedagógica:

- Adaptaciones Escuela
- Pautas conducta Profesorado

Entrenamiento neurocognitivo:

Entrenamiento neuropsicológico para la rehabilitación y mejora de funciones cognitivas básicas

implicadas en los procesos de aprendizaje:

 Atención: mantenida, selectiva y dividida

 Memoria inmediata y memoria de trabajo
 Lectura, escritura y cálculo
 Lenguaje
 Funciones ejecutivas: organización, planificación, secuenciación, conceptualización, flexibilidad,
inhibición

Mejora de trastornos de aprendizaje, TDHA, epilepsia, trastornos neurológicos, retraso cognitivo o

problemas de maduración. Tareas multicanal, variadas, breves, con feedback inmediato y recompensa
asociada, uso de tics, prácticas y diarias.
Ofrece un repertorio de ejercicios y juegos que permiten, de forma progresiva, ir mejorando en
funciones cognitivas y habilidades comprometidas en el aprendizaje.

Tareas multicanal, variadas, breves, con feedback inmediato y recompensa asociada, uso de tics,
prácticas y diarias.

Su formato digital es atractivo y existe la posibilidad de realizar el entrenamiento tanto en la propia

consulta, cómo en el domicilio del paciente. Esta alternativa da la posibilidad de realizar un trabajo
continuado.

Sesiones de entrenamiento personalizadas y adaptada a la sintomatología de cada paciente. Con

diferente metodología:

 Rehabilitación neuropsicológica individual presencial

 Entrenamiento neurocognitivo con ordenador presencial
 Entrenamiento neuropsicológico a distancia con ordenador

Tratamiento conductual: estrategias

Entrenamiento cognitivo:

Funciones neurpsicológicas básicas:

- Entrenamiento atención: mantenida, selectiva

- Concentración FOCALIZAR MI ATENCIÓN
- Entrenamiento memoria: inmediata, trabajo
- Velocidad de ejecución
- Entrenamiento funciones ejecutivas: habilidades planificación análisis consecuencias,
secuenciación temporal y espacial.
- Razonamiento abstracto
- Memoria visual, emocional, de trabajo
- Visualizaciones  Imaginar conductas futuras
- Coordinación Motora fina y gruesa
- Percepción: coordinación ocular

Funciones neuropsicológicas superiores:

- Solución de problemas
- Conceptualización  síntesis
- - Abstracción
- Comprensión lenguaje
- Lectura
- Comprensión lectora
- Razonamiento lógico
- Razonamiento temporal
- Mentalidad científica  basarse en los hechos

Entrenamiento funciones ejecutivas:

Mejorando la función ejecutiva aumenta % mejora atención.

 - Inhibición y autocontrol impulsos
- Memoria de trabajo: MCP
- Plan de acción: prioridad, orden temporal, secuencia
- Pensamiento Reflexivo: autointrucciones, análisis situación, plan, pasos, consecuencias…control
inhibitorio
- Pensamiento atribucional: errores, cadena de conductas, consecuencias.
- Solución Problemas
- Autorregulación emocional e inhibición de respuestas

Leer pregunta  entender  relación conocimientos  pensar respuesta  ejecutar

Psicoeducación padres:

Mentalidad de entrenador:

- Mejora conocimientos enfermedad: diagnóstico, evolución, gravedad, tratamientos, causas…

- Manejo adecuado de la medicación
- Motivación hacia el entrenamiento
- Aprendizaje de estrategias de manejo de situaciones
- Fomento del cambio, implicación, motivación,
- Alternativas cuidado y descanso
- Estrategias manejo conductas (*), simulaciones, ensayos
- Asesoría continuada, seguimiento
- Apoyo con centro escolar
- Rediseño ambiental
- Aplicación de Consecuencias (castigos y recompensas ¡¡¡)

Técnicas manejo de conductas:

- Cómo se aprende
- Cómo evaluar la conducta: análisis conductual
- Evitar enfrentamientos: no gritos
- Registros
- Técnicas para aumentar conductas
- Técnicas para disminuir conductas
- Motivación hacia tarea de entrenamiento
- Aprendizaje estrategias
- Control impulsividad
- Autonomía
- Aumento Autoestima
- Atención adecuada
- Limites y normas
- Colaboración y cariño
- Ambiente agradable
Intervención con la familia:

Las reacciones varían, los padres pueden estar a la defensiva o mostrarse preocupados por la exposición
de los problemas de su hijo.

Con frecuencia los padres se sienten excesivamente culpables al creerse incapaces de educar
adecuadamente a sus hijos. En parte este sentimiento de culpabilidad es la consecuencia de que algunos
médicos, profesores y amigos culpen a los padres de las dificultades de su hijo.

El papel de la medicación:

La medicación juega un papel importante en el tratamiento. Su eficacia en reducir la actividad, aumentar

la atención y mejorar las relaciones sociales es positiva y clara.

Por otra parte, los fármacos no entrenan nuevas conductas. No eliminan algunas dificultades
importantes que presentan estos niños. La medicación es mas efectiva dentro de un paquete de
tratamiento integral.

Efectos negativos:

- La disminución del apetito

- Aceleración del ritmo cardíaco (aunque sin efectos cardiovasculares a largo plazo)
- A veces potencian la emotividad e irritabilidad (“efecto rebote”, al desaparecer la acción
positiva, que suele ocurrir en las últimas horas de la tarde)
- Inhibición social y tics
- Insomnio
- Dolores de cabeza y estómago
- Onicofagia

Hábitos saludables relacionados conducta desorganizada:

 Pautas de sueño:
o Horarios adecuados de reposo
 o Facilitadores de descanso antes de ir a dormir: tareas tranquilas.
o Preparación para el sueño: evitación pantallas y exceso actividad.
o Relajación
 Alimentación:
o Desayunos adecuados
o Ingesta de Omega 3-Omega 6
o Nutrientes, vitaminas y minerales.
 Ejercicio físico adecuado:
o Ejercicio diario
o Breves ejercicios de coordinación y equilibrio a lo largo del dia
 Hidratación adecuada

Autocontrol y mejora inteligencia emocional:

- Reconocimiento emociones negativas y enfados

- Cadena conductas: precipitantes de la frustración
- Entrenamiento Desenfados: control estimular, distracción
- Control pensamientos intrusivos
- Pensamientos alternativos
- Ante Emociones muy potentes  AVISO
- Pienso en consecuencias
- Entrenamiento en Tolerancia a la Frustración
- Objetivos
- Autoinstrucciones y diálogo interno
- Respiración
- Relajación

Entrenamiento auto-instrucciones:

- Diálogo interior encubierto

- Autoinstrucciones manifiestas de guía de conducta
- Señales de aviso y recuerdo
- Auto-refuerzo
- Preparación ante la tarea

Mejora habilidades académicas y rendimiento escolar:

- Técnicas estudio y hábitos.

 - Preparación de las actividades
- Supervisión de tareas
- Auto-recompensa
- Estrategias metacognitivas.
- Entrenamiento en planificación y organización de las tareas
- Aprendizaje de los errores
- Registro y horarios
- Mejora conducta dentro del Aula
- Entrenamiento en Lectura comprensiva
- Entrenamiento en Expresión escrita
- Entrenamiento en Expresión verbal
- Aumento lectura diaria: vocabulario, expresión…
- Mejora cálculo

Entrenamiento HHSS y comunicación:

- Habilidades de comunicación
- Respuestas no verbales: señales de enfado…
- Decir no
- Saludar y presentarse
- Aceptar críticas
- Reaccionar ante provocaciones
- Expresar enfado y malestar
- Jugar y trabajar en grupo
- Aceptar normas
- Aceptar perder
- Saber pedir ayuda
- Aceptar instrucciones
- Aceptar límites y normas
- Aceptar consecuencias

Entrenamiento autoestima:

- Tareas previsión éxito y dominio

- Corrección cognitiva
- Mejora autonomía

Psicoeducación personal:

- Información síntomas y diferencia conducta intencional.

- Posibilidad cambio
- Trucos solución problemas
- Auto-evaluación
- Auto-rregistros
- Programación conductual
- Expresión emociones y manejo
- Estrategias reflexión y planificación
 - Anticipación consecuencias

Intervención escolar

1. Importancia coordinación con el Equipo Educativo; Tutor, Dpto Orientación, Jefatura Estudios
Desde Inicio y participan Evaluación (Test).

Objetivo:

 Mejora aprendizaje
 Mejora conducta
 Evitar etiquetas

2. Elaboración pequeño informe con pautas y estrategias de apoyo.

o Con autorización padres Aspectos clave del problema, diagnóstico y pautas
tratamiento.
o Recomendaciones clínicas claras ámbito familiar y escolar.
o Decisión medidas adaptación
3. Comunicación fluida y efcicaz:
o Relación bidireccional entre; padres, colegio y profesional sanitario
o Para fijar objetivos
o Para Señalar progresos
o Acordar estrategias de cambio y pautas compartidas
o Mensaje positivo
o Trabajo compartido
4. Ambiente agradable de estudio y de aprendizaje
5. Fomento uso agenda escolar:
o Para dar información conductual y escolar
o Comunicación Bidireccional
o Mensajes de ánimo y refuerzo y Evitar comentarios negativos
o Señalar plazos y Avisos
o Supervisar y registrar tareas ejecutadas
6. Recompensa por parte profesores de logros y avances:
o Refuerzo concreto y palpable
o Acuerdo o trato
o Inmediato + Informar al alumn@ de aquellas conductas que queremos mejorar
7. Señalar referente o tutor en diferentes espacios, no sólo en el Aula
o Para apoyo y consulta en momentos de conflicto
o Sensación real de escucha y utilidad
o Clase, patios, comedor…
8. Realizar Contratos de Conducta para mejorar aspectos concretos
o Tratos sencillos con pocas conductas a mejorar
o Escritos, con plazos
o Firmados
o Con recompensas claras y cuantificadas
9. Garantizar experiencias de éxito
10. Evitar comentarios negativos en público delante resto clase
11. Deberes:
o Necesario preparación, organización y reparto tiempo antes del inicio
o Adaptados a nivel atencional
o Fraccionados si se precisa
o Recompensados
o Evitar los muy repetitivos, sólo los NECESARIOS
12. Espacios y lugar en clase:
o Acordado con alumno y explicada razón del cambio
o Cerca profe y pizarra o centro clase
o Angulo visión claro
13. Instrucciones académicas mejor personales:
o Claras, breves y concretas
o Supervisión de agenda o recuerdo
o En positivo
o Trato cercano alumn@
14. Señales de aviso y recuerdo de tareas importantes
15. Explicaciones:
o No complejas, ni largas
o Lenguaje adaptado
o Conceptos claves de forma visual
o Evitar sólo las palabras
o Imágenes mentales, fotos, cuadros
16. Útil contar con alumno ayudante o tutor
17. Recuerdo de tareas pendientes conforme a fechas
18. Trabajo en grupo, controlado, no muy grandes:
o Cuidado en el reparto de tareas
o Observación de su conducta
o Animar si hay evitación o timidez
o Frenar si hay precipitación y exceso protagonismo
o Informar, después de la tarea, de su conducta
19. Ante conductas negativas:
o Dar Instrucción
o Si hay componente atencional del grupo, salida del Aula o lugar aparte
o Fomento autocontrol: recordar inicio estrategias
o Aviso posibilidad recompensa si hay control y/o consecuencias
o Evitar enfrentamiento
20. Trabajo en aula:
o Asegurar la comprensión con ejemplos
o Apoyo en inicio, juegos de atención al inicio
o Comprobación de la ejecución de las tareas
o Refuerzo del progreso, inmediato
 o Descansos frecuentes
o Conceptos claves, no muchas explicaciones
o Instrucciones una a una
o Pedir comprobación de la explicación
o Cercanía, personalizar
o No muchas repeticiones
o No útil….ya te lo dije…te lo repito otra vez…te has enterado…
o No comentarios despectivos en público
o No gritos
21. Establecimiento de Reglas y Límites de conducta en el aula, firmadas.
o Forma paulatina y jerarquizada
o En función progresos
o Acompañado su cumplimiento de recompensa
22. Control de refuerzo atencional ante conductas inadecuadas.
o No atender desafíos o provocaciones (“entrar a trapo”)
o Cuidado con regañinas excesivas que ofrecen atención
o Importancia aplicación consecuencias ante conductas graves
o Desatender conductas negativas no muy problemáticas
o Reforzar conductas positivas como primera estrategia
23. Registros de Conducta
o Anotaciones en la Agenda de las conductas positivas y negativas
o Instrucciones y pautas asociadas
o Sistema de recompensas: tarjetas colores, puntos…
o Posibilidad de rectificar y compensar una conducta negativa
24. Pautas ante Impulsividad y explosiones conductuales
o Instrucciones claras de cambio
o No largas explicaciones
o Invitación a tiempo fuera de forma preferente
o Desenfado
o Reflexión y refuerzo posterior
25. Apoyo cercano y emocional
o Persona significativa
o Confianza
o Equipo
26. Ayuda en proceso de focalización atencional
o Guía y aproximación sucesiva
27. Ambiente estructurado
o Plan de actividades con horario
o Rutina
o Preparación antes y repaso después

DIAPO 122