Instituto de Tisioneumonología

“Prof. Dr. Raúl F. Vaccarezza” Facultad de Medicina - UBA

NEUMONOLOGÍA
Guía de Estudio
Actualización AGOSTO 2025
(esta actualización cancela las guías anteriores)

Av. Vélez Sarsfield 405 – (1281) CABA– tel/fax : 4304-1129 int 106 y 110 e-mail:
direccioninstitutovaccarezza@[Link]
1
A los futuros colegas

Una de las preocupaciones más frecuentes de los alumnos que cursan esta materia, es encontrar la
bibliografía adecuada que les permita adquirir en poco tiempo los conocimientos básicos de las
Enfermedades del Aparato Respiratorio. Por tal motivo, los docentes de la Cátedra hemos elaborado
esta Guía de Estudio. En ella podrán encontrar los temas más importantes de la Neumonología que
les servirán, no solamente para estudiar la materia, sino también como herramienta de consulta rápida.

Como su nombre lo indica, es sólo una guía de estudio. No pretende analizar profundamente cada
tema y mucho menos reemplazar a los libros. Tampoco agota el espectro de la materia. Se trata de
una referencia breve y concisa. Su contenido debe ser complementado y ampliado con las clases
teóricas, los prácticos y otras fuentes bibliográficas. Deberá complementarse el estudio con el capítulo
de Enfermedades Pulmonares de alguno de los libros de Medicina Interna, por ejemplo, Harrison o
Farreras.

Escribir, corregir, volcar nuestra experiencia y actualizar periódicamente los contenidos de cada tema
ha sido un gran esfuerzo, que realizamos con mucho cariño porque creemos que puede contribuir a
la formación de futuros colegas y el consiguiente beneficio para la salud de la población.
Deseamos sinceramente que esta nueva versión actualizada 2024 de la Guía les resulte de utilidad.

NEUMONOLOGIA-CUERPO DOCENTE
Profesor Titular Dr. Domingo J. Palmero

Instituto de Tisioneumonología
Prof. Adjunto Consulto Dr. Carlos A.
“Prof. Dr. Raúl F. Vaccarezza”
Mosca
Director Dr. Domingo J. Palmero

Jefes de Dra. Rosa M. Musella Ayudantes Dr. Leandro Alves

Trabajos Dr. Alejandro R. Sansostera Primera Dra. Silvia Bensignor
Prácticos Dra. Vanina Martin Honorarios Dra. Antonieta Blanco Gallardo
(JTP) Dr. Emiliano Bastidas Dra. Fernanda Bornengo
Dra. Lorena Ciallella
Dr. Rodrigo Failde
Dra. Jimena Falco
Dr. Carlos Ferrarotti
Dr. Carlos Ibarrola Ortega
Dra. Laura Osken
Dra. Laura Rey
Dra. Adriana Rodríguez Mieres
Dra. Gisela Ruibal
Ayudantes Dr. Nicolás Casco Colaboradores Dra. Liliana Castro Zorrilla
Primera Dra. Ana M. Gamberale Docentes Dr. Gastón De Stefano
Rentados Dra. Laura Lagrutta Honorarios Dra. Sandra Inwentarz
Dr. Daniel F. Martínez Dra. Rosario Iriarte
Dra. María M. Natiello Dr. José Luis Viña
Dra. Ileana Palma
Dra. Marisa Vescovo

Un agradecimiento especial de todo el cuerpo docente al personal que forman parte tanto de la Secretaría de
Dirección como del Departamento Académico. Sin su colaboración incondicional, nuestra labor docente no podría
cumplirse:
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• Vigo, Miriam (Depto. Académico)
• Alevatto, Verónica (Neumonología)
• Chamorro, Sara (UDH)
• Prestía Valdéz, Jonathan
• Torrejón, Cecilia (Dirección)

GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS: OBJETIVOS

Al finalizar las actividades, los alumnos deben tener conocimiento de:
Imágenes elementales en la radiografía de tórax normal y patológica. Defectos técnicos más
frecuentes.
Patrones radiológicos. Interpretación de imágenes.
Otros procedimientos diagnósticos en Neumonología.
Confección de Historia Clínica con inclusión de aspectos particulares en relación con la especialidad:
antecedentes laborales, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.
Análisis de los diagnósticos presuntivos y diferenciales con una adecuada elaboración de la estrategia
diagnóstica.
Aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las siguientes enfermedades:
Tuberculosis y micobacteriosis
Cáncer de pulmón
Neumonías
Micosis pulmonares
Enfermedades intersticiales del pulmón
Patología pulmonar asociada al SIDA y al COVID-19
Enfermedades ocupacionales
Patología de la pleura
Asma bronquial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Desórdenes respiratorios vinculados al sueño
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda.
Intervenciones breves en tabaquismo
Hemoptisis
COVID 19 y pulmón

INDICE
1. Métodos diagnósticos en Neumonología
2. Laboratorio de función pulmonar.
3. Radiografía de tórax normal y patológica.
4. Epidemiología y control de la tuberculosis
5. Diagnóstico de la tuberculosis
6. Primoinfección y tuberculosis primaria
7. Tuberculosis extraprimaria
8. Tuberculosis extrapulmonar
9. Tratamiento y retratamiento de la tuberculosis
10. Fármacorresistencia en tuberculosis
11. Quimioprofilaxis de la tuberculosis
12. Vacunación BCG
13. Asma bronquial
14. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
15. Cáncer de pulmón
16. Tamizaje (screening) del cáncer de pulmón. El nódulo pulmonar solitario
17. Neumonía aguda de la comunidad (NAC)
18. Neumonía asociada a instituciones de cuidado de la salud
19. Neumonía aspirativa.
20. Enfermedades Intersticiales
21. Compromiso pulmonar en pacientes viviendo con VIH / sida
22. Micosis broncopulmonares
23. Enfermedades profesionales
24. Desórdenes respiratorios vinculados al sueño
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25. Tromboembolismo pulmonar
26. Hipertensión Pulmonar
27. Patología pleural
28. Insuficiencia respiratoria
29. Hemoptisis
30. Cesación tabáquica
31. Oxigenoterapia
32. Rehabilitación Pulmonar
33. Bronquiectasias
34. Micobacterias no tuberculosas
35. COVID-19 y el pulmón

Capítulo 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NEUMONOLOGÍA

Dra. Rosa Estevan
Lo más importante es efectuar una correcta historia clínica y establecer una adecuada impresión
diagnóstica que nos permita elegir los métodos más adecuados para cada caso.
1. -EXAMEN DE ESPUTO:
El esputo es el material procedente del árbol traqueobronquial y los pulmones, que llega a la boca con
un golpe de tos. En algunos casos es necesario rescatar esta secreción de la vía aérea por diferentes
métodos.
Métodos para la recolección del esputo
• Esputo espontáneo: no requiere procedimiento invasivo y se encuentra disponible de modo repetido
para vigilar el curso de la enfermedad. Puede inducirse con nebulizaciones hipertónicas en aquellos
pacientes con tos seca y sospecha de secreciones.
• Aspiración gástrica: La aspiración del contenido gástrico a través de una sonda puede usarse para obtener
secreciones broncopulmonares deglutidas durante la noche. El procedimiento se debe realizar a primera
hora de la mañana en ayunas antes que el paciente se levante (en internados), para evitar el vaciamiento
gástrico.
• Aspiración traqueobronquial: Este método es práctico cuando el paciente no puede cooperar. Se
coloca un catéter por nariz o boca y las secreciones se obtienen mediante succión suave intermitente.
• Broncoscopía. (será tratada en apartado especial).
Características del esputo
• Volumen Su disminución indica tendencia a la curación y el aumento, progresión de la enfermedad
• Propiedades físicas: el carácter espeso y adhesividad se correlaciona con inflamación.
• Mucopurulencia y color: El esputo mucoide tiene la transparencia de la clara de huevo o blanquecino
opalescente y suele observarse en procesos inflamatorios. La coloración amarilla o verdosa es
indicativa de purulencia. El color gris o pardusco suele sugerir un exceso de polvo o humo de tabaco.

Métodos de evaluación
• Tinción con Gram y cultivos bacteriológicos: Para aceptar una muestra como representativa se deben
contabilizar más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo microscópico
de gran aumento. Se efectúa la tinción de Gram y se tiene información si la muestra presenta
microorganismos Gram + o Gram -. Luego ese material se cultiva para gérmenes comunes.
• Baciloscopía y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR): El material debe recogerse en
frasco estéril de boca ancha, preferentemente por la mañana. En el laboratorio se efectúa el extendido
en un portaobjetos, se fija el material y se tiñe con la técnica de Ziehl-Neelsen que permite visualizar
si hay bacilos ácido alcohol resistentes. Este procedimiento es rápido de efectuar (la lectura de una
baciloscopia requiere 20 minutos), sencillo y económico. La microscopía de fluorescencia LED permite
leer en fondo oscuro la baciloscopia con mayor rapidez. El material de la muestra puede cultivarse en
medio sólido de Lowestein-Jensen y mantenido en estufas a 37°C. A los 30 y 60 días se efectúa la
lectura de colonias. Este procedimiento tiene mucha especificidad pues permite tipificar la
micobacteria por métodos fenotípicos y además permite efectuar estudios de sensibilidad por el
método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset.
• Biología Molecular: Los métodos de biología molecular (usualmente PCR asociada a hibridación de
sondas de ADN o un método molecular de revelado) son rápidos y específicos, aunque su sensibilidad
es excesivamente alta, pudiendo detectar partículas de ADN micobacteriano en esputo que no se
relacionan estrictamente con enfermedad. A fines de 2010 la OMS propuso la utilización del método
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 molecular rápido (GenXpert MTB/RIF) que en 2 horas permite identificar a partir de muestras de esputo
género, especie y sensibilidad o resistencia a rifampicina. En la actualidad se ha expandido en todo el
mundo y pretende reemplazar la baciloscopia. El problema es su costo. En general se utiliza cuando
se sospecha resistencia aunque la recomendación es usarlo como primer elemento diagnóstico de
laboratorio (ver más adelante).
• Examen citológico: Se efectúa la tinción de Papanicolau que permite identificar células cancerosas
exfoliadas de tumores pulmonares. El estudio de esputos seriados (3 muestras) permite detectar entre
el 70-80% de los tumores primarios y el 50% de los metastásicos. La eficacia es mayor en los tumores
de origen central, y en el esputo postbroncoscopia.

2.-BRONCOSCOPIA
Es el método de exploración e inspección directa de la laringe y el árbol traqueobronquial con un
tubo largo, delgado y flexible conteniendo fibra óptica, llamado fibrobroncoscopio.
Objetivo principal:
Inspección de las vías aéreas proporcionando información anatómica y dinámica de la nariz,
faringe, y árbol traqueobronquial.
Objetivos diagnósticos:
• Obtención de secreciones mediante cepillado bronquial por catéter telescopado.
• Obtener productos de lavado bronquial para su estudio microbiológico y/o citológico.
• Realizar biopsias tisulares.
• Localizar y determinar el origen de una hemoptisis.
• Precisar la existencia de lesiones en la vía aérea en pacientes con traumatismo torácico.
• Diagnosticar y determinar la extensión de lesiones bronquiales, pulmonares o neoplásicas.
Objetivos terapéuticos:
• Extracción de cuerpos extraños.
• Realizar foto resección con láser o crioterapia.
• Practicar electrocoagulación.
• Extracción de secreciones y tratamiento en caso de atelectasias en pacientes que no son capaces de
eliminarlos por si solos.
• Intubaciones endotraqueales dificultosas en pacientes con edema de glotis, cuello corto o herida
cervical.
• Facilitar la intubación selectiva bronquial.
• Instilación de algunos fármacos.

El broncoscopio rígido es útil en la extracción de cuerpos extraños, biopsias y resección de tumores

endobronquiales o taponamiento de hemorragias.
Aunque el fibrobroncoscopio ha suplantado al broncoscopio rígido en muchas circunstancias, los dos
instrumentos deben considerarse complementarios. La mejor tolerancia por los pacientes, la mayor
seguridad, el acceso a vías aéreas más periféricas, el uso en conjunción con anestesia local fuera del
quirófano general y el costo más bajo del procedimiento han contribuido al empleo generalizado del
fibrobroncoscopio. Además, se puede usar en osteoartritis del cuello, aneurisma aórtico y enfermedad
vascular cerebral donde el rígido está contraindicado.
Se realiza al paciente una anestesia local con lidocaína en aerosol en zona posterior de faringe y
paladar blando. Luego se introduce el fibrobroncoscopio por nariz o por boca, se examinan las cuerdas
vocales, tráquea y carina, la simple deflexión de la punta con la rotación de muñeca del endoscopista
permite el acceso a todos los segmentos bronquiales.
La información obtenida por la fibrobroncoscopia es la combinación de la inspección endobronquial y
el análisis de las secreciones y lavado broncoalveolar o lavado bronquial.

• Lavado bronquial: Se llega con el fibrobroncoscopio al segmento bronquial elegido, se instila de 10-
20 mL de solución fisiológica y se aspira por jeringa. Las muestras obtenidas se derivan a citología,
bacteriología y micología. El material obtenido permite el diagnóstico de casi el 80% de los tumores,
sobre todo si a esto se suma el cepillado de las lesiones endoluminales.
• Lavado broncoalveolar: Los especímenes recogidos de esta forma se han mostrado útiles para el
diagnóstico de infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos y en patología intersticial. Se
procede a enclavar el fibrobroncoscopio en un bronquio subsegmentario, en general en el lóbulo
medio, língula o zona de especial interés de estudio, se instilan alícuotas de solución fisiológica (20-

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 50 mL) cantidades crecientes de líquido que se recuperan después por aspiración. El volumen total
usado varía entre 100-250 mL y se recupera para examen alrededor de la mitad.
• Biopsias broncoscópicas:
• Endobronquiales: las lesiones endobronquiales pueden biopsiarse con cepillos, pinzas, agujas o
legras. Son muestras pequeñas de entre 2-5 mm, por ello depende de la capacidad del patólogo para
interpretar microbiopsias. A veces a pesar de tener una muestra representativa de neoplasia no se
puede precisar el tipo histológico. Las pinzas más grandes aportan muestras de submucosa.
• Transbronquial con pinzas: es una técnica útil para el diagnóstico de enfermedad parenquimatosa
difusa y de nódulos, masas e infiltrados focales. La pinza cerrada se introduce hasta la periferia del
pulmón, cuando se alcanza el lugar, se retrocede un poco y con la pinza abierta se vuelve a avanzar
hasta encontrar resistencia el instrumento se cierra y se retira.
• Criobiopsia: permite la obtención de tejido bronquial o pulmonar para su estudio mediante el empleo
de una criosonda introducida a través del canal del fibrobroncoscopio, que forma esferas de
congelación centradas en ella. El frío se obtiene por la descompresión brusca de un gas, usualmente
N2O. El trozo de tejido congelado (4-6 mm de diámetro) se retira adherido a la punta de la criosonda.
Debido al tamaño de la muestra debe retirarse todo el broncoscopio. No sólo se obtiene más cantidad
de tejido pulmonar, sino que presenta menos artefactos que la biopsia por pinzas (especialmente la
atrición de la muestra).
• Procedimientos broncoscópicos especiales
En unos pocos centros médicos se está usando hematoporfirinas junto con el láser para el diagnóstico
y tratamiento precoces de ciertos pacientes con lesiones malignas.
El derivado hematoporfirínico se fija en los tejidos de rápida proliferación, como las neoplasias, al ser
excitado por el láser de argón emite una fluorescencia que permite detectar carcinomas ocultos no
reconocibles a simple vista. Las biopsias y cepillados en estas zonas permiten un diagnóstico precoz,
aumentando la posibilidad de un tratamiento curativo.

Complicaciones de la broncoscopia
• Por premedicación y anestésicos: depresión respiratoria, hiperexcitación, laringospasmo,
broncoespasmo, convulsiones, hipotensión, paro cardiorrespiratorio.
• Problemas técnicos: traumatismo de la vía respiratoria o vascular, rotura de instrumentos.
• Efectos adversos del procedimiento: broncoespasmo, hipoxemia, arritmia, fiebre, neumonía.
• Efectos de la instrumentación o biopsias: hemorragia, enfisema mediastínico, neumotórax, infiltrados
pulmonares, embolismo aéreo.

Una nueva técnica endoscópica: EBUS

La mediastinoscopía es el estándar de oro para determinar la presencia de metástasis nodales en
mediastino, es una técnica invasiva, que puede hacerse como procedimiento quirúrgico ambulatorio o
con internación muy breve, se asocia a una baja proporción de efectos adversos graves (<1%) siendo
de alta capacidad de detección, con una proporción de falsos negativos del orden del 6 al 9%. El
ultrasonido endobronquial (EBUS) combina la ultrasonografía con la fibrobroncoscopía, y permite
hacer biopsias aspirativas transbronquiales con aguja fina guiadas por el ultrasonido. Es un
procedimiento pasible de ser utilizado ampliamente por endoscopistas, tiene mejor tolerancia y
menores efectos adversos. Se lo considera como una técnica que podría reemplazar a la
mediastinoscopía. También puede efectuarse la técnica a través del esófago, lo que permite alcanzar
el mediastino posterior. Se denomina EUS.

3.- PRUEBAS CUTÁNEAS

Hay dos tipos de pruebas:
• Reactividad inmediata: se caracterizan por producirse la reacción en forma inmediata al alérgeno
investigado. Se usan técnicas de raspado o intradérmicas para determinar atopia o rinitis estacional.
• Hipersensibilidad retardada: Las mismas generan una respuesta tardía, por lo cual la lectura se
efectúa a las 48-72 hs. La prueba tuberculínica o PPD es un ejemplo de ellas (ver Diagnóstico de la
tuberculosis).

4.-HEMATOLOGÍA
• La policitemia es frecuente en las afecciones con hipoxemia crónica, la anemia acompaña a procesos
infecciosos o neoplásicos.

6
• La leucocitosis a predominio de neutrófilos puede ser indicativa de un proceso bacteriano, la eosinofilia
suele observarse en asma, parasitosis o eosinofilias pulmonares.
5-PRUEBAS SEROLÓGICAS
Se emplean para detectar los patógenos causales en diversas enfermedades bacterianas, virales, micóticas
y parasitarias. En la gran mayoría de los casos las pruebas dependen del desarrollo en el suero del paciente
de anticuerpos que causan aglutinación, precipitación o fijación de complemento, cuando se exponen a
antígenos específicos. Si bien títulos altos pueden sugerir fuertemente el agente etiológico, el aumento o la
disminución de los títulos en pruebas serológicas seriadas es más significativo. Tienen valor sobre todo
en las infecciones crónicas, generalmente en las provocadas por hongos.

6-PUNCIÓN PLEURAL (toracocentesis)

Luego de determinarse por semiología y radiología la existencia de un derrame pleural se decide el
sitio a punzar que es en la zona posterior o postero lateral de mayor matidez, por el borde superior de
un espacio intercostal previa premedicación con atropina y uso de anestesia local con lidocaína al 2%
en solución sin epinefrina. La toracocentesis diagnóstica requiere menos de 30 mL de líquido. En los
derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la
toracocentesis más fácil y sin riesgos. Todas las toracocentesis se deben acompañar de biopsia
pleural excepto cuando el líquido sea purulento (empiema).
Las complicaciones son raras, pero no se debe extraer todo el líquido de una sola vez sobre todo en
pacientes con insuficiencia cardíaca y con anemia grave pues se puede producir un edema agudo de
pulmón. Ver capítulo de patología pleural.

7-PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA
Es el proceso por medio del cual se obtiene y se examina una muestra de tejido pulmonar.

Biopsia por aspiración con aguja transtorácica

Se realiza bajo radioscopía o bajo control tomográfico para obtener material para exámenes citológicos
o microbiológicos. Está indicada en lesiones periféricas no fácilmente diagnosticables por
fibrobroncoscopía y como alternativa al método quirúrgico.
El paciente debe sentarse con los brazos sobre una mesa, extendidos hacia adelante y mantener esta
posición, absteniéndose de toser durante la biopsia. Para realizar el procedimiento, se limpia la piel y
se inyecta un anestésico local.
Se hace una pequeña incisión (de aproximadamente 3mm) en la piel y se inserta la aguja de biopsia
en el tejido anormal, ya sea en el tumor o en el tejido pulmonar y se extrae una pequeña muestra que
luego se envía al laboratorio.
Se ejerce presión sobre el área y cuando el sangrado desaparece, se coloca un vendaje.
Se toma una radiografía torácica inmediatamente después de la biopsia (neumotórax).
La complicación más frecuente es el neumotórax, hemorragia o hemoptisis, infección y en raras
ocasiones la embolia aérea y muerte.
El rendimiento oscila entre 60-90% dependiendo del tipo de lesión y la experiencia del citólogo.

Mediastinoscopia y mediastinostomía
Son procedimientos quirúrgicos cuya indicación ha disminuido dada la posibilidad de la TAC de
identificar estructuras mediastínicas. Tienen baja morbimortalidad y la mediastinoscopia es el
estándar de oro para determinar compromiso nodal (ganglionar) mediastinal en cáncer de pulmón.

Videotoracoscopia (VATS)
Es una técnica quirúrgica que consiste en la exploración del espacio comprendido entre la pleura parietal y
la visceral (que recubre íntimamente al pulmón). Asimismo, puede accederse mediante este procedimiento
a las estructuras situadas en el mediastino (timo, esófago, ganglios linfáticos, pericardio o tumoraciones de
origen neurógeno). Es útil en el diagnóstico de lesiones pleurales, pulmonares y determinadas lesiones
mediastínicas (permitiendo tanto la biopsia como la extirpación completa en algunos casos).
Además, permite la realización de otros procedimientos terapéuticos como son la resección de bullas
subpleurales en el tratamiento de los pacientes con neumotórax recidivante, la pleurodesis con talco
y abrasión pleural en el caso de derrame pleural masivo recidivante o la simpaticectomía torácica
(sección de la cadena ganglionar simpática en los enfermos con hipercrinia palmo-plantar). Se practica
bajo anestesia general y habitualmente con intubación bronquial selectiva de forma que se cree un
espacio interpleural para poder introducir los trócares (dos o tres según el instrumental que empleemos

7
con incisiones de piel de 1 cm aproximadamente a nivel de los espacios intercostales 4º a 6º) y a
través de ellos la óptica que nos permite obtener imágenes para proyectarlas en los monitores y el
resto de material quirúrgico endoscópico. Presenta escasas complicaciones (las propias de cualquier
intervención quirúrgica sobre el tórax como son la hemorragia, infección, neumotórax y enfisema
subcutáneo), con una considerable disminución del dolor postoperatorio y del número de días de
estancia hospitalaria.
Si no es posible realizar el procedimiento por la vía mínimamente invasiva (bien porque sea un nódulo
inaccesible o por otras razones técnicas), deberá ampliarse la incisión (toracotomía postero-lateral o
axilar), si bien esto ocurre en muy pocos casos si se ha hecho una adecuada selección de los
pacientes.

Toracotomía
Cuando los procedimientos diagnósticos han fallado o quedan dudas tiene indicación este
procedimiento en el cual se extrae un trozo de tejido pulmonar por medio de una incisión quirúrgica
en la región torácica. Luego la muestra es analizada desde el punto de vista anatomopatológico y
mediante cultivo de las muestras, ya sea para detectar enfermedades tumorales o infecciosas u otras
enfermedades pulmonares. La biopsia se realiza en el quirófano y bajo anestesia general. Se realiza
una desinfección de la piel y se realiza una incisión en la zona de donde se quiere extraer la muestra,
se retira la muestra del tejido pulmonar y luego se procede a cerrar la incisión, se deja colocado un
tubo de avenamiento pleural por 1 o 2 días para evitar el colapso pulmonar.

Exploraciones isotópicas (medicina nuclear)

Gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo mediante la inyección en una vena periférica de
microesferas de albúmina marcadas con Tecnecio (Tc 99). Las partículas de 20-40 µm, quedan
atrapadas en la microcirculación pulmonar, la cual puede visualizarse mediante una gamma cámara.
La normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (Tc99) permite excluir el diagnóstico de TEP.
Gammagrafía de ventilación con Xe133 y de perfusión con Tc99 permite establecer diferentes grados
de probabilidad del diagnóstico de TEP.
Gammagrafía de perfusión con Tc99 es útil para la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos
a toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar.
Exploraciones angiográficas
Angiografía pulmonar: secuencia de radiografías después de la inyección de contraste en la
circulación pulmonar por medio de un catéter. Permite observar la vascularización pulmonar en la fase
arterial, capilar y venosa. Es una técnica invasiva con riesgo de morbilidad y mortalidad. Es diagnóstica
para tromboembolismo pulmonar.
Otras indicaciones son: a) estudio preoperatorio de hiperclaridades pulmonares localizadas (quistes
pulmonares); b) demostración de comunicaciones arteriovenosas anómalas; c) diagnóstico de
anomalías vasculares pulmonares de tipo congénito, y d) diagnóstico diferencial de algunos casos de
anomalías morfológicas del hilio pulmonar.
Angiografía por sustracción digital: Es menos invasiva, sólo requiere la inyección de contraste en
una vena periférica, pero tiene menor resolución y sólo permite observar los grandes vasos
pulmonares.
Arteriografía bronquial: Permite la visualización de la circulación de las arterias bronquiales. Su
indicación principal es la embolización de estos vasos en determinados casos de hemoptisis.

Capítulo 2. EL LABORATORIO DE FUNCION PULMONAR Dr. José

Luis Reggiani. Actualización Dra. Ileana Palma

El aparato respiratorio es básicamente un intercambiador de O 2 y CO2 entre la sangre y el medio

externo. La captación de O2 y la depuración de CO2 están, en condiciones de estado estable, en
estrecho equilibrio con los requerimientos metabólicos del organismo. El intercambio de estos gases
se produce por un gradiente de presión a ambos lados de la membrana alveolocapilar.
Para que se lleve a cabo la ventilación se necesita de las vías aéreas (con funciones de conducción
de aire y depuración de partículas) y la estructura de la caja torácica que determinan los movimientos
respiratorios. Los músculos respiratorios al actuar en la caja torácica crean un gradiente de presión
negativa que hace que el aire ingrese desde el exterior hasta llegar a los alvéolos.

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 Para que el proceso de intercambio gaseoso se cumpla correctamente (captación de O2 y
depuración de CO2) cada unidad de pulmón debe recibir una cantidad de aire proporcional a su
volumen y a su perfusión. La perfusión adecuada de la masa alveolar depende de la circulación
pulmonar.
El estudio de la función pulmonar se refiere al conjunto de técnicas que permiten estudiar
diferentes aspectos de la fisiología respiratoria. La elección de la prueba depende de los objetivos
planteados.
En la clínica, las pruebas de la función pulmonar tienen un importante papel como
complemento de diagnóstico para establecer el grado de alteración de la función pulmonar y como
control de la evolución de los pacientes.
La espirometría es la prueba más antigua y básica de la función pulmonar. Descripta por
Hutchinson a mediados del siglo XIX ha evolucionado hasta el presente en que se miden capacidad
vital forzada (FVC), volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1), flujo espiratorio pico
(PEF), el flujo espiratorio forzado a diferentes intervalos (FEF) y la curva flujo-volumen.

Indicaciones de la espirometría
• Detección y cuantificación de las alteraciones respiratorias: obstructivas /restrictivas.
• Evaluación de los efectos de tratamientos médicos o quirúrgicos.
• Evaluación de los factores que pueden alterar la vía aérea.

Indicaciones para el paciente antes de realizar la prueba

No fumar 6 h antes de la prueba
No beber bebidas gaseosas 6 h antes de la prueba
No realizar ejercicio extremo 2 h antes de la prueba
Evitar exposición al frío antes de la prueba
Disponer de 20-30 minutos para la prueba
Suspender broncodilatadores de acción corta 6 h antes, de acción larga 12 h previas.

Para realizar la maniobra, se solicita al paciente una inhalación máxima y rápida hasta capacidad
pulmonar total y luego espirar en forma forzada hasta volumen residual. (Fig. 1)

Figura 1. Volúmenes y capacidades respiratorias

Espirograma normal cronometrado. El volumen corriente (volumen tidal o Vt) se genera durante ciclos
respiratorios normales en reposo. Si el individuo inspira el máximo de volumen de aire posible o
volumen de reserva inspiratoria (inspiratory reserve volume o IRV) alcanza entonces su capacidad
pulmonar total (TLC o CPT). Posterior a ello realiza una espiración forzada hasta que exhala el máximo
volumen de aire posible o capacidad vital forzada (FVC). El volumen de aire que queda dentro de los
pulmones después de exhalar la FVC se denomina volumen residual. El VR sumado al volumen de
reserva espiratoria (VRE) representan la capacidad funcional residual (CFR) que es el volumen de
aire que normalmente existe dentro del tórax en estado de reposo.

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 Se pueden realizar varias maniobras, hasta ocho o hasta la obtención de tres pruebas aceptables.

Criterios de aceptabilidad:
• Buen inicio de la prueba. Volumen extrapolado menor a 150 mL.
• Espiración satisfactoria: los criterios de fin de prueba de espirometría de 2019 definen cuándo una Con formato: Color de fuente: Automático, Resaltar
espiración forzada se considera completa y aceptable para el análisis: un cambio de volumen inferior
a 25 mL en un periodo de 1 segundo. Esto hace refuerza el concepto de alcanzar una meseta en los Con formato: Color de fuente: Automático, Resaltar
flujos y ya no se considera más que la espirometría debe durar al menos 6 segundos.
• Ausencia de artefactos, como tos o duda en la espiración, principalmente el primer segundo.

Criterios de repetibilidad:

Los valores mayores de dos trazados de FEV1 y FVC deben tener una diferencia no mayor a 150 mL.

Algoritmo:

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 Una vez obtenidas las maniobras aceptables y repetibles, se comparan los valores obtenidos con
valores de referencias de personas sanas a fin de detectar patrones de anormalidades. Se Con formato: Resaltar
recomienda, a partir del 2021, el uso valores de referencia obtenidos de las ecuaciones de referencia
Con formato: Resaltar
de Global Lung Function Initiative llamados comúnmente GLI para espirometría, capacidad de
difusión y volúmenes pulmonares para definir el rango esperado de valores en individuos sanos, ya Con formato: Fuente: Negrita, Resaltar
que incluyen una de las muestras más grandes de individuos sanos
Con formato: Resaltar

Interpretación de la Espirometría Con formato: Fuente: Negrita, Color de fuente:

Automático
Con las guías ERS/ATS 2021 se establece para detectar anormalidad en la espirometría el Límite
Con formato: Fuente: Negrita, Color de fuente:
Inferior de lo Normal ya que permite considerar que la edad influye en los cambios de la función
Automático
pulmonar (a partir de los 30 años, las personas pierden aproximadamente 30 mL por año de su
función pulmonar). Este LIN coincide con un desvío estándar de -1,645 en la curva de Gauss o con Con formato: Resaltar
el percentilo 5 de la población sana. Con formato: Fuente: Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Resaltar

Por lo tanto, se desaconseja, el valor de corte de 0,70 para la relación FEV1/FVC, ya que no tiene en Con formato: Resaltar
cuenta los cambios observados relacionados con la edad en la variabilidad de la medición.

Gráfico. Muestra el cambio de la relación FEV1/FVC a lo largo del tiempo (edad de las personas) y la
relación fija 0,70 definida por las Guías GOLD. Extraído de Stanojevic S, et al. Eur Respir J. 2022 Jul
13;60(1):2101499

11
 Sin embargo, sigue existiendo controversia con las guías GOLD, porque para interprer la Con formato: Resaltar
espirometría no se considera el LIN, sino el porcentaje.
A fines prácticos, para los menores de 65 años, se utiliza el siguiente algoritmo (basado en las Con formato: Fuente: Negrita, Resaltar
guías GOLD) para interpretar los resultados:
Con formato: Resaltar
Con formato: Resaltar
FEV1/FVC<70% OBSTRUCCIÓN Con formato: Resaltar
NO SI
FEV1 Define gravedad
Hacer prueba con B2
FVC ≥ 80%

FVC Baja <80%

SI SI
NO Atrapamiento aéreo vs
Normal NO
Obstrucción Restricción
FVC Baja: Posible restricción.
Pedir volúmenes
Ver FVC para definir gravedad. pulmonares
Evaluar volúmenes pulmonares

Primer paso: Relación de FEV1/FVC: si es menor de 70%, define el patrón espirométrico obstructivo.
Paso siguiente evaluar la gravedad de la obstrucción a través del FEV1:
Con formato: Normal, Espacio Después: 0 pto,
• Obstrucción: % del FEV1 Interlineado: Múltiple 1,08 lín., Sin viñetas ni
• >80 % Leve numeración
• 50-80 % Moderada* Con formato: Color de fuente: Automático, Resaltar
• 30-50 % Grave*
Con formato: Color de fuente: Automático, Resaltar
12
• <35 % Muy grave Con formato: Resaltar
*Se usa mucho en medicina un anglicismo (severo) en lugar de la palabra en castellano gravedad. Severo,
severidad, tiene otro significado. Las enfermedades son graves, no son severas.

Último paso: Si la FVC es menor del 80%, solicitar volúmenes pulmonares para descartar enfermedad
restrictiva asociada o atrapamiento aéreo.
Si la relación de FEV1/FVC es ≥ 70%, define un posible patrón espirométrico restrictivo o un defecto Con formato: Subrayado, Resaltar
espirométrico no obstructivo. Paso siguiente evaluar la gravedad a través de FVC

Restricción: % FVC
✓ >80 Espirometría Normal
✓ 70-80 Leve
✓ 60-70 Moderada
✓ 50-60 Moderadamente grave
✓ 35-50 Grave
✓ >35 Muy grave

Siempre solicitar volúmenes pulmonares para confirmar dicha restricción, debido a que en el 50% de
los casos puede encontrarse una obstrucción subyacente.

En caso de mayores de 65 años, o en algunos laboratorios de función pulmonar, deciden usar el LIN Con formato: Resaltar
para informar. El algoritmo sugerido es:

Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar

Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar
Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar
Para evaluar la gravedad de la alteración, según las nuevas guías, se utilizará el Z score que está
Con formato: Fuente: Resaltar
incluido automáticamente por el software del programa de espirometría. Es parecido a los que se usa
en la densitometría. Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar

Se sugiere utilizar un sistema de tres niveles de gravedad: Con formato: Fuente: Resaltar

✓ z score > -1,645: normal Con formato: Párrafo de lista, Con viñetas + Nivel: 1 +
Alineación: 0,63 cm + Sangría: 1,27 cm
✓ z score entre -1,65 y -2,5: deterioro o alteración leve
Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar
✓ z score entre -2,5 y -4: deterioro o alteración moderada Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar
✓ z score <-4: deterioro y alteración grave. Con formato: Fuente: Sin Negrita, Español (Argentina)
13
Cita: Stanojevic S, et al. Eur Respir J. 2022 Jul 13;60(1):2101499 Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Resaltar
Con formato: Sangría: Izquierda: 1,27 cm, Sin viñetas
ni numeración
Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial

Pruebas de broncodilatación:
Suspender 12 horas antes: beta 2 agonistas, metilxantinas y anticolinérgicos. Utilizar preferentemente
beta 2 agonistas de acción rápida luego de la prueba control (salbutamol, fenoterol, o terbutalina).
Siempre debe realizarse en presencia de patrón obstructivo.

Los cambios en FEV1 y FVC después de la prueba de respuesta broncodilatadora deben Con formato: Resaltar
expresarse como el cambio porcentual en relación con el valor predicho del individuo. Un
cambio >10% del valor predicho indica una respuesta positiva. (actualización 2021) Con formato: Resaltar

Con formato: Fuente: Negrita, Cursiva, Portugués

(Portugal)

Con formato: Portugués (Portugal)

Cita: Stanojevic S, et al. Eur Respir J. 2022 Jul 13;60(1):2101499 Con formato: Resaltar
La interpretación de la espirometría siempre debe ir acompañada del análisis de las curvas
volumen/tiempo y flujo/volumen.
Ésta última (Fig. 3) permite detectar la existencia de obstrucciones funcionales u orgánicas a nivel de
las grandes vías aéreas (Fig. 4), a través de las curvas espiratorias (superior) e inspiratoria (inferior).
La afectación de las vías respiratorias extratorácicas produce caída de los flujos inspiratorios.

Fig 3: CURVA FLUJO/VOLUMEN: RAMA ESPIRATORIA (superior) RAMA INSPIRATORIA (inferior).

1) Obstrucción fija de 2) Obstrucción variable 3) Obstrucción variable

14
VAS extratorácica intratorácica extratorácica de VAS

Fig 4: DISTINTOS PATRONES DE CURVA FLUJO VOLUMEN QUE DETECTAN

OBSTRUCCIONES DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES (VAS)

Obstrucción fija: estenosis traqueal post intubación, tumores de tráquea, bocio, estenosis bronquios
fuentes.
Obstrucción variable intratorácica: traqueomalacia, policondritis, tumores de tráquea inferior o
bronquios fuentes.
Obstrucción variable extratorácica: parálisis de cuerdas vocales, estenosis faríngea y/o laríngea,
quemaduras de VAS.

15
Volúmenes pulmonares
La espirometría no permite la medición del volumen residual y, en consecuencia, la capacidad
pulmonar total
ni la capacidad residual pulmonar (punto de equilibrio entre la tendencia de la caja torácica a
expandirse y la
del pulmón a colapsarse).
Para obtener dichos valores debe realizarse la medición de los volúmenes pulmonares a
través de la técnica de dilución de gases o por pletismografía.
Indicaciones:
• Descartar o confirmar la presencia de un proceso restrictivo.
• Cuantificar la hiperinsuflación pulmonar en pacientes con obstrucción de la vía aérea.
• Ante cirugía del enfisema, bullectomía, reducción volumétrica.

Se obtienen los siguientes valores: Con formato: Resaltar

• Capacidad pulmonar total (CPT) 80-120% ó entre LIN-LSN. . Si es <80% ó <LIN:
restricción; si es >120% o >LSN: hiperinsuflación.
• Volumen residual (VR) VN 80-120% o entre LIN-LSN. Si es <80% o <LIN: restricción; si es
>120% o >LSN: atrapamiento aéreo.
• Relación VR/CPT Si es >130% o >LSN: atrapamiento aéreo.
*LIN: límite inferior de la normalidad. LSN: límite superior para la normalidad Con formato: Fuente: 9 pto, Cursiva, Resaltar
•
Con formato: Fuente: 9 pto, Cursiva
Capacidad de difusión del monóxido de carbono (CO) Con formato: Normal, Sangría: Izquierda: 0,62 cm, Sin
Es una prueba que mide la transferencia de un gas de difusión limitada (CO) a través de la viñetas ni numeración
membrana alveolocapilar. Se hace referencia a ella en mL de CO por minuto, por milímetro
Con formato: Normal, Sin viñetas ni numeración
de mercurio (mL/min/mm Hg), a 0 °C, 760 mm Hg y en estado seco. Este valor puede
modificarse con la altitud, la edad, el sexo, el ejercicio, el tabaquismo.

DLCO % Gravedad funcional Causas

>120% Aumentada [Link] alveolar
2. Aumento del volumen sanguíneo: shunt izq-der, insuficiencia
cardíaca inicial
3. Poliglobulia
4. Asma
120-80 ó LIN Normal 1. Enfermedades obstructivas: asma, bronquitis crónica
Con formato: Resaltar
2. Enfermedades neuromusculares
3. Deformidades torácicas
<LIN Disminuida a) Por disminución de la superficie de intercambio
Con formato: Resaltar
<LIN: 1. Enfermedades obstructivas: enfisema, fibrosis quística
60 (leve) 2. Resecciones pulmonares
Con formato: Resaltar
60-40 (moderada) 3. Enfermedades del intersticio pulmonar
<40 (grave) 4. Edema pulmonar
b) Por disminución de la vasculatura
[Link] vasculares
[Link] pulmonar
3. Hipertensión pulmonar primaria
[Link] pulmonares
c) Por disminución de la hemoglobina: anemia

Presiones Estáticas Máxima Bucales (PIMAX-PEMAX)

Permite evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. Para su medición se necesita de un

manómetro y válvulas inspiratorias y espiratorias. Se solicita ante sospecha de debilidad de
músculos respiratorios, como control evolutivo de enfermedades neuromusculares y para
decidir la desconexión de la asistencia respiratoria. Si PIMáx (inspiratoria) es < -80 cm H2O
ó PEMáx (espiratoria) > + 80 cm H2O excluye debilidad significativa de los músculos
respiratorios.

16
 Prueba de marcha de los seis minutos
Permite establecer la tolerancia al ejercicio y evaluar el estado funcional del paciente para
realizar tareas de la vida diaria.
Consiste en cuantificar la distancia máxima que el paciente es capaz de recorrer en un
determinado tiempo, incluyendo variables tales como: frecuencia cardíaca, Saturación O2,
valoración subjetiva del nivel de esfuerzo percibido por el paciente durante el estudio.
Recursos:
Espacio. Trayecto recto, plano, longitud aproximada de 25 metros. Equipamiento
necesario: reloj, oxímetro de pulso, escala de Borg.

Indicaciones:

• EPOC
• Enfermedad intersticial
• Programa de rehabilitación
• Valoración prequirúrgica en la cirugía de resección pulmonar
• Evaluación pre-transplante
• Titulación de oxígenoterapia

Contraindicaciones:
• Angor inestable
• Trastornos psiquiátricos
• HTA inestable
• Arritmia no controlada

Los parámetros obtenidos (Sat O2, frecuencia cardíaca, Borg y distancia recorrida), pueden
ser informados en tablas y/o gráficos, haciendo referencia al comportamiento de cada uno de
ellos.

Pruebas de provocación bronquial

Estas pruebas pretenden desencadenar un broncoespasmo susceptible de ser cuantificado,
en respuesta a la inhalación de una sustancia que actúa como estímulo. Solamente se
indican cuando la espirometría es normal y se sospecha hiperreactividad bronquial. Frente a
un broncoespasmo detectable pueden ser muy peligrosas.
Los tests o pruebas no específicas son aquellos que permiten hacer el diagnóstico de
hiperreactividad bronquial (HB), sin explorar un mecanismo etiológico determinado. Los
fármacos broncoconstrictores que se utilizan habitualmente son la histamina y la metacolina.
Otras pruebas no específicas son aquellas realizadas con aire frío o ejercicio.
Las pruebas específicas exploran un determinado mecanismo etiopatogénico
desencadenante del broncoespasmo, ante el cual sólo responden los individuos susceptibles.

Indicaciones:
• Diagnóstico de asma
• Detección de Hiperreactividad bronquial (HB)
• Confirmación del efecto de supuestos agentes sensibilizantes
• Evaluar tratamientos para reducir el grado de HB
• Monitoreo de patologías

La prueba se efectúa con la utilización de diferentes técnicas, la más comúnmente

practicada es la que utiliza inhalación intermitente de metacolina o histamina, con un
dosímetro que aporta dosis crecientes de las sustancias. La prueba finaliza cuando se
produce una caída del FEV1 mayor o igual al 20%, respecto del FEV1 post-diluyente o tras
administrar la última concentración prevista. El resultado se expresa como la dosis
acumulada de metacolina o histamina que provoca un descenso del FEV1 del 20% (PC20).

En conclusión, las pruebas de la función pulmonar son un complemento para el diagnóstico

de enfermedades pulmonares. Deben solicitarse de acuerdo con la sospecha clínica y sus

17
resultados siempre deben interpretarse en el contexto clínico y junto con los métodos de
imágenes.

Algoritmo para determinar los distintos patrones de anormalidad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ASMA BRONQUITIS ENFISEMA

Espirometría Obstrucción Obstrucción Obstrucción
Rta. a Si No (30% puede No (30%
broncodilatador ser +) puede ser +)
CPT Aumentada Aumentada Aumentada
VR Aumentado Aumentado Aumentado
VR/CPT Aumentada Aumentada Aumentada
DLCO Normal o Normal Disminuida
disminuida

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES

INTERSTICIALES DE LA PARED NEUROMUSCULARES
TORÁCICA
Espirometría Restricción Restricción Restricción
CPT Disminuida Disminuida Disminuida
VR Disminuido Disminuido Disminuido, normal o
aumentado
VR/CPT Normal Normal Normal o aumentada
DLCO Disminuida Normal Disminuida
Presiones - Normales Disminuidas
bucales

18
 Capítulo 3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX NORMAL Y
PATOLÓGICA
Dra. Graciela Cragnolini de Casado
La radiografía (Rx) de tórax es un método diagnóstico muy utilizado para el estudio de la patología
respiratoria. Es accesible, fácil de realizar, de bajo costo, reproductible, no invasivo y aporta
mucha información.
El alumno debe conocer las diferentes proyecciones radiológicas, saber leer en forma
sistematizada una Rx de tórax e interpretar los diferentes patrones radiológicos que le
permitan acercar diagnósticos diferenciales. Asimismo, reconocer si una radiografía está bien
centrada, ya que el descentrado puede alterar el tamaño de las estructuras torácicas. Debe
analizar la penetración de la placa. Una Rx poco penetrada (blanda) mostrará como
patológicas imágenes que no lo son y una Rx muy penetrada (dura) pasará por alto otras.
El propósito de este capítulo es brindarle al alumno los lineamientos básicos que debe
conocer respecto a la Rx de tórax y despertar su interés para profundizar los mismos. Adjunto
un archivo con imágenes que servirán para poner en práctica lo descrito teóricamente.

Proyecciones básicas
1- Estándar: son la posteroanterior y la lateral izquierda (habitualmente conocidas como frente
y perfil o par radiográfico). Se realiza en bipedestación, siempre que sea posible, con una
apnea al final de la inspiración profunda, manos en jarra y codos desplazados hacia delante
y el tórax apoyado en la placa radiográfica. La Rx lateral se realiza en bipedestación con los
brazos elevados sobre la cabeza y con el lado izquierdo cercano al chasis y en inspiración
máxima. Se realiza a una distancia foco placa de 1.80 m con bajo mili amperaje y alto kilo
voltaje. SIEMPRE, EN EL PRIMER ESTUDIO, DEBE SOLICITARSE TÓRAX FRENTE Y
PERFIL. El perfil muestra áreas que el frente no, por ejemplo, detrás del corazón. En el
seguimiento, si el frente es suficiente, se sigue con esta proyección.

2- Otras proyecciones:
▪ Anteroposterior: en pacientes internados en UTI, en coma y que no pueden movilizarse.
Esta proyección produce imágenes de seudocardiomegalia y se ven más lo arcos anteriores.
▪ Decúbito dorsal con rayo horizontal: para estudio de derrames pleurales
▪ Capo volta: técnica que se utiliza habitualmente combinada con decúbito lateral. Se coloca
al paciente acostado con la cabeza más baja. Sirve para observar desplazamientos del
líquido pleural en derrames. Permite diferenciar líquido libre en la cavidad de secuelas
pleurales o movimiento de una bola fúngica.
▪ Par “inspiración- espiración” para:
• -detectar cuerpos extraños
• -obstrucciones bronquiales
• -pequeños neumotórax
• -movilidad diafragmática
▪ Descentrada de vértice o lordótica: para visualizar bien los vértices pulmonares en lesiones
mínimas, habitualmente de origen tuberculoso.
▪ Oblicuas: ya casi no se utilizan se combinan con radioscopía para observar movilidad
diafragmática.
▪ Penetradas: permite ver bien la densidad ósea

Criterios de calidad técnica

• Completa: debe incluir parte del cuello, parte de las articulaciones del hombro y ambos
diafragmas (abdomen superior); lateralmente debe permitir observar partes blandas del tórax.
• Centrada: los bordes mediales de ambas clavículas se deben proyectar equidistantes a las
apófisis espinosas de la columna dorsal.
• Escápulas: deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares.

19
• En inspiración profunda: el arco anterior de la VIª costilla derecha se debe proyectar a la
altura de la zona más elevada del diafragma derecho (o el arco posterior de la Xa costilla).
• Adecuadamente penetrada: cuando a través de la silueta cardíaca izquierda se observan
los vasos pulmonares del lóbulo inferior izquierdo. La columna dorsal debe insinuarse y no
ser visible en forma nítida.

Características generales
Datos de la Rx:
▪ Fecha
▪ Sexo
▪ Edad
▪ Penetración
▪ Centrado
▪ Completa
▪ Rotación

Proyección
▪ Posteroanterior: se observan más arcos posteriores; paciente en bipedestación
▪ Anteroposterior: se observan más arcos anteriores; paciente acostado
▪ En decúbito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales)
▪ Lateral
▪ Placas previas (si existen)

Inspiración
▪ Bien inspirada: contaremos como mínimo, 6 -7 arcos costales anteriores y 10 - 11 posteriores
▪ Mal inspirada; lo contrario, produce imágenes de seudocardiomegalia.

Lectura de la Rx. de tórax

No existe un método estándar para la lectura de la Rx. de tórax, pero sí se recomienda que
sea sistematizado incluyendo todas las estructuras. A modo de sugerencia se considera que
es preferible realizar la lectura de fuera hacia adentro, observando:
▪ Partes blandas parietales.
▪ Sistema óseo del tórax: columna dorsal, arcos costales, clavículas, escápulas, esternón.
▪ Mediastino superior: tráquea, esófago, aorta ascendente.
▪ Silueta cardíaca.
▪ Hilios.
▪ Campos pulmonares.
▪ Hemidiafragmas.

Campos pulmonares (definidos por una línea horizontal que pase por):
▪ Hasta el 2° arco costal anterior: campo superior.
▪ Del 2° al 4° arco costal anterior: campo medio.
▪ Debajo del 4° arco costal anterior al diafragma: campo inferior.

Zonas pulmonares
▪ Hilio: Corresponde al área interna en contacto con el mediastino. En esta zona compuesta
por el bronquio fuente, la arteria pulmonar y los ganglios hiliares.
▪ Núcleo: Corresponde a la zona del parénquima pulmonar.
▪ Manto: Es una zona invisible radiológicamente, que corresponde a la pleura. Solo es visible
en condiciones patológicas: en enfermedades de la pleura o la peripleura.

Densidades
▪ Aire
▪ Grasa
▪ Agua
▪ Calcio
▪ Metal

20
 PATRONES RADIOLÓGICOS

PATOLOGIA DEL NÚCLEO

1. Opacidades: las opacidades del núcleo se visualizan en la Rx de tórax con densidad de agua
o de partes blandas (color blanco) y pueden presentar dos patrones con características
diferentes, aunque en muchas ocasiones combinables entre sí:
▪ Patrón alveolar.
▪ Patrón intersticial.

2. Hiperclaridades: las hiperclaridades se observan con color aire (negro) y obedecen a

patología cavitaria del parénquima pulmonar existiendo dos tipos:
▪ Patrón cavitario.
▪ Patrón destructivo.
▪ Hiperclaridades generalizadas.

Opacidades:

Patrón Alveolar: las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvéolos
pulmonares está reemplazado por exudados o trasudados: moco, pus, sangre, agua, células
o proteínas. Se las conoce como enfermedades del espacio aéreo y las entidades más
representativas son: neumonía (pus) ya sea a gérmenes comunes o específicos como
tuberculosis, micosis.; el distrés respiratorio (agua), sangre (hemorragia pulmonar), el
antiguamente denominado carcinoma bronquioloalveolar de pulmón, actual carcinoma lepídico
(células), la proteinosis alveolar (proteínas). A veces están afectados simultáneamente el espacio
aéreo y el intersticio del pulmón.
El compromiso alveolar transcurre generalmente con cambios rápidos en horas o días como
en el caso del edema de pulmón o neumonías o a veces en forma crónica como en el
carcinoma lepídico. La trasmisión al tejido pulmonar adyacente se produce desde los alvéolos
a través de los poros de Khon y los canales de Lambert. Como el proceso se origina en los
alvéolos tiene las siguientes características:
▪ Bordes difuminados, mal definidos.
▪ Coalescencia.
Nódulos alveolares: son las lesiones elementales nódulos redondeados, mal
definidos, tendencia a la coalescencia, forma de rosetas, generalmente menores a 1 cm.

Distribución:
-focal: respeta cisuras
-difusa: en alas de mariposa edema agudo de pulmón invertido

Broncograma aéreo o alveolograma: visibilidad anormal del aire de los bronquios en el interior
de la opacidad.
Evolución aguda o crónica.
Cambios rápidos: horas, días o meses (crónica).

Patrón Intersticial: el intersticio pulmonar está dividido en tres compartimentos conectados

entre sí y las enfermedades se extienden fácilmente de uno a otro.
Espacio intersticial axial o peribroncovascular.
Espacio intersticial periférico (septos interlobulillares y subpleural).
Espacio intersticial intralobulillar.
Ellos forman un esqueleto de fibras continuas que sirven de sustento al esqueleto pulmonar.
En la radiografía simple no es posible diferenciarlos y hay que solicitar una tomografía
computada de tórax con cortes de alta resolución para estudiarlo.
Cuando la patología se origina en el intersticio del pulmón, habitualmente es difusa, ya que
los septos y las cisuras no son una barrera para la diseminación de la lesión, y menos
frecuentemente localizada. En otras ocasiones la afectación intersticial puede estar presente

21
 pero no hacerse visible en la Rx de tórax. Los patrones descriptos de afectación intersticial
son:

▪ Patrón lineal: opacidades lineales sobreañadidas al pulmón, que se distribuyen

generalmente a nivel de las bases pulmonares o en sus márgenes. Se observa en linfangitis,
neumoconiosis.
▪ Patrón reticular: cuando las líneas se unen y forman una red o retículo, se llaman reticulares.
La característica que tienen es que no se afinan, no se ramifican ni afilan. Más frecuente en
fibrosis pulmonares.
▪ Patrón nodular: lesiones esféricas en el intersticio. El nódulo intersticial se caracteriza por
ser homogéneo, bien circunscripto, tiene una distribución uniforme y tamaño menor de 5 mm.
De acuerdo con el tamaño se divide en:
Micronodular pequeño o nodulillar: menor a 5 mm.
Micronodular mediano : más de 5 mm.
Nodular: Se define al nódulo pulmonar como toda lesión redondeada u oval, menor de 3 cm.
de diámetro, de cualquier contorno, que puede estar cavitado o calcificado y rodeado de
parénquima sano. Si contacta con la pleura debe tener al menos 2/3 de su circunferencia
rodeado de aire. Los nódulos pulmonares pueden ser únicos o múltiples. Los nódulos
pulmonares solitarios pueden ser benignos: tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis
o malignos (carcinoma broncogénico, metástasis pulmonar solitaria) o por muchas otras
causas: amiloidosis, Wegener, etc.
Es necesario observar en un nódulo las características del contorno, cavitación, calcificación
que nos pueden inducir, pero nunca aseverar benignidad o malignidad.
Masa: más de 3 cm y la mayor parte de las veces obedece a un carcinoma y otras veces a
un quiste hidatídico o un absceso pulmonar no evacuado.

Muchas veces existe combinación de lesiones dentro del patrón intersticial: reticulonodular,
lineal y nodular, etc.

Hiperclaridades:
Localizadas:
Patrón cavitario: Se define a la cavidad como una imagen anular que presenta una
hiperclaridad central rodeada de un anillo opaco, acompañada de nivel líquido y bronquio de
avenamiento. Para definir radiológicamente la cavidad con la observación de ¾ partes de
anillo opaco e hiperclaridad central es suficiente. Cuando se observa la hiperclaridad, el anillo
opaco y el bronquio de avenamiento constituye el signo de la raqueta.
Las características de la pared de la cavidad pueden orientarnos al diagnóstico: cavidades
de paredes finas se observan en bullas, quiste hidatídico evacuado, cavidades detergidas
por tuberculosis, quiste broncogénico. Las cavidades con pared gruesa son más frecuentes
en tuberculosis, micosis, vasculitis pulmonares.
Patrón destructivo: en patologías como tuberculosis avanzada, con múltiples tratamientos
pueden observarse secuelas pulmonares con múltiples cavidades en un mismo lóbulo o
pulmón con signos de retracción: desviación de la tráquea (tráquea en bayoneta), desviación
del mediastino, aproximación de los espacios intercostales, elevación diafragmática,
desplazamiento de las cisuras. Este pulmón es frecuentemente asiento de infecciones
intercurrentes, bacterianas o micóticas (aspergilosis).

• Extendidas:
Las hiperclaridades extendidas pueden obedecer a defectos de técnica (alto kilovoltaje,
centrado inadecuado, rotación del paciente), a variaciones anatómicas (caquexia, hipoplasia
de músculos pectorales, mastectomía radical) o a condiciones patológicas que se asocian a
atrapamiento aéreo: EPOC, asma, síndrome del pulmón hiperclaro.

PATOLOGÍA DEL HILIO PULMONAR

La imagen de los hilios está formada por la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda,
los bronquios principales, los ganglios linfáticos hiliares y las venas o confluentes venosos
superiores. Las venas o confluentes venosos inferiores no forman parte de la imagen hiliar.
El tamaño y la densidad son semejantes.

22
 Alteraciones hiliares:
• Hilio pequeño: debido a alteraciones de las arterias pulmonares (hipoplasia o
tromboembolismo) o atrapamiento aéreo en el pulmón correspondiente (enfisema unilateral).
• Crecimiento hiliar unilateral: su origen puede estar en el bronquio principal (carcinoma
broncogénico) en los ganglios (adenopatías hiliares por carcinoma broncogénico, linfoma,
VIH) o aumento de la arteria pulmonar en la hipertensión pulmonar.
• Crecimiento hiliar bilateral: los hilios grandes bilaterales, pueden ser de origen vascular
(hipertensión pulmonar) o ganglionar (sarcoidosis, linfoma).

PATOLOGIA DEL MANTO

El manto constituye una zona muda, que cuando se expresa obedece a patología de la pleura
o peripleura. Distinguimos también opacidades e hiperclaridades.

Opacidades
Derrame pleural.
Secuela pleural.
Placas pleurales.
Calcificaciones pleurales.
Peripleuritis: signo de Skarby.

Hiperclaridades
Neumotórax.

Ambas
Hidroneumotórax.

La apariencia del derrame pleural va a depender de la cantidad de líquido, la posición del

paciente y la presencia o no de adherencias entre la pleura visceral y parietal. Cuando existe
una cantidad de líquido pequeña esta se acumula inicialmente entre el lóbulo inferior y el
diafragma, produciendo derrame pleural subpulmonar. Al acumularse mayor cantidad de
líquido se va a extender al seno costofrénico posterior observándose en la Rx de tórax en
bipedestación el signo del menisco pleural (densidad homogénea inferior de concavidad
superior) cantidad moderada de derrame en bipedestación. Otras veces el derrame pleural
adopta una forma atípica debido a sinequias pleurales o patología pulmonar de base.
Ante la duda entre derrame o secuela pleural se requiere de la realización de una Rx de tórax
en decúbito dorsal con rayo horizontal, decúbito lateral o en capo volta. La ecografía pleural
es un excelente método diagnóstico para diferenciar derrames pleurales de secuelas
pleurales.
El derrame pleural cuando es masivo produce desplazamiento mediastínico contralateral.

Neumotórax: se observa la pleura visceral como una línea curva paralela a la pared torácica,
que separa el pulmón parcialmente colapsado del aire pleural periférico.
Una radiografía en espiración es útil para detectar neumotórax pequeños (par inspiración-
espiración).

Signo de la silueta de Felson: es la pérdida de un contorno que es visible en las placas

normales y que indica que el proceso patológico está en contacto físico con esa estructura,
desapareciendo su nitidez. Ayuda a la localización radiológica de las lesiones pulmonares.
Aquellas que producen signo de silueta con la sombra cardiaca suelen tener una localización
anterior y las que no lo hacen estarán situadas en la parte posterior
Estructuras anteriores:
• Borde cardíaco derecho.
• Borde cardíaco izquierdo.
• Aorta ascendente.

23
 Estructuras posteriores:
• Botón aórtico.
• Aorta descendente.

Con estos conocimientos básicos, el paso siguiente es reconocerlos en la Rx. de tórax y

elaborar posteriormente diagnósticos diferenciales. En los prácticos iremos profundizando e
incorporando los aspectos aquí no tratados.

ESTA DISPONIBLE PARA LOS ALUMNOS, EL CAPITULO ESCRITO POR EL DR.

CHRISTIAN RIZZO CORRESPONDIENTE A RADIOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTADA Y PET-TC CON TODAS LAS IMÁGENES.

Capítulo 4. EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS
Prof. Dr. Domingo Palmero
La epidemiología es la rama de la ciencia médica que estudia la frecuencia y
distribución de las distintas enfermedades que padece el hombre. De tal manera se puede
tener un exacto conocimiento de la magnitud del problema que las mismas producen en la
comunidad.
Si circunscribimos el análisis a la problemática de la tuberculosis (TB), son los
distintos indicadores epidemiológicos los que proporcionan los datos necesarios que
permiten mensurar el daño que produce la enfermedad, así como la tendencia y evolución
de esta a través del tiempo.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Los indicadores habitualmente utilizados son los de infección, morbilidad, mortalidad
y las tasas de resistencia bacteriana.

INFECCIÓN POR TUBERCULOSIS

Se entiende por infección tuberculosa cuando el bacilo de Koch penetra y se
multiplica en el organismo produciendo un cambio inmunológico en el mismo expresado por
la positividad de las pruebas tuberculínicas o los tests de liberación de interferón gamma
(IGRAs). La primera vez que ocurre, en un organismo virgen de infección se denomina
primoinfección tuberculosa. La cantidad de infectados en una comunidad se encuentra en
relación directa con la cantidad de enfermos bacilíferos que hay en ella, pues estos son las
fuentes que generan el contagio. La investigación se efectúa con las pruebas tuberculínicas
utilizándose en Argentina PPD RT23 en concentraciones de 2 UT.

PREVALENCIA DE INFECCIÓN
Se estima que, en la población adulta, aproximadamente 27% de la misma está infectada por
el M. tuberculosis.

MORBILIDAD POR TB

Este indicador indica el número de personas enfermas en relación con la población que se
estudia, en un área y período determinado. Se expresa por medio de tasas, donde en el
numerador figuran la cantidad de casos que se notifican en el transcurso de 1 año y en el
denominador la unidad de población, tomándose como referencia 100.000 habitantes.
La notificación de los casos de TB se instrumenta a través de los distintos programas de
control jurisdiccionales. La información es procesada en el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni de Santa Fe. Según el Boletín Epidemiológico

24
Nacional (Marzo/2022), fueron notificados durante 2020 (año de la pandemia COVID-19,
caída de las notificaciones) un total de 10.896 casos de TB en toda la República Argentina.
En 2021 se retomó el ritmo de notificaciones, con 12.606 casos, que expresado en tasa es
27,5 / 100.000 habitantes. La tendencia de la incidencia de TB en Argentina es creciente
desde 2012. En el año 2024 se notificaron un total de 16.523 casos, con una tasa de
incidencia de 33/100.000, un ascenso del 11,5% respecto a 2023.

Asimismo, la distribución regional de la TB no es uniforme, predominando en el área

metropolitana de Buenos Aires (aproximadamente 60% de los casos) y en las provincias del
norte del país (aproximadamente 30% de los casos).

Existe un discreto subregistro relacionado con pacientes asistidos en el sector privado o de

instituciones no oficiales. Es del orden del 10% dado que la mayor parte de los casos de TB
son asistidos en el sector público.

MORTALIDAD POR TB

Es una tasa que expresa la relación entre el número de muertos por TB en el transcurso de
1 año y la población general en la que ocurrieron estas defunciones, tomándose como unidad
de población 100.000 habitantes.
En 2020 se produjeron 656 muertes por TB con una tasa de mortalidad de 1,4/100.000
habitantes. En 2021 se notificaron 655 defunciones por TB (1,4/100.000). La tendencia de la
mortalidad es estacionaria a partir del año 2012. En 2023 se notificaron 733 defunciones por
TB. Aproximadamente un 30% de los fallecidos son VIH positivos.

TB Y VIH/SIDA:
Aunque las notificaciones son todavía incompletas en Argentina, se estima una coinfección
TB/VIH promedio de 12% con grandes variaciones regionales (la mayor proporción está en
CABA y Conurbano Bonaerense).

SITUACIÓN DE LA TB EN EL MUNDO INFORME GLOBAL OMS 2024 (reportes de 2023)

Global tuberculosis report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-
NC-SA 3.0 IGO

La notificación de casos de TB disminuyó sustancialmente durante la pandemia COVID-19,

especialmente en su primer año (2020) por el colapso de los sistemas de salud de muchos países.
Entre 2019 y 2022, tanto la incidencia como la mortalidad (estimadas) aumentaron, revirtiendo la
tendencia mundial hasta 2019.

Incidencia (carga): 10,8 millones de casos (6,3 % VIH +).

Mortalidad: 1,25 millones (VIH negativos) + 161.000 (VIH +). Nuevamente, la TB es la

primera causa de muerte por un único agente infeccioso (fue desplazada por el SARS CoV2
en los 2 años anteriores).

25
 TB-RR global: 400.000 casos nuevos. Concentrados en: China, India y Federación Rusa.

Distribución de la TB en Argentina según tasas de morbilidad y mortalidad, año 2023.

Fuente INER “E. Coni”, Santa Fe.

En muchos países en desarrollo y desarrollados se ha producido un aumento de casos de

TB desde fines del siglo pasado. Las causas que condicionan este aumento en algunas
partes del mundo son:
• Pandemia del SARS-CoV-2.
• Pandemia de infección por VIH/sida.
• Aumento de las poblaciones de riesgo.
• Aumento de la pobreza en extensas regiones del mundo.
• Inmigraciones desde países con alta endemia de TB.
• Crecimiento demográfico de las poblaciones.
• TB multirresistente.
• Problemas con los programas de control de la TB.

ESTRATEGIAS DE CONTROL
La estrategia para el control de la TB propiciada por OMS desde 1995 se denomina
DOTS (acrónimo de tratamiento directamente observado y acortado). Incluye 5
componentes:

1- Apoyo político a las actividades de control de la TB en un país/región con adecuado soporte

financiero.
2- Adecuada detección de casos a través de una bacteriología de calidad.
3- Tratamiento acortado de 6-8 meses, estandarizado con supervisión y contención del
paciente.
4- Provisión continuada de fármacos de primera y segunda línea de calidad asegurada y un
adecuado manejo de estos.
5- Sistema de monitoreo y evaluación con utilización de indicadores de impacto.

El objetivo de la estrategia DOTS fue detectar no menos del 70% de los casos pulmonares
bacilíferos existentes y curar a no menos del 85% de ellos. Esto puede lograrse con una
adecuada planificación y organización y contando con los medios que permitan administrar
regímenes terapéuticos adecuados, de corta duración, de ser posible supervisados y
gratuitos. En 2015, la OMS lanzó la estrategia “Fin a la TB” con el objetivo de “eliminar” la

26
epidemia para el año 2035; objetivo que a la luz de la epidemiología actual está muy lejos de
ser posible alcanzar.
Otro recurso importante para utilizar son las medidas profilácticas que incluyen la
administración de BCG en los recién nacidos y la quimioprofilaxis, principalmente en los
convivientes de enfermos bacilíferos y en los coinfectados con el VIH y otros
inmunodeprimidos graves.
Por último, es sabido que la mejora en la situación económica social de la población reduce
los índices sin que medie otro tipo de medida.

_________________________________________________________________________
___________

Capítulo 5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

Dras. Marisa Vescovo y Liliana Castro Zorrilla
En un contexto epidemiológico adecuado, el conjunto de datos clínicos, radiológicos,
de laboratorio y las pruebas tuberculínicas, permiten la sospecha de tuberculosis. Pero, el
diagnóstico de certeza de la enfermedad se establece mediante la identificación del
Mycobacterium tuberculosis en el cultivo (métodos fenotípicos) o por medio de sondas de
ADN (métodos moleculares). Por este motivo, deben agotarse todas las instancias para
obtener las muestras oportunas que serán procesadas para el diagnóstico, ya sea feno o
genotípico.

LABORATORIO: en el hemograma es frecuente observar anemia moderada, leucocitosis

con neutrofilia en las formas agudas y febriles y linfocitosis en las crónicas. La
eritrosedimentación usualmente está acelerada no excediendo los 50-60 mm en la 1º hora.
Es frecuente la hipoproteinemia con elevación de la alfa-2 globulina. El hepatograma obtenido
antes de comenzar el tratamiento muchas veces revela elevación discreta de las
transaminasas y / o fosfatasa alcalina que puede deberse al síndrome infeccioso, a
hepatopatía alcohólica (asociación morbosa frecuente) o a infiltración granulomatosa del
hígado de etiología bacilar.

RADIOLOGÍA:

La TB primaria, cuando se manifiesta radiográficamente, suele hacerlo como opacidades

alveolares o acinares que ocupan los campos radiológicos medios e inferiores asociadas a
adenopatías hiliares o mediastínicas (complejo de Ranke) o simplemente compromiso
ganglionar. Puede hallarse también consolidación pulmonar, derrame pleural incluso
atelectasia de lóbulo medio por compresión de adenopatías mediastínicas (para otras
presentaciones ver TB primaria, más adelante).

En la tuberculosis extraprimaria la regla es el compromiso parenquimatoso pulmonar. Se

trata de opacidades alveolares en campo radiológico superior, localizadas con mayor
frecuencia en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores o en el apical del
inferior. La cavitación es frecuente (45-60%), así como la diseminación broncógena a otras
áreas del pulmón.
A veces es necesario realizar una radiografía de tórax en hiperlordosis, llamada
“descentrada” de vértice, para visualizar pequeñas lesiones en ambos vértices pulmonares.
Técnica hoy superada por la TAC, si se dispone.
Es posible encontrar en un 5-10 % de los casos, compromiso de lóbulos inferiores
observándose especialmente en pacientes diabéticos, desnutridos o de edad avanzada,
embarazadas y en los portadores de sida (véase más adelante).

La diseminación hematógena puede ser tanto una expresión de enfermedad primaria como
extraprimaria. Se manifiesta radiológicamente por opacidades de tamaño variable que se
producen simultáneamente, con asiento bilateral y simétrico y distribución homogénea de
vértice a base, no respetando las cisuras. La tuberculosis miliar es una diseminación

27
hematógena cuyo patrón radiológico consiste en múltiples nódulos finos (nodulillos), de 1-3
mm de diámetro (“como granos de mijo”). Para visualizarlos es de utilidad la identificación del
espacio retrocardíaco en la radiografía de perfil, donde por superposición de imágenes de
ambos pulmones se pueden apreciar las lesiones más fácilmente.
La TB es una de las causas del llamado “pulmón destruído”. Se trata de un hemitórax opaco
caracterizado por una opacidad heterogénea en la cual se aprecian una mezcla variable de
bronquiectasias, cavidades, lesiones reticulares y nodulares, paquipleuritis asociado a signos
de retracción traqueal, mediastinal y diafragmática.
En los pacientes infectados por VIH, las manifestaciones radiológicas están determinadas
por el grado de inmunodepresión que presente el enfermo. Así, cuando la inmunidad celular
está aún preservada se observarán las lesiones típicas de la TB extraprimaria. Por el
contrario, si el inmunocompromiso es grave, el patrón radiológico se asemeja al de la
tuberculosis primaria con opacidades a predominio en campos inferiores, adenopatías
hiliomediastinales y diseminaciones hematógenas. Pueden también hallarse radiografías de
tórax normales, por la ausencia de reactividad tisular que caracteriza a los inmunodeprimidos.

PRUEBAS TUBERCULINICAS
La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del
organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso. Por lo tanto, para interpretar su
resultado es necesario valorar el contexto clínico-epidemiológico del paciente.
La técnica recomendada para practicar la prueba tuberculínica es la
intradermorreacción de Mantoux, ya que permite la medición cuantitativa. Consiste en la
inyección intradérmica en la cara externa del tercio superior del antebrazo izquierdo de 0,1
mL de PPD RT 23 con Tween 80, detergente que previene la adsorción de la tuberculina al
plástico o vidrio de los envases o jeringas. La concentración utilizada es la distribuida por la
Organización Mundial de la Salud y corresponde a 2 unidades de tuberculina (UT). Se emplea
aguja corta con bisel guiado hacia arriba y jeringa descartable. La lectura se realiza a las 48-
72 horas (reacción de hipersensibilidad retardada). Se valora el diámetro de la induración (no
del eritema), medido perpendicularmente al eje longitudinal del antebrazo. El nódulo debe
palparse cuidadosamente y delimitarse con un bolígrafo antes de ser medida con regla
milimetrada.
Si la reacción es igual o menor de 5 mm, se considera negativa. Entre 6 y 9 mm
es dudosa y cuando mide 10 mm o más la respuesta es positiva. En niños,
inmunodeprimidos y contactos estrechos, se toma como positivo el valor de 5 mm. La
prueba positiva indica que el individuo está infectado con el M. tuberculosis (no
forzosamente enfermo de tuberculosis), y que se ha sensibilizado a sus antígenos,
dejando como secuela de ese encuentro, linfocitos T de memoria específicos. Esta situación
se debe principalmente a infección por M. tuberculosis, y con menos frecuencia por
micobacterias ambientales (reacción cruzada) y en niños inmunizados recientemente con
BCG. En personas inmunocompetentes sólo el 10 % de los infectados desarrollarán
enfermedad a lo largo de su vida (5% en los 2 primeros años).
Un resultado negativo, no excluye el diagnóstico de enfermedad tuberculosa.
Tuberculosis muy agudas o graves, las formas miliares, las meningitis y hasta un tercio de
las pleuresías pueden cursar con PPD inicialmente negativo. Este fenómeno también se
observa en la desnutrición, edad avanzada (la capacidad de respuesta a la tuberculina se
debilita con el tiempo) o enfermedades anergizantes. Es decir, la existencia de falsos
negativos también limita su utilidad en el momento del diagnóstico.
Efecto booster es el incremento en el tamaño de la reacción luego de repetidas
aplicaciones de la prueba tuberculínica, como consecuencia de un recuerdo inmunológico, el
cual es máximo entre 1 y 5 semanas de la primera aplicación y debe diferenciarse del
verdadero viraje (que es el paso de una PPD 2UT negativa a positiva en un intervalo menor
a los 2 años).

BACTERIOLOGÍA

OBTENCIÓN DE MUESTRAS

28
 ESPUTO: Es la muestra idónea en pacientes con enfermedad pulmonar y es válido tanto
para métodos fenotípicos como genotípicos. Permite confirmar el diagnóstico en
aproximadamente el 70% de los casos de TB pulmonar.

CONTENIDO GÁSTRICO (aspirado por sonda nasogástrica): Cuando no se consigue

expectoración puede recurrirse a este antiguo procedimiento muy empleado en niños. Debe
ser realizado en ayunas. El inconveniente radica en que existen bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR) no patógenos en ese medio y; a excepción que los bacilos sean
abundantes, un directo positivo es de interpretación incierta debiéndose siempre cultivar o
genotipificar la muestra.

TECNICAS ENDOSCÓPICAS: El aspirado bronquial, lavado bronquial y el lavado

broncoalveolar (BAL) obtenido a través de la fibrobroncoscopía, constituyen una buena
técnica para la obtención de secreciones bronquiales en sujetos que no expectoran y/o
diagnóstico complejo. Estos procedimientos permiten, además, realizar el examen
endoscópico bronquial y obtener biopsias de la mucosa bronquial o transbronquial. Es muy
importante la recolección del esputo posbroncoscopia, de mayor rendimiento que las
muestras aspiradas a través del broncoscopio.

OTROS LÍQUIDOS: Líquido pleural, LCR, articular, material purulento de ganglios o

abscesos, orina, etc.

BIOPSIAS: Biopsia de pleura parietal con aguja, biopsia de la mucosa bronquial o

transbronquial a través de fibrobroncoscopia, biopsias quirúrgicas de ganglios periféricos o
pulmonares por toracotomía pueden obtenerse para estudio anatomopatológico (observación
de granulomas caseificados) y métodos diagnósticos.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO DE TB

A) MÉTODOS FENOTÍPICOS (basados en la detección de bacilos y el desarrollo bacteriano en

medios de cultivo, son más económicos y todavía de amplio uso en el mundo)

Baciloscopía:
El examen microscópico directo de la expectoración utilizando la tinción de Ziehl-
Neelsen demuestra a los bacilos como pequeños bastones curvos de color rojo de 1 a 4 µm
sobre fondo azul. Se utiliza la baciloscopia seriada: 2 o 3 muestras recogidas en días
separados.
Se trata de un método rápido y económico, pero con baja sensibilidad. Requiere la
presencia de 5000 bacilos/mL de muestra para que la probabilidad de resultados positivos
alcance el 50%. Con 100.000 bacilos/mL el frotis será uniformemente positivo (Toman K,
OPS, 2004). Por lo tanto, sólo puede diagnosticar las formas pulmonares avanzadas con
patrones cavitarios, que albergan gran cantidad de bacilos. Esto es de suma gravedad a nivel
epidemiológico ya que la obtención de baciloscopias francamente positivas habla de
enfermedad avanzada y retardo diagnóstico. Un resultado negativo no descarta el
diagnóstico (sensibilidad entre 70 y 80%).
Este método pone de manifiesto la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR), por lo que no distingue entre el bacilo de Koch y otras especies micobacterianas.
Teniendo en cuenta que en nuestro país la frecuencia de otras micobacterias es menor al 1
% de los casos, su especificidad es cercana al 100%.
Algunos pacientes continúan eliminando bacilos visibles al examen directo que
posteriormente no cultivan; se trata de bacilos muertos o “no viables” lesionados por el
tratamiento en curso, que han perdido la capacidad infectante y de desarrollo.

Cultivo:
• Este método bacteriológico continúa siendo el más sensible y específico y puede
detectar un número de 10 a 100 bacilos por mL de muestra.
• Detecta a un enfermo de TB aún aquellos pacientes que eliminan pocos bacilos.
• Confirma el resultado de la microscopía de esputo.

29
 • Facilita la tipificación de la micobacteria en estudio, a través de pruebas
bioquímicas.
• Permite determinar la sensibilidad in vitro a las drogas antituberculosis
(antibiograma).

El inconveniente es la demora de 3 a 8 semanas en su realización, dada la lenta

multiplicación del M. tuberculosis, ya que si bien, en materiales con abundantes bacilos
puede constatarse crecimiento aproximadamente a las 3 semanas; para informar un cultivo
como negativo se debe esperar 60 días.
Se utilizan medios de cultivo sólidos como el de Löwenstein-Jensen y las pruebas de
sensibilidad se realizan mediante cultivos en diferentes concentraciones de drogas
antituberculosis comparándose la inhibición del crecimiento bacteriano con un estándar o
control. El antibiograma puede realizarse directamente a partir de la muestra recibida en el
laboratorio, cuando en ellas se observan abundantes bacilos (método directo) o a partir de
un cultivo previo en las muestras con baciloscopia negativa (método indirecto). El estándar
de oro es el denominado método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset (1963).
Desde la década de 1990 se utilizan métodos rápidos automatizados en medio
líquido (el desarrollo micobacteriano es más rápido) es el BACTEC-MGIT 960, que detecta
el desarrollo bacteriano por fluorometría entre los 21 y 42 días, dependiendo de la riqueza
bacilar de la muestra. Existen otros métodos rápidos en medio líquido que arrojan similares
resultados.

B) MÉTODOS MOLECULARES O GENOTÍPICOS (rápidos, pero más costosos, son

la tendencia actual en diagnostico bacteriológico)

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Es un método enzimático capaz de producir una amplificación exponencial de una secuencia
de ADN específica, permitiendo identificar la presencia de un número pequeño de
microorganismos en muestras biológicas como esputo, lavado bronquial, LCR, líquido pleural
o sangre.
La sensibilidad del método es cercana al 100% cuando se trata de muestras ricas en bacilos,
es decir, detectable por baciloscopia. La especificidad es similar. Sin embargo, en materiales
paucibacilares, sólo detectables por el cultivo, la sensibilidad decrece al 70-80 %. Por otra
parte, esta técnica no permite la diferenciación entre bacilos vivos o muertos y entre paciente
infectado o enfermo. Básicamente existen dos métodos prototípicos:

1. Los LIPAs (ensayos de sondas en línea revelados mediante tiras), entre los cuales el más
usado es el Genotype o Hain test que combina una PCR con hibridación de sondas de ADN
para secuencias específicas de M. tuberculosis o de micobacterias ambientales (existe una
reacción para detectar M. tuberculosis y otra para micobacterias ambientales) se utiliza para
definir rápidamente (en menos de 24 horas) la especie micobacteriana así como la existencia
de mutaciones que confieren resistencia a isoniacida, rifampicina, fluoroquinolonas e
inyectables. Esta metodología requiere un laboratorio de PCR, lo cual la circunscribe a
laboratorios de referencia en TB.

2. El GeneXpert MTB/RIF: desde fines de 2010 la OMS propone como método rápido de
diagnóstico y tamizaje de resistencias en tuberculosis al GeneXpert. Combina una RT-PCR
con revelado molecular (faros moleculares) en un pequeño “cartucho” (parecido al de una
impresora) que se inserta en un dispositivo de lectura. En dos horas detecta si la muestra
contiene ADN de M. tuberculosis y si es sensible o resistente a rifampicina (en el segundo
caso se denomina TB-RR). La resistencia a rifampicina es un fuerte predictor de
multirresistencia, especialmente en pacientes con tratamiento previo por tuberculosis (ver
capítulo Fármacorresistencias en tuberculosis). La orientación actual es que el Xpert
reemplace progresivamente a la baciloscopía. Es capaz de detectar ADN a partir de 130
bacilos/mL de muestra y puede usarse en muestras pulmonares y extrapulmonares. La
especificidad es cercana al 100%. Se ha desarrollado un cartucho “Ultra” con mayor
sensibilidad (> 30 bacilos/mL), dado que para las muestras extrapulmonares y las
provenientes de pacientes VIH positivos la sensibilidad del método original es menor. El

30
 GeneXpert debe ser utilizado donde se atienden más pacientes con TB; requiere la misma
bioseguridad que la baciloscopia, corriente eléctrica y temperaturas < 30°C. Es ideal que una
vez que se detecta TB-RR se efectúen pruebas fenotípicas o LIPAs para completar el estudio
de resistencia a drogas anti-TB. Hasta ahora, el costo del aparato y de cada cartucho impiden
su uso amplio (como hacen algunos países desarrollados) en la detección de TB, por lo que
la indicación en países subdesarrollados se restringe a los pacientes en que es más frecuente
encontrar fármacorresistencia (previamente tratados, fracaso del tratamiento,
inmunodeprimidos, personal de salud), donde el rendimiento del método es mayor. En la
medida que se implementa su uso en mayor escala, es mayor la detección de TBRR/MDR.
En 2020 se liberó al mercado el GeneXpert MDR-XDR que (luego del RR positivo) detecta
genes de resistencia adicional a isoniacida, etionamida, fluoroquinolonas e inyectables de
segunda línea.
En Argentina se está comenzando a utilizar un MMR que detecta resistencia a isoniacida y
rifampicina (BDMax) que soluciona el problema de poder detectar las cepas monorresistentes
a isoniacida.

Los métodos moleculares no son útiles para el seguimiento de los pacientes en

tratamiento por su alta sensibilidad (suelen dar positivos hasta por lo menos un año
de terminado el tratamiento).

SECUENCIACIÓN DEL GENOMA DEL M. TUBERCULOSIS

La secuenciación del genoma completo del bacilo permite detectar mutaciones que estén
relacionadas con la resistencia a los fármacos anti-TB. Originalmente, se secuenciaba todo
el genoma (técnica WGS), que ha sido reemplazado por su menor costo y mayor rapidez
por la denominada secuenciación de segunda generación (o next generation), que
solamente secuencia los genes cuya mutación engendre resistencia micobacteriana.
Existen bases de datos internacionales que almacenan la información y son consultadas
previamente a emitir informes de resistencia. La tecnología ha vuelto pequeños a los
secuenciadores y se considera que en los próximos años van a estar disponibles en los
puntos de atención de los pacientes, como la baciloscopía o el GeneXpert.

POLIMORFISMO DE LA LONGITUD DE FRAGMENTOS SEPARADOS POR ENZIMAS DE

RESTRICCIÓN (Restriction fragment length polymorphism, RFLP)

Esta técnica molecular permite identificar el origen de una epidemia y rastrear la distribución
de esta en la población estudiada. El mismo objetivo se logra con la secuenciación.
El genoma del bacilo posee entre 2 y 20 copias del gen IS 6110, localizadas en posiciones
variables dentro del cromosoma. Esta variabilidad o polimorfismo se utiliza para la tipificación
molecular de cepas. Si la infección adquirida en una determinada región se debe a la
transmisión de una misma cepa se obtendrán aislamientos con genotipos o fingerprints
(huella digital) idénticos, mientras que si proviene de distintas fuentes por cepas no
relacionadas epidemiológicamente los genotipos serán diferentes.
Esta técnica permite:
1. Documentar la transmisión de una cepa en una institución o comunidad, identificar origen y
rastrear su distribución en la población.
2. Diferenciar la reactivación endógena de reinfección exógena en pacientes
inmunocompetentes como aquellos infectados por VIH.
3. Predecir caracteres de una determinada cepa (virulencia y resistencia a fármacos)
basándose en la similitud del patrón de RFLP.

DOSAJE DE INTERFERÓN GAMMA

Actualmente existen pruebas sanguíneas de desarrollo in vitro, cuyas bases son similares a
la de la PPD: demostrar una respuesta celular de tipo H1 con producción de IFN gamma
liberado por los linfocitos CD4+ y CD8+, que favorezca la activación macrofágica,
componente fundamental en la respuesta inmune frente al bacilo de Koch.
Uno de ellos es el Quantiferón-tuberculosis, desarrollado originalmente en Australia para la
detección de tuberculosis latente. Su fundamento se basa en la cuantificación del IFN gamma

31
 liberado por los linfocitos T sensibilizados de sangre periférica frente al antígeno
micobacteriano.
El segundo método relacionado con la actividad celular es el ELISPOT (enzyme-linked
immuno-spot), basado en el mismo principio del Quantiferón: la identificación de linfocitos T
en sangre periférica (CD4+ o CD8+) que liberan IFN gamma al reconocer antígenos
específicos del Mycobacterium tuberculosis.
El diseño es similar al del antígeno de captura por ELISA y detecta la secreción de IFN-
gamma producida por el linfocito T. Al revelar la reacción, cada “mancha” o “Spot”
corresponde al IFN-gamma liberado por los linfocitos específicos para el Mycobacterium
tuberculosis presente en el pocillo. Los resultados se cuentan como “spot forming cells” (SFC)
o células formadoras de manchas. Ambas pruebas utilizan antígenos recombinantes (ESAT-
6, CFP-10 y TB 7.7), que no están presentes en la BCG ni en la mayoría de las micobacterias,
por lo que se puede lograr una mayor especificidad y sensibilidad en comparación con la
prueba tuberculínica.
El factor limitante de su uso es el costo.

Capítulo 6. PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA Y

TUBERCULOSIS PRIMARIA Dras. Sandra Inwentarz, Laura
Lagrutta, María Cristina Brian
Patogenia de la tuberculosis

La vía principal de ingreso del Mycobacterium tuberculosis es la aérea en el 95 % de los

casos; del 5 % restante la mayor parte pertenece a la vía digestiva (generalmente el M. bovis)
y un menor porcentaje a la cutáneomucosa, genital, transplacentaria y por inoculación directa.
La fuente principal de infección es el enfermo bacilifero. Estos tienen diferente capacidad de
transmisión según la localización y la virulencia del germen, de acuerdo con la ley de Rich.

El período de incubación de la infección TB es de aproximadamente de 3 a 8 semanas a

partir del contacto, coincidiendo con la positivización de la prueba tuberculínica.

Los bacilos ingresantes se depositan en los alvéolos de las zonas mejor ventiladas del
pulmón, generalmente la zona subpleural del lóbulo inferior derecho, con condiciones ideales
para su multiplicación.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD

1. ETAPA INICIAL O DE ATAQUE:

Ingreso y proliferación de los bacilos dentro de los macrófagos inactivados.

MACRÓFAGOS
• Destruyen al BK: no hay infección
• No destruyen al BK: liberación al medio extracelular

2. ETAPA DE SIMBIOSIS:
• Crecimiento logarítmico de los bacilos, progresiva activación de los macrófagos.
• Activación específica por parte de los monocitos.
• Desarrollo progresivo de la sensibilidad tuberculínica. hacia finales de esta etapa.
• Formación del granuloma tuberculoide.
• Siembras orgánicas.

32
 3. ETAPA DE CONTROL INMUNOLÓGICO:
• Desarrollo de la inmunidad mediada por células.
• Hipersensibilidad retardada.
• Si la infección es contenida en esta etapa, sin mayor desarrollo de bacilos y / o destrucción
de tejidos por mecanismos inmunológicos, finaliza el período de infección.
Esta etapa se encuentra alterada en pacientes inmunosuprimidos.

4. ETAPA DE CAVITACIÓN:
Destrucción tisular y crecimiento explosivo del número de bacilos con diseminación a otros
sitios y transmisión a nuevos casos.
Licuefacción: acción de enzimas proteolíticas sobre el cáseum y las células circundantes.
Cavitación: Drenaje a bronquio vecino y / o siembra.
Las fases 1 y 2 son intracelulares
La fase 3 es extracelular en medio adverso
La fase 4 es extracelular en medio favorable, con rápida multiplicación 1 bacilo se
duplica cada 18/24 h.

La infección inicial tuberculosa se produce la mayor parte de las veces por vía aerógena
llegando el MT al alvéolo y alojándose en él. De inmediato el BK es capturado por el
macrófago alveolar produciéndose de esta forma la primera reacción del organismo
(alveolitis macrofágica inespecífica) Si los macrófagos no destruyen totalmente a los
bacilos, lo que hacen es procesar el material genético del MT, migrar por vía linfática y dar
información al tejido linfoide donde se replicarán y activarán linfocitos principalmente de la
serie T. Estos por vía hemática se dirigen y se incorporan en el sitio de la lesión donde
liberan mediadores químicos que atraen a los macrófagos circulantes. Estas células
agrupadas más las células gigantes de Langhans que resultan de la fusión de los
macrófagos conforman el granuloma tuberculoso conociéndose a este impacto primario
parenquimatoso como Chancro de inoculación primario o polo parenquimatoso.
Este es un mecanismo de defensa específico, pues estos macrófagos reciben información
por parte de los linfocitos que sólo deben fagocitar al M. tuberculosis.

EVOLUCION POSTERIOR DE LAS LESIONES

La lesión tuberculosa se mantiene sin especificidad morfológica hasta que la interacción

antígeno – anticuerpo conduce a la necrosis caseosa, que es característica de la enfermedad.
Por la acción de enzimas proteolíticas se inicia el reblandecimiento del tuberculoma,
quedando el material a medio autolizar tomando en esta forma el conocido aspecto de queso
blando (ricota) con que se conoce al caseum. El material semiblando se condensa y se
depositan sobre él sales de calcio, finalizando la evolución curativa con la formación de un
nódulo sin bacilos viables.
La caseosis puede curar o progresar, si cura se produce la esterilización del área afectada y
su encapsulamiento por parte de tejido conectivo hialino. Este tipo de curación se observa en
la tuberculosis primaria.
Cuando existe progresión lesional los bacilos siguen multiplicándose, el caseum por acción
de mediadores se vuelve más acuoso (licuefacción) y esto posibilita que este material se
elimine por la vía aérea originando cavidades (cavernas).
La palabra tisis, viene del latín phthisis, tomada del griego (consunción, debilitamiento) se la
usaba para denominar a una forma avanzada de TB, con lesiones pulmonares extensas,
progresivas y cavitadas.

33
 ¿De qué factores dependen la progresión y La capacidad para eliminar el bacilo
características de las lesiones? dependerá de factores relacionados
con el sistema inmune del paciente y
del factor de virulencia propio de la
LEY DE RICH (1930): la magnitud de las lesiones bacteria.
tuberculosas está relacionada con =
Nº de bacilos × Virulencia × Hipersensibilidad
-------------------------------------------------------------
Resistencia Natural + Resistencia Adquirida Como consecuencia de este proceso
se puede provocar la destrucción del
bacilo o la persistencia quiescente del
mismo.

Primoinfección tuberculosa:

Se llama primoinfección tuberculosa (PI) al primer contacto fértil que tiene el bacilo de
Koch (BK) en el organismo. Esto produce un cambio inmunoalérgico en el mismo, que se
expresa por la positividad de la prueba tuberculínica. Las personas infectadas no
presentan manifestaciones clínicas ni radiológicas (fase 3 de la patogenia de la
enfermedad), se denomina etapa de Infección Latente.

Tuberculosis primaria

Es la tuberculosis que se desarrolla a continuación de la primoinfección.

El riesgo de desarrollar la enfermedad (TB primaria) a partir de la primoinfección varía entre
un 10% en adultos no inmunodeprimidos a 40-50 % en niños < 5 años e inmunodeprimidos
graves. La mayor posibilidad de enfermar ocurre durante los dos primeros años posteriores
a la infección.
Cuando la primoinfección no es controlada por el organismo, sobreviene la enfermedad con
manifestaciones humorales, clínicas, radiológicas, bacteriológicas e histopatológicas que
ocurren cuando el complejo primario está activado.

COMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO (o complejo de Ranke)

Comprende tres elementos: chancro de inoculación o polo parenquimatoso, adenitis

hiliomediastinal o polo ganglionar y linfangitis.

I.- Chancro de inoculación: la infección inicial tuberculosa se produce la mayor parte

de las veces por vía aerógena llegando el MT al alvéolo y alojándose en él. De inmediato el
BK es capturado por el macrófago alveolar produciéndose de esta forma la primera reacción
del organismo (alveolitis macrofágica inespecífica)
Si los macrófagos no destruyen totalmente a los bacilos, lo que hacen es procesar el material
genético del MT, migrar por vía linfática y dar información al tejido linfoide donde se replicarán
y activarán linfocitos principalmente de la serie T. Estos por vía hemática se dirigen y se
incorporan en el sitio de la lesión donde liberan mediadores químicos que atraen a los
macrófagos circulantes. Estas células agrupadas más las células gigantes de Langhans que
resultan de la fusión de los macrófagos conforman el granuloma tuberculoso conociéndose
a este impacto primario parenquimatoso como Chancro de inoculación primario de Kuss
y Ghon o polo parenquimatoso. Este es un mecanismo de defensa específico, pues estos
macrófagos reciben información por parte de los linfocitos que sólo deben fagocitar al MT.

34
El Chancro de inoculación primario o polo parenquimatoso es de tamaño variable. No
hay signo sintomatología clínica importante. Algunos casos se pueden presentar síntomas
leves como síndrome febril, eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular.

II.- Linfangitis Chancro-Ganglionar: mientras se va formando el granuloma y el

chancro de inoculación, algunos MT son vehiculizados a través de los vasos linfáticos hacia
los ganglios satélites. Durante el trayecto pueden llegar a colonizar como focos pequeños
que pasan inadvertidos clínica y radiológicamente. Se disponen en forma peribronquial
situándose entre la lesión pulmonar y la adenopatía satélite; son nodulillos de características
exudativas.

III.- Adenopatías satélites: Las adenopatías satélites hiliares y/o mediastinales (polo
ganglionar) son constantes, los ganglios se encuentran casi afectados desde el comienzo,
existiendo a los pocos días lesiones evidentes en las adenopatías regionales, en el interior
de estas se presenta rápidamente una exudación inflamatoria similar al foco de inoculación
primario. En los niños la lesión ganglionar es mayor y más extensa cuanto menor sea la edad;
su evolución natural es larga y con brotes sucesivos.

35
 Las modificaciones que se producen tanto en el parénquima pulmonar como en la red linfática
y adenopatías dan lugar a la formación del COMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO de
Ranke, que es una de las formas de TB primaria moderada (junto con la pleuresia
serofibrinosa). Todo el resto de las TB primarias se consideran graves. En Pediatría, no existe
TB leve, dada la inmadurez del sistema inmunológico de los niños, que además favorece la
diseminación.

DIFERENCIAS ENTRE PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA Y TUBERCULOSIS

PRIMARIA

MANIFESTACIONES PRIMOINFECCIÓN TB PRIMARIA

PPD 2 UT Positiva Positiva/Negativa

Clínica Asintomática Asintomática o sintomática
Radiología Negativa Positiva
Bacteriología Negativa Negativa/positiva
Laboratorio Dentro de límites normales Patológico

Evolución Controlada por el organismo Progresiva

en la mayoría de los casos
Curación Espontánea en el 90 % de los casos. Siempre requiere tratamiento
Cuando se detecta en pediatría* e antiTB
inmunodeprimidos corresponde hacer
quimioprofilaxis o tratamiento de la
infección latente.

*La edad hasta que se indica usualmente (fuera de situaciones especiales) varía según los
distintos programas de tuberculosis, desde < 5 años hasta los < 35 años. El problema es
que a partir de los 35 años la toxicidad por isoniacida es más frecuente. De todos modos,
un conviviente inmunodeprimido de un paciente bacilífero amerita una quimioprofilaxis
independientemente de la edad.

CLINICA

Asintomáticos: es importante recalcar que muchas veces la TB primaria cursa sin ningún tipo
de manifestación clínica, encontrándose el paciente totalmente asintomático. Se diagnostican
a través de un estudio de contacto con pacientes bacilíferos, o bien ante un examen de salud
(ingreso escolar, laboral, etc.)
Sintomáticos: las manifestaciones clínicas son polimorfas y variadas, dependiendo de la
intensidad de la agresión, de la virulencia de los bacilos y de la resistencia que presenta el
organismo afectado, como lo expresa la Ley de Rich.

1.- Síndrome de Impregnación Bacilar (SIB): conjunto de síntomas y signos comunes y

frecuentes en los pacientes con tuberculosis como: astenia, adinamia, anorexia, irritabilidad,
pérdida de peso, diarrea, desnutrición, sudoración nocturna, dolores articulares, palidez.

36
 2.- Síndrome febril: la temperatura aumenta generalmente a la hora vespertina, pero puede
ser también contínua, intermitente: pudiendo variar desde febrículas a temperaturas que
superan los 39º C.

3.- Manifestaciones Respiratorias:

• Tos: puede ser irritativa, bitonal, coqueluchosa, permanente, seca, productiva

• Estridor o cornaje: común en la TB del lactante y en el niño de 1ª infancia.
• Sindrome asmatiforme: provoca disnea importante que muchas veces se confunde con
bronquiolitis en los niños pequeños, en los adultos con asma.
• Dolor torácico: cuando se acompaña de compromiso pleural
• Expectoración: transparente, viscosa, mucosa, mucopurulenta y herrumbrosa.
• Hemoptisis: estrías de sangre en el esputo o bien hemoptisis leve, moderada, grave y en
algunos casos es la primera manifestación de la enfermedad. Es poco frecuente en las
formas primarias, sí es frecuente de observar en las formas graves en donde hay gran
destrucción de parénquima pulmonar.

4.- Manifestaciones extrapulmonares: se observarán según el o los órganos afectados:

meninges, huesos, riñón, ganglios, laringe, articulaciones, etc.

5.- Manifestaciones de hipersensibilidad: es la alteración que se observa en el huésped,

como resultado del contacto con la proteína extraña agresiva, provocando un cambio en la
respuesta frente a un nuevo contacto.

Eritema nodoso: nódulos dermoepidérmicos de 2 a 3 cm de diámetro, color rojo parduzco

que se ubican en los miembros, son dolorosos pudiéndose acompañar con importante dolor
articular, fiebre y faringitis. Son más frecuentes en los jóvenes y en las mujeres. Otras
patologías como sarcoidosis, lepra, artritis reumatoidea y algunas infecciones también
pueden presentar esta manifestación de hipersensibilidad, así como la hipersensibilidad a
fármacos (causa más frecuente en la actualidad).

Queratoconjuntivitis flictenular: tampoco es una lesión específica de la TB ya que la

pueden presentar otras entidades como las estafilococcias, tripanosomiasis y micosis. Se
puede ubicar en cualquier lugar de la conjuntiva, se observa un infiltrado leucocitario que se
asemeja a una vesícula única o múltiple de aspecto amarillento rodeado de una zona de
congestión localizada que puede ulcerarse. Hay intensa fotofobia, lagrimeo continuo con
blefaroespasmo, pero no hay dolor ni prurito; esto último es de gran importancia para
diferenciarlas de otras conjuntivitis.

PRUEBA TUBERCULINICA

La prueba tuberculínica es generalmente positiva. Es importante recordar las reacciones

falsamente negativas (TB graves, inmunodeprimidos, etc) y los falsos positivos (becegeizado,
presencia de micobacterias atípicas, etc.)

FORMAS RADIOLÓGICAS DE TB PRIMARIA

La Rx puede mostrar el complejo primario o sus componentes aisladamente (nódulo

pulmonar y/o adenomegalias hiliares y/o paratraqueales, Estas se manifiestan con un
ensanchamiento del mediastino. También pueden encontrarse opacidades alveolares y/o
intersticiales o atelectasias.
Cuando la TB primaria sigue evolucionando se pueden observar además otras
manifestaciones radiológicas como neumonías, bronconeumonías, pleuresías, granulia
(miliar), neumotórax, hidroneumotórax, cavidades, etc. Es característico el predominio basal
de las lesiones.

37
 BACTERIOLOGÍA

La confirmación bacteriológica de la TB primaria es más difícil por la paucibacilaridad (pocos

bacilos) de las lesiones iniciales. En la medida que la enfermedad evoluciona y especialmente
con formación de cavidades, se podrán obtener muestras bacteriológicamente más
rentables. De ser posible se realiza:

Lavado Gástrico
Esputo Inducido
-Baciloscopia
Lavado bronquial
-Cultivo
Punción Pleural
-Método
Biopsia pleural
molecular
Punción/Biopsia Ganglionar
rápido

DISEMINACIÓN HEMATÓGENA

A partir de un foco parenquimatoso o ganglionar, puede haber diseminación hemática,

linfohemática o canalicular, haciendo que la enfermedad progrese en el mismo pulmón, en
el otro o afecte cualquier otro órgano.
Las formas clínicas más graves de la diseminación hematógena son la TB miliar y la
meningitis tuberculosa, ambas particularmente fatales al no ser diagnosticadas y tratadas
rápidamente; también las formas renales y osteoarticulares revisten importancia.

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE UNA TUBERCULOSIS PRIMARIA

• Antecedente epidemiológico de contacto TB.

• Rx de tórax patológica (adenomegalias o complejo primario).
• PPD (+) en niño no becegeizado.
• Viraje tuberculínico (PPD 2 UT negativa que cambia a positiva en un intervalo menor a 2
años).
• PPD mayor de 10 mm en niños becegeizados.
• Síntomas específicos/inespecíficos: tos, expectoración, febrícula, astenia.
• La confirmación (que no siempre se logra) es bacteriológica, ya sea fenotípica o genotípica.

COMPLICACIONES LOCALES DE LA TB PRIMARIA

Se deben a las adenomegalias y al grado de compresión que ellas ejerzan sobre el bronquio:
atelectasias, síndrome del lóbulo medio, bronquiectasias, perforación bronquial, fístulas
ganglio bronquiales.

EVOLUCIÓN DE LA TB PRIMARIA

Curación (espontánea o por tratamiento): por fibrosis o calcificación. Pueden persistir bacilos
latentes con capacidad potencial para producir reinfección endógena.
Progresión lesional y cavitación tanto del foco parenquimatoso como del foco ganglionar.
diseminación.
Meningitis tuberculosa.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Formas graves pulmonares: con diseminación broncógena (bronconeumonía), compromiso

pleural (derrame o neumotórax)
Presencia de dificultad respiratoria o hemoptisis

38
Formas cavitarias o con diseminación hematógena (miliar).
Asociaciones morbosas (VIH, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabéticos, etc.).
TB extrapulmonar (meníngea, osteoarticular, peritoneal, renal, intestinal, cutánea, etc.)
Mal medio socioeconómico, con dificultades para el estudio diagnóstico o tratamiento, se
debe mantener internado hasta completar el diagnóstico y asegurar la supervisión
terapéutica.
Foco primario pulmonar de Kuss y Ghon : chancro de inoculación

Complejo primario tuberculoso de Ranke: foco primario pulmonar, linfangitis y

adenomegalias hiliares o paratraqueales

PATOGÉNESIS DE LA TUBERCULOSIS

Tuberculosis Infantil

La infección tuberculosa puede ser adquirida por el feto intraútero luego de una
bacilemia materna o bien por la ingestión de líquido amniótico infectado, así también la madre
que padece una endometritis tuberculosa puede infectar al recién nacido por aspiración de
BK por parte de este último al pasar por el canal del parto y por transmisión aerógena
posparto (hasta aquí se denomina TB PERINATAL) o en los primeros años de la vida.

El diagnóstico Pediátrico es dificultoso.

Los síntomas son compartidos con otras entidades.
La obtención de muestras para estudios bacteriológicos no siempre es posible generalmente
tienen un número pequeño de bacilos.
Presentan mejor tolerancia a las drogas
Menor número de reacciones y eventos adversos serios.
En los niños más pequeños existe el riesgo de desarrollar TB diseminada, principalmente
miliar y meníngea.

Formas clínicas de la TB infantil

39
FORMA MODERADA O COMUN FORMA GRAVE: Niño claramente enfermo
(actualmente denominadas formas con:
no graves)
PPD (+) PPD (+) o (-).
C/S síntomas Sintomático Respiratorio
Rx. Torax: Rx. tórax:
-Complejo primario -Miliar
-Pleuresía tuberculosa -Diseminación Broncógena-Cavitaria
-Fístulas y Perforaciones Ganglionares
Asociaciones morbosas: DBT, VIH e
inmunodeficiencias

Tratamiento de la TB Primaria/Infantil

El tratamiento de la TB, independientemente de que sea primaria o extraprimaria es el mismo,

así como su duración. Existen en la actualidad formulaciones pediátricas dispersables de
drogas de primera línea (isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida) que facilitan la
administración. Si el niño es contacto estrecho de un caso de TB MDR y presenta TB, se
trata como el caso índice salvo que se obtenga material del niño que muestre una cepa pan
sensible.
No es frecuente que los niños presenten reacciones adversas a las drogas, pero estas son
similares en formas de presentación y manejo de estas.
Las dosis pediátricas de drogas de primera línea son más altas por Kg de peso que en
adultos, los inyectables, salvo excepciones, no se usan.

Fármaco Dosis Rango Dosis

(mg/Kg/día) (mg/Kg/día) máxima
Isoniacida 10 10 ─ 15 300
mg/día
Rifampicina 15 10 ─ 20 600
mg/día
Pirazinamida 35 30 ─ 40 1500
mg/día
Etambutol 20 15 ─ 25 1600
mg/día

Quimioprofilaxis en pediatría

Se continúa con los mismos lineamientos que en la quimioprofilaxis del adulto, con la
salvedad que en menores de 2 años la dosis de Isoniacida es 15 mg/kg/día y se indican 6
meses de tratamiento de la infección latente. En niños mayores la dosis es de 10 mg/kg/día.
Se utilizan también los mismos esquemas que en adultos, especialmente el de 12 tomas de
isoniacida y rifapentina, una vez por semana.
A los contactos de TB/MDR menores de 5 años se les puede indicar 6 meses de profilaxis
con una fluoroquinolona (usualmente levofloxacina)-

40
 Capítulo 7. TUBERCULOSIS EXTRAPRIMARIA Dra. Marisa
Vescovo
Representa toda manifestación de enfermedad tuberculosa una vez que la primoinfección
con o sin tuberculosis primaria ha curado. También llamada tuberculosis pulmonar crónica,
broncogénica, postprimaria, secundaria o de reactivación. Es la forma más frecuente de
tuberculosis del adulto.
Si bien puede afectar cualquier órgano, la localización pulmonar es la más frecuente.

PATOGENIA
La tuberculosis extraprimaria puede ocurrir por:

A- Reactivación endógena:
La lesión es provocada por micobacterias que el individuo ya albergaba (en estado de
latencia) desde el momento que padeció la primo infección. A nivel pulmonar ocurre en los
segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos superiores
de los lóbulos inferiores. Esta distribución puede estar relacionada con la mayor tensión de
oxígeno, la perfusión disminuída y el clearence linfático en esos segmentos.
Tradicionalmente se consideró que la reactivación endógena representaba la mayor parte de
los casos de TB del adulto. En la actualidad los estudios de epidemiología molecular están
cuestionando este concepto.

B- Sobreinfección exógena o sobreinfección propiamente dicha:

Los bacilos provienen del exterior, es decir, un nuevo contagio. Esta situación se observa en
países o regiones con mayor prevalencia de TB en los que el alto número de pacientes
bacilíferos facilita la transmisión.
Se prefiere utilizar los términos de TB extraprimaria o del adulto al de TB de reactivación ya
que en la mayoría de los casos no es posible distinguir, con la epidemiología convencional,
entre reactivación o nuevo contagio.

FORMAS CLINICAS DE COMIENZO

1 FORMA INAPARENTE
2 FORMAS APARENTES O MANIFIESTAS.
a) Forma insidiosa o progresiva
b) Forma aguda:
• Cuadro febril seudogripal
• Cuadro seudoneumónico
• Hemoptisis
• Derrame pleural
• Neumotórax espontáneo

1 FORMA INAPARENTE: Es aquella que tiene signos radiológicos y a veces bacteriológicos

de enfermedad sin manifestaciones sintomáticas o con síntomas mínimos. Estas formas se
descubren por el catastro radiológico en el estudio de foco.

2 FORMAS APARENTES O MANIFIESTAS: Son las formas sintomáticas de la enfermedad:

a) Forma insidiosa o progresiva: caracterizada por su comienzo insidioso y su naturaleza

crónica. Los síntomas pueden estar presentes durante semanas o meses hasta que el
paciente concurre a la consulta. El síndrome de impregnación bacilar está constituido por
síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdída de peso, febrícula vespertina
y sudoración nocturna asociada a signo-sintomatología respiratoria (tos, expectoración,
disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único
hallazgo de enfermedad.

41
 La tos es el síntoma pulmonar más frecuente. Si bien al inicio puede ser seca; a medida
que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa,
mucopurulenta o hemoptoica. “Es importante evaluar con baciloscopía de esputo a todos los
pacientes con tos de más de 2 – 3 semanas de evolución, especialmente si se asocia a fiebre
y pérdida de peso”.
b) Forma aguda: En el cuadro febril seudogripal se constata comienzo brusco con artralgias y
mialgias. En el seudoneumónico el paciente refiere dolor torácico de tipo pleurítico, tos
productiva observando la falta de respuesta al tratamiento con ATB. La hemoptisis franca
ocurre en más del 20 % relacionado con la ulceración de un infiltrado inicial. Otras formas
agudas de presentación son el derrame pleural y el neumotórax.

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se ven influenciadas por la edad y

el estado de la inmunidad. En los pacientes mayores de 65 años los síntomas respiratorios
típicos de TB como tos, expectoración, hemoptisis, fiebre y sudores nocturnos suelen ser
poco relevantes o estar ausentes. En cambio, la disnea es frecuente. Estas diferencias en la
presentación deben ser tenidas en cuenta en el momento de la evaluación, dado que el
diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad.
Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la gravedad
de la inmunosupresión. Las personas con la inmunidad celular relativamente intacta se
presentan con síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al
pulmón. En los individuos con sida (recuento de linfocitos T CD4 < 200/mL) el compromiso
extrapulmonar y las formas diseminadas son más frecuentes. En la TB miliar la
presentación clínica es variable. En las evoluciones crónicas se observa compromiso del
estado general y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse
como síndrome del distrés respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la
presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico.

RADIOLOGIA
La primera lesión extraprimaria se denomina “infiltrado inicial”. Son opacidades alveolares
ubicadas en segmentos apical o posterior de uno de los lóbulos superiores o bien en
segmentos apical del lóbulo inferior.
Puede adoptar distintas formas, siendo las más comunes:

• Infiltrado redondo o clásico de Assman: opacidad única, homogénea, de límites netos.

• Infiltrado inicial difuso: opacidad heterogénea con hiperclaridades en su interior.
• Infiltrado nuboso de Raedeker: opacidad heterogénea de bordes esfumados o difusos.
• Infiltrado marginal: opacidad triangular de base externa, que presenta uno de sus límites
netos y es el que corresponde a la cisura. La TB extraprimaria respeta cisuras ya que es de
patogenia broncógena.
• Lobitis: si la opacidad (homogénea o heterogénea) se extiende a todo un lóbulo que
generalmente es el lóbulo superior derecho.

Cualquiera sea la forma de la lesión inicial, si no se inicia tratamiento, evolucionará a la

cavitación, apareciendo una imagen hiperclara en su interior, es la llamada “caverna precoz”.
A partir de ese momento se producirán siembras por vía broncógena hacia campos medios
e inferiores homo y/o contralaterales dando lugar a otras opacidades difusas (siembras hijas)
o bien, múltiples imágenes nodulillares (siembra bronconeumónica).

CAVERNA TUBERCULOSA
Es la lesión fundamental de la TB EXTRAPRIMARIA. Existen 3 posibilidades de
cavernogénesis:

Caverna aguda o de origen biológico: la lesión inicial inespecífica debida a la presencia del
MT evoluciona a la necrosis caseosa, la que reblandece y evacúa a través de un bronquio
permeable dando origen a
una cavidad sin paredes propias.
• Caverna mecánica o de tipo físico: al mecanismo de origen biológico se sumaría fuerzas
físicas como

42
 la tracción del parénquima sano circundante y mecanismos valvulares en el bronquio de
avenamiento.
• Tuberculinización de cavidades preexistentes.

La descripción clásica de opacidades nodulares o alveolares en regiones apicales ya

descriptas continúa siendo la forma de presentación más frecuente de la TB extraprimaria.
Sin embargo, entre un 13-30 % de los casos se observan manifestaciones radiológicas
“atípicas” que incluyen:
• TB de campos pulmonares inferiores: es la enfermedad localizada en campos medios e inferiores.
Comparada con la TB de los vértices la consolidación parece ser más extensa, homogénea y con
menor tendencia a la cavitación. Se observa en situaciones de inmunosupresión (VIH/sida y
diabetes). Las lesiones tienen la característica de las formas primarias, a veces también con
compromiso ganglionar, interpretándose que el paciente se encuentra inmunológicamente en
condiciones similares a las de un virgen de infección TB (PPD negativa)
• Tuberculoma: aparece como una lesión nodular de 0,5 a 4 cm de diámetro, que puede
desarrollarse durante la primoinfección o cuando el foco de reactivación se encapsula. A
menudo plantea el diagnóstico diferencial con el nódulo pulmonar de etiología maligna.
Elementos a favor de TB incluye la evidencia de calcificación, pequeñas lesiones satélites
adyacentes y un borde bien definido.

FORMAS AVANZADAS DE TUBERCULOSIS

1 BRONCONEUMONIA TUBERCULOSA: A partir de la lesión apical cavitaria, fuente de la

siembra broncógena, se producen múltiples focos de 2 a 3 cm de diámetro, de límites
indefinidos, con tendencia a la confluencia y ulceración a nivel bilateral.
2 NEUMONIA TUBERCULOSA: Es la forma grave clásica o neumonía caseosa, de evolución
aguda, que compromete la totalidad del lóbulo y que se excava rápidamente.
3 TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA O TB CRÓNICA: También llamada tisis común
comprende una serie de modalidades evolutivas de la TB extraprimaria, de curso prolongado,
caracterizada por la presencia de lesiones exudativo-caseosas, cavitarias y
fibrosoproductivas en proporción variable.

EVOLUCION
Cuando se inicia tratamiento se observará remisión sintomática gradual y desde el punto de vista
radio lógico, la evolución varía según el tiempo transcurrido desde la iniciación del tratamiento. Si
este se instala precozmente, se puede lograr una regresión con escasas secuelas radiológicas.
En cambio, si hubo demoras y la lesión inicial se ha cavitado, ésta evolucionará en forma variable
de acuerdo con las modalidades de curación cavitaria.

Forma de curación de las cavernas

• Con bronquio de avenamiento cerrado
a) Con retención de secreciones, pero con esterilización: caverna empastada (imagen redonda
densa)
b) Con eliminación del material caseoso: adosamiento de paredes con cicatriz lineal.
• Con bronquio de avenamiento abierto:
Por detersión (curación abierta): cavidad detergida.

TUBERCULOSIS E INMUNODEPRESIÓN

Desde comienzos de la década de 1980 se observó el aumento de frecuencia y la aparición

de formas “atípicas” de TB en los pacientes con sida. Más aún, a fines de esa década
aparecieron los primeros brotes epidémicos de TB multirresistente asociados al sida. El
famoso epidemiólogo K. Styblo denominó a la asociación sida-TB el “dúo satánico” por su
mutua y nefasta influencia.
Los pacientes HIV/sida tienen de 20 a 30 veces más riesgo de desarrollar TB. Un infectado
con M. tuberculosis tiene un 10% de riesgo de enfermar durante el resto de su vida. Si es
HIV + y sin TARV, tiene 8-9% de riesgo anual de enfermar de TB. Por otra parte, el paciente
HIV/sida que enferma de TB, al activar los linfocitos T CD4+ activa la replicación del

43
 retrovirus, con lo cual asciende su carga viral y descienden los CD4+, es decir se agrava su
enfermedad de base. El 70% de los casos de coinfección TB/sida se diagnostican en el Africa
subsahariana, donde se encuentran seroprevalencias para el HIV de 35-40% en adultos
jóvenes. La letalidad de la TB/sida es aproximadamente 30%. En los pacientes con menos
de 200 CD4+/ μL ésta asume formas pulmonares con predominio basal, opacidades
homogéneas de aspecto neumónico, poca frecuencia de cavitación, adenopatías
hiliomediastínicas groseras, frecuentes diseminaciones hematógenas, compromiso de
serosas (poliserositis de Concato: compromiso pleuro-pericardio-peritoneal) y hasta en un
10% de los casos baciloscopía o cultivos positivos con Rx de tórax sin lesiones. En cambio,
los pacientes con más de 200 CD4+/ μL hacen habitualmente formas comunes de TB primaria
o extraprimaria. Son más frecuentes las formas ganglionares que en HIV negativos. Es más
frecuente la TB multirresistente en pacientes con HIV/sida, en los cuales se disemina con
facilidad (brotes epidémicos intrainstitucionales: hospitales, cárceles, asilos); por ese motivo
el diagnóstico precoz de resistencias es obligatorio (los métodos moleculares dan
respuestas en horas).
Otro punto son las múltiples comorbilidades que pueden hallarse en el paciente con bajo
recuento de CD4+. El hallazgo de la baciloscopía positiva, aun confirmada por cultivo o
pruebas moleculares no detiene la búsqueda de otras patologías simultáneas
(histoplasmosis, criptococosis, CMV, neumocistosis, sepsis por gérmenes comunes,
tumores, etc). La unidad etiológica en estos inmunodeprimidos graves raramente existe.
El tratamiento de la TB se inicia antes que el antirretroviral (TARV) que, por otra parte, se
inicia precozmente (15 a 60 días luego del antituberculosis) independientemente del nivel de
CD4 con la salvedad de que valores < de 50/μL implican comenzar el TARV a los 15 días del
anti-TB. El motivo de este comienzo escalonado es disminuir la incidencia del SIRI (ver más
adelante). Tanto la TB como el sida son enfermedades mortales de no ser tratadas, de allí la
urgencia de iniciar ambos tratamientos. Si el paciente ya estaba en TARV y se le diagnostica
TB, no debe suspenderse.
En la práctica, el tratamiento específico se alarga a 9 meses a expensas de su segunda fase
(2 HRZE 7 HR) en pacientes sin TARV, utilizándose siempre la administración diaria. Si ya
están en TARV, éste no se suspende y el tratamiento de la TB dura 6 meses como mínimo.
Otro problema para la coadministración de tratamiento antiTB y TARV son las interacciones
de la rifampicina con los inhibidores de proteasa (IP), que impiden su uso conjunto. En la
actualidad existe disponibilidad en Argentina de rifabutina, que permite su utilización conjunta
con IP en una dosis la mitad de la habitual. La no utilización de rifamicinas dentro del
esquema terapéutico aumenta significativamente la mortalidad en pacientes HIV/sida.
Es frecuente en la actualidad el uso de medicamentos denominados biológicos para el
tratamiento de enfermedades reumáticas y otras (inhibidores del TNF como infliximab), así
como potentes terapias inmunosupresoras en trasplantados y pacientes oncológicos que
provocan situaciones de inmunosupresión y se desarrollan cuadros de TB diseminada muy
similares a los observados en el HIV/sida. Los pacientes que van a ser sometidos a esas
terapias deben ser exhaustivamente investigados para TB, ya sea enfermedad o infección y
recibir, de corresponder el tratamiento de la infección latente.

Capítulo 8. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Dr. Augusto

Fulgenzi, Dr. Domingo Palmero
Es la enfermedad provocada por el Mycobacterium tuberculosis que afecta cualquier
órgano que no sea el pulmón.
Si bien cada localización tiene sus particularidades hay algunos hechos que son comunes a
todas ellas:
1. La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% del total de enfermos con
tuberculosis.
2. De los que tienen localización extrapulmonar un 25% presenta lesiones pulmonares
concomitantes.
3. El 10% puede tener una tuberculosis que afecte varios sistemas simultáneamente a la que
llamaremos tuberculosis focal multiorgánica, o TB diseminada o generalizada.

44
4. Los enfermos inmunocomprometidos desarrollan estas lesiones con mayor frecuencia
5. Las localizaciones más comunes son la ganglionar, pleural, genitourinaria y osteoarticular,
pero el bacilo puede afectar cualquier órgano. Las cuatro nombradas comprenden el 60% de
las localizaciones extrapulmonares.
6. La vía más común por la cual el germen alcanza los diferentes tejidos es la hematógena,
pero puede hacerlo por contigüidad o por vía canalicular.
7. Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor
gravedad.
8. El tratamiento es similar al que se debe instituir en las formas pulmonares pero la duración
del mismo en algunas formas se prolonga a 9-12 meses (meningitis, espondilodiscitis).

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las dos localizaciones más importantes son la meníngea y la encefálica. En el primer caso
el bacilo puede llegar por vía hemática o linfática, o por invasión de los espacios
subaracnoideos a partir de un foco caseoso cortical encefálico o meníngeo. En presencia de
una TB vertebral puede también llegar por contigüidad. Es más común en niños, y
generalmente ocurre dentro de los tres primeros meses de la primoinfección. Suele ser de
comienzo insidioso, y presenta tres períodos. El primero o prodrómico se caracteriza por un
síndrome de impregnación con hipertermia, y trastornos nerviosos con cambios de carácter
(por lo que también se conoce como período psiquiátrico). En el segundo, de invasión,
aparecen cefalea, constipación y vómitos, y finalmente el tercero, donde el paciente presenta
una meningoencefalitis con signo sintomatología manifiesta (cefalea, vómitos, rigidez nucal,
signos de Kernig y Brudzinsky positivos), usualmente con compromiso de pares craneales,
lo cual es típico de la meningitis TB por la vasculitis que compromete especialmente la base
de cráneo .
Desde el punto de vista pronóstico se reconocen tres estadios:

1- Racional, sin déficit neurológico focal ni hidrocefalia.

2- Confusional o con presencia de signos neurológicos focales.
3- Estuporoso o con hemiplejía o paraplejía.

El fondo de ojo puede mostrar presencia de tubérculos coroideos, inflamación del iris y edema
de papila, con congestión e hiperemia, o atrofia secundaria postedema. También puede
encontrarse atrofia simple, sin borramiento de los bordes de la papila, en caso de aracnoiditis
que comprometen el quiasma óptico.
La punción lumbar debe realizarse ante la menor sospecha clínica, y mostrará un líquido claro
e hipertenso.
La celularidad se encuentra aumentada, de 50 a 300 células por mL, los primeros días con
neutrofilia y luego a expensas de los linfocitos. La glucorraquia suele estar descendida. La
proteinorraquia es elevada, especialmente cuando hay bloqueo a la circulación del LCR.

Siempre se debe realizar el cultivo del LCR y si es posible métodos moleculares rápidos como
el GeneXpert. El rendimiento del examen bacterioscópico es bajo, pero el cultivo y los
métodos moleculares aumentan la rentabilidad. Es fundamental poder obtener una
confirmación diagnóstica rápida, dada la gravedad del cuadro. De todos modos, con
epidemiología (contactos), clínica y características del LCR compatibles, se inicia el
tratamiento empíricamente. La presencia de otras localizaciones demostradas de la TB es de
gran ayuda diagnóstica, característicamente una TB pulmonar.
El dosaje de ADA (adenosín deaminasa) en LCR, aunque controversial, se considera
presuntivo de TB cuando supera las 10 U/L.
El electroencefalograma muestra alteraciones tempranas e inespecíficas, que tardan en
desaparecer. Los estudios por imágenes, como tomografía computada o resonancia
magnética cerebral, pueden aportar datos orientadores para el diagnóstico diferencial y
descartar la existencia de complicaciones secundarias.

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El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe realizarse con cuatro drogas (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol), y debe prolongarse a 9-12 meses a
expensas de la segunda fase (2 HRZS/7-10HR).
Se asocia a corticoides en la etapa inicial, con el objetivo de disminuir las secuelas y la
letalidad.
En los casos desfavorables pueden quedar secuelas como hipertensión endocraneana,
compromiso meningodiencefálico o aracnoiditis, ya sea a nivel de áreas de reabsorción del
LCR, quiasma óptico, área fronto-rolándica o espinal. También son frecuentes las secuelas
a nivel de los pares craneanos, especialmente el VI° par (MOE, estrabismo convergente),
VIII° (acústico, sordera) y VII° (parálisis facial).

TUBERCULOMAS y ABSCESOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Esta localización depende de la extensión lesional de la TB (formas diseminadas) con demora
diagnóstica o asociada a inmunodepresión (VIH/sida, la más frecuente). Se presenta como
síndrome febril prolongado, con hipertensión endocraneana y signos y síntomas focales de
acuerdo con su localización. A veces se asocia una meningoencefalitis tuberculosa. En los
pacientes VIH/sida los diagnósticos diferenciales son varios (toxoplasmosis el más
frecuente), por lo que puede utilizarse la biopsia estereotáctica para la confirmación. El M.
tuberculosis alcanza al cerebro generalmente por vía hematógena y los nódulos, únicos o
múltiples, se localizan con preferencia en la unión cortico subcortical.

Los estudios por imágenes muestran lesiones nodulares con anillo denso y espeso
perilesional, o la confluencia de varias lesiones con bordes multiloculados. Los tuberculomas
son de contenido sólido y escaso edema perilesional, a diferencia de los abscesos, de
contenido blando, bordes gruesos y edema perilesional. Estos hallazgos no son
patognomónicos de TB.

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA URINARIO Y DEL APARATO GENITAL MASCULINO

El bacilo llega al riñón generalmente por vía hemática, aunque puede hacerlo raramente por
vía ureteral ascendente o linfática. Es más común en los adultos.
Además de los procesos exudativos y productivos propios de la infección tuberculosa puede
haber lesiones fibrosas retráctiles o esclerolipomatosas capaces de generar obstrucción de
las vías urinarias.
Los síntomas generales son inespecíficos, así también como los urinarios, asumiendo una
característica crónica. Se debe sospechar tuberculosis si hay presencia de piuria ácida
abacteriana (signo característico), infecciones urinarias recurrentes y/o persistentes,
hematurias sine materia, epididimitis y prostatitis crónicas, estricturas ureterales, vejigas
retraídas, calcificaciones renales y riñones excluidos en la urografía. Una vez alcanzados los
riñones por vía hemática, la infección puede avanzar de igual modo, o por vía linfática o
canalicular, hacia cualquier sector del sistema urogenital preferentemente ambos extremos
del uréter, vejiga, próstata y epidídimo. La TB renal suele ser preponderantemente unilateral,
lo cual ayuda al pronóstico en pacientes con una evolución crónica. El estadio final de la TB
renal es el denominado riñón mastic, por su aspecto macroscópico similar a la masilla.
Se deben efectuar cultivos para BAAR de orina / GeneXpert para confirmar el diagnóstico
aun cuando la baciloscopia sea negativa.
Las lesiones retráctiles pueden causar obstrucción, que a veces solo es reversible con
intervenciones plásticas. La TB de vejiga es generalmente secundaria a la renal y por lo tanto
de patogenia ureteral descendente aunque puede estar comprometida por contigüidad en
relación a focos prostáticos o seminales o por vía hemática.

TB EPIDIDIMO TESTICULAR
El BK llega por vía hemática o canalicular a partir de lesiones próstato-vesiculares o
renoureterales. Es una causa de esterilidad.
Puede presentarse como un proceso inflamatorio agudo o crónico, con o sin proceso agudo
previo. Tardíamente se aprecian nudosidades sobre todo a nivel de la cola del epidídimo.
Pueden producirse fístulas de bordes irregulares y violáceos preferentemente en la porción
postero inferior del escroto. También es factible la aparición de hidrocele, generalmente

46
unilateral e indoloro, con líquido serofibrinoso, con linfocitosis y donde es posible investigar
la presencia de bacilos de Koch.
Las vesículas seminales se afectan generalmente por vía del conducto deferente y la
sintomatología se confunde habitualmente con la de una prostatitis.
La TB prostática puede ser primaria, derivada de una diseminación hemática, aunque casi
siempre es secundaria a partir de lesiones del aparato urinario o testiculares.

TB DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Pueden estar comprometidas todas sus estructuras. Las vías de infección alternativas son la
hemática, linfática, por contigüidad o canalicular en el caso de peritonitis tuberculosa donde
a través del ostium abdominal el bacilo puede alcanzar las trompas. Los órganos
habitualmente más comprometidos son las trompas y el endometrio. Se distinguen tres
formas anatomopatológicas: la exudativa o serosa que compromete el peritoneo y genera
ascitis, la plástica que tiende a conglomerar las lesiones que originan tumoraciones fijas,
dolorosas e irregulares y las úlcerocaseosa que puede fistulizarse y dar una pelviperitonitis
tuberculosa. Si la fístula compromete al intestino puede producirse una infección secundaria
grave provocada por gérmenes anaerobios y Gram negativos asociados.
Generalmente son pacientes jóvenes, entre 20 a 30 años, que consultan por esterilidad,
dismenorrea o por patología cervical. También se la observa en el contexto de una TB
diseminada. Se deben estudiar con bacteriología del flujo genital y/o de la sangre menstrual
y con biopsias por raspado.

TUBERCULOSIS INTESTINAL
Es una presentación que suele observarse asociada a formas diseminadas de TB.
Característicamente, compromete la región ileocecal, con estrechamiento de la válvula
ileocecal en forma de pico de flauta. Existen ulceraciones de la mucosa intestinal, que son
un diagnóstico diferencial de la enfermedad de Crohn, con la que suele confundirse y el
diagnostico proviene de la anatomía patológica. Puede asociarse a peritonitis TB. Suelen
observarse adenopatías mesentéricas y retroperitoneales en la TAC de abdomen o la
ecografía. Son complicaciones de la TB intestinal la perforación, fistulización y estenosis.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Se define por la afectación única o múltiple de ganglios superficiales o profundos de etiología

tuberculosa. Es más frecuente en mujeres que en hombres y en aquellos que tienen menos
de 40 años.
La localización más frecuente es la cervical (90%), le sigue la axilar (3%); cuello y axila (3%)
e ingle (2%). El compromiso ganglionar puede ser único o múltiple, afectar un solo grupo o
más y acompañarse o no de signos y síntomas de infección generalizada.
Las adenopatías pueden ser pequeñas o grandes, no duras, generalmente no adheridas a
planos profundos aun cuando comúnmente lo estén entre sí. Se pueden caseificar y
reblandecer originándose abscesos fríos indoloros y pueden fistulizar espontáneamente. El
material que mana es espeso, en ocasiones caseoso, escaso y persistente.
Los ganglios mediastinales o abdominales pueden estar comprometidos y pueden
evidenciarse clínicamente por síndromes de compresión de los órganos vecinos.
En el paciente VIH/sida la presentación del cuadro suele ser más aguda; es más común y
grave el síndrome febril y de repercusión general, hay habitualmente compromiso
concomitante de ganglios superficiales y profundos y el rescate bacteriológico por medio de
punciones ganglionares tiene mayor rendimiento.
Los ganglios superficiales son fácilmente accesibles a punciones y biopsias. Las muestras
deben remitirse para estudios micológicos, bacteriológicos, virológicos y
anatomopatológicos. De preferencia se recomiendan las biopsias pues dan información
anatomatológica y permiten efectuar cultivos, pruebas moleculares rápidas y estudios de
sensibilidad.
En el caso de adenomegalias profundas la punción bajo estudios guiados por imágenes y la
obtención de muestras por cirugía son mandatarias.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

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Se ubica de preferencia en los huesos cortos y en las metáfisis de los huesos largos. Algunos
lo atribuyen a la abundante vascularización de estos sectores y otros a la abundancia de
médula ósea de los mismos. En la mitad de estos pacientes coexiste compromiso pulmonar.
En más del 50% de los casos se localiza en la columna vertebral y se llama espondilodiscitis
tuberculosa (conocida también como Mal de Pott). El bacilo alcanza el tejido óseo por vía
hematógena; es caracteristico el compromiso del disco intervertebral.
Son signos radiológicos tipicos el denominado “huso perisomático” (acumulación de restos
necróticos contenida por los ligamentos paravertebrales) y el acuñamiento vertebral que
determina la denominada “giba” Póttica.
La región dorsolumbar es la mayoritariamente afectada y a medida que nos alejamos de ella
la frecuencia disminuye, pudiendo estar comprometidas más de una vértebra (contiguas o
no) al mismo tiempo. En la medida que el compromiso vertebral es más alto, son más graves
las lesiones medulares por compresión (cuando ocurren).
El compromiso vertebral trae dolor, contractura muscular y alteraciones estáticas acordes a
la situación de la lesión.
El magma caseoso puede invadir los espacios paravertebrales, seguir los planos musculares
y fistulizarse en situación distal a su origen (abscesos osifluentes, muy característico el
absceso frio inguinal). Una evolución similar puede ser debida a una lesión de los ganglios
linfáticos intercostales.
Cuando se detecta compromiso neurológico (Pott describió la enfermedad asociada a
paraplejia, denominada luego paraplejia Póttica), desde parestesias a paresias o plejias, la
indicación quirúrgica es una urgencia, efectuándose en primer lugar una cirugía
descompresiva (resección de las apófisis espinosas de la zona afectada) y de existir
inestabilidad de la columna por destrucción vertebral, se efectúa la corporectomía y
reemplazo de los cuerpos vertebrales por una protesis (MESH) junto con una adecuada
fijación de la columna con varas o placas y tornillos.
La radiografía simple suele ser normal al principio para luego evidenciar alteraciones
vertebrales y esqueléticas. El estudio radiográfico más complejo puede demostrar
alteraciones precoces y la tomografía computada y resonancia nuclear magnética (RNM)
suelen ser muy sensibles.
La aspiración/biopsia por aguja, bajo control de imágenes (TAC) o por intervención quirúrgica
permite el rescate de tejido para realizar el estudio anatomo patológico y bacteriológico.
La localización en el atlas o axis ocasiona a veces trastornos bulbares, cuadriplejía y
abscesos retro faríngeos o cervicales.
La localización tuberculosa de la articulación coxofemoral es habitual y la articulación
sacroilíaca también puede comprometerse.
La tuberculosis de rodilla es más habitual en la 2da. infancia y en la adolescencia.
Se recomiendan regímenes terapéuticos prolongados de 1 año de duración asociados a
tratamientos ortopédicos y quirúrgicos en caso de existir compresión medular.

TUBERCULOSIS PLEURAL
El bacilo de Koch llega a la pleura por contigüidad o por vía hematógena pudiendo
provocar un derrame pleural. Esta situación se da con una mayor frecuencia en pacientes de
menos de 40 años de edad; habitualmente presentan dolor torácico (inicialmente punzante y
luego opresivo), disnea, cuadros febriles y afectación general.
El compromiso pleural por la TB comprende:
a) Pleuresia serofibrinosa con las características de un exudado (criterios de Light).
b) Empiema (derrame purulento, con pH < 7,2), que siempre debe ser tratado con la
colocación de un tubo pleural de avenamiento en forma prolongada. En ocasiones es
necesario efectuar la decorticación por la formación de una cascara o peel pleural que
encarcela el pulmón.
c) Peripleuritis, que es la TB de la pleura parietal, donde no hay una cavidad libre que forma
colecciones localizadas únicas o múltiples, visualizables en la Rx y TAC como "lomos de
burro" (signo de Skarby). La peripleuritis puede fistulizar a través de la pared torácica,
generando una o más fistulas cutáneas por las que mana un material purulento y en
ocasiones caseoso. También pueden observarse fístulas broncopleurocutáneas a partir de
lesiones pulmonares crónicas.

48
 En todos los casos debe indicarse para la confirmación etiológica biopsias de pleura
parietal y el estudio fisicoquímico, citológico y bacteriológico del líquido pleural. Este último
es un exudado serofibrinoso de aspecto amarillento claro en el cual hay aumento de células
a predominio de linfocitos y elevación de las proteínas; el examen bacteriológico que incluye
el examen directo y el cultivo o pruebas moleculares del líquido tiene una rentabilidad baja.
Para incrementar la posibilidad de certificar el diagnóstico siempre deben indicarse las
biopsias de la pleura parietal con agujas especiales de corte con lo cual se alcanzan a
confirmar el 70% de los casos. Los materiales obtenidos de la biopsia se estudian desde el
punto de vista anatomopatológico y además parte de ellos se los envía para cultivo o pruebas
moleculares.
Otro estudio que puede estar indicado y que tiene alta sensibilidad es el dosaje de
adenosin deaminasa (ADA) el cual si supera el valor de 35 UI /L sugiere fuertemente el
diagnóstico de tuberculosis.
En todos los casos, además del tratamiento médico, el reposo y los tratamientos kinésicos
mejoran la recuperación.

TUBERCULOSIS DE OTRAS SEROSAS

• La pericarditis TB es una localización grave. Puede asociarse a compromiso pleural o dentro
del marco de una poliserositis. Si el líquido es abundante o dificulta la función cardíaca, debe
evacuarse. Están indicados en forma empírica los corticoides como antifibrogénicos. Una
complicación grave es la pericarditis constrictiva crónica (concretio cordis), que amerita la
decorticación quirúrgica.
• La peritonitis TB constituye un cuadro de abdomen subagudo, asociado a TB intestinal o a
formas diseminadas. Es frecuente observar ascitis y el compromiso ganglionar mesentérico
y retroperitoneal. Puede fistulizar a la pared abdominal. Suele responder bien al tratamiento
médico.
Tanto en el derrame pericárdico como peritoneal, la ADA está elevada, aunque no están
determinados los niveles de corte para sospecha de TB.
• La poliserositis TB (enfermedad de Concato) suele verse en TB diseminadas, con mayor
frecuencia en pacientes con inmunodepresión grave. |

Capítulo 9. TRATAMIENTO Y RETRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS Prof. Dr. Domingo Palmero
[H: isoniacida; R: rifampicina; E: etambutol; Z: pirazinamida]

TRATAMIENTO
La base farmacológica del tratamiento médico de la tuberculosis es una
poliquimioterapia que asegure una rápida conversión bacteriológica del esputo de los
pacientes para cortar la cadena de transmisión, la menor duración posible de la terapéutica,
los menores efectos adversos posibles, evitar la selección de mutantes resistentes del bacilo
y lograr la curación sostenida de la enfermedad. La primer droga anti-TB descubierta fue la
estreptomicina (1943) y al usarla en monoterapia se observó la selección de mutantes
resistentes, que llevaban al fracaso del tratamiento o a la recaída con una TB resistente a
esa droga.
La resistencia del M. tuberculosis es del tipo denominada natural o cromosómica: a
medida que el bacilo se divide, surgen con una cierta frecuencia mutaciones que implican
resistencia a los fármacos (1/1.000.000 para la H, 1/100.000.000 para la R). Téngase en
cuenta que una caverna TB de 2 cm de diámetro contiene 100 millones de bacilos. No todas
las mutaciones que pueden implicar resistencia se expresan, lo que constituye un desafío
para los métodos moleculares que las detectan, pero, puede significar en la práctica
resistencia o no a un determinado fármaco. La secuenciación del genoma del bacilo, que es
la tendencia actual en estudios de sensibilidad a las drogas en países desarrollados,
asociado a una gran base de datos de la respuesta terapéutica en presencia/ausencia de

49
 una mutación determinada permite obtener un resultado confiable y fundamentalmente
rápido, para saber si un determinado fármaco es eficaz en un determinado paciente.
En la medida que se descubrieron nuevos fármacos, se empleó una
poliquimioterapia. Es decir, el tratamiento de la TB debe comprender una combinación de
fármacos. La única monoterapia es la quimioprofilaxis con H, dado que se considera que
una persona infectada alberga menos de 100.000 bacilos y las mutantes resistentes a esa
droga son de una por millón de bacilos.
En la década del 70 Fox, Mitchinson y Grosset descubrieron una asociación sinérgica
bactericida que esterilizaba al ratón enfermo de TB y sentaron las bases del núcleo de la
quimioterapia anti-TB que aún se usa: isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z). El
tratamiento acortado de 6 meses de duración es la quimioterapía estándar de la TB y consta
de una fase inicial (2 meses) de 4 fármacos: H, R, Z y etambutol (E), seguida de una fase de
consolidación de 4 meses con H y R. En determinadas situaciones, la segunda fase se
prolonga (VIH/sida: 7 meses si el paciente está gravemente inmunodeprimido o sin
tratamiento antirretroviral, meningitis y Pott 7-10 meses).
El tratamiento estándar de la TB (2HRZE / 4HR) es altamente eficaz si el paciente
alberga cepas pansensibles. Un 90% logran la baciloscopia negativa a los 60 días de
tratamiento y el porcentaje de curados (si el paciente tomó las 180 dosis de fármacos) es
superior al 95%.
Se llama tratamiento original al que se indica por primera vez en un paciente sin
tratamiento previo, en tanto que retratamiento es aquel que se indica en pacientes que han
hecho previamente un mínimo de un mes de tratamiento. Son causas de retratamiento el
fracaso terapéutico, falta de adherencia del paciente o recaídas.

TRATAMIENTO ESTÁNDAR MÍNIMO DE LA TB (pansensible)

• Formas pulmonares y extrapulmonares en general: 2 HRZE / 4 HR.

• TB/VIH sida sin tratamiento antirretroviral (TARV) eficaz: 2 HRZE / 7 HR.
• TB/VIH sida CON tratamiento antirretroviral (TARV) eficaz: 2 HRZE / 4 HR.
• Meningitis y espondilodiscitisTB: 2 HRZE / 7-10 HR.
• Corticoides inicialmente (30-45 días): meningitis y pericarditis.

Desde 2017, OMS desaconsejó el uso de tratamiento intermitente, no por ser ineficaz
sino por la dificultad para asegurar una adherencia adecuada de los pacientes.

Acortar el tratamiento de la TB es un gran desafío, y su principal escollo es el lento

tiempo de duplicación del bacilo (aproximadamente 20 h), lo cual hace que la acción de una
droga ya sea bactericida o bacteriostática requiera tiempo. Por ese motivo, luego de la fase
inicial de debacilización con 4 drogas, se hace una fase de mantenimiento o
consolidación, que eliminará lentamente los bacilos persistentes. A mayor duración del
tratamiento, mayor es la frecuencia de abandonos.
OMS recomienda a partir de 2022 un nuevo esquema acortado de 4 meses de
duración basado en rifapentina (1200 mg/d), moxifloxacina (400 mg/d), isoniacida (300 mg/d)
y pirazinamida (20-25 mg/kg/d) durante los primeros 2 meses y luego otros 2 meses con
rifapentina, moxifloxacina e isoniacida (WHO operational handbook on tuberculosis Module
4: Treatment – drug-susceptible tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization;
2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO).

Definiciones operativas (OMS, 2013):

a) Paciente curado: es aquel que inició tratamiento con baciloscopia positiva y lo termina con
baciloscopia negativa al fin del 6° mes.
b) Paciente con tratamiento terminado: es aquel que el médico juzga que está curado, pero no
tiene la comprobación bacteriológica de curación.
c) Fracaso terapéutico: es el paciente que, bajo tratamiento supervisado, sigue positivo al fin
del 5° mes de tratamiento estándar. Por lo general son pacientes con TB
multidrogorresistente (TB-MDR). Si el tratamiento fue autoadministrado (entrega semanal o
quincenal de la medicación para que el paciente la tome por su cuenta), la causa más
probable de “fracaso” es la falta de adherencia al tratamiento.

50
d) Recaída: paciente con tratamiento terminado o curado que vuelve a positivizar su
baciloscopía.
e) Pérdida al seguimiento (antes llamado abandono del tratamiento): es aquel paciente que por
lo menos hizo un mes de tratamiento y luego, en un momento determinado deja de tomarlo.

Tratamiento supervisado: es una herramienta fundamental, aunque difícil de implementar

y con ciertos cuestionamientos al considerarla invasiva de la privacidad del paciente. El
paciente concurre diariamente (lunes a viernes o sábados) a un centro de salud cercano a
su domicilio y toma la medicación en presencia de un miembro del equipo de salud. Una
alternativa es que un agente de salud acerque diariamente la medicación al paciente y éste
la tome en su presencia. Una nueva tendencia, más sencilla, es el VOT o tratamiento video
observado, a través de un celular. Existen alternativas que mejoran la adherencia como el
aporte alimentario, pequeñas sumas de dinero o ayuda social.
En general, es fundamental comprender que el tratamiento de la TB debe hacerse con un
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO: Trabajadores Sociales, Sicólogos, Antropólogos,
además del clásico Médico y Enfermero/a coadyuvan a un enfoque integral del paciente, con
lo que los resultados del tratamiento mejoran considerablemente.

FÁRMACOS ANTI-TB
Una división clásica es la de drogas de primera y segunda línea (DPL y DSL). Se consideran
DPL: H, R, Z, E y estreptomicina. Todas las demás entrarían como DSL (algunas también
eran llamadas de tercera línea). Una clasificación muy interesante es la que considera las
drogas que originalmente fueron consideradas antiTB (aquí entran DPL y DSL), las drogas
repropuestas (no indicadas originalmente para TB, pero se descubrió posteriormente su
acción antibaclar: fluoroquinolonas, linezolid, clofazimina, carbapenemes, son algunas de
ellas) y, por último, las nuevas drogas, de descubrimiento reciente y que no son muchas
(bedaquilina, delamanid y pretomanid).

Drogas de primera línea

Isoniacida (H):

Es una droga bactericida, que tiene gran difusibilidad, atravesando la barrera

hematoencefálica. La enfermedad hepática aguda o crónica prolonga su vida media, por el
contrario, la insuficiencia renal tiene escasa influencia por su metabolismo hepático. Un
pequeño porcentaje de la población es lo que se denomina acetilador lento (más frecuente
en asiáticos e indígenas americanos) que es más propenso a sufrir reacciones adversas
(RA), por la metabolización más lenta de la droga, a diferencia de los acetiladores rápidos.
La H puede producir RA importantes, algunas de ellas con riesgo de vida (grupo C). La
polineuritis, causada por interferencia con el metabolismo de la vitamina B6, es infrecuente a
las dosis usuales (5mg/kg/d), pero en personas con diabetes, VIH/sida, alcoholismo o
desnutrición se debe agregar una dosis de 100 mg/día de piridoxina. La elevación transitoria
y leve de transaminasas (< 2 VMN) no es infrecuente al comienzo del tratamiento, pero la
incidencia de hepatitis tóxica oscila entre el 0.5 al 1%. La frecuencia aumenta con la edad,
el consumo de alcohol y la presencia de hepatitis B y/o C.

Rifampicina (R):
Es la piedra fundamental del tratamiento estándar de la TB, droga bactericida, con buena
absorción por el tracto gastrointestinal (debe administrarse en ayunas, las grasas dificultan
su absorción), con buena penetración en células y tejidos alcanzando concentraciones
terapéuticas en el LCR en casos de meningoencefalitis tuberculosa. Se metaboliza
fundamentalmente en el hígado (no se modifica la dosis en insuficiencia renal, al igual que la
H), algunos metabolitos se eliminan por la bilis y otros por la orina. Estos metabolitos dan a
la orina, sudor, lágrimas un color rojo-naranja aproximadamente 2 horas después de ingerir
la droga (efecto colateral, no es una RA). Los enfermos que usan lentes de contacto deben
ser prevenidos pues se puede producir la coloración de estos.
La dosis usual es de 10mg/kg de peso y por día con un máximo de 600mg/día. Está en
estudio el empleo de dosis más elevadas de R con el objetivo de acortar el tratamiento y en
los pacientes VIH/sida, disminuir la mortalidad.

51
La RA más frecuente es la intolerancia digestiva (náuseas, vómitos), otros pueden ser
prurito, exantemas de distinto tipo y hepatitis o colestasis (3-4% en esquemas que incluyen
H). La colestasis, luego de revertida, permite la readministración de la R, en general con
buenos resultados. Cuando se la administra en forma intermitente (3 veces por semana)
puede ocurrir “síndrome símil-gripal”, púrpura trombocitopénica o anemia hemolítica. La R
presenta numerosas interacciones medicamentosas (aprox. 200 fármacos deben modificar
su dosis o directamente no pueden administrarse con R) dado que es un inductor potente del
citocromo P450 y acelera la eliminación de drogas metabolizadas por el hígado (corticoides,
contraceptivos orales, teofilina, warfarina, inhibidores de proteasa, inmunosupresores, etc).
Existen 3 RA graves que contraindican absolutamente todo intento de reintroducción de la R:
anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica e insuficiencia renal aguda.

Pirazinamida (Z):
Es bactericida en medio ácido, particularmente sobre los organismos intracelulares. La dosis
es de 20-25mg kg/día, se la utiliza por vía oral dado que se absorbe bien por el tracto
gastrointestinal. La Z penetra bien en la mayoría de los tejidos y alcanza niveles terapéuticos
en el LCR. La reacción adversa más importante es la hepatitis tóxica. Su metabolito (ácido
pirazinoico) inhibe la secreción renal de ácido úrico y provoca hiperuricemia, puede generar
cuadros gotosos. Debe ajustarse su dosis en la insuficiencia renal.

Etambutol (E):
Es una droga bacteriostática que se agrega a HRZ para prevenir la selección de
resistencias. La dosis es de 15-20 mg/kg/día. Es bien absorbido por vía oral. La distribución
ocurre en la mayoría de los fluidos, pero la penetración en LCR no es buena y está sujeta a
una gran variabilidad. Debido a que su excreción es en su mayoría renal puede haber
acumulación en presencia de insuficiencia renal. La principal RA es la neuritis óptica, que es
dosis dependiente, con alteración de la agudeza visual o dificultar la percepción de los
colores (especialmente rojo-verde) por lo que requiere control adecuado.

Estreptomicina (S):
Es un antibiótico aminoglucósido bactericida en medio alcalino. Su absorción oral es nula por
lo que debe utilizarse parenteralmente. Se la utiliza a una dosis de 15 mg/kg/día (no
excediendo 1 g diario) por vía intramuscular o EV diluida. Tiene buena penetración tisular,
en LCR sólo se la encuentra en presencia de inflamación meníngea. La excreción es
básicamente renal por lo que debe utilizarse con cuidado y a dosis reducida en presencia de
afectación de la función del riñón. Las RA principales son sobre el VIII° par craneal
(hipoacusia, tinnitus, vértigo) y nefrotoxicidad. También puede provocar reacciones de
hipersensibilidad cutánea.

El alumno de grado deberá conocer en detalle las DPL. Se incluyen en el texto las DSL
como complemento del capítulo TB drogorresistente y referencia futura para el
estudiante.

En la tabla 1 se resumen las características de las DPL.

Tabla 1. Drogas de primera línea (en negrita) e inyectables de 2ª. línea.

Fármaco Dosis y vía de Reacciones adversas Insuficiencia Embarazo
administración renal

Isoniacida (H) 5 mg/k/d, oral. Intol. digestiva. Dosis usual Si

Dosis estándar: Hepatitis tóxica* (> (DU).
300 mg/d. frec. en >35años).
Alta dosis de H Polineuritis. Acné.
(10 mg/kg/d es Seudo lupus.
efectiva en TB Alergia cutánea.
resistente a H x
la mutación inhA.

52
 Rifampicina (R) 10 mg/k/d. Oral Orinas coloreadas. DU Si
o EV. Dosis Vómitos. Colestasis.
estándar: 600 Hepatitis tóxica (+
mg/d frec. en HIV+).
Sind. seudogripal.
Alergia cutánea.
Interacciones
medicamentosas**.
Anemia hemolítica,
púrpura, nefritis
aguda (toxicidad
grave).
Rifabutina (Rb) 5 mg/kg/d. Similar a la R. Se utiliza DU Escasa
Asociada con IP: en TB/VIH cuando se evidencia.
½ dosis (150 coadministran
mg/d). Inhibidores de
Proteasa dentro del
TARV.
Pirazinamida 25 mg/k/d, oral Intolerancia digestiva. Ajustar al Si
(Z) (no sobrepasar Hepatitis tóxica. clearance.
2.000 mg/d) Hiperuricemia. Alergia DU
cutanea. Polineuritis posdiálisis.

Etambutol (E) 15-20 mg/k/d Intolerancia digestiva. Ajustar al Si

(no sobrepasar Neuritis óptica clearance.
2.000 mg/d) (control oftalmológico DU
mensual). Alergia posdiálisis.
cutánea.
Estreptomicina 15 mg/k/d IM o Ototóxica y Ajustar al NO
(S), EV diluída. No nefrotóxica. Alergia clearance. (sordera
Kanamicina, sobrepasar 1.000 cutánea. Audiometría DU congénita)
Amikacina, mg/d. y creatinina mensual. posdiálisis.
Capreomicina Parestesias
peribucales.

En la tabla 2 incluimos las denominadas DSL (antiguas drogas anti-TB de uso en TB-
drogorresistente o RA, las drogas repropuestas (Rep) y las nuevas drogas disponibles a la
fecha.

Tabla 2- Drogas anti-TB de segunda linea, repropuestas y nuevas

Fármaco Dosis y vía de administración Reacciones adversas y efectos Insuficiencia Embarazo *

colaterales renal

Fluoroquinolonas (Rep) Baja toxicidad y buena tolerancia. Levo: ajustar Solo si el

─Levofloxacina (Lfx) 750 mg/d, oral. Fotosensibilidad, tendinitis, por clearance beneficio supera
500 mg/d EV arritmias por prolongación del QT o DU al riesgo
─Moxifloxacina (Mfx) 400 mg/d (alta dosis: 800 (raras). Moxifloxacina: postdialisis. (categoría C)
mg/d) potencialmente hepatotoxica. Moxi : DU.
Levofloxacina NO.

Cicloserina/Terizidona 10-15 mg/k/d, oral. Dosis Neurotoxicidad (convulsiones, Ajustar por Si (C)
(Cs / Tz) usual 750 mg/d separados en sicosis, intento de suicidio). clearance
3 tomas. Polineuritis. El agregado de 100
mg/d de B6 podría disminuir la
toxicidad neurológica.

53
Etionamida / 15 mg/k/d, oral. No Sabor metálico. Hepatitis tóxica. Ajustar por No
Protionamida (Eto / Pto) sobrepasar 1.000 mg/d. Hipotiroidismo clearance (malformaciones
en ratones)

PAS 150-200 mg/k/d oral. Intolerancia digestiva (muy DU Si (C)

No sobrepasar 12 g/d. frecuente), hepatitis tóxica,
hipotiroidismo.

Linezolid (Reprop.) 600 mg/d vía oral Depresión medular, polineuritis, DU NO hay
(Lzd) mononeuritis, neuritis óptica. evidencia
suficiente.

Clofazimina (Rep) 100 mg/d vía oral Pigmentación cutánea, ictiosis, DU Falta evidencia.
(Cfz) xerosis, cólico abdominal, depósitos
en córnea.
Prolonga el QTc.

Carbapenemes (Rep) 2 g EV c/12 h (junto con 125 Hipernatremia, convulsiones (raro). Ajustar al Si (C)
Imipenem/cilastatin (es mg de clavulanato c/8 h). Hepatotoxicidad (clavulanato) clearence o DU
util tambien el Clavulanato inhibe β Alergia cutánea. post diálisis.
meropenem). lactamasa del M. tub.

Bedaquilina (nueva droga, 400 mg/d en una toma x 2 Prolongación del QTc, hepatitis DU en insuf. No hay estudios
inhibidora de la ATP semanas, luego 200 mg 3 tóxica, interacción con ARV, renal humanos. En
sintetasa del M. veces x semana, 22 semanas especialmente inhibidores de moderada. ratones no es
tub.) (Bdq) proteasa. Falta evidencia teratogénica
(total del tratam.: 6 meses).
No puede usarse si el QTc previo es en IR grave.
Ingerirla con alimentos.
> 500 mseg. ECG inicial y luego
mensual en los pacientes en
tratamiento.
Delamanid (nueva 200 mg/d x 6 meses. La Prolongación del QTc, trastornos GI. DU en insuf. Pretomanid
droga) (Dlm) hipoalbuminemia (<2,8 g/dL) No interacciona con el TARV. renal contraindicado,
Pretomanid (derivado del contraindica su uso x mayor No puede usarse si el QTc previo es moderada. teratogénico en
delamanid, parece de toxicidad, > 500 mseg. ECG inicial y luego Falta evidencia animales.
mayor eficacia, igual mensual en los pacientes en en IR grave.
dosificación) (Ptm) tratamiento.

* Según la Guía Sentinel (2022) si el beneficio supera el riesgo, pueden usarse en embarazadas y
recién nacidos, excepto etionamida/protionamida y pretomanid ([Link]
content/uploads/2022/09/DRTB-Field-Guide-Pregnancy_Sept_2022.pdf)

Tratamiento en situaciones especiales

Insuficiencia renal: H y R pueden ser dadas a dosis habituales. Si se utiliza Z, S o E debe

adecuarse la posología a la función renal. Los enfermos en diálisis requieren monitoreo de
concentración sérica de los medicamentos, administrándose la dosis usual posdiálisis.
Embarazo: se puede utilizar el tratamiento habitual. S está contraindicada en embarazadas
(sordera congénita). No hay evidencia de teratogenia inducida por los otros fármacos de
primera línea.
Enfermedad hepática: H, R y Z son potencialmente hepatotóxicas. Debe evaluarse la
función hepática antes de comenzar el tratamiento y durante el mismo (mensualmente), sobre
todo en pacientes con alcoholismo o hepatopatías.
Diabetes: también es considerada una asociación morbosa (aumento de incidencia y efecto
negativo sobre el control de la diabetes). Debe utilizarse el tratamiento estándar. R disminuye
el nivel de ciertos hipoglucemiantes orales.

54
Silicotuberculosis: la silicosis se caracteriza por el impedimento de la actividad macrofágica
relacionado con la fagocitosis de sílice. Así es que el riesgo de padecer TB es 10-20 veces
mayor en estos enfermos. Además de TB es frecuente la asociación con micobacterias
ambientales.
Pacientes VIH (+): ver TB/sida.

Retratamiento
Es todo tratamiento nuevo con drogas antituberculosis en enfermos que ya han sido tratados
(1 mes, por lo menos). Las condiciones que llevan a un retratamiento son: abandono
(suspensión del tratamiento superior a 2 meses), recaída (nueva baciloscopía positiva luego
del alta) y fracaso terapéutico. Las dos primeras suelen involucrar bacilos sensibles, por lo
que se recomienda al reiniciar el esquema estándar previo solicitar pruebas de sensibilidad.
Por el contrario, el fracaso terapéutico (persistencia de baciloscopía o cultivos positivos luego
de 4-5 meses de tratamiento supervisado) se asocia fuertemente a multirresistencia. Los
métodos moleculares (GeneXpert, por ejemplo) dilucidan en horas la existencia de
resistencia a R, fuerte predictor de TB MDR. Frente a la no disponibilidad de estos métodos,
un verdadero fracaso terapéutico (paciente en tratamiento realmente supervisado) es
prácticamente sinónimo de TB MDR.

Tratamiento quirúrgico
La cirugía de la tuberculosis es un método para tratar complicaciones (neumotórax), ciertas
localizaciones (empiema pleural) o secuelas complicadas (aspergilosis intracavitaria), pero
excepcionalmente para la tuberculosis pulmonar activa. El único tratamiento curativo de la
bola fúngica intracavitaria (ocurre principalmente en cavidades detergidas) es la exéresis
quirúrgica del lóbulo comprometido, si el examen funcional respiratorio lo permite. El agente
más común de esta grave complicación de la TB es el hongo Aspergillus (especies:
fumigatus, niger, flavus). Las hemoptisis que provoca ponen en riesgo la vida del paciente.
Un recurso paliativo cuando la exéresis es imposible es la embolización de las arterias
bronquiales sangrantes.

TOXICIDAD CONJUNTA POR FÁRMACOS ANTI-TB DE PRIMERA LÍNEA

El tratamiento de la TB es una poliquimioterapia, por lo que es difícil identificar la causalidad

de las reacciones adversas (RA). Las RA fármaco por fármaco han sido descritas
previamente. Reacciones adversas graves son aquellas que obligan a suspender el
tratamiento a un paciente dado que implican un riesgo potencial para su vida.
Las más frecuentes son digestivas (náuseas, vómitos, pirosis, plenitud o dolor abdominal).
Suelen controlarse mediante medicación sintomática (metoclorpropamida, ranitidina,
inhibidores de la bomba de protones tipo omeprazol) y fraccionando la toma de la medicación
(aunque lo ideal es todo junto en ayunas, especialmente por la rifampicina).
La hepatitis tóxica es la siguiente manifestación en frecuencia y puede ser provocada tanto
por isoniacida, como por pirazinamida o rifampicina. La pirazinamida es la droga más
frecuentemente asociada.
En pacientes asintomáticos el tratamiento debe suspenderse si las transaminasas se
elevan más de 5 veces el valor máximo normal (> 5 VMN); en pacientes con síntomas
digestivos, se suspende la medicación con una elevación de las transaminasas más
de 3 veces el valor máximo normal (> 3 VMN).
Si el caso es leve, puede aguardarse a que las enzimas bajen hasta por lo menos 2 VMN y
reiniciar progresivamente los fármacos. De lo contrario, un esquema no, o escasamente,
hepatotóxico es la asociación de estreptomicina, etambutol y levofloxacina (moxifloxacina
puede provocar hepatotoxicidad). Cuando las transaminasas se normalicen, reiniciar
secuencialmente isoniacida o rifampicina. Si el paciente llega a tolerar ambos fármacos,
puede ensayarse la pirazinamida (con elevaciones menores de transaminasas) o
directamente continuar con un esquema de por lo menos 9 meses con S y/o levofloxacina +
rifampicina + isoniacida + etambutol (fase inicial de 3 meses) y luego R + H.
Las reacciones cutáneas pueden ocurrir a cualquier fármaco anti-TB. Habitualmente son
leves, manifestándose como exantemas pruriginosos, prurigo o simplemente prurito sin que
se evidencien lesiones.

55
 Un antihistamínico y en ocasiones bajas dosis de corticoides las resuelven sin suspender el
tratamiento. Por el contrario, las lesiones cutáneas que impliquen epidermolisis (desde el
eritema polimorfo hasta el síndrome de Stevens Johnson y el gravísimo síndrome
combustiforme de Lyell) tienen alta mortalidad, habitualmente por sobreinfección de las
lesiones ampollosas. La medicación anti-TB debe suspenderse de inmediato e indicarse
corticoides en dosis inmunodepresoras y en ocasiones citostáticos.
El sindrome DRESS (reacción inducida por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos) es
una forma grave de reacción de hipersensibilidad con afectación cutánea, hepatitis tóxica,
intensa eosinofilia y compromiso multisistémico. Suele aparecer entre 1 y 2 meses de
comenzado el tratamiento anti-TB. Debe suspenderse toda la medicación y solamente
cuando la eosinofilia se normalice se intentarán reintroducir los fármacos de a uno. Es difícil
determinar con cual comenzar, suele usarse levofloxacina, estreptomicina y luego ensayar
DPL (H, R). Tiene una mortalidad del 10%.
Una de las causas de fracaso terapéutico son las RA a diversos fármacos anti-TB que
impiden administrar un esquema curativo.

Capítulo 10. FÁRMACORRESISTENCIA EN TUBERCULOSIS

Prof. Dr. Domingo J. Palmero
Definiciones:

• TB fármacorresistente: es una denominación general que engloba todas las categorías

siguientes.
• TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium
tuberculosis es resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H). Los
pacientes con cepas monorresistentes a rifampicina tienen alto riesgo de presentar TB
multirresistente luego del tratamiento estándar.
• TB polirresistente es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más
fármacos, pero no a la H y R simultáneamente: por ejemplo, a S e H.
• TB multirresistente (TB-MDR) es aquella en que el M. tuberculosis es resistente
simultáneamente a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.
• TB pre-extensamente resistente (TB pre-XDR) es la provocada por cepas de M.
tuberculosis resistentes como mínimo a H, R y una fluoroquinolona anti TB (levofloxacina o
moxifloxacina).
• TB extensamente resistente (TB-XDR), de acuerdo a la definición OMS 2021, es la
provocada por cepas de M. tuberculosis resistentes a por lo menos H y R más resistencia
adicional a una fluoroquinolona anti-TB (levo y/o moxifloxacina) y a bedaquilina y/o linezolid.

La TBMDR implica una mayor letalidad de la enfermedad, especialmente si es XDR.

Mecanismos de resistencia: la resistencia del M. tuberculosis a los fármacos específicos

es cromosómica, es decir que ocurre espontáneamente por mutaciones dentro de las
poblaciones bacilares. Así es que, por ejemplo, en cada millón de bacilos uno de ellos es
resistente a la H. Cuando el paciente se trata con monoterapia por error o inadvertidamente,
mueren las poblaciones bacilares sensibles y se desarrollan las resistentes (un típico ejemplo
es administrar erróneamente quimioprofilaxis con H a un enfermo de TB). La aparición de
resistencias en TB es producto de la intervención humana que produce una selección
artificial.
Epidemiológicamente se clasifica la aparición de resistencias en:
• Pacientes sin tratamiento anti-TB previo: STP (antes llamadas primarias o iniciales).
• Pacientes con tratamiento anti-TB previo: CTP (antes llamadas secundarias o adquiridas).

56
Las resistencias en pacientes STP surgen por la existencia de focos infecciosos resistentes
que transmiten la enfermedad a huéspedes sanos. Implican una mayor gravedad
epidemiológica que las que se observan en pacientes CTP, donde el enfermo ya fue expuesto
a los fármacos anti-TB. Por lo general son formas más avanzadas de la enfermedad dado
que para hacerse resistente a varios fármacos, el paciente debe haber efectuado múltiples
intentos terapéuticos previos.

Diagnóstico de resistencias en TB (ver también capítulo Diagnóstico)

La confirmación diagnóstica se efectúa bacteriológicamente a través de las pruebas de
sensibilidad (antibiograma) a fármacos de primera y segunda línea. Existe un método que es
el estándar de oro, el de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset que tiene el inconveniente
de requerir de 30 a 90 días para obtener resultados (según la abundancia de bacilos en la
muestra estudiada). Los métodos rápidos fenotípicos (basados en la multiplicación
bacteriana) de diagnóstico tienen su estándar de oro actual en el método fluorométrico
(BACTEC-MGIT960 TB), que permite obtener cultivos entre 14 y 42 días dependiendo de la
riqueza bacilar de la muestra, junto con el antibiograma a las drogas de primera y segunda
línea.
La biología molecular permite hacer el diagnóstico de género y especie mediante métodos
genotípicos para las micobacterias más comunes en patología humana a través de la
amplificación por PCR y la hibridación de sondas de ADN específicas (test de Hain o
Genotype). También permite hacer el diagnóstico de resistencia por identificación de
mutaciones del gen rpo-β para rifampicina (con el 95% de detección) y KatG e inh-A para
isoniacida (80% de detección). El GeneXpert MTB/Rif identifica M. tuberculosis y resistencia
a R en 2 h. Es algo así como el "caballito de batalla" de los métodos genotípicos: rápido,
confiable y con bajo requerimiento de bioseguridad, ideal para usar en los lugares donde se
asisten enfermos con TB. En la actualidad, se utiliza el cartucho “ultra”, que provee mayor
sensibilidad, con algo menor especificidad. Ha resultado muy útil en el diagnóstico de
muestras extrapulmonares y en pediatría. Su capacidad de detección es similar a la del
cultivo.
En 2020 se liberó al mercado el GeneXpert MDR-XDR que (luego del RR positivo) detecta
genes de resistencia adicional a isoniacida, etionamida, fluoroquinolonas e inyectables de
segunda línea. El método molecular rápido BDmax, en uso en Argentina, detecta resistencia
a isoniacida y rifampicina.
No sirve para el seguimiento de los pacientes en tratamiento por su alta sensibilidad
(suele dar positiva hasta por lo menos un año de terminado el tratamiento).

Indicaciones del antibiograma

Todo paciente que inicia tratamiento por TB confirmada bacteriológicamente debería
contar con una prueba de sensibilidad de tamizaje para R o H y R. En Argentina, por una
cuestión de costo y disponibilidad de recursos, la utilización de métodos moleculares se sigue
restringiendo a las poblaciones en alto riesgo de presentar TB farmacorresistente.

57
 • Fracaso terapéutico: se denomina así cuando el paciente llega al 5º mes del tratamiento
estándar supervisado con bacteriología positiva (directo o cultivo). Recordemos que los
métodos moleculares no sirven para seguimiento del paciente en tratamiento por su
sensibilidad demasiado alta (generan falsos positivos)
• Perdidos al seguimiento (antes llamados abandonos).
• Recaídas.
• VIH/sida y otras inmunodepresiones.
• Contactos de casos de TB farmacorresistente y personal de salud.

Tratamiento de la TB monorresistente a isoniacida: el esquema que aconsejan desde las

Guías OMS 2017 es de 6 meses, diario, con las siguientes drogas: R, E, Z y Levofloxacina.

Tratamiento de la TB-MDR: frente a una recaída, abandono o fracaso terapéutico se debe

reiniciar el tratamiento anti-TB. Mientras se espera el antibiograma puede reiniciarse el
esquema estándar. En caso de que la sospecha de resistencias sea alta (fracaso terapéutico
verdadero o contactos de casos de TBMDR) o que el estado clínico del paciente sea
comprometido, deben agregarse al esquema original no menos de tres fármacos de segunda
línea que no hayan sido prescriptos previamente para evitar amplificar resistencias. La
tendencia actual es al tratamiento 100% oral, evitando los inyectables por la incomodidad
que generan y que compromete la adherencia, además de que en metanálisis extensos han
demostrado poca eficacia en la TBMDR.

TRATAMIENTO DE UNA TB-MDR, recomendaciones OMS

ESQUEMA LARGO (2018-2021): 3 drogas del grupo A (Lfx/Mfx + Bdq + Lzd) asociadas a 2
del grupo B (Cfz + Cs).
Los fármacos del grupo C son para usar si hay resistencia o intolerancia a las anteriores.
Duración: 18 meses

ESQUEMAS CORTOS
• Lfx + Bdq + Lzd + Z + Eto/Cs/H↑ (NexTB1)
• Bdq + Pmn + Lzd + Mfx (TB PRACTECAL2) RECOMENDACIÓN ACTUAL DE OMS (BPaLM)
• Bdq + Pmn + Lzd (BPaL, Zenix2)
1. Am J Resp Crit Care Med 2022. doi: 10.1164/rccm.202107-1779OC
2. Rapid communication: key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health
Organization;
2022 (WHO/UCN/TB/2022.2). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Previo a la iniciación de un tratamiento de este tipo y en caso de no contar con

experiencia en el tema debe efectuarse la consulta a un centro especializado.

Tratamiento de la tuberculosis extensamente resistente (XDR)

Se efectúa con asesoramiento de centros de referencia dada la gravedad de la situación y su
pobre pronóstico, y donde no puede perderse ninguna oportunidad de lograr la conversión
bacteriológica de los pacientes.

Profilaxis de la TBMDR:
En contactos estrechos menores de 5 años y pacientes VIH/sida se utilizan en esquemas de
6 meses fluoroquinolonas (levo o moxifloxacina) asociadas o no a un fármaco que pueda
conservar sensibilidad, usualmente E o etionamida. Con el resto de los contactos de casos
TBMDR se efectúa un seguimiento estrecho (Rx, baciloscopia, cada 2/4 meses) hasta dos
años luego de que hayan dejado de ser infecciosos.

Tuberculosis multirresistente y sida:

Desde comienzos de los 90 aparecieron numerosos brotes nosocomiales de TB MDR
asociados al sida en hospitales norteamericanos, especialmente en Nueva York, donde una
cepa con alta capacidad de virulencia y mutagenicidad llamada “W-Beijing” provocó más de
1. 000 casos de esta grave forma de TB. En Argentina, el mayor brote se registró en el

58
 Hospital F. J. Muñiz, con más de 1.000 casos diagnosticados desde 1991 y provocados
principalmente por la cepa de M. tuberculosis llamada “M”. Gracias a las medidas de control
implementadas (diagnóstico precoz, aislamiento de los pacientes y tratamiento adecuado con
fármacos de segunda línea) la epidemia pudo ser controlada.
La TB MDR en pacientes inmunodeprimidos es habitualmente en casos STP, y está
relacionada epidemiológicamente con servicios de salud, albergues o prisiones.
Habitualmente provoca formas diseminadas de la enfermedad.
Las cepas resistentes trascienden a la comunidad no VIH (fenómeno denominado segunda
ola de las epidemias de TB MDR/sida) fenómeno observado mundialmente y también en
nuestro país en forma de casos de TB MDR en pacientes STP con algún nexo
epidemiológico, en su mayoría con hospitales (trabajadores de la salud, pacientes internados
por otros motivos y convivientes de pacientes con TBMDR).

Capítulo 11. QUIMIOPROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS

Dra. Rosa María Musella, Dra. Marcela Natiello, Dr. Jorge
Pedro Castagnino

Definición
Es la administración de uno a más fármacos antituberculosos por un tiempo variable, a una
persona infectada o expuesta consistentemente al riesgo de infección (contactos estrechos)
para evitar el desarrollo de TB o en pacientes que ya tuvieron la enfermedad cuando van a
ser expuestos a terapias inmunosupresoras.

Quimioprofilaxis primaria:
Es la que se realiza en personas PPD negativas expuestas a un riesgo de infección
importante (contactos estrechos, por ejemplo).

Quimioprofilaxis secundaria:
Es la que se realiza en personas PPD o IGRA positivas. También denominada: Tratamiento
de la infección tuberculosa latente

Fármaco utilizado habitualmente:

Isoniacida
Dosis:5 mg/kg/d.
Dosis Máxima: 300 mg/d. Toma única por vía oral.
Tiempo de administración: 6 meses

Antes de iniciar una quimioprofilaxis es fundamental descartar la existencia de

tuberculosis enfermedad.

Indicaciones:

• Convivientes y contactos estrechos (más de 4-6 h/día la mayor parte de los días) de
enfermos bacilíferos, especialmente niños e inmunodeprimidos. En mayores de 35 años
hay que vigilar la hepatograma porque el riesgo de toxicidad hepática aumenta.

• Pacientes VIH/sida con PPD ≥ 5 mm. Tienen un riesgo de enfermar de 8% por año sin
TARV.

• Viraje tuberculínico: significa infección reciente. Es la variación de 10 mm o más entre dos

aplicaciones de PPD en un lapso de 2 meses a 2 años, descartándose el efecto booster o
amplificador. Efecto booster es el incremento en el tamaño de la reacción luego de repetidas

59
 aplicaciones de la prueba tuberculínica, como consecuencia de un recuerdo inmunológico, el
cual es máximo entre 1 y 5 semanas de la primera aplicación y debe diferenciarse del viraje.

• Niños <5 años PPD + sin BCG.

Personas PPD + que pertenecen a los grupos de riesgo que se mencionan a

continuación, para evitar el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infección hasta
entonces latente. Se denomina tratamiento de la infección tuberculosa latente.
Lesiones pulmonares de aspecto secuelar, de tipo fibroso, compatible con TB, muy
pequeñas y de localización apical, con bacteriología negativa y que no hayan recibido
tratamiento; pacientes que van a recibir terapia inmunosupresora prolongada (en esta
población se considera PPD + 5 mm o más), diabetes inestable, adictos a drogas ilícitas,
silicosis, nefropatía crónica, residentes en comunidades cerradas: correccionales, prisiones
e institutos psiquiátricos
El diagnóstico de infección tuberculosa también puede realizarse por medio de dosaje de INF
gamma (Quantiferón o Elispot), es un método de mayor especificidad que la prueba
tuberculínica, pero con el inconveniente de su costo. No obstante, presenta reacción cruzada
con M. kansasii y M. szulgai.

Quimioprofilaxis para evitar recaídas:

Evaluar riesgo versus beneficio. Pacientes previamente tratados que estén cursando
situación de inmunosupresión: tratamiento con corticoides prolongado (Prednisona o
equivalente 15 mg/ día por más de tres semanas), inmunosupresores o neoplasia.

Controles antes de iniciar quimioprofilaxis:

La quimioprofilaxis debe ser el último eslabón de un adecuado control de foco. En primer
lugar, debe descartarse la presencia de enfermedad. Luego deberá evaluarse la
conveniencia de realizarla, analizando la situación epidemiológica, las características y
sensibilidad del caso índice y las eventuales comorbilidades del contacto, especialmente
hepatopatía previa y medicación concomitante.
Hay que solicitar hepatograma al inicio del tratamiento y advertir al paciente sobre posibles
síntomas de hepatotoxicidad (náuseas, vómitos. dolor abdominal, ictericia).
El riesgo de desarrollar hepatitis es de 0,3% en pacientes jóvenes sin hepatopatía previa. En
mayores de 35 años este riesgo aumenta. Puede ocurrir elevación transitoria de enzimas
hepáticas de poca magnitud que se resuelve sin tratamiento. La hepatitis grave puede ocurrir
en 1 por mil de los casos y puede ser fatal.
La medicación debe suspenderse si el paciente presenta aumento de las
transaminasas > 3 veces el valor máximo normal con síntomas o > 5 veces sin
síntomas.

Resumiendo, antes de iniciar la quimioprofilaxis hay que:

• Descartar TB en actividad
• Si es posible, conocer la sensibilidad del caso índice porque si es resistente a isoniacida,
la quimioprofilaxis con ese fármaco no tendrá utilidad, pudiendo emplearse la rifampicina
(dosis usuales x 4 meses, diario)
• Evaluar antecedentes de enfermedades hepáticas y alcoholismo. No está indicada la
isoniacida en hepatitis activa y en cirrosis grave
• Tener mayor precaución en el último trimestre del embarazo y puerperio por el mayor riesgo
de hepatotoxicidad.
• Interrogar sobre administración previa de isoniacida
• Interacciones medicamentosas: la isoniacida aumenta los efectos farmacológicos de
difenilhidantoína, anticoagulantes, terapia hormonal.

Factores de riesgo para desarrollar toxicidad hepática en la quimioprofilaxis:

• Hepatitis B o C.
• Hepatitis alcohólica.

60
• Cirrosis hepática.
• Alcoholismo.
• Hepatitis crónica.
• Pacientes VIH positivos.
• Embarazo
• Posparto.

Seguimiento:
• Explicar al paciente el significado de la quimioprofilaxis
• Control clínico mensual los primeros 2 meses, luego bimensual
• Informar al paciente sobre los signos y síntomas de hepatitis
• Solicitar hepatograma mensualmente o cuando se lo considere conveniente, cuando hay
sospecha de toxicidad o factores de riesgo hepático.

Otros esquemas de quimioprofilaxis:

• Rifampicina: 4 meses. Indicación restringida a contactos de pacientes monorresistentes a
H por el riesgo de la monoterapia con R en un diagnóstico erróneo de infección latente y que
sea una TB activa.
• Rifampicina + isoniacida 3-4 meses: de menor frecuencia de uso.
• Rifapentina 900 mg + Isoniacida 900 mg una vez por semana durante 3 meses. Nuevo
esquema recomendado por el CDC en diciembre de 2011. Resultó no menos efectivo que 9
meses de isoniacida. No hay disponibilidad por el momento de rifapentina en nuestro país.
• Rifapentina 600 mg/d + Isoniacida 300 mg/d por 4 semanas. Tiene el mismo problema
mencionado con el anterior esquema.

Contactos con pacientes con tuberculosis fármacorresistente:

En contactos de TB-MDR menores de 5 años y pacientes VIH + se indica una fluoroquinolona
(levo o moxifloxacina), asociada o no a otro fármaco que pueda ser efectivo (según el patrón
de resistencia del caso índice), usualmente E o etionamida. Duración 6 meses. Muy bajo nivel
de evidencia.
El resto de los contactos, no hay evidencia sobre regímenes profilácticos eficaces, se hace
control periódico durante 2 años.

A los convivientes y contactos PPD negativos (no infectados) se les realizará un nuevo control
a los 3 meses (ya que existe un período de ventana entre la infección y el viraje tuberculínica
que oscila entre 3 y 8 semanas, llamado período prealérgico). Si se produjo el viraje
(infección) debe completarse el esquema durante 6 meses con isoniacida. Si persisten
negativos y están alejados de la fuente infectante o ésta tiene baciloscopia negativa puede
suspenderse a los 3 meses.

61
ESTUDIO DE CONTACTOS EN TUBERCULOSIS. QUIMIOPROFILAXIS

62
Capítulo 12. VACUNACIÓN BCG
Dra. Sandra J. Inwentarz
HISTORIA
La vacuna BCG es la más antigua de las utilizadas actualmente en el mundo. Fue
preparada por Calmette y Guerin en el Instituto Pasteur de Paris, a partir de una cepa
virulenta de Mycobacterium bovis, que fue atenuada mediante 231 subcultivos realizados
desde 1908 hasta 1921, obteniéndose la cepa madre de la BCG.
La vacuna BCG es segura, relativamente estable, de bajo costo, su aplicación produce una
cicatriz que identifica a las personas vacunadas (siendo esto epidemiológicamente útil) y
confiere protección cruzada contra la lepra.

TIPOS DE VACUNAS DISPONIBLES

En la actualidad existen varias cepas de BCG que son empleadas en los diferentes países
que la aplican; cuatro son las más utilizadas y son abastecidas por la OMS, derivadas del
cultivo original de BCG

VACUNAS LIOFILIZADAS DISPONIBLES EN LATINOAMERICA

Nombre Comercial Presentación Conservación y

(Laboratorio) transporte

BCG EVANS Frascos de 20 dosis 0ºC a +8ºC

BCG PASTEUR Frascos de 1-10-20-50 +2ºC a +8ºC
MERIUX dosis
BCG CONNAUGHT Frascos de 10-20-50 dosis 0ºC A +8ºC
GLUTAMATO BCG, Frascos de 5-10-20-30-50 +5ºC (2 años)
JAPAN dosis
BCG LABORATORY Idem +37ºC (1 mes)
BCG INTER VAX Frascos de 10-20 dosis +2ºC a +8ºC
BCG BRASIL, Frascos de 10-20-50 dosis +2ºC a +8ºC
INSTITUTO

RESPUESTA INMUNOLOGICA
La vacuna BCG previene la diseminación hematógena (miliar) del bacilo, retardando su
extensión y las formas graves de la enfermedad (meningitis). Se ha encontrado que da cierto
grado de protección cruzada contra Mycobacterium leprae.

RECOMENDACIONES EN NUESTRO PAÍS:

Única dosis en el recién nacido de O a 2 meses con más de 2 Kg. de peso.
El refuerzo que se aplicaba al ingreso escolar fue suspendido del Programa Ampliado de
Vacunación por un decreto del Ministerio de Salud el 22 de febrero de 2007.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS:

La mejor vía de administración para la vacuna BCG es la intradérmica, con jeringas de 1 mL
y agujas de ¼” a ½” calibre 25/26, de bisel corto colocado hacia arriba en la región
subdeltoidea del brazo izquierdo.
La dosis actual es de 0,1 mL, conteniendo 400.000 bacilos viables, independientemente de
la edad del niño.

EVOLUCIÓN POST-VACCINAL:
Una vez colocada la vacuna por vía intradérmica, se produce por la inoculación, una "pápula
anémica" de 6 a 8 mm que desaparece rápidamente; a las 24/48 horas puede aparecer un

63
 eritema local que desaparece rápidamente. Entre la 2° y la 4° semana aparece un "nódulo
subcutáneo", indoloro que se ulcera, supura y forma una costra. Entre la 6° y 12° semanas,
esta cae dejando una cicatriz permanente, redonda, rosada y levemente deprimida.
Cuando la vacunación se ha efectuado en individuos previamente sensibilizados, sea por
infección natural o por vacunación previa, la reacción local se acelera y puede aparecer a
partir del tercer día de la aplicación. La evolución de la lesión vaccinal es similar y se
denomina “nódulo precoz” o fenómeno de Willys-Sayé. Es importante recalcar que el nódulo
precoz siempre es sugestivo de contacto previo con el bacilo de Koch, y se debe investigar
infección previa o vacunación reciente.

COMPLICACIONES:

• Complicaciones locales: son las observadas en el sitio de inoculación.

a. Cicatrización lenta por más de 4 meses. Se produce 1 cada 1000 vacunados.
b. Extensión de la ulceración > 10 mm de diámetro. Se produce en el 1 % de los casos.
c. Abscesos fríos locales, producidos generalmente por defectos de la técnica de inoculación,
cuando la realizan subcutánea. Se produce 1/10.000 vacunados.
d. Cicatriz queloide en personas predispuestas
e. Lupus Vulgar: caracterizado por una infiltración amarillenta alrededor de la lesión vaccinal
de 15-20 mm de diámetro, que desaparece en 6/8 semanas sin tratamiento específico.

• Complicaciones a distancia: Se presentan en ganglios, tejido óseo regional y por

diseminación hematógena de la vacuna.
a. Adenitis inflamatoria simple: es la localización de BCG en el tejido ganglionar, siendo esta
una etapa constante en su progresión por el organismo, afectándose generalmente los
ganglios axilares. Si la inoculación fue alta, se afectan los ganglios subclaviculares y
raramente los de la cadena mamaria externa. Aparecen tardíamente, 3-5 semanas
posteriores a la inoculación, mejorando entre 1-3 semanas sin requerir tratamiento.
b. Adenitis supurada: de frecuencia variable (1 a 3 cada 10.000 vacunados), dependiendo de
la técnica de aplicación vaccinal, de la concentración utilizada y del estado inmunológico del
niño. Habitualmente, no presentan síntomas generales y los ganglios involucrados son
regionales, adheridos a la piel, pero no adheridos a planos profundos, indoloros, de
coloración rojo violáceo, que frecuentemente evolucionan a la fistulización, remisiones y
exacerbaciones intermitentes durante 6-8 semanas. El tratamiento aún es discutido. La
administración de tuberculostáticos no modifica la evolución. Si el nódulo está muy adherido,
fluctuante y/o fistulizado, la OMS sugiere el drenaje con instilación local de rifampicina. Las
lesiones no adheridas resuelven espontáneamente sin tratamiento.
c. Osteítis u osteomielitis: es una lesión osteolítica, generalmente proximal del húmero,
clavícula o costillas pudiendo ser lesiones únicas o múltiples. Su incidencia varía de acuerdo
con las cepas o al método de producción de la vacuna. Se produce luego de 4 meses a 2
años de la inoculación. Se trata con drogas antituberculosis, vía oral como la tuberculosis
ósea, sin pirazinamida, debido a la resistencia natural del Mycobacteirum bovis a la misma.
Rara vez requiere drenaje quirúrgico.
d. Becegeitis diseminada: es una complicación rara y muy grave. Los casos fatales ocurrieron
sólo en 0,016-1,56 casos por millón de vacunas administradas y corresponden a pacientes
inmunocomprometridos. Se trata como una TB miliar.

La complicación observada con mayor frecuencia es la adenitis inflamatoria simple,

siendo muy raras las complicaciones graves o las crónicas. El mayor riesgo se observa
en pacientes infectados con VIH y en aquellos con otras inmunodeficiencias.
Respecto del tratamiento de las denominadas becegeítis hay que recordar que el M. bovis es
naturalmente resistente a pirazinamida, por lo que se puede indicar un esquema de 9 meses
sin Z:
3HRE(Lfx)/6HR

64
 EFICACIA Y SEGURIDAD
La protección conferida por la vacuna BCG es variable. En todos los estudios se describe
que la incidencia de meningitis tuberculosa y de tuberculosis miliar es significativamente
inferior entre la población vacunada. Diferentes estudios se han llevado a cabo para verificar
la eficacia. Colditz y col. concluyeron, luego de un metanálisis realizado sobre 1.264 trabajos
publicados, que la vacunación con BCG en recién nacidos y niños, redujo los riesgos de TB
en más de 150%, y en caso de confirmación por laboratorio, la eficacia estimada fue superior
al 83%.
Miceli y col., sobre un estudio realizado en Buenos Aires, demostraron que el efecto protector
de la vacuna fue del 73 % y se elevó a 100% en meningitis y formas extrapulmonares.
En resumen, si consideramos la forma de presentación clínica, la protección es:
• >95% para meningitis tuberculosa.
• 88% para enfermedad diseminada.
• 65-71 % de muertes por TB.
• 65% para formas pulmonares.
[Link]

Teniendo en cuenta la edad de vacunación de la población, se estima que la protección

promedio contra todas las formas de TB varía:
• 85% para los niños vacunados al nacer.
• 74% en niños vacunados a los 10 años.
• 50% en vacunados a los 20 años.

La duración del efecto protector no se conoce exactamente, la inmunidad va disminuyendo a

partir de los 5 años.

CONTRAINDICACIONES
La vacuna BCG no debe administrarse a personas que tienen quemaduras, infecciones
cutáneas, inmunodeficiencias celulares o combinadas y/o infección sintomática por VIH.
Tampoco debe administrarse a individuos que están recibiendo agentes inmunosupresores
incluidos corticoesteroides o aquellos inmunodeficientes por otras causas.
En el caso del recién nacido hijo de madre VIH+, es conveniente diferir su vacunación hasta
que se pueda establecer si está infectado o no, ya que, siendo una vacuna con bacilos vivos
atenuados, existe mayor riesgo de desarrollar complicaciones e incluso infección diseminada
por BCG.
No es prudente administrar la vacuna durante el embarazo, en pacientes con cáncer y en
pacientes trasplantados.

INTERACCIONES CON OTRAS VACUNAS

La vacuna BCG puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, sin interferir con
las respuestas inmunológicas ni aumentando las reacciones adversas de las mismas. No se
encuentra disponible la vacuna BCG asociada con otras de uso habitual.

NUEVAS VACUNAS
Hace años que se está buscando una nueva vacuna, más segura y eficaz que la actual,
tomando algunos antígenos inmunogénicos del bacilo tuberculoso o con derivados peptídicos
sintéticos, lo cual se lleva a cabo mediante técnicas de ingeniería genética. Aún no ha sido
hallada una vacuna anti-TB que tenga un efecto protector no inferior al BCG.

65
Capítulo 13. ASMA BRONQUIAL
Prof. Dr. Eduardo H. Abbate; Dr. Leandro Alves, Dr. Alejandro
Sansostera, Prof. Dr. Domingo Palmero
(Bibliografía para ampliar el tema: [Link] GEMA 5.5)

Definición
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación
crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios como
sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en
intensidad, junto con la limitación variable del flujo de aire espiratorio.
El asma bronquial (AB) es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que
diversos grupos celulares tienen un papel destacado, en particular los eosinófilos, mastocitos
y linfocitos T.
En individuos susceptibles, esta inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de
la vía aérea (hiperreactividad o hiperrespuesta bronquial) que provoca episodios recurrentes
de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o en la
madrugada. Estos síntomas están usualmente asociados con una obstrucción generalizada
de las vías aéreas que varía de intensidad en cortos períodos de tiempo o revierte en forma
espontánea o por el tratamiento instituido.

Epidemiología

El AB es una de las enfermedades crónicas prevalentes más comunes y que afecta

a las personas de todas las edades.
Se calcula que la padecen cerca de 300 millones de personas, unas 1.000
personas fallecen por día, la mayoría de ellas ocurren en países de ingresos
bajos y medios. (GINA 2024). El asma es una enfermedad que interfiere en
la vida laboral de las personas adultas, en la educación y en la vida de familia
en especial cuando los niños son los que padecen la enfermedad.
Datos de prevalencia en muchos países sugieren que tanto la morbilidad
como la mortalidad están aumentando en los últimos años.
Es más frecuente en la infancia, declina en la adolescencia y la juventud y
aumenta en la edad adulta. En niños de edad escolar de 6-7 años la
prevalencia es aproximadamente 6 – 10%.

En la Argentina la prevalencia de AB es entre el 6,4 y 9,4% de la población,

se calculan unas 400 muertes al año, siendo el 10% de las mismas en la
población entre 5 y 39 años, el 15-20% de los pacientes que fallecen tienen
asma leve.
Se calculan más de 15.000 internaciones al año por asma bronquial.

66
Factores de riesgo
Si bien no se conocen con precisión las causas que producen AB, es probable que exista
una compleja interacción entre factores predisponentes, factores causales, factores
contribuyentes y los factores que producen las exacerbaciones. (Tabla 1)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE AB

Factores Predisponentes
Factores genéticos y atopía

Factores Causales
Alergenos: polvo doméstico, alérgenos de animales (perros, gatos, roedores),
alérgenos de cucarachas, esporas de hongos, pólenes
Drogas y aditivos de alimentos: aspirina, antiinflamatorios no esteroides, betabloqueantes.
Sustancias irritantes presentes en el ámbito laboral

Factores Contribuyentes
Infecciones respiratorias virales
Bajo peso al nacer
Dieta (aumento del consumo de sal)
Polución ambiental
Tabaquismo activo y pasivo

Fenotipos del asma:

Asma alérgica:
Es el más común, comienza usualmente en la infancia y existe historia familiar de alergias
de diverso tipo. El esputo de los pacientes presenta un predominio eosinofílico y suelen
responder bien a la terapia con corticosteroides inhalados (ICS).
Asma no alérgica:
Aparece en adultos y no está relacionado con alergia. El perfil celular del esputo puede ser
neutrofílico, eosinofílico o con escasas células. Menor respuesta a los ICS.
Asma de comienzo tardío:
Comienza en adultos, especialmente mujeres, no es de tipo alérgico y presenta baja
respuesta a los ICS.
Asma con limitación fija del flujo aéreo: en pacientes con asma de larga evolución, se
considera debido a la remodelación de la pared bronquial, que la hace no respondedora a
los broncodilatadores.
Asma en obesos:
Algunos pacientes obesos desarrollan asma, con escasa producción de eosinófilos en el
esputo.

Hoy en día es importante poder establecer el fenotipo de asma en especial cuando estamos
frente a un paciente con asma grave no controlada (AGNC) o asma de difícil control (ADC),
esto serviría para poder identificar a un paciente específico y poder de esa manera aplicar
un tratamiento concreto. Hoy en día no hay biomarcadores específicos para cada tipo de
fenotipo/endotipo aunque podemos utilizar algunos como para poder estratificar el tipo de
fenotipo de un paciente.

67
 Diagnóstico

El diagnóstico de AB se basa en la presencia de síntomas y signos que hacen

sospechar dicha enfermedad tales como la presencia de sibilancias (es el más
característico), la presencia de disnea, opresión de pecho, tos seca, son los
llamados síntomas guías y que en algunas ocasiones suelen presentarse por la
noche y son variables en tiempo e intensidad; muchas veces tienen factores
desencadenantes como puede ser infecciones virales o la exposición a algún
alérgeno, al humo del tabaco, el ejercicio, las emociones, etc.
Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares de atopía o asma son
importantes a la hora de realizar el diagnóstico.
Dado que ninguno de estos síntomas y signos es específico de asma es que se hace
necesario complementar con estudios que sean algo más objetivos como la
realización de pruebas funcionales respiratorias.
En la anamnesis del paciente es importante recabar información sobre si tiene
antecedentes de rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, dermatitis, rinitis
atópica, historia familiar de asma bronquial o atopía. Todos estos antecedentes son
de importancia al momento de realizar el diagnóstico. Por ello es por lo que se
considera como parte fundamental todos los antecedentes familiares para y del
paciente para realizar el diagnóstico de asma bronquial. Tener en cuenta que
muchas veces el paciente puede estar asintomático al momento del examen físico
y no presentar sibilancias, pero esto no significa que hay que descartar el
diagnóstico de asma bronquial, en especial cuando hay una carga de antecedentes
importante.

Las siguientes preguntas son claves y se deben realizar al momento de estar frente
a un paciente con sospecha de asma bronquial:

¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho?

¿Ha tenido tos, sobre todo por las noches?
¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en
contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?
¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicios
moderados o intensos?
¿Ha padecido resfriados que le duren más de 10 días o le “bajan al pecho”?
¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian o que le bajan estos
síntomas?
¿Tiene usted algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?

Por lo visto hasta ahora podemos decir que para el diagnóstico de asma bronquial
tienen un peso importante los antecedentes del paciente y sus antecedentes
familiares, los estudios complementarios como es el caso del examen funcional
respiratorio y otros son complementarios pero que un examen funcional de normal
no descarta el diagnóstico de asma bronquial.

Tener en cuenta:
1) El diagnóstico de asma debe basarse en:
• Antecedentes de un conjunto de síntomas característicos
• Evidencia de limitación variable del flujo de aire, de la prueba de reversibilidad del
broncodilatador u otras pruebas
• Documentar la evidencia por parte del paciente, preferiblemente antes de iniciar el
tratamiento del controlador (flujo pico)
• A menudo es más difícil confirmar el diagnóstico después de haber comenzado el tratamiento

68
• El asma generalmente se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias y la
hiperreactividad de las vías respiratorias, pero estas no son necesarias o suficientes para
diagnosticar el asma.
• Existe mayor probabilidad de que los síntomas se deban al asma si:
• Hay más de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho)
• Los síntomas a menudo empeoran durante la noche o temprano en la mañana
• Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad
• Los síntomas se desencadenan por infecciones virales, ejercicio, exposición a alérgenos,
cambios en el clima, risas, irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores
fuertes.

2) Existe mayor probabilidad de que los síntomas se deban al asma si:

• Hay más de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho)
• Los síntomas a menudo empeoran durante la noche o temprano en la mañana
• Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad
• Los síntomas se desencadenan por infecciones virales, ejercicio, exposición a alérgenos,
cambios en el clima, risas, irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores
fuertes.

3) Es menor la probabilidad de que los síntomas se deban al asma si:

• La tos aislada sin otros síntomas respiratorios
• Existe una producción crónica de esputo
• La disnea está asociada con mareos, aturdimiento o hormigueo periférico
• Existe dolor torácico
• Si la disnea es inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa (estridor)

Historia Clínica:
Constituye uno de los elementos más importantes en el diagnóstico. Por lo menos en el 80%
de los casos los datos espontáneos aportados por el paciente orientan al diagnóstico. Los
síntomas más frecuentes son la tos, la disnea y las sibilancias de aparición episódica y
recurrente, especialmente provocadas por alergenos, irritantes, ejercicios, cambios
climáticos o infecciones virales.
A veces el asma se presenta en forma atípica con tos crónica persistente como única
manifestación y/o sensación de rigidez torácica. A este tipo de asma se lo denomina asma
oculta.

Examen físico:
El examen físico puede ser completamente normal debido a que los síntomas del asma son
episódicos. La auscultación puede revelar roncus y sibilancias, aunque su ausencia no
descarta el diagnóstico.
La frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria mayor de
35 respiraciones por minuto usualmente acompañan al AB grave.
El tiraje es la utilización de los músculos accesorios de la respiración como el
esternocleidomastoideo y los intercostales. Indica la necesidad de generar una presión
negativa mayor intrapleural durante la inspiración, cuando hay una obstrucción grave con
atrapamiento aéreo.
La depresión del abdomen durante la inspiración, “respiración paradójica”, es un signo de
gravedad de la crisis de AB. También es posible hallar pulso paradójico (caída mayor de 12
mm Hg de la presión arterial sistólica en la inspiración).

Estudio de la función pulmonar

Las pruebas de evaluación de la función respiratoria son muy importantes en el diagnóstico
del AB. La espirometría permite medir la capacidad vital forzada (FVC) que es el máximo
volumen de aire espirado, el volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1), la
relación FEV1 / FVC y el flujo medio forzado entre el 25 y 75% de la CV (FEF25-75).

69
El paciente con AB generalmente presenta disminución del FEV1 de la relación FEV1 / FVC
y del FEF25-75. En casos de obstrucción grave puede haber descenso de la FVC.
Luego de la espirometría basal se hace la prueba con broncodilatadores, se administran 4
inhalaciones de un broncodilatador de acción rápida, salbutamol (total: 400 mcg) o
equivalente, se esperan 15 minutos y se repite la espirometría, la prueba se considera
positiva si el FEV1 es mayor o igual al 10 % y 200 ml con respecto al valor basal (Guía GEMA
5.0) o si hay un aumento del 10 % del FEV1 o del FVC (Guía ATS).

Medición del pico de flujo espiratorio (FPE):

El FPE es el flujo máximo que se alcanza en los primeros 150 mseg de la espiración forzada.
Se mide con instrumentos llamados medidores de flujo que pueden utilizarlo los pacientes en
su hogar para llevar un registro diario del grado de obstrucción al flujo aéreo. La variabilidad
del PEF proporciona un índice razonable de la estabilidad del AB y su gravedad. La
variabilidad debe ser calculada por lo menos teniendo en cuenta 2 valores (mañana y noche)
antes y después del broncodilatador.
La variabilidad del PEF en el AB suele ser superior al 20% y cuanto mayor es la misma,
mayor es la gravedad de la enfermedad.

Pruebas de provocación bronquial:

Son procedimientos destinados a demostrar la hiperreactividad bronquial. No deben hacerse
en todos los pacientes asmáticos sino en un grupo muy seleccionado en el cual las
pruebas de función respiratoria sean normales y en los que se sospecha asma por la
sintomatología. Las pruebas de provocación pueden ser:

Histamina
Farmacológicas Acetilcolina
Carbacol
Metacolina

Inespecíficas
Ejercicio
No Farmacológicas Inhalación aire frío

Específicas Extractos de alergenos

Radiografía de tórax:
En las intercrisis la Rx de tórax generalmente es normal y no es necesario repetirla con
demasiada frecuencia. Está indicada en pacientes con crisis graves que requieren internación
para diagnosticar complicaciones como neumonías, neumotórax, atelectasias o
neumomediastino.

Gases en sangre arterial:

La medición de gases en sangre arterial proporciona importante información para la
evaluación de la gravedad del episodio agudo. Aunque no es necesario para todos los
pacientes, estas mediciones deben ser consideradas en pacientes internados con
exacerbaciones graves.

Examen citológico de esputo:

Es un elemento importante en la evaluación del asma con fines diagnósticos y de
seguimiento. Básicamente existen 3 posibilidades: predominio eosinofílico (típico del asma
alérgico), predominio neutrofílico (típico del asma no alérgico), esputo paucicelular
(escasas células y sin predominio de tipo). Durante las crisis los pacientes pueden expectorar
tapones mucosos espesos con elevado contenido de eosinófilos que pueden ser lo
suficientemente abundantes como para dar al esputo un aspecto purulento. La presencia de

70
hongos (especialmente Aspergillus fumigatus) orienta a la existencia de aspergilosis
broncopulmonar alérgica.

Investigación alérgica del asma:

Se basa en la historia clínica, pruebas cutáneas, determinación cuantitativa de IgE y de
anticuerpos IgE específicos (RAST).

Biomarcadores en asma:

Como dijimos en párrafos anteriores sobre la no disponibilidad de biomarcadores específicos

para poder determinar el fenotipo de asma existen algunos de ellos que nos pueden ser de
utilidad para poder definir el fenotipo que tiene el paciente. Esto de suma importancia para
cuando atendemos un paciente con AGNC (asma grave no controlada) ya que de esa manera
podríamos aplicar un tratamiento más concreto para tratar el asma.
Los estudios de análisis bioestadísticos basados en la historia natural, patobiología,
características clínicas (edad, inicio de síntomas, antecedentes de alergia, afección de vías
aéreas superiores, índice de masa corporal, si hay antecedentes de enfermedad respiratoria
al ácido acetilsalicílico), función pulmonar, marcadores biológicos (eosinófilos en sangre y
esputo, neutrófilos en esputo, IgE, fracción espirada de óxido nítrico [FeNO], periostina) y
una respuesta terapéutica han podido identificar distintos fenotipos de asma. Pudiendo de
esta manera identificar dos grandes grupos de fenotipos: los T2 (presentes en asma alérgica
y en asma eosinofílica) y los No T2. Por lo tanto, tendremos los siguientes fenotipos en los
pacientes con AGNC y esto nos servirá como guía para el tratamiento de estos (ver cuadro
de fenotipos en asma grave, tomado de GEMA 5.5):

• Asma T2 alérgico.
• Asma T2 eosinofílica.
• Asma No T2.

Cabe destacar que los fenotipos T2 se superponen en muchas ocasiones.

71
 Tabla 7.4. Fenotipos de asma grave

Fenotipos Características clínicas Biomarcadores Tratamiento

Alérgica Síntomas alérgicos IgE específica Glucocorticoides

(T2) omalizumab
+ Citocinas Th2 Anti-IL-5/anti-IL-5rα
(mepolizumab, reslizumab,
Sensibilización a alérgeno Periostina
(prick test y/o IgE específica) benralizumab)
Eosinófilos y neutrófilos en Dupilumab
esputo
Tezepelumab

Eosinofílica rinosinusitis crónica/poliposis Eosinófilos en sangre y esputo ArLT

(T2) nasal
IL-5 Anti-IL-5/anti-IL-5rα
ErEA (mepolizumab,
Cisteinil-leucotrienos reslizumab,
Corticodependiente o benralizumab)
insensible a glucocorticoides Dupilumab

Tezepelumab

no T2 Menor FEV1 neutrófilos o Azitromicina

paucigranulocítica en esputo
Mayor atrapamiento Activación TH17 Tezepelumab
Termoplastia
Antecedente de tabaquismo IL-8

Tomado de GEMA 5.5

ErEA: Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Ácido acetilsalicílico (asma inducido por aspirina)

Diagnóstico diferencial:
El AB debe distinguirse de algunas afecciones que van acompañadas por disnea y
sibilancias. Se enumera a continuación un listado de las principales:

• Disfunción de cuerdas vocales

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
• Bronquiolitis (aguda o crónica)
• Crisis de pánico con hiperventilación
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Bronquiectasias/fibrosis quística
• Neumonía por hipersensibilidad
• Síndrome hipereosinofílico/neumonía eosinofílica crónica
• Embolia pulmonar
• Tumores endobronquiales/cuerpo extraño
• Estenosis traqueal/traqueobroncomalacia
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
• Síndrome Churg-Strauss (GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis)
• Neumonía organizada criptogénica (COP)

72
Educación de los pacientes:

El manejo del asma es multidisciplinario (clínico, neumonólogo, alergólogo, kinesiólogo,

psicólogo, entre otros). Una herramienta fundamental es la educación del paciente asmático
que tiene como objetivo proporcionar a él y a su familia adecuada información y
entrenamiento para que pueda realizar correctamente el plan de tratamiento planificado por
el médico, así como las medidas que generen la evitación de determinados alérgenos
(eliminar alfombras, almohadas o edredones de plumas, mejoras edilicias en el domicilio,
evitar alérgenos ocupacionales, etc)
Los pacientes deben saber usar correctamente el medidor de flujo, los aerosoles o
inhaladores de polvo seco, esto último es fundamental ya que el mal uso del inhalador puede
hacer fracasar el tratamiento y en muchos casos esos pacientes son rotulados como asma
de difícil control, por lo tanto, es importante que el médico controle periódicamente el uso del
inhalador por parte del paciente.
Es de suma importancia que el paciente aprenda a identificar precozmente el comienzo de
una exacerbación y lograr el automanejo de su enfermedad guiado por el médico, esto puede
evitar que el paciente concurra al servicio de emergencias.
Un elemento importante que guía al paciente y al equipo médico en la toma de decisiones es
la prueba de control del asma (TCA)

El asma parcialmente controlado o no controlado tiene alto riesgo de desembocar en las

exacerbaciones asmáticas (o crisis asmáticas).

En el siguiente cuadro se muestra un cuestionario para realizar a los pacientes en los

controles y poder evaluar en forma objetiva como esta con su asma, este cuestionario es
importante realizarlo ya que es una manera objetiva de valorar el estado del paciente. Un
puntaje entre 20-25 es aceptable por loque se considera asma controlada, pero si el valor
esta entre 19 y 16 es parcialmente controlada y si es menor de 15 es un paciente con asma
no controlada.

73
 TEST DEL CONTROL DEL ASMA (CAT)

Control ambiental:
La identificación y control de los desencadenantes que inducen inflamación de la vía aérea
o aquellos que precipitan una obstrucción aguda o ambos, son importantes pasos en el
manejo del asma.

FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS

La terapia inhalatoria es fundamental para lograr un adecuado control del asma. Los
principales grupos de medicamentos son:
• ICS: corticosteroides inhalados
• SABA: beta 2 adrenérgicos de acción corta
• SAMA: antimuscarínicos de acción corta
• LABA: beta 2 adrenérgicos de acción larga
• LAMA: antimuscarínicos de acción larga

A su vez, dividimos los medicamentos para el tratamiento farmacológico del asma en dos
tipos:
• Drogas que producen alivio rápido de los síntomas (“aliviadoras”): SABA, SAMA,
corticoides orales o parenterales. El SABA ha dejado de considerarse el fármaco de
tratamiento inicial del asma leve; se lo puede utilizar como medicación de rescate siempre
que este asociado a un ICS o cuando el paciente usa ICS en forma regular, de lo contrario
no se recomiendo el uso de un SABA como medicación de rescate.
• Drogas que controlan el asma (“controladoras”). Se administran por un tiempo
prolongado para mantener un control persistente de la enfermedad: LABA, LAMA, ICS,
antileucotrienos.

74
 Dosis de corticoides inhalados

Dosis baja ug/día Dosis media Dosis alta ug/día

ug/día
Budesonide 200-400 401-800 801-1.600
Beclometasona 200-500 501-1.000 1.001-2.000
dipropionato
Ciclesonide 80-160 161-320 321-1.280
Fluticasona 100-250 251-500 501-1.000
propionato
Fluticasona ------- 92 184
furoato

Dosis de broncodilatadores inhalados

Cantidad por inhalación Tiempo del efecto en minutos
(ug)
Presurizado Polvo seco Inicio Máximo Duración
SABA
Salbutamol 100 100 3-5 60-90 180-360
Terbutalina ------ 500 3-5 60-90 180-360
LABA
Formoterol 12 4,5/9/12 3-5 60-90 660-720
Salmeterol 25 50 20-45 120-240 660-720
ULABA
Vilanterol ------- 22 3-5 180-240 1.440
Indacaterol ------- 125 5 120-240 1.440

SABA: broncodilatador beta 2 adrenérgico de acción corta.

LABA: broncodilatador beta 2 adrenérgico de acción prolongada (12 horas).
ULBA: broncodilatador beta 2 adrenérgico de acción ultralarga (24 horas).

En AB los únicos anticolinérgicos que se utilizan regularmente son los de acción

corta como aliviadores: bromuro de ipratropio (20 ug/puff; dosis 40 ug c/8 h).
Actualmente se han agregado los LAMA (anticolinérgicos de larga duración) como
el Glicopirronio, Umeclidinio, Tiotropio asociados a un LABA y ICS como triple
terapia previo iniciar tratamiento con biológicos en el caso de asma grave o de difícil
control.

75
TERAPIA INHALATORIA

Sistemas de inhaladores de polvo seco multidosis

Accuhaler: Mantener el sistema en posición vertical, bajar totalmente la palanca hasta oír un clic

Turbuhaler: Gire la base del sistema hacia la derecha y a continuación hacia la izquierda hasta oir un clic

Ellipta: Al desplazar la tapa para dejar la boquilla disponible, sonará un clic, el inhalador está listo para
usarse. Tras realizar la inhalación al cerrar la tapa oirá otro clic.

Inhalador de dosis medida presurizado

Inhalador de niebla fina

• Respimat

76
Sistemas de inhalación de polvo seco predosificados
unidosis

• Aerolizer
• Breezhaler
• Handihaler

77
78
 Flujo
inspiratorio
requerido
Tipo dispositivo (L/min)

pMDI Convencionales Convencionales <20

pMDI Partículas
extrafina
s Modulite, Alvesco < 20
Autohaler,
pMDI Activados Easybreath 20-30

Inhalador de niebla fina < 20

Aerolizer > 90
DPI
Sistemas
predosificadores Breezhaler > 90
unidosis
Handihaler < 50

Diskhaler 60-90
DPI
Sistemas Accuhaler 60-90
predosificadores
multidosi
s Forspiro 60-90

Ellipta < 50

Turbuhaler 50-60

Twisthaler < 50

Easyhaler < 50
DPI Sistema
depósito Novolizer 60-90

Genuair 60-90

Nexthaler 60-90

Spiromax 40-60

79
Presentación y combinaciones de inhaladores en la Argentina

Dispositivos MDI (aerosoles presurizados)

• SABA
o Salbutamol
o Fenoterol
• SAMA
o Ipratropio, bromuro
• LABA
o Formoterol
o Salmeterol
• Corticoides inhalados (CSI)
o CSI larga duración (12 horas)
. Budesonide
. Fluticasona propionato
o CSI larga duración (24 horas)
. Fluticasona furoato

Dispositivos de polvo seco

• LABA
o Formoterol
o Salmeterol
• ULABA
o Vilanterol
o Indacaterol
• ULAMA
o Tiotropio
o Glicopirronio
o Umeclidinio

• Corticoides inhalados
o CSI larga duración (12 horas)
▪
Budesonide
▪
Fluticasona, propionato
▪
Mometasona

o CSI larga duración (24 horas)

▪
Fluticasona, furoato

Combinaciones de drogas en MDI

• SABA + SAMA:
o Fenoterol + Ipratropio
o Salbutamol + Ipratropio
• CSI + LABA:
o Budesonide + Formoterol
o Fluticasona, propionato + Salmeterol

Combinaciones en aerosol de niebla (sistema Respimat)

• ULABA + ULAMA
o Olodaterol + Tiotropio

Combinaciones de drogas en MDI (aerosol presurizado)

• SABA + Ipratropio
• LABA + CSI

Combinaciones de drogas en polvo seco para inhalar

• LABA + CSI (Sistema Trubuhaler, Accuhaler, Aerolizer, Breezhaler).
• ULABA + CSI + ULAMA (Sistema Ellipta).
• ULABA + ULAMA (Sistema Ellipta, Breezhaler).

Combinaciones de drogas en aerosfera (aerosol presurizado)

• LABA + CSI + LAMA

Tratamiento

El objetivo del manejo del asma es alcanzar y mantener un control permanente de todos los síntomas
clínicos; esto incluye: ausencia de síntomas diurnos y nocturnos, sin limitación de actividades, sin
utilización de medicación de rescate (ICS+LABA) y con función pulmonar normal.
Es recomendable entonces luego de la evaluación inicial, indicar un tratamiento adecuado para
alcanzar el control, monitoreo y modificaciones de la terapia para mantener el control.

Se requieren evaluaciones de control, regulares y frecuentes, usando un instrumento simple y validado

(TCA). El componente central de programa de tratamiento se basa en un circuito retroalimentado por:
• Evaluación del estado de control.
• Indicación del tratamiento para alcanzar el control.
• Monitoreo y ajuste del tratamiento de acuerdo con los cambios en el estado de control.

A partir de las Guías GINA 2019 dejó de aconsejarse el uso aislado de broncodilatadores ß2 de acción
rápida (SABA) como monoterapia en el asma leve (nivel 1) dados sus efectos adversos en la evolución
del asma (mayor morbilidad y mortalidad por asma, aumento del estado inflamatorio, regulación en
menos de los receptores beta). Es por eso por lo que a partir del 2019 se recomienda en caso de
utilizar un SABA como rescate que este asociado a un corticoide inhalado (ICS) o puede ser utilizada
la asociación de budesonide+formoterol (en inhaladores de polvo seco), si bien el formoterol es un
LABA tiene la particularidad de tener un comienzo de acción igual que el salbutamol (SABA).

El tratamiento del asma está basado en las guías, que en realidad son recomendaciones de expertos,
tales como GINA (Global Initiative for Asthma) y GEMA (Guía Española de Manejo del Asma), a
continuación, se explica el manejo según los distintos escalones del GINA.

Se puede usar el sistema escalonado de tratamiento en pacientes con asma según el GINA o el de
las guías GEMA.

• Escalon 1-2:
Incluirá un LABA (formoterol) + dosis bajas de ICS (corticosteroides inhalados) a demanda, junto con
medidas de control ambiental. El formoterol/budesonida 4,5 ug/160 ug por inhalación (disponible en el
mercado, como inhalador de polvo seco y en aerosol) pero el uso sólo a demanda es con el polvo
seco. Si el asma no está controlada, se requiere el uso de medicación adicional en forma permanente
(niveles 3, 4 y 5). Este cambio radical del paradigma del tratamiento del asma leve de un SABA a un
LABA + ICS requerirá de un tiempo para instalarse en el colectivo médico, pero es importante poder
lograr este cambio ya que el uso de un SABA sólo como aliviador ha demostrado que los pacientes
tienen más chances de tener eventos más graves.
• Escalon 3:
Se recomienda el uso de dosis bajas de corticoides inhalatorios + LABA, se puede utilizar
ICS+formoterol en forma de medicación de mantenimiento a dosis bajas y como medicación de rescate
ya que la asociación ICS+Formoterol como se vio en el escalón 1 es útil como medicación de rescate
y tiene la ventaja que el paciente tiene un solo dispositivo para el tratamiento; también es posible
utilizar otros LABAs(no formoterol) + ICS pero en ese caso el rescate puede ser un SABA.
• Escalón 4:
La selección de la estrategia farmacológica dependerá de lo elegido en los niveles 2 y 3 pero es
esencial que un paciente que requiera este abordaje terapéutico esté en manos de especialistas
para investigar también diagnósticos alternativos o causas de asma de difícil control. La opción
preferida es con corticoides inhalatorios en dosis medias o altas combinados con agonistas-ß2 de
larga duración. También pueden asociarse los esteroides a dosis medias o altas, SAMA y
81
 antileucotrienos, que también proveen beneficios clínicos, aunque menores que los agonistas-ß2 de
larga duración.
• Escalón 5:
Cuando no es posible controlar los síntomas con las estrategias anteriores nos conducirá a este
escalón 5 del tratamiento, y en este estadio existen dos alternativas: adicionar corticoides orales
diarios (≤7,5mg/día de equivalente de prednisona) asociados a anti-IgE (omalizumab) que han
demostrado eficacia para mejorar el control del asma alérgico que no haya sido posible obtener con
los tratamientos previos.
En la actualidad se han incorporado varios anticuerpos monoclonales como: anti-IL5 (mepolizumab
(SC) o reslizumab (IV), el Benralizumab (anti-IL5 en el receptro alfa del mismo) para el asma
eosinofílica grave (≥12 años).
El Dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano que actúa contra el receptor alfa de alfa IL-4
bloqueando los efectos de la IL-4 y la [Link] también son de utilidad terapéutica cuando no se
logra controlar el asma con dosis elevadas de ICS+LABA o uso de triple terapia inhalatoria
(LABA+ICS+LAMA) con el agregado o no de pulsos cortos de corticoides por vía oral y/o con visitas
a urgencias.
Recientemente se incorporó un nuevo anticuerpo monoclonal humano, el anti TSLP (Thymic stromal
lymphopoietin) (Tezepelumab) que actúa en el nivel más alto de la cascada inflamatoria pudiendo
ser utilizado en todos los fenotipos (T2 y no T2) de asma grave no controlada independientemente
de los niveles de biomarcadores e incluso teniendo niveles de eosinófilos menores a 300
células/mm3.
Es importante tener en cuenta que aquellos pacientes que son de difícil control y se sitúan en este
escalón deben ser evaluados cuidadosamente por un especialista quien deberá determinar si ese
paciente es pasible d tratamiento con estos anticuerpos monoclonales

A continuación, se muestran los cuadros de tratamiento de las dos guías antes mencionadas (GINA y
GEMA)

TRATAMIENTO DEL ASMA POR NIVELES- GINA 2024

[Link]

MART: terapia aliviadora y de mantenimiento, sigla en inglés.

82
 Guía de tratamiento escalonado de GEMA
(Guía Española del Manejo del Asma)

Tomado de GEMA 5.4

En cuanto a las situaciones especiales, lo importante a remarcar en el caso de las rinosinusopatías

asociadas o no a poliposis nasales que están presentes en el 80% de los pacientes, es investigar su
presencia y realizar el tratamiento adecuado. La intolerancia a analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos, el reflujo gastroesofágico y la posibilidad de sensibilización a alergenos ocupacionales
deben ser evaluados específicamente en el asma de difícil control.

83
 ASMA GRAVE NO CONTROLADA (AGNC) O ASMA DE DIFICIL CONTROL
(ADC)

Los pacientes que tienen asma grave son aquellos que se encuentran en tratamiento con múltiples
fármacos y a dosis elevadas, son los pacientes ubicados en los escalones 5 de GINA y 5 y 6 de GEMA.
Este grupo de pacientes generan un impacto económico importante en los sistemas de salud ya que
a diferencia de los que son leves y moderados generan un mayor costo. Es por eso la importancia de
poder identificar a estos pacientes y de esa manera poder brindar un tratamiento adecuado.

Para definir si un paciente tiene AGNC en primer lugar hay que certificar si el paciente tiene asma
bronquial, también es importante constatar la adherencia al tratamiento y ver que el uso de los
inhaladores sea el correcto como así también verificar que el inhalador es el adecuado para ese
paciente.
Entonces definiremos a los pacientes con AGNC a todos aquellos que su asma persiste mal controlada
en los últimos 12 meses a pesar de estar utilizando combinaciones de ICS a dosis elevadas junto a un
LABA y a un LAMA, pero que también hayan usado corticoides sistémicos (GCS) de mantenimiento
(tratamiento por 6 meses en el año sin importar la dosis o una dosis acumula de 1 gr de prednisona o
equivalente sin importar la duración.
Para poder objetivar si existe AGNC se tienen en cuenta los siguientes ítems:

• Test de control del asma < 20 o cuestionario (Q) del control del asma (ACQ) > 1,5.
• 2 o más exacerbaciones graves o uso de corticoides orales en 2 o más ciclos (de 3 o más días
cada uno) en el último año.
• 1 o más hospitalizaciones en el año previo.
• Limitación crónica al flujo aéreo (FEV1/FVC: <70% o FEV1<80% del teórico) luego de haber
usado un tratamiento adecuado (siempre que el mejor FEV1 sea superior al 80%).
Es importante tener en cuenta que hay un 12-30% de pacientes con sospecha de AGNC en realidad
padecen asma bronquial
Hay estudios que demuestran que sólo el 3-4% de los pacientes con asma tienen AGNC.
Es importante tener en cuenta los factores externos que pueden influir en el control de la enfermedad
y que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de AGNC, los podemos dividir en:

• Factores relacionados con el paciente:

Adhesión al tratamiento y el uso adecuado de los inhaladores. Entre el 50-80 % de los
pacientes catalogados como AGNC tienen mala adherencia o un uso insuficiente o incorrecto
de los inhaladores (mala técnica de uso).

• Factores relacionados con las comorbilidades y agravantes:

El 92% de los pacientes con AGNC tienen alguna de esas comorbilidades. Muchas veces el
padecer alguna de esas comorbilidades hace que la enfermedad no este controlada
adecuadamente. (ver tabla de comorbilidades)

• Factores relacionados a los desencadenantes de exacerbaciones:

Es importante poder identificar aquellos factores que puedan desencadenar una crisis o un
mal control del asma como puede ser: el tabaquismo (activo o pasivo), uso de cigarrillo
electrónico o vapeadores, inhalación de marihuana, exposición a alérgenos (ácaros,
cucarachas, pelos, hongos, pólenes, etc.), exposición a contaminantes del aire externo e
interno, productos químicos nocivos, exposición a productos en el ámbito laboral, mohos, uso
de betabloqueantes no cardio selectivos, uso de AINE (antiinflamatorios no esteroideos),
inhibidores de la ECA.
El uso indiscriminado de SABA como medicación de rescate, lo que causa un down regulation
de los receptores beta 2 y aumento de la hiperreactividad bronquial.

84
Tabla 7.3. Comorbilidades y agravantes más comunes en asma, sus correspondientes pruebas
diagnósticas y su tratamiento

Comorbilidad Pruebas diagnósticas Tratamiento

Enfermedad nasosinusal rinoscopia/endoscopia nasal Glucocorticoides intranasales

Estudio de imagen de senos
Lavados nasales/antileucotrienos
(TC/rM)
Cirugía endonasal

Reflujo gastroesofágico pH-metría/manometría esofágica Consejos higiénico-dietéticos

Ensayo terapéutico con IBP
Inhibidores de la bomba de
EdA (endoscopia digestiva alta) protones

Intervención quirúrgica

Obesidad IMC Pérdida de peso

Cirugía bariátrica

Síndrome de apnea del sueño Polisomnografía CPAP

(SAHS)
Pérdida de peso si procede

Psicopatología (ansiedad, Evaluación por Psicoterapia/tratamiento

depresión) psicólogo/psiquiatra específico

Fibromialgia Valoración reumatológica

Cuestionarios específicos Psicoterapia

Disnea funcional (Cuestionario de Nijmegen)
reeducación respiratoria

Obstrucción laríngea inducible Laringoscopia en la crisis o rehabilitación logofoniátrica

(OLI) provocación con:
metacolina/ejercicio Tratamiento de comorbilidades:
reflujo

Fármacos: AINE, β-bloqueantes Historia clínica Sustitución

no selectivos, IECA

Tabaco y otros tóxicos inhalados Interrogatorio deshabituación

Tomado de GEMA 5.5

85
 CRISIS (REAGUDIZACIÓN O EXACERBACIÓN) ASMÁTICA
Dr. Leandro Alves, Dr. Alejandro Sansostera
Consiste en un episodio de disnea brusca con sensación de ahogo, sensación de opresión en el
pecho, con o sin broncoespasmo audible (silencio respiratorio: expresión de gravedad en el que no se
oyen sibilancias en la auscultación de un paciente asmático y con disnea, por el importante grado de
broncoespasmo), que puede o no presentar cianosis. En ocasiones puede presentar obnubilación con
pérdida de conciencia. A ello se le agrega una caída en el flujo de aire espirado el cual puede ser
cuantificado a través de una espirometría (medición del FEV1) o el uso del pico flujo espiratorio (PEF)
La gravedad de la crisis puede variar desde episodios leves que pasan desapercibidos hasta
otros de gravedad extrema que ponen en riesgo la vida (asma casi fatal) o incluso causar el
fallecimiento del paciente.
Si bien la medición de la función pulmonar constituye el indicador más confiable de obstrucción
al flujo aéreo, la evaluación de los síntomas puede ser más sensible para diagnosticar el inicio de una
crisis, ya que estos por lo general preceden a la caída de los valores espirométricos, de todos modos,
siempre se debe tener presente que un grupo de pacientes tienen una menor percepción de los
síntomas, siendo esta la causa de llegar a un cuadro de asma agudo más grave que otros con mejor
percepción sintomática.
En cuanto a la patogenia de la progresión de la crisis aguda de asma tenemos dos tipos de
respuesta:
Tipo 1: es aquella que tiene una evolución lenta de varias horas e incluso días, el factor
predominante es la inflamación de la vía aérea. Los pacientes presentan un deterioro clínico y funcional
lentamente progresivo (horas o días). Este tipo de crisis se da en el 90% de las crisis producidas en
los adultos y su desencadenante principal son las infecciones respiratorias altas.
Tipo 2: tiene una evolución más rápida (3-6hs), siendo el mecanismo predominante el
broncoespasmo. Los aeroalérgenos son su principal causa y a pesar de su mayor gravedad inicial, la
respuesta terapéutica es más rápida que en la anterior.

Hay una situación de gravedad en una crisis aguda de asma que merece ser mencionada y es
lo que se conoce como “asma casi fatal”, este cuadro es una forma grave de asma aguda y la misma
tiene una alta morbi-mortalidad si no es reconocida a tiempo y/o no se tiene presente en aquellos
pacientes que tiene factores que pueden llevar al desarrollo del mismo. El asma casi fatal se define
como: “El episodio de asma agudo que se asocia a paro respiratorio ó a una PaCO2 mayor de
50 mm Hg y/o a la alteración de la conciencia”

Los siguientes factores pueden ser causales en desencadenar un asma casi fatal:
• Episodios previos de asma casi fatal.
• Hospitalización durante el año previo.
• Requerimientos previos de intubación y AVM
• Manejo médico de baja calidad.
• Frecuentes visitas a salas de emergencias.
• Nivel socioeconómico.
• Uso aumentado de beta 2 agonistas.
• Atopía.
• Enfermedad psiquiátrica y trastorno psicosocial.
• Percepción disminuida de la obstrucción de la vía aérea.

Las agudizaciones o crisis de asma tienen una importante morbilidad y mortalidad; el presentar
una crisis de asma implica el pronóstico de la estabilidad y la evolución de esta a largo plazo.
El riesgo de padecer una crisis aguda si bien está en relación con el grado de inflamación
eosinofílica bronquial y el grado de deterioro del estado funcional, también hay que tener en cuenta
otros factores tales como la adhesión al tratamiento y la posibilidad de poder acceder al mismo y a una
adecuada atención médica y la exposición a factores externos (aeroalérgenos, infecciones, humo de
tabaco, etc.) que pueden desencadenar una crisis aguda. La crisis asmática es más frecuente en
86
pacientes de sexo femenino. También aumentan las consultas por este motivo durante la época
invernal en la cual hay bajas temperatura y mayor frecuencia de infecciones de las vías respiratorias.

Manejo de la crisis asmática

El manejo de la crisis aguda de asma en general es un cuadro que es asistido en las salas de
emergencias, pero en algunas ocasiones el mismo comienza a ser tratado en el domicilio del paciente,
ya sea por el mismo paciente o por un médico de un servicio de emergencias prehospitalaria o en la
sala de atención primaria cuando el paciente concurre a la misma como escalón previo al servicio de
emergencias del hospital de cabecera.
Cuando el paciente es asistido por una crisis aguda de asma es importante que nunca se
subestime a la misma, esto quiere decir que todo paciente es potencialmente grave, aunque al
momento de ser asistido presente una crisis aguda leve.
Ante un paciente con un episodio agudo de asma hay que identificar los síntomas y signos que
pueden poner en riesgo la vida del paciente, además de la signo-sintomatología que indicará el grado
de gravedad de la crisis; también es importante identificar los antecedentes que pueden conducir a un
desenlace fatal, tales como asistencia previas en salas de emergencias, concurrencias muy frecuentes
a salas de emergencias por crisis agudas, hospitalización en sala común y/o en terapia intensiva en el
último año, con o sin asistencia ventilatoria mecánica (AVM), medicación insuficiente o falta de
medicación adecuada.
Es importante poder obtener una medición objetiva del grado de obstrucción bronquial que
presenta el paciente a través de la medición de FEV1 o por medio de la medición del pico flujo
espiratorio (PEF). Al poder medir el FEV1 o PEF en forma basal y transcurridos los primeros 30 minutos
de iniciado el tratamiento observamos una mejoría del 50% del FEV1 basal o aumenta 90 Lts el PEF
se puede considerar que el paciente va a tener una buena respuesta al tratamiento y posibilidades de
externarse desde el servicio de emergencias. Por lo tanto, la medición del FEV1 o PEF en una crisis
aguda de asma es muy importante para valorar la evolución de la crisis en forma objetiva.
La medición de la saturación de oxígeno con un saturómetro digital (y si es necesario gases
en sangre arterial) es importante para saber si es necesario el suministro de oxígeno suplementario ya
que no siempre está indicado su uso en una crisis aguda de asma.
Es importante poder evidenciar en forma temprana las complicaciones que pueden ser
consecuencia de un episodio agudo de asma, tales como neumotórax y/o neumomediastino y arritmias
cardíacas. Importancia de la Rx de tórax y evaluación cardiológica.

Tratamiento farmacológico del asma agudo

El tratamiento farmacológico se basa en el uso de broncodilatadores de acción corta (SABA)

como el salbutamol, fenoterol o terbutalina, los mismos pueden ser suministrados por medio de
nebulización o a través del uso de aerosoles (MDI), no hay diferencias en cuanto a respuesta
terapéutica entre las nebulizaciones y el uso de aerosolterapia.
Otro broncodilatador utilizado en el asma aguda son los anticolinérgicos como el bromuro de
ipratropio (SAMA), el uso de los mismos en el asma aguda sería por el aumento del tono vagal a nivel
de la vía aérea que presentan estos pacientes. Su efecto broncodilatador es de menor intensidad que
la beta 2 adrenérgicos sin embargo hay motivos para, los mismos serían: 1) el uso en asociación con
los betaadrenérgicos produce efectos sinérgicos aumento el afecto broncodilatador, 2) se unen a
distintos receptores y por ende distintos mecanismos de acción, 3) distintos efectos secundarios.
La otra droga fundamental a utilizarse son los corticoides, los mismos beneficiarían por
disminuir la inflamación de la mucosa bronquial, pero su efecto demora 2-3 horas en evidenciarse.
Pueden ser suministrados por vía oral, endovenosa e inhalatoria.
La vía endovenosa es la vía que habitualmente es utilizada en el agudo, y la droga utilizada
por excelencia es la hidrocortisona o prednisolona. Las dosis a utilizar no son muy elevadas, se debe
tener en cuenta que utilizar dosis altas no mejora más rápidamente el cuadro agudo del paciente ya
que el efecto buscado va a ser el mismo si se utilizan 300-400 mg en bolo de hidrocortisona como
dosis inicial que utilizar 1500 mg. También es factible utilizar corticoides por vía oral (VO), siendo las
más utilizada en este caso es la meprednisona en dosis de 40-60 mg, la VO sería utilizada en el caso
que el estado de conciencia del paciente permita su uso. Lo que sí es seguro es que el uso de
corticoides sistémicos reduciría en forma importante las recaídas luego del alta hospitalaria.
Por último, estaría el uso de la vía inhalatoria para los corticoides, su uso en agudo siempre
fue controvertido, actualmente se admite ya que se ha comprobado que mejora más rápidamente el
episodio agudo como así también la estadía en la sala de emergencias. El mecanismo de acción de
87
 los corticoides inhalados difiere de los utilizados por vía sistémica en que éstos últimos requieren de
la metabolización y síntesis de proteínas para producir su efecto, es el llamado efecto genómico.

En cambio, los corticoides inhalatorios actúan en forma local sobre la mucosa bronquial
produciendo vasoconstricción disminuyendo el flujo sanguíneo con lo cual se produce una disminución
en el edema de la mucosa, la permeabilidad vascular disminuyendo la llegada de células
proinflamatorias y disminuye la remoción de los broncodilatadores, en este proceso estarían
involucrados receptores de membrana lo que explicaría la rapidez de acción (Eur Respir J
2006;27:172-187).
Siempre se debe mantener una saturación por encima de 92%, medida por medio de un
oxímetro de pulso, en caso de que la misma sea inferior a dicho valor se debe suministrar oxígeno
suplementario, en ese caso previamente se debe realizar la medición de gases en sangre arterial para
poder evaluar la pCO2, el pH y la pO2.
La forma de suministrar el oxígeno puede ser por medio del uso de cánula nasal con un flujo
no mayor a 1,5-2 L/minuto y en lo posible usar humidificador, el uso de cánula nasal (“bigotera”)
además de ser más confortable para el paciente nos permite poder nebulizar con aire comprimido sin
tener que retirar el aporte de oxígeno en caso de ser necesario el mismo. No es recomendable el uso
de máscaras con bolsa reservorio para el aporte de oxígeno ya que de esa manera se está aportando
oxígeno al 100% y si el paciente es retenedor de CO2 lo aumentaría.
El uso de medicación broncodilatadora por vía endovenosa no es recomendable ya que la
aparición de efectos secundarios es muy alta y la respuesta farmacológica no es mayor que la vía
inhalatoria, sea esta por medio de nebulizaciones o aerosolterapia.
En cuanto al uso de adrenalina subcutánea o endovenosa no está indicada en el uso de la
crisis aguda de asma ya que la misma tiene efectos colaterales importantes ya que además es un
estimulante de los receptores alfa 1 y 2 y beta 1 y la dosis necesaria para producir el mismo efecto
broncodilatador que un beta 2 adrenérgico es superior a los 2 mg con la consecuente aparición de
efectos secundarios, además por su acción sobre los receptores alfa produce broncoconstricción.

Tratamiento al momento del alta hospitalaria

Al momento de indicar el alta hospitalaria es importante indicar un tratamiento preventivo o
ajustar la dosis en el caso que ya estuviera indicado y un tratamiento de continuación del episodio
agudo. Si el paciente estaba recibiendo un tratamiento previo a la crisis actual deberá plantearse si el
tratamiento era el adecuado y si el uso de los inhaladores era correcto, caso contrario se deberá instruir
al paciente como utilizar los mismos. Todos los pacientes al ser dados de alta deberán ser controlados
dentro de las próximas 48 horas por un neumonólogo o su médico de cabecera.

A continuación, se detalla como continuar el tratamiento del episodio agudo:

• Corticosteroides orales (como prednisona, tratamiento por 5/7 días a una dosis de 1 mg/Kg/d, sin
superar los 50 mg/d.
• Corticosteroides inhalados (ICS): según la gravedad del episodio, budesonide 800-1600 ug/d,
fluticasona, 500 a 1000 ug/d. Combinados con LABA. Corrección de dosis en el seguimiento médico.
• Aliviadores a demanda (salbutamol, fenoterol, terbutalina).
• Profunda charla con el paciente indicando claramente el plan de tratamiento a seguir, las pautas de
alarma, el correcto uso de los inhaladores.

88
 CLASIFICACIÓN DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA SEGÚN GRAVEDAD
Leve Moderada Grave Casi fatal
Disnea Posible
Caminar Hablando En reposo depresión
respiratoria
Posición Tolera Sentado Inclinado
decúbito
Palabra Sin Frases Palabras Nada
dificultad
Conciencia Excitado Excitado Excitado Somnolencia
FR Elevada Elevada 30/min. >30/min.
Musculos No Frecuente Frecuente Respiración
Accesorio Paradojal
Sibilancias Moderad. Fuertes Fin Ausentes
espiración
PEF o >80% 60-80% 60% o <100L/min
FEV1 100 L/min
SatO2 >95% 91-95% 80-95% <80%

ALGORRITMO DE TRATAMIENTO DE ASMA AGUDA (Rodrigo Gorina, G.J.: Manejo de la

agudización grave de asma en la Unidad de Urgencias. En: Asma Agudo. Plaza, V.; Rodrigo, G.J.
2007)

89
 Capítulo 14. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Dr. Jorge P. Castagnino.
Actualización junio 2025: Dr. Alejandro R. Sansostera.
(Bibliografía para ampliar el tema: [Link])

DEFINICIONES

Es una afectación pulmonar heterogénea caracterizada por SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

CRÓNICOS (DISNEA, TOS, PRODUCCIÓN DE ESPUTO Y/O EXACERBACIONES) debido a la
presencia de ANOMALÍAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS (BRONQUITIS, BRONQUIOLITIS) Y/O
ALVÉOLOS (ENFISEMA) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del FLUJO
AÉREO.
En la mayoría de los pacientes, la EPOC SE ASOCIA A ENFERMEDADES CRÓNICAS
CONCOMITANTES importantes, que AUMENTAN SU MORBILIDAD Y MORTALIDAD.

El principal factor de riesgo para la EPOC es el TABAQUISMO, pero hay otras exposiciones
ambientales, como la EXPOSICIÓN A COMBUSTIBLES DE BIOMASA Y LA CONTAMINACIÓN
ATMOSFÉRICA que pueden contribuir. Además de las exposiciones, hay FACTORES DEL HUÉSPED
que predisponen a los individuos a desarrollar una EPOC. Entre ellos se encuentran las ANOMALÍAS
GENÉTICAS, EL DESARROLLO PULMONAR ANORMAL Y EL ENVEJECIMIENTO ACELERADO.

De lo expuesto en los párrafos previos se puede decir que la EPOC deja de ser una enfermedad
puramente del pulmón y bronquial y pasa a ser una enfermedad sistémica con complicaciones más
allá del pulmón como son las cardiovasculares causando un aumento en la morbimortalidad de los
pacientes que padecen de EPOC.

Fenotipos de la EPOC
Se definen como aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias
entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas,
agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte).
Comprenden:
1- Fenotipo agudizador: 2 exacerbaciones o más por año.
2- Fenotipo mixto EPOC-Asma: predomina el componente obstructivo fijo (sigla en inglés ACO).
3- Fenotipo enfisema (EP).
4- Fenotipo bronquitis crónica (BC).

BRONQUITIS CRÓNICA (BC)

Es una enfermedad caracterizada por tos y expectoración crónica y recurrente excluyéndose
enfermedades que causen igual sintomatología. Convencionalmente se ha aceptado definir esta
enfermedad cuando la frecuencia de tos y expectoración se extiende a la mayor parte de los días
durante al menos tres meses al año por dos años consecutivos. No todas las bronquitis crónicas
presentan un componente obstructivo fijo, por lo que su presencia no es sinónimo de EPOC.

90
 ENFISEMA PULMONAR (EP)
Es un término anatomopatológico que implica el agrandamiento anormal y permanente de los espacios
aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia.
Por su distribución puede ser:

1) Generalizado:
• Centroacinar (afecta bronquíolos respiratorios respetando más los ductos y sacos alveolares,
relacionado con tabaquismo, inhalación de humo de biomasa y otros humos nocivos; predomina en
lóbulos superiores).
• Panacinar (afecta todo el acino, relacionado con el disbalance proteasas/antiproteasas, predomina en
lóbulos inferiores).
2) Localizado:
• Paraseptal.
• Bulloso.
• Cicatrizal.
• Lobar congénito.

ENFERMEDAD DE LA PEQUEÑA VÍA AEREA

La pequeña vía aérea (menos de 2 mm de diámetro) sufre fenómenos de remodelación, los cuales
están caracterizados por aumento del tamaño de la pared de la vía aérea. Estos cambios están
asociados con declinación acelerada del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la
espiración (FEV1).
En síntesis, la EPOC desde su comienzo asintomático hasta el cuadro de disnea invalidante que
caracteriza al período más avanzado de la enfermedad, puede originarse en una o más de las
afecciones definidas previamente, las cuales con cierta frecuencia coexisten entre sí.

EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC la padecen más de 300 millones de individuos en todo el mundo y más de 3 millones de
personas mueren anualmente por esta enfermedad.
Es la segunda causa de ingreso a un servicio de emergencias y es la tercera causa de muerte global
en el mundo luego de las enfermedades cardiovasculares.
Lamentablemente hay un subdiagnóstico de la enfermedad, más del 50 % de los pacientes están sin
diagnóstico
Afecta entre 5 al 10% de los individuos caucásicos mayores de 45 años y constituye la cuarta causa
de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la enfermedad cerebrovascular y
se ha observado que la mortalidad en mujeres ha aumentado más del doble en los últimos años.

En nuestro país la prevalencia en mayores de 40 años se estima en 14,5% de la población; 18,4% en

varones y 11,7% en mujeres; 82,5% tenían antecedentes de tabaquismo. La estimación de prevalencia
de EPOC es de 2,3 millones de argentinos y se estima un subregistro diagnóstico del 75% (Estudio
EPOCAR, 2016).

En el año 2002 se inició un estudio llamado PLATINO, cuyo objetivo fue describir la epidemiología de
la EPOC en cinco ciudades de América Latina: San Pablo, Santiago de Chile, Ciudad de Méjico,
Montevideo y Caracas. Las tasas crudas variaron desde 7.8% en Ciudad de Méjico a 19.7% en
Montevideo. Estos resultados sugieren que la EPOC es un importante problema de salud en América
Latina.

Es una enfermedad con una alta prevalencia en el mundo y que va en ascenso junto con la mortalidad
que causa la misma, generando una alta carga en los costos salud por la atención de los pacientes
que padecen de EPOC y de las comorbilidades que causa la misma como son las complicaciones
cardiovasculares.

91
 ETIOLOGÍA – FACTORES DE RIESGO

1) Factores del huésped:

• Factores genéticos
• Déficit de alfa-1 antitripsina (menos del 1% de los casos de enfisema)
• Hiperreactividad bronquial
• Trastornos del desarrollo del pulmón (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la infancia, etc.)
2) Factores de exposición medio ambiental
• Tabaquismo (Incluye cigarrillos, cigarros, pipa, tabaquismo pasivo)
• Exposición ocupacional
• Contaminación ambiental
• Contaminación dentro del hogar (combustión de biomasa para cocinar y calefaccionar ambientes.
Afecta especialmente a mujeres en países en desarrollo)
• Infecciones del tracto respiratorio.
• Tuberculosis
• Asma
• VIH/sida (existe evidencia de una mayor prevalencia de EPOC en este grupo de pacientes) Factores
socioeconómicos (a menor nivel socioeconómico, mayor prevalencia de EPOC)

La EPOC ha sido tradicionalmente concebida como una enfermedad causada por el tabaquismo, sin
considerar otros procesos que se sabe que contribuyen a su presentación clínica. En la guía GOLD
2023 se realiza una propuesta de taxonomía (etiotipos) que incluye otras causas, obteniendo así:
enfermedad influenciada por el tabaco (EPOC-C), por determinantes genéticos (EPOC-G), por el
desarrollo anormal del pulmón (EPOC-D), por biomasas y polución (EPOC-P), por asma (EPOC-A),
debida a infecciones (EPOC-I) y de causas desconocidas (EPOC-U) (ver figura abajo).

Se considera en la actualidad que existen condiciones precursoras que dan lugar a la existencia de
individuos predispuestos a la EPOC: Pre-EPOC y PRISm.
Los sujetos denominados “Pre-EPOC” son individuos que pueden presentar lesiones pulmonares
estructurales, como enfisema o alteraciones fisiológicas (FEV1 normal-bajo, atrapamiento aéreo,
hiperinsuflación pulmonar, disminución de la DLCO, declinación rápida del FEV1), sin presentar
obstrucción al flujo aéreo por lo tanto tienen una relación FEV1/FVC: >/= 70%.
El término PRISm (espirometría alterada con relación preservada) se propone para aquellos individuos
que presentan espirometría anormal con relación normal.
Los sujetos Pre-EPOC y PRISm tienen riesgo de desarrollar obstrucción al flujo aéreo en el tiempo.
En estos individuos es importante la cesación tabáquica, aunque se precisan más estudios para valorar
el tratamiento más adecuado.

92
PATOGENIA Y FISOPATOLOGIA:
La principal causa de la EPOC es el hábito de fumar y si éste desapareciera la EPOC dejaría de
ser un problema sanitario, aunque también puede contribuir la exposición a otras partículas y gases
tóxicos. Estos factores producen una respuesta inflamatoria en los pulmones que es exagerada en
algunos fumadores. Además de la inflamación, el desequilibrio de enzimas proteolíticas y antiproteasas
en el pulmón y el estrés oxidativo son también importantes en la patogenia de la EPOC. Estas
alteraciones producen los siguientes cambios anatomopatológicos y fisiopatológicos: hipersecreción
mucosa y disfunción ciliar, limitación del flujo aéreo e hiperinsuflación pulmonar, anomalías en el
intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar y efectos sistémicos.
Los tres pilares por los cuales la EPOC se considera una enfermedad sistémica con complicaciones
cardiovasculares en los pacientes que presentan reagudizaciones son las siguientes:

• INFLAMACIÓN: Esto genera inflamación a nivel sistémico generando trastornos

ateroescleróticos en el corazón y en los vasos sanguíneos.
• HIPERINSUFLACIÓN: Esto genera compresión a nivel del corazón y grandes vasos causando
disminución del gasto cardíaco.
• HIPOXEMIA: La hipoxemia genera hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.

Recientes estudios han sugerido que es una enfermedad autoinmune. La EPOC comparte muchas
características clínicas y patológicas de enfermedades autoinmunes, tales como la artritis reumatoide.
Por ejemplo, el tabaquismo es un factor de riesgo común para ambas enfermedades y hay similitudes
en las células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos, linfocitos T) y citoquinas (TNF-α, IL 6)
involucradas en ambas enfermedades.

DIAGNÓSTICO
La EPOC cursa en forma insidiosa durante muchos años, con una fase inicial que a menudo no se
diagnostica .
Signos y síntomas: Todo paciente que presente tos, expectoración, disnea, o antecedentes de
exposición a factores de riesgo de esta enfermedad debe ser sometido a estudios para diagnosticar
EPOC. El diagnóstico se confirma por espirometría.
El síntoma más importante es la disnea de esfuerzo progresiva. No es estrictamente proporcional al
deterioro funcional. La tos no suele ser intensa y es sólo un medio para eliminar las secreciones. La
expectoración refleja las alteraciones de las glándulas mucosas de las vías aéreas, y no indica de por
sí la existencia de EPOC. Durante la anamnesis se deben descartar otras enfermedades respiratorias
que excluyan al paciente del grupo EPOC. También se debe registrar cuidadosamente el hábito de
fumar, exposición laboral y ambiental y comorbilidades.
El examen físico puede ser normal o demostrar: aumento en la duración de la espiración forzada,
signos de hiperinsuflación, sibilancias, cianosis, ingurgitación yugular, edemas y hepatomegalia
(sugieren insuficiencia cardíaca derecha). Trastornos nutricionales (exceso o disminución de peso
corporal). Se debe medir el índice de masa corporal (IMC) a todos los pacientes (peso en Kg. dividido
2 2
el cuadrado de la altura (m ). Los valores menores a 21 Kg/m se asocian con aumento de la
mortalidad.
Es muy importante detectar los estadios iniciales de EPOC en todo sujeto fumador que presente tos y
/ o expectoración o perciba episodios transitorios de disnea o sibilancias.

Estudios radiológicos: En pacientes con obstrucción bronquial leve a moderada y sin enfisema o
corazón pulmonar, la Rx de tórax es habitualmente normal. La BC puede manifestarse como
engrosamiento de las paredes bronquiales y prominencia de las marcas vasculares periféricas (“tórax
sucio”). La Rx de tórax en el EP puede mostrar: hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular
periférica, agrandamiento de la silueta cardiovascular y bullas.
La TAC con técnica de alta resolución ha aumentado notablemente la sensibilidad del diagnóstico de
enfisema siendo posible diagnosticar su tipo y extensión. Está indicada cuando el diagnóstico de
enfisema no se hace con las Rx convencionales, para evaluar parénquima pulmonar subyacente a una
bulla potencialmente operable, o para descartar otras enfermedades, por ejemplo, bronquiectasias.

Estudio de la función respiratoria. Espirometría: Es el estudio imprescindible para el diagnóstico,

seguimiento y pronóstico de los pacientes con EPOC. Consiste en el registro gráfico de una espiración
máxima. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando la relación FEV1/FVC es menor a
0,70 post-broncodilatador. La gravedad de la obstrucción es definida por el valor del FEV1, que es

93
 además, el mejor índice para el seguimiento longitudinal. En algunos pacientes con FEV1 muy
reducido pueden ser útiles las modificaciones de la FVC, más sensible en estas circunstancias a
cambios de calibre de la vía aérea. La respuesta a broncodilatadores es simplemente orientadora de
la terapéutica, pero un resultado negativo no debe impedir el uso de estos fármacos.
Se debe realizar espirometría en toda persona expuesta al tabaco y/o a otros contaminantes
ambientales o profesionales y/o a la presencia de tos, expectoración o disnea. Se recomienda el uso
rutinario para: 1) control regular de los pacientes y determinación del descenso anual del FEV1; 2)
establecer la gravedad de la enfermedad; 3) valorar la respuesta al tratamiento.

Curva flujo volumen: Está indicada cuando existen dudas sobre las características y la localización
de la obstrucción al flujo aéreo (intra o extratorácica, fija o variable, central o periférica).

Otras pruebas de función pulmonar. Volúmenes Pulmonares: Sirve para determinar el grado de
atrapamiento aéreo y hacer diagnóstico de eventuales trastornos restrictivos asociados.

Capacidad de difusión del CO (DLCO): Es importante para diferenciar pacientes con EP

predominante, casos en los que está disminuida, de aquellos sin enfisema en quienes resulta normal.
Gases en sangre arterial: La medición de la PaO2 y PaCO2 es esencial para definir la suficiencia
respiratoria tanto en períodos de estabilidad como durante las exacerbaciones agudas. Está indicado
en EPOC grave, exacerbaciones, trastornos de conducta, somnolencia o insomnio, cefaleas,
temblores, presencia de infiltrados pulmonares, aparición o empeoramiento de insuficiencia cardíaca
derecha, viajes en avión y evaluación preoperatoria.

Determinación de presiones bucales: Permite evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios y

espiratorios.
Puede utilizarse como parámetro objetivo de seguimiento en los tratamientos que puedan influirla, por
ej. entrenamiento muscular, nutrición, teofilinas y esteroides.

Evaluación de la función ventricular derecha: El ECG es el elemento más simple, aunque tardío
para la evaluación de la hipertrofia ventricular derecha. El ECO-Doppler, el cateterismo derecho y la
arteriografía pulmonar sólo se utilizan en casos especiales.

Evaluación de la disnea: Existen escalas clínicas y durante ejercicios graduados (escalas de Borg,
test de la caminata de 6 minutos). Últimamente han surgido los cuestionarios de calidad de vida, para
algunos pacientes con asma y EPOC.

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON EPOC

1- Historia clínica: antecedentes de tabaquismo u otras exposiciones. Signos y síntomas.
2- Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG.
3- Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil) TAC.
4- Estudio de la función pulmonar: espirometría con BD.
5- Evaluación nutricional. IMC
6- Estudio de la función ventricular derecha: ECG

Para evaluar con mayor exactitud el pronóstico y el riesgo de muerte por EPOC es necesario medir,
además del FEV1, el índice de masa corporal (BMI), la distancia caminada en 6 minutos y el grado de
disnea (índice BODE).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Los principales diagnósticos diferenciales pulmonares son: asma, insuficiencia cardíaca congestiva,
bronquiectasias, tuberculosis, intersticiopatias, fibrosis quística, bronquiolitis.
Otros diagnosticos diferenciales extrapulmonares que causan tos crónica son: rinosinusitis crónica,
goteo postnasal, reflujo gastroesofágico, síndrome de tos de vías aéreas superiores, medicamentos.

94
 RESUMEN DEL DIAGNÓSTICO DE EPOC

SINTOMAS EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

Tos Tabaco
Expectoración Ocupación
Disnea Contaminación

ESPIROMETRÍA
FEV1/FVC <70 %, post BD

TRATAMIENTO DE LA EPOC
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC
Hasta hace pocos años la gravedad y el tratamiento de la EPOC se establecía exclusivamente por el
grado de obstrucción al flujo aéreo medido a través del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo de la espiración (FEV1). Si bien el FEV1 es esencial para hacer diagnóstico de EPOC y para
establecer la gravedad de la enfermedad, no necesariamente refleja su impacto sobre las actividades
diarias del paciente. En efecto, el FEV1 correlaciona poco con la disnea, la limitación del ejercicio y el
estado de salud general del paciente. Por lo tanto, la evaluación debe tener en cuenta una combinación
de parámetros. Ellos son:
• Síntomas
• Grado de obstrucción al flujo aéreo (OFA) (utilizando la espirometría)
• Riesgo de exacerbaciones
• Comorbilidades

Evaluación de síntomas
Se realiza a través de cuestionarios validados que evalúan objetivamente el grado de disnea y la
capacidad para realizar diferentes actividades de la vida diaria y dan un puntaje. Se utilizan el Medical
Research Council modificado (mMRC) y más recientemente el CAT (COPD Assessment Test).
Escala de la disnea del mMRC aparición de disnea frente a
• Grado 0 esfuerzos extremos (normal)
• Grado 1 grandes esfuerzos (subir escaleras o pendientes)
• Grado 2 esfuerzos medianos (camina más lento que el resto de la gente y se fatiga al caminar cuando
el resto no lo hace)
• Grado 3 esfuerzos pequeños (puede caminar a ritmo normal menos de 100 m)
• Grado 4 disnea de reposo o por esfuerzos minimos (peinarse, vestirse)

Evaluación del grado de obstrucción: Clasificación de la gravedad de la OFA (basado en el FEV1

post broncodilatador)
Pacientes con FEV1/FVC menor 70% (criterio diagnóstico de EPOC, junto con los antecedentes
exposicionales o genéticos y la clínica)

• GOLD 1: Leve FEV1: ≥ 80% del teórico

• GOLD 2: Moderado FEV1: 50% a 80% del teórico
• GOLD 3: Grave FEV1: 30% a 49% del teórico
• GOLD 4: Muy grave FEV1: menos del 30% del teórico

(GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease)

95
 Evaluación del riesgo de exacerbaciones

Una exacerbación es considerada como un episodio agudo caracterizado por empeoramiento de los
síntomas respiratorios (aumento de la disnea, del volumen de la expectoración y/o esputo purulento)
que lleva a cambios en la medicación habitual.
El factor de riesgo más importante para tener exacerbaciones frecuentes (más de 2 por año) es haber
tenido una historia de eventos previos. Otro factor es el FEV1 bajo. Las exacerbaciones producen
declinación acelerada de la función pulmonar y al deterioro de la calidad de vida y mayores
probabilidades de complicaciones y eventos cardiovasculares luego de las exacerbaciones, en
especial las moderadas y severas
El factor de riesgo más importante y seguro para tener exacerbaciones frecuentes (más de 2 por año)
es haber tenido una historia de eventos previos. Otro factor es el FEV1 bajo. Las exacerbaciones
producen declinación acelerada de la función pulmonar y al deterioro de la calidad de vida.

Evaluación de las comorbilidades

Las enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresión y ansiedad, disfunción de músculos
esqueléticos, síndrome metabólico y cáncer de pulmón ocurren frecuentemente en pacientes con
EPOC.
Estas comorbilidades pueden aumentar la mortalidad y las hospitalizaciones y deben ser
diagnosticadas y tratadas adecuadamente.

Evaluación combinada de la EPOC

• Síntomas
• Obstrucción al flujo aéreo
Bajo riesgo (GOLD 1 o 2)
Alto riesgo (GOLD 3 o 4)
• Exacerbaciones
Bajo riesgo (≤ 1 por año)
Alto riesgo (≥ 2 por año)

HERRAMIENTA ABE GOLD DE EVALUACION DE LA EPOC

El consenso GOLD 2023 unificó las categorías C y D de la anterior clasificación ABCD, eliminando la
consideración del número de exacerbaciones. Por lo tanto, las categorías A y B permanecen igual y
las C y D se consideran de igual valor pronóstico evolutivo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento del tabaquismo: Es muy importante evitar el inicio, es decir la prevención primaria a
nivel escolar. El tratamiento individual del tabaquismo en el sujeto dependiente debe incluir las
siguientes medidas: consejo médico, sustitutos de la nicotina (parches, chicles), antidepresivos, apoyo
psicológico y seguimiento del paciente.
96
Broncodilatadores inhalatorios: Son parte fundamental en el tratamiento de la EPOC. La vía más
simple y efectiva de administración es a través de aerosoles autoadministrados. En pacientes con
dificultades en la coordinación boca-mano se requiere el uso de cámaras espaciadoras o reemplazar
los aerosoles por polvo seco para inhalar. No ha sido demostrado el beneficio de las nebulizaciones
respecto de los aerosoles. Los pacientes deben ser entrenados periódicamente en la técnica
inhalatoria.
Los broncodilatadores son de tres tipos: anticolinérgicos, beta 2 adrenérgicos y metIlxantinas.

Agentes anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio (SAMA) puede administrarse en aerosol o por

nebulizaciones. La dosis es de 2 “puffs” (40 ug) 4 veces al día la cual puede ser duplicada o triplicada
sin efectos secundarios importantes. El bromuro de tiotropio, un anticolinérgico de acción prolongada
(LAMA) de única administración diaria, demostró mejoría del FEV1 y FVC, índice de disnea y calidad
de vida comparado con placebo, ipratropio y salmeterol, sin incidencia importante de efectos adversos
y mejor adherencia de los pacientes al tratamiento.

Beta 2 adrenérgicos: Los fármacos broncodilatadores de acción rápida y corta disponibles (SABA)
son: salbutamol, fenoterol y terbutalina. Mejoran la tolerancia al ejercicio.
Broncodilatadores de acción prolongada (LABA): salmeterol, formoterol e indacaterol mejoran los
síntomas, la hiperinsuflación dinámica y la calidad de vida. Salmeterol y formoterol se administran cada
12 horas. Formoterol tiene un comienzo de acción más rápido que salmeterol. Indacaterol se
administra una vez por día. Probablemente los efectos de los LABAs sean similares, pero son
superiores a los broncodilatadores de acción corta en el tratamiento de la EPOC.
La combinación de ipratropio más beta agonistas de acción corta producen mayor efecto
broncodilatador que el uso aislado de cualquiera de estas drogas.

Nuevas moléculas introducidas recientemente (ver Guía GOLD):

LAMAs: umeclidinio, aclidinio.
Combinaciones LABA/LAMA: formoterol/aclidinio; indacaterol/glicopirronio; vilanterol/umeclidinio;
olodaterol/tiotropio

Teofilinas:
Debido a que la teofilina presenta algunos efectos adversos y siendo el efecto broncodilatador mínimo
hace que su utilidad sea controvertida, por lo cual no se aconseja utilizarlas.

97
Corticoides inhalados:

Los corticoides inhalados están indicados cuando hay exacerbaciones frecuentes, pero no usar como
monoterapia ya que no modifican la declinación anual del FEV1 ni la progresión de la enfermedad.
Hay estudios que han evidenciado que pueden estar asociados a un mayor riesgo de neumonías, la
fluticasona tiene una mayor incidencia de neumonías comparada con budesonide, probablemente
debido a que la fluticasona es más lipofílica y la budesonide más hidrofílica.
Hay estudios que demuestran que la inflamación de la vía aérea se produce en estadios tempranos de
la enfermedad. Por lo tanto, podría ser útil el tratamiento precoz con corticoides inhalatorios en
pacientes que presentan eosinofilia sanguínea (biomarcador) asociado a un LABA ya que dicha
combinación es más efectiva que ambos componentes por separado; de todos modos las guías GOLD
ya no recomiendan el uso de ICS+LABA solos dado que la mejoría no es tan importante, pero si
recomiendan en aquellos pacientes que son exacerbadores y que tienen un recuento de eosinófilos
elevado utilizar dicha asociación junto con un LAMA ya que dicha combinación (triple terapia
inhalatoria) disminuye la mortalidad (por todos las causas, ya sean por EPOC o eventos
cardiovasculares), reducen las exacerbaciones, mejora la calidad de vida y la función pulmonar, reduce
la tasa de hospitalización por EPOC, reduciendo los eventos cardiovasculares y su mortalidad
Combinaciones corticoides inhalados más broncodilatadores: es más efectiva que cada
componente individual en la mejoría de la función pulmonar y en la reducción de la frecuencia de
exacerbaciones. Esta combinación está indicada en EPOC moderado a muy grave. El agregado de
ipratropio puede proveer beneficio adicional.
Corticoides por vía oral/parenteral: no están indicados en EPOC por las reacciones adversas, entre
ellas la disminución de masa muscular (que dificulta la función respiratoria) y el aumento de infecciones
bacterianas (exacerbaciones). Suelen utilizarse en las excerbaciones.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: roflumilast está indicado en pacientes con exacerbaciones
frecuentes, bronquitis crónica, obstrucción grave o muy grave que no son controlados con
broncodilatadores de larga duración.
Antibióticos: están indicados en las exacerbaciones. Su valor como agentes preventivos de
infecciones respiratorias está relacionado con el uso de azitromicina 250 mg/d o 500 mg 3 veces por
semana durante un año reduce las exacerbaciones en el año siguiente, pero se asocia toxicidad
auditiva y prolongación del QT con su uso prolongado, además de la emergencia de resistencia
bacteriana.

Nuevas alternativas en tratamiento de la EPOC:

En los últimos años se han comenzado estudios con anticuerpos monoclonales investigando la eficacia
en la reducción de las exacerbaciones de la enfermedad.
Cuatro grandes estudios de fase 3 han investigado la eficacia del anticuerpo monoclonal anti-IL 5
mepolizumab y del anticuerpo del receptor alfa de IL-5 benralizumab en pacientes con EPOC, que
tenían antecedentes de dos o más exacerbaciones en el último año y un recuento elevado de
eosinófilos en sangre. Los estudios mostraron efectos inconsistentes en la reducción de las
exacerbaciones, y ninguno ha recibido aprobación regulatoria para el tratamiento de la EPOC.
Actualmente, se están realizando ensayos aleatorizados a gran escala para investigar si estos y otros
tratamientos biológicos son eficaces en una población con evidencia contundente de inflamación
eosinofílica o de tipo II de las vías respiratorias. (GOLD 2025)

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano que bloquea el componente receptor

compartido de la interleucina-4 y la interleucina-13. En dos grandes ensayos clínicos aleatorizados,
doble ciego y de fase 3, pacientes con EPOC, bronquitis crónica, antecedentes de dos o más
exacerbaciones o una o más exacerbacione/s graves en el último año a pesar de recibir tratamiento
con LABA + LAMA + ICS, y un recuento de eosinófilos en sangre >/= 300 células que recibieron
dupilumab presentaron menos exacerbaciones, mejor función pulmonar y mejor estado de salud a lo
largo de 52 semanas. (GOLD 2025)

98
Se aconseja:
Vacunación anual contra la influenza previa al otoño.
Vacuna antineumocóccica: Se recomienda en pacientes mayores de 65 años y en menores de 65
con FEV1 menor de 40%. En la actualidad (abril 2024) se recomienda la vacuna conjugada de 20
serotipos.
Vacunación contra el VSR (Virus Sincicial Respiratorio): Si bien la recomendación es en las
personas mayores de 60 años con o sin comorbilidades en los pacientes que padecen EPOC y tienen
50 o más años se recomienda la vacunación para el virus sincicial respiratorio (VSR), la misma se
puede aplicar junto con la vacuna para la influenza, a diferencia de esta la vacuna para el VSR tiene
una duración de 3 temporadas (3 años).

Mucolíticos: la carboximetilcisteína puede ser útil, pero el beneficio es muy pequeño.

Antitusivos: no están indicados
Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD): prolonga y mejora la calidad de vida de pacientes con
EPOC avanzada. Debe administrarse más de 15 horas por día.
Las indicaciones de la OCD son:
Pa O2 menor o igual a 55 mm Hg, o SaO2 88% o menos, PaO2 de 56 a 59 mm Hg con evidencias de
uno de los siguientes criterios: hipertensión pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia con hematocrito
mayor de 55%. Las mediciones se hacen con el paciente fuera de una reagudización y respirando aire
ambiente a nivel del mar en estado de vigilia y reposo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

CESACIÓN TABÁQUICA:
Es fundamental insistir en que el paciente deje el hábito tabáquico si no lo hizo al momento del
diagnóstico de la EPOC, el no poder lograr este objetivo la declinación del paciente será mucho más
acelerada con mayor morbimortalidad.

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:
Es un programa multidisciplinario para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y sus
familias, formado por un equipo de especialistas, con el objeto de alcanzar el máximo desempeño
físico y social y la autonomía de los pacientes. Comprende las siguientes actividades: educación del
paciente y su familia, entrenamiento físico graduado, terapia física, optimización del estado nutricional
y apoyo psicológico.
Cualquier paciente sintomático puede ingresar a un programa de rehabilitación, pero en general, se
benefician más los que tienen EPOC moderada a grave. Estos pacientes mejoran la tolerancia al
ejercicio, la disnea y la calidad de vida. Debe durar por lo menos 6 semanas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ENFISEMA:

Bullectomía, transplante de pulmón. Se utiliza, en reemplazo de la reducción de volumen quirúrgica la
colocación de válvulas endobronquiales mediante broncoscopia; estas válvulas permiten solamente la
salida de aire, con lo que el sector dependiente del bronquio en que han sido colocadas (especialmente
bulloso) se va atelectasiando.

99
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPOC ESTABLE (Categorías C y D pasaron a E)

GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung

mMRC: cuestionario Medical Research Council modificado
CAT: COPD Assessment Test
LABA: broncodilatadores beta 2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol, indacaterol)
LAMA: broncodilatadores antimuscarínicos de acción prolongada (bromuro de ipratropio)
ICS: corticoides inhalados (budesonide, fluticasona)

EXACERBACIÓN DE EPOC
Definición:
Episodio agudo caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios (aumento de la
disnea, del volumen de la expectoración y/o esputo purulento) que lleva a cambios en la medicación
habitual.
Las reagudizaciones de la EPOC tienen como base fundamental el aumento sus síntomas, por lo
tanto, el aumento de la disnea, de la tos y expectoración con o sin cambios en la purulencia son
factores para tener en cuenta a la hora de valorar el estado de los pacientes con EPOC ya que
aquellos pacientes que presentan reagudizaciones tienen más frecuencia de reagudizaciones y cada
vez con mayor gravedad y el tiempo de estar asintomático entre una reagudización y otra es cada
vez menor.
Con cada reagudización los pacientes pierden función pulmonar y disminución en la calidad de vida y
posibilidades de tener eventos cardiovasculares (IAM, ACV, arritmias).
Por ello es importante identificar a los pacientes que presentan reagudizaciones ya que de esa
manera se puede optimizar el tratamiento. Tengamos en cuenta que aquellos pacientes con aumento
de la disnea y/o de la tos con expectoración tienen un mayor riesgo de reagudizaciones y que los
antecedentes de reagudizaciones son un predictor de futuras reagudizaciones.
Aquellos pacientes que padecen una reagudización moderada tienen al año del episodio un 10 %
más de disnea según la escala de mMRC y la pérdida de unos 50 metros en la prueba de la marcha
de los 6 minutos.
El aumento de los síntomas es más grave que las variaciones diarias de los mismos.
Las exacerbaciones son más frecuentes en EPOC grave. Sin embargo, hay un grupo de pacientes
que son susceptibles a tener exacerbaciones frecuentes (2 o más por año), independientemente del
grado de gravedad de la enfermedad y se los denomina fenotipo de exacerbadores frecuentes. Los
pacientes que tienen exacerbaciones frecuentes tienen mayor riesgo de hospitalizaciones, peor
calidad de vida y mayor mortalidad. Por eso es importante identificar a estos pacientes.
Las causas más frecuentes de exacerbaciones son:
• Infecciones virales, especialmente por Rhinovirus.
• Infecciones bacterianas (Haemophilus influenzae, Moraxella Catharralis y Streptococcus
pneumoniae).
• Polución ambiental

100
 Evaluación de la gravedad de una exacerbación:

Una exacerbación aguda de la EPOC se define como un evento que se caracteriza por presenta
aumento de la disnea y/o tos con aumento de la expectoración en los últimos 14 días acompañado o
no de taquicardia y/o taquipnea asociada ocasionalmente con inflamación sistémica y local causada
por infección, polución u otros agresores de la vía aérea.

Las exacerbaciones se las clasifica en leves, moderadas y severas, las misma van a depender de
ciertos parámetros clínicos y de laboratorio confirmando el diagnóstico de exacerbación de la EPOC y
el grado de severidad de esta, como también hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías
como insuficiencia cardíaca, neumonía, embolia pulmonar.

LEVE:
Disnea: VAS (escala visual analógica de disnea) < 5.
FR: < 24/minuto.
FC: < 95/minuto.
SatO2: >/= 92% AA en reposo (o habitual del paciente) y cambio </= 3% (si es conocida).
PCR < 10mg/L.

MODERADA:
Disnea: VAS >/= 5.
FR: >/= 24/minuto.
FC: >/= 95/minuto.
SatO2 < 92% AA en reposo (o habitual del paciente) y/o un cambio >3% (si se conoce).
Si se pueden medir gases en sangre arterial: Hipoxemia (PaO2 </= 60 mm/Hg) y/o hipercapnia
(PaCO2 >/= 45 mm/Hg), sin acidosis.

GRAVE:
Disnea, FR, FC, SatO2 y PCR igual que en Moderada.
Gases en sangre arterial: se evidencia Hipercapnia y acidosis de nueva aparición o empeoramiento.

Los estudios por imágenes (radiografía de tórax frente y perfil) en los pacientes con EPOC reagudizado
son de utilidad para evaluar algunas complicaciones tales como neumotórax y/o neumomediastino,
descartar la presencia de una neumonía.
Ante la sospecha de un posible TEP (tromboembolia pulmonar) como complicación del cuadro agudo
se sugiere realizar una tomografía axial computada de tórax con contraste con protocolo para TEP.
El ECG (electrocardiograma) es de utilidad para descartar la existencia de patología coronaria aguda
y/o arritmias cardíacas que puede surgir como complicación de la exacerbación de la EPOC, también
puede realizarse un eco doppler cardíaco para una mejor valoración de la función cardíaca.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

1. Oxigenoterapia. indicaciones: PaO2 menor de 60 mm Hg o Sat O2 menor del 90%. Administrar la
menor FiO2 que permita alcanzar ese límite. Vigilar PaO2, PaCO2 y pH. Recordar el riesgo de
hipercapnia al exagerarse la irregularidad V/Q.
2. Broncodilatadores inhalados: Beta 2 agonistas y/o Ipratropio, a través de aerosoles presurizados o
nebulizaciones.
3. Teofilinas: Uso controvertido. Indicado en aquellos pacientes que no responden a broncodilatadores,
corticoides y antibióticos. Debe mantenerse niveles sanguíneos entre 10 y 20 mcg/mL.
4. Corticoides: Se recomienda corticoides sitémicos (inyectables u orales) junto con los
boncodilatadores y oxigenoterapia controlada. Prednisona 40 mg por día por 2 semanas o
hidrocortisona 100-200 mg cada 6 horas.
5. Antibióticos: En caso de sospecha o confirmación de la existencia de un proceso infeccioso, se puede
utilizar amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, macrólidos, cefalosporinas o quinolonas.
Duración del tratamiento 10-14 días.
6. Ventilación no invasiva: especialmente en pacientes con hipercapnia.
7. Ventilación invasiva: cuando fracasa la anterior.
101
 TRATAMIENTO DEL COR PULMONALE:
Tratamiento de base de la EPOC más oxigenoterapia, diuréticos, eventual flebotomía (hematocrito
mayor de 55%). Asistencia respiratoria mecánica (tener en cuenta la posibilidad de hacer AVM no
invasiva).
Concepto de gravedad y actividad de la EPOC
Un paciente con EPOC leve puede tener actividad de la enfermedad y un paciente con EPOC grave
puede estar estable. La pérdida acelerada de la función pulmonar sería el principal marcador de
actividad.

SOLAPAMIENTO O SUPERPOSICIÓN ASMA-EPOC (ACO, sigla del inglés Asthma COPD

overlap)
El ACO está caracterizado por obstrucción persistente al flujo aéreo asociada a características clínicas
de asma y de EPOC. No es una entidad única y sus variables fenotipos pueden deberse a diferentes
causas.
La evolución del ACO suele ser peor que la de cada una de las entidades (asma y EPOC por separado).
El enfoque terapéutico se basa en el uso de ICS asociado a broncodilatadores adrenérgicos o
anticolinérgicos. Evitar usar solamente ICS en pacientes con fenotipo de EPOC, asociarlos a LABA y/o
LAMA. También evitar el uso de SABA a demanda o como monoterapia.

Capítulo 15. CÁNCER DE PULMON: ASPECTOS

ETIOPATOGÉNICOS, CLÍNICOS, DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS
Dra. Graciela M. Cragnolini de Casado
El cáncer de pulmón (CP) constituye un grupo heterogéneo de neoplasias que tiene en común el
asentar en estructuras pulmonares. Es una neoplasia de mal pronóstico. En Argentina es la primer
causa de muerte en varones y la segunda en mujeres (Instituto Nacional del Cáncer, 2022). La
supervivencia global en EE UU aumentó levemente, es del 21%, siendo muy baja para el CPCP (7%).
([Link] 2022).
La incidencia estimada por el Instituto Nacional del Cáncer en 2017 para nuestro país fue de 11244
casos anuales para hombres y mujeres, correspondiendo al 9,8 % de los casos nuevos de cáncer
anuales. Por cada 3 hombres hay un caso en mujeres, pero en estas últimas se está observando un
aumento en la tendencia en la mortalidad.
El tabaco es el principal factor para el desarrollo de cáncer de pulmón, pero sólo un 16% de las
personas fumadoras lo desarrollan. Esto sugiere un perfil de susceptibilidad individual y aunque se han
identificado genotipos vinculados al desarrollo de cáncer de pulmón, no se ha reconocido un
determinado linaje genético. Los familiares de un paciente con cáncer tienen un riesgo dos veces
superior para el desarrollo del cáncer en relación con la población general, independientemente del
hábito tabáquico
Los genes implicados se encuentran en el locus 6q 23-25 (principalmente en no fumadores) y existe
una variedad de polimorfismos en genes implicados en el metabolismo de los carcinógenos del tabaco
(CYP1A1, GSTM1, y GSTT1), el ciclo celular (ciclina D, p53 y MDM) , la reparación de ADN (XRCC1-
3 y ERCC1) , los sensores del daño al ADN (ATM), la reparación tipo miss match (LIG1, LIG3, MLH1
y MSH6) , inflamación y genes que regulan la estructura de la cromatina (DNMT3b, MBD1) que se
correlacionaron con el aumento del riesgo. Existen diferentes alelos involucrados que en forma ya sea
aditiva o multiplicativa constituyen un genotipo de riesgo.
Los factores de riesgo para cáncer de pulmón pueden ser divididos en: modificables:
1. Tabaco Es la principal causa de CP y representa aproximadamente el 90% de los casos en los países
occidentales.
2. Exposición ocupacional y ambiental: el asbesto es uno de los factores de riesgo más estudiados y su
exposición continua conlleva a un aumento de siete veces de riesgo de CP. También presentan riesgo
aumentado los trabajadores relacionados con la industria de la sílice, arsénico, azufre, cloruro de vinilo,
hemetita, materiales radiactivos, níquel, éteres de cloro metilo, gasolina y derivados del diésel, hierro,
berilio. Existe asociación causal entre la exposición ambiental al humo del tabaco y el CP lo que explica
un riesgo superior al 20% para el desarrollo de CP en no fumadores
3. Dieta: diversos estudios han puesto de manifiesto un efecto protector de los betacarotenos de la dieta.
102
 Entre los factores no modificables se encuentran la edad (a mayor edad mayor riesgo) y la
predisposición familiar y genética.
Se caracteriza por un período de latencia prolongado entre 10 a 15 años

CLASIFICACIÓN
La clasificación de la OMS 2015 incorpora avances en el diagnóstico tumoral mediante la utilización
de técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) y moleculares para su tipificación. Los principales cambios
residen en la clasificación de adenocarcinoma con implicancias diagnósticas, pronosticas y
terapéuticas.
Incorpora lineamientos para el diagnóstico de muestras pequeñas y citológicas en casos no quirúrgicos
y recomendaciones para piezas resecadas con la inclusión de entidades nuevas tempranas para los
Adenocarcinoma (ADC).
Se incorporaron cambios en los Carcinomas de células escamosas (CCE) con la eliminación de
algunas variantes y su reemplazo por los subtipos queratinizante y no queratinizante. Se eliminaron
algunas variantes de los Carcinomas de células grandes (CCG), restringiéndose esta categoría sólo
para tumores indiferenciados que no demuestran diferenciación glandular ni escamosa con IHQ. Se
reclasificaron tumores poco frecuentes como el Neumocitoma esclerosante (ex Hemangioendotelioma
Esclerosante) y se incorporaron nuevos como el NUT Carcinoma
Se recomienda el uso de IHQ para definir diferenciación escamosa y glandular en tumores poco
diferenciados con técnicas de rutina (hematoxilina y eosina), tanto en muestras pequeñas o citológicas
como en piezas resecadas, especialmente en ADC sólido, CCE no queratinizante y CCG, así como
también para el diagnóstico de Carcinomas Pleomórficos (CPleo) y Carcinomas neuroendocrinos
(CNE).
Se busca la subtipificación histológica más precisa para determinar el tratamiento mediante la
realización de pruebas moleculares que definen nuevas estrategias terapéuticas personalizadas
(mutaciones de EGFR, ALK1 y ROS1 y niveles de PDL1)
Con un criterio pedagógico, desde el punto de vista del comportamiento biológico, lo dividimos en dos
grandes grupos: el primero, cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) que incluye el
carcinoma escamoso, adenocarcinoma, y carcinoma indiferenciado de grandes células, cada uno de
ellos con sus subtipos. El segundo, cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), con sus variantes.

Clínica:
Predomina en el sexo masculino, pero con aumento considerable en el femenino (desplazó como
causa de muerte al cáncer de cuello de útero y cáncer de mama), con una media alrededor de los 57
años. Son tumores con un largo período de latencia, en los que las manifestaciones clínicas aparecen
alrededor de 10 años después de la transformación de la primera célula en neoplásica.
Podemos distinguir las siguientes etapas:
1. Etapa indetectable: se suceden cambios celulares con estimulación de protooncogenes a oncogenes.
2. Etapa preclínica: corresponde al 10% de los pacientes. El diagnóstico de la enfermedad se realiza
por una Rx. De tórax de catastro o bien por un examen prelaboral.
3. Etapa clínica: es necesario distinguir:

• Manifestaciones del tumor primario: dependen de la localización del tumor. El 35% de los mismos
se localizan en bronquio fuente y bronquios lobares, un 45 % en bronquios lobares de 2º orden y
segmentarios y un 20% tiene una localización periférica, por lo que podemos dividir a los síntomas en:
Síntomas de tumor central Síntomas de tumor periférico
Disnea Dolor
Tos Tos
Hemoptisis
Sibilancias localizadas
Neumonitis obstructiva

La disnea es progresiva y tiene relación con el crecimiento del tumor y las compresiones
parenquimatosas que produce. La tos, presente en casi todos los pacientes, no suele motivo de
consulta, ya que los mismos suelen atribuírselo al hábito tabáquico. La hemoptisis generalmente es
expectoración hemoptoica o hemoptisis leve. No suelen observarse hemoptisis graves, como en la
tuberculosis o aspergilosis intracavitaria, excepto en casos excepcionales como grandes tumores
cavitados con mucha neovascularización.
Debido a la obstrucción bronquial muchos pacientes presentan sibilancias localizadas, por lo que se
debe estar atento en el examen físico, ya que a veces son catalogados como asmáticos.
103
Una forma de presentación es la de un paciente con tos, expectoración mucopurulenta y fiebre debido
a la presencia de neumonitis obstructiva, producto de la infección dístalo a un tumor que obstruye un
bronquio. Los tumores periféricos suelen ocasionar dolor ya sea por extensión a la pleura o a la pared
torácica. La tos es seca, de tipo irritativa y difícil de tratar.

En su evolución el cáncer se disemina, ya sea por contigüidad, afectando los órganos que encuentra
a su paso o bien por diseminación linfática dando compromiso de los ganglios hiliares y mediastinales
con manifestaciones de diseminación regional

• Manifestaciones de diseminación regional

Síntomas de invasión mediastínica:

Disfagia por invasión esofágica
Derrame pleural por invasión linfática o metastásica
Síntomas de invasión nerviosa:
Nervio recurrente: disfonía
Nervio frénico: disnea
Síndrome de Pancoast Tobías
Compromiso simpático: Síndrome de Claude Bernard Horner
Síntomas de invasión vascular:
Síndrome de vena cava superior
Derrame pericárdico
Arritmias
Insuficiencia cardíaca

Es importante recordar la presentación del cáncer de pulmón del vértice pulmonar conocido como
Tumor de Pancoast Tobías caracterizado por presentarse con omalgia intensa que se irradia a la
rama cubital y dolor torácico localizado por crecimiento local del tumor-
Al seguir progresando el cáncer se va a diseminar por vía linfática, hemática o ambas dando lugar a
una diseminación generalizada.

Síntomas de diseminación generalizada: metástasis a cualquier órgano de la economía. Las más

frecuentes: óseas (huesos largos, calota craneal y costillas), hepáticas (habitualmente asintomáticas),
suprarrenales y cutáneas.

Síndromes paraneoplásicos (SPN): Se observan en el 10 % de los casos y son más comunes en

pacientes con CP, especialmente con CPCP y pueden ser el primer signo de un CP o de su recurrencia.
Además, pueden simular enfermedad metastática, llevando a suspender terapias potencialmente
curativas. Suelen aliviarse con el tratamiento del tumor. Fuera de los de naturaleza símil-hormonal, no
siempre su fisiopatología es clara. Los síntomas de compromiso sistémicos como anorexia, pérdida de
peso, fiebre e inmunodepresión son considerados paraneoplásicos de etiología no bien definida. Los
SPN endócrinos se observan en 12% de los CP, el más común de los que implican riesgo vital
producido por carcinoma escamoso es la hipercalcemia producida por secreción atópica de péptidos
símil parathormona o la propia PTH. Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal,
constipación, poliuria, sed y confusión mental.
La hiponatremia puede ser causada por el síndrome de secreción inapropiada de HAD (SIHAD) o
también del péptido atrial natriurético (PAN). La SIHAD se resuelve luego de iniciada la quimioterapia.
El tratamiento incluye restricción de fluídos y aporte de sodio.
La secreción ectópica de ACTH por parte de CPCP y carcinoide resulta en hipopotasemia más que en
Cushing. Es difícil su tratamiento por los elevados niveles de cortisol que implica.
Los SPN que incluyen el huesos y tejido conectivo incluyen el hipocratismo digital (clubbing) en 30%
de los casos (CPCNP) y la osteoartropatía hipertrofiante néumica (síndrome de Bamberger-Marie) en
1-10% de los casos, usualmente escamoso. Se desarrolla periostitis que genera dolor y edema a nivel
de los huesos afectados.
Los síndromes neurológicos-miopatías son menos frecuentes y graves, incluyen el síndrome
miasteniforme de Eaton-Lambert (relacionado con anticuerpos anti-canales de calcio) y ceguera retinal
asociados al CPCP, mientras que la polineuritis, degeneración cerebelosa subaguda, degeneración
cortical y polimiositis se asocian con cualquier tipo de CP. En el caso del CPCP existen diversos
anticuerpos (anti-Hu, anti-CRMP5 y anti-ANNA-3) que producirían encefalomielitis, polineuritis
sensitiva, degeneración cerebelosa y encefalitis.

104
 Uno 8% de los pacientes desarrollan trastornos de la coagulación, que incluyen tromboflebitis migratriz
(síndrome de Trousseau), endocarditis trombótica abacteriana o marásmica con embolias arteriales y
coagulación intravascular diseminada. Todas ellas implican un pronóstico sombrío para el paciente.
Son SPN cutáneos la dermatomiositis y la acantosis nigricans, poco comunes (1%), así como
manifestaciones renales (síndrome nefrótico y glomerulonefritis).

Síntomas generales: En cáncer de pulmón son muy importantes, hallándose astenia, hiporexia y
pérdida de peso. La pérdida de peso de más del 10% del peso corporal constituye un signo de mal
pronóstico. Todos los pacientes deben ser evaluados correctamente en su performance status,
mediante tablas (ECOG o Karnofsky) para una correcta terapéutica.

Variaciones con respecto al tipo histológico

El CPCP suele ser sintomático al momento de la consulta y diseminado al momento de la presentación.
El tiempo de duplicación del volumen tumoral es de 30 días, siendo un tumor que responde bien a la
quimioterapia, pero la respuesta es de corta duración.
El CPCNP, si al momento del diagnóstico se encuentra limitado al tórax, es potencialmente quirúrgico.
El tiempo de duplicación es de 100 a 180 días y las metástasis aparecen más tardíamente en el
transcurso de la enfermedad.

Ca. Adenocarcino Indiferenciad Pequeñas

Epidermoid ma o a grandes células
e células
Ubicación Central Periférico Periférico Central con
En vértice grande gran
pulmonar compromiso
Puede mediastinal
cavitar Periférico
Vértice
pulmonar:
4%
Clínica Síntomas Escasos Crece y Muchos
centrales: síntomas puede dar síntomas y
Diagnóstico síntomas gran
más frecuente locales compromiso
en centrales general
asintomáticos
Diseminació Tardía Regional y a Diseminació Diseminació
n distancia más n a distancia n
temprana frecuente regional y a
distancia
más
temprana

Metodología diagnóstica

En el cáncer de pulmón oculto: ante sospecha por citología positiva con Rx. de tórax normal realizar
endoscopías con hematoporfirina. La mayoría de estos tumores suelen ser multicéntricos.
Ante los síntomas referidos precedentemente lo primero que se solicita es la Rx. de tórax, la misma
puede presentar imágenes muy variadas siendo las más frecuentes: nódulo pulmonar solitario de
bordes irregulares, a veces cavitado, atelectasias, derrame pleural, neumonitis obstructiva,
ensanchamiento mediastinal, etc. Ante estas imágenes se solicita la TAC de Tórax y abdomen superior
con contraste para descartar adenopatías mediastinales y compromiso hepático o suprarrenal. En
algunas ocasiones la TAC no es totalmente sensible, sobre todo en los tumores del vértice y es
necesario completar con una RMN de tórax con gadolinio, que nos dará una información más precisa
respecto la afectación vertebral y de estructuras vasculares.
Para llegar a un diagnóstico adecuado es necesario siempre obtener:

• Diagnóstico de naturaleza: constituye la confirmación de que el paciente es portador de una

neoplasia. No existe un método único y el que se utilice va a depender de la localización del tumor:

105
1. Citológico seriado de esputo
2. Fibrobroncoscopía (FBC)
3. Punción transbronquial con aguja fina
4. EBUS-TBNA
5. Punción aspirativa pulmonar
6. Biopsia pleural y citología de líquido pleural
7. Biopsia de ganglio periférico
8. Videotoracoscopía izquierda
9. Videotoracoscopía derecha
10. Mediastinoscopía
11. Mediastinostomia anterior tipo Chamberlain

El citológico seriado de esputo es el procedimiento diagnostico más económico y menos invasivo.

No proporciona información de la localización precisa del tumor (si el origen ha sido el árbol bronquial,
laringe o boca) ni de la extensión neoplásica en el árbol bronquial. La mayor rentabilidad se obtiene
con la primera expectoración de la mañana, al ser más celular por el acúmulo de secreciones durante
la noche. Se recomiendan al menos 3 muestras en días diferentes. Con el análisis de una única
muestra, la sensibilidad es del 68%, con 2 del 78% y con 3 o más esputos del 86%. En tumores
centrales, la rentabilidad es del 71%, mientras que en lesiones periféricas es del 49%.

La fibrobroncoscopia es recomendable realizarla en todos los pacientes para ver el estado del
árbol bronquial. La sensibilidad aumenta para el diagnóstico de lesiones centrales. Se debe solicitar:
lavado bronquial, cepillado bronquial, biopsia directa y/o punción transbronquial con aguja fina y
esputo postbroncoscopía. En lesiones centrales: la sensibilidad global es de 88% y la especificidad
de 100%. En lesiones periféricas: la sensibilidad es de 34% si presentan un tamaño <2 cm y del 67%
si son >2 cm. Se pueden realizar punciones transbronquiales con aguja fina y tomar muestra de los
grupos ganglionares hiliares [10R y 10L], paratraqueales derechos [4R], paratraqueales izquierdos
[4L] y subcarinales [7]. Debe ser el primer procedimiento durante la realización de una broncoscopía
diagnóstica por sospecha de CP a fin de evitar la contaminación de la muestra
Con la FBC puede realizarse una ecografía endobronquial (EBUS). En el extremo distal del FBC un
transductor lineal emite el sonido y captura las imágenes más allá de la pared traqueal o bronquial
con una profundidad desde los 3 mm a 8 cm a partir del transductor, permitiendo ver en tiempo real
la penetración de la aguja en los ganglios seleccionados. El doppler permite identificar estructuras
vasculares y estructuras quísticas. Requiere de sedación y médico patólogo para evaluación de las
muestras.
Con el EBUS se puede realizar concomitantemente una punción para la evaluación de patologías
pulmonares y mediastínicas. Es la primera elección para el diagnóstico y estadificación de cáncer
pulmonar en guías de Sociedades clínicas y quirúrgicas en USA/Europa

• Diagnóstico de extensión
TAC de tórax y abdomen superior con contraste
TAC de cerebro con contraste
Centellograma óseo corporal total en cámara gama
PET TC. La fusión PET-TC (tomografía por emisión de positrones-tomografía computada) permite
visualizar la actividad metabólica de las células neoplásicas y es recomendable para la estadificación
mediastinal y de alteraciones extrapulmonares en pacientes que pueden ser tratados con intento
curativo. Debe medirse el índice de captación (SUV) cuyo valor normal es menor o igual a 2,5.
Valores por encima son sugestivos de cáncer.
No es útil en lesiones < a 8-10 mm. Da falsos negativos en bronquioloalveolar/ adenocarcinoma in
situ y carcinoide típico y falsos positivos en procesos inflamatorios o infecciosos. En lesiones
mayores a 1cm tiene 98% de sensibilidad y 70-90% de especificidad

Una vez realizado el diagnóstico es necesario estadificar al paciente. En el caso del CPCNP se
estadifica por el TNM: T (Tumor) N (Ganglio) M (metástasis) en 4 estadios que a su vez se
subdividen en a y b (estadios 1, 2, 3).
El CPCP antiguamente se estatificaba en limitado al tórax (aquellos tumores que por su extensión
permite ser irradiado en un portal radioterápico) y extendido (solo tratamiento con quimioterapia).
Actualmente, la nueva clasificación TNM de cáncer de pulmón estadifica CPCNP, CPCP y tumores
carcinoides.

106
A título ILUSTRATIVO se muestra la evolución de la estadificación del cáncer de pulmón a lo largo
del tiempo y los estadios.

9ª. Edición del TNM (2025)

Los cambios de esta última edición dieron como resultado una reorganización de los estadios
IIA, IIB, IIIA y IIIB.
N2 se subdivide en afectación de estación única (N2a) y afectación de estaciones múltiples
(N2b).
La categoría M1c en la 8ª. edición indicaba la presencia de múltiples metástasis
extratorácicas. En la 9ª. edición TNM, el componente M1c se subdivide en metástasis
múltiples en un solo sistema orgánico (M1c1) y metástasis en múltiples sistemas orgánicos
(M1c2).
Específicamente:
● T1 N1 ahora se clasifica como estadio IIA (anteriormente IIB en el 8.º TNM).
● T1 N2a ahora se clasifica como estadio IIB.
● T1 N2b permanece en el estadio IIIA (sin cambios desde el 8.º TNM).
● T2 N2a ahora se clasifica como estadio IIIA.
107
 ● T2 N2b se clasifica como estadio IIIB (anteriormente IIIA en el 8.º TNM).
● T3 N2a permanece en el estadio IIIA.
● T3 N2b se clasifica como estadio IIIB (sin cambios desde el 8.º TNM).
● T4 N2a y T4 N2b permanecen en el estadio IIIB, como en la versión anterior del TNM.

DIAGNÓSTICO DE CANCER DE PULMÓN EN BIOPSIAS PEQUEÑAS Y MUESTRAS

CITOLÓGICAS
Las 2/3 partes de los pacientes serán diagnosticados en estadios no quirúrgicos con muestras
obtenidas por broncoscopía o punción citológica o histológica. Se recomienda restringir el uso del
término Carcinoma No de Células Pequeñas (CNCP) lo máximo posible y clasificar a los tumores según
su subtipo histológico específico.
En aquellos casos en que el tumor no muestre diferenciación morfológica escamosa o glandular con
HE o mucina se debe realizar inmunomarcación con marcador de ADC (TTF1) y de CCE (p63 o p40).
Aquellos casos positivos con TTF1 serán diagnosticados como CNCP con inmunofenotipo de ADC y
los que expresen exclusivamente marcación escamosa CNCP con inmunofenotipo de CCE. Aquellos
casos en los que la diferenciación no pueda ser demostrada se recomienda utilizar la terminología de
CNCP, NOS (sin especificar subtipo histológico ni origen dado que la ausencia de diferenciación
neumonocítica plantea la posibilidad de carcinoma metastásico)
Las muestras deben ser cuidadas para realizar determinaciones moleculares posteriores.

Tratamiento
El tratamiento habitualmente es combinado, dependiendo de la etapa en que se halle el paciente, de
su estado funcional y del performance estatus. Las opciones terapéuticas, solas o combinadas son:
a) Cirugía; potencialmente curativa en estadios tempranos.
b) Radioterapia
c) Quimioterapia convencional
d) Terapia personalizada: de acuerdo con lo obtenido de las expresiones inmunohistoquímicas de los
tejidos de biopsia
e) Terapia dirigida: es un tratamiento focalizado en los genes, las proteínas específicas del cáncer, o
las condiciones del tejido que permiten el crecimiento y supervivencia de las células tumorales.
Ej.: terapia antiangiogénica: se centra en detener la angiogénesis (afatinib, erlotinib, gefitinib,
bevacizumab, ramucirumab son inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(epidermal growth factor receptor, EGFR).
Fármacos dirigidos a otros cambios genéticos; mutaciones en el gen ALK, gen ROS1.
Los siguientes son fármacos disponibles actualmente que se dirigen a los genes ALK y/o ROS1:
Alectinib: se dirige a las mutaciones en el gen ALK. Brigatinib se dirige a las mutaciones en los genes
ALK y EGFR.
Ceritinib: se dirige a las mutaciones en el gen ALK.
Combinación de dabrafenib y tremetinib: para las mutaciones en el gen BRAF V600E. Crizotinib: se
dirige a las mutaciones en los genes ALK o ROS1.
f) Inmunoterapia. Consiste bloquear la vía PD-1 con anticuerpos contra la PD-1 y el ligando de muerte
programada-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) Ej: Atezolizumab, Nivolumab, Pembrolizumab.

1. Cáncer de pulmón de células no pequeñas

La decisión terapéutica está relacionada con el estadio del tumor, el performance estatus del paciente,
su capacidad funcional y los informes inmunohistoquímicos y oncogenéticos que permiten hoy un
tratamiento personalizado.
A grandes rasgos, ya que una descripción detallada excede los objetivos de esta guía, son:

Estadio 0: Existen dos alternativas: Resección quirúrgica (segmentectomía o resección en cuña) para
preservar el máximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de
padecer segundos cánceres de pulmón. Otra alternativa es la terapia endoscópica fotodinámica.

Estadio 1 y Estadio 2: Cirugía

En pacientes en estadios I y II y sin contraindicaciones médicas, se recomienda la resección quirúrgica
Se aconseja que los pacientes sean evaluados por un cirujano torácico, aun si se consideran
terapéuticas no quirúrgicas.

108
En condiciones médicas para tratamiento quirúrgico se recomienda lobectomía sobre resecciones
sublobares. Para los pacientes con CPCNP de localización central, en los que se puede lograr una
resección completa, se sugiere una lobectomía con resección en lugar de una neumonectomía.
La cirugía videotoracoscópica (es una alternativa válida a la toracotomía en pacientes candidatos a
resección anatómica (lobectomía o segmentectomía) en centros con experiencia en esta técnica. Se
recomienda realizar muestreo ganglionar sistemático o vaciamiento mediastinal para una correcta
estadificación patológica.
En los pacientes que por condiciones médicas no pueden ser operados está indicada la radioterapia
estereotáxica extracraneal

Estadio 3a: opciones: Cirugía

Quimio-radio neoadyuvante y luego cirugía
3b: radioterapia. En casos seleccionados quimio-radio neoadyuvante y luego cirugía

Estadio 4: quimioterapia:
.
Se debe seleccionar el tratamiento de los pacientes por Histología, estudios biomoleculares,
comorbilidades y Performance estatus. El tratamiento estándar es la quimioterapia con dos drogas,
basada en cisplatino o carboplatino. Las drogas que pueden ser combinadas con platino son:
docetaxel, paclitaxel, vinorelbine, pemetrexed y gemcitabine. La duración del tratamiento es de 4 a 6
ciclos. Los esquemas sin platino son aceptables en pacientes con contraindicaciones a tratamientos
con estos o casos seleccionados por mal performance estatus el Pemetrexed asociado a Platino es
una muy buena elección en pacientes CPNPC No Escamosos. El pemetrexed no está indicado en
pacientes con Carcinoma Escamoso. El Bevacizumab asociado a quimioterapia basada en platinos en
CPNCP no escamosos en pacientes con PS ECOG 0-1. debería usarse hasta progresión. Drogas
como el Gefinitib/Erlotinib/Afatinib son de elección en pacientes con tumores que presentan
mutaciones de sensibilidad del EGFR. El Crizotinib es de elección en pacientes con tumores ALK
positivos.
El Pembrolizumab es de elección en pacientes con PD-L1 positivo mayor o igual al 50%

2. Cáncer de pulmón de células pequeñas:

Aunque se estadifica con el TNM, los lineamientos en general son:
Limitado: quimioterapia (cisplatino+otra droga) + radioterapia torácica. Radioterapia craneal
profiláctica discutida. Cirugía. En casos excepcionales previa neoadyuvancia (quimioterapia con
objeto de reducir la masa tumoral y llevarla a un estadío quirúrgico).
Extendido: quimioterapia (idem localizado). En protocolos de investigación topotecan.

La terapia dirigida con rovalpituzumab se está estudiando para el cáncer de pulmón de células
pequeñas. Es un fármaco combinado con un anticuerpo que se une a la proteína llamada DLL3, que
se encuentra en las células del cáncer de pulmón de células pequeñas.

Bibliografía sugerida: Consenso nacional intersociedades sobre cáncer de pulmón de células no

pequeñas. 2017. Enlace: [Link]/.../2018/.../CONSENSO-ca-NO-CÉLULAS-
PEQUEÑAS-

Capítulo 16. TAMIZAJE (screening) DEL CANCER DE PULMÓN.

EL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO. Prof. Dr. Domingo Palmero
Se define nódulo pulmonar solitario (NPS) como una imagen única opaca redondeada de diámetro
menor de 3 cm, rodeada por parénquima sano y sin signos de linfadenopatía, atelectasia ni derrame.
Suele ser descubrimiento casual (por ejemplo, Rx de ingreso laboral) o resultado de la búsqueda de
cáncer de pulmón (CP) en población predispuesta.
La etiología más frecuente son las enfermedades infecciosas, como la TB o procesos neumónicos
en general.
Pero es necesario tener presente que la supervivencia global a 5 años en CP en USA es del 21%
(2022), comparada con 88% para el cáncer de mama, 65% para el de colon y casi el 100% para el de

109
próstata. La supervivencia está directamente ligada al estadio TNM que presenta al momento del
diagnóstico.
Hace años se intentó un programa de tamizaje en tres importantes centros de salud norteamericanos
a través de Rx de tórax y citológico seriado de esputo en pacientes varones fumadores mayores de 45
años, pero no resultó útil en términos de costo-beneficio tanto económico como para los pacientes.
Desde 2003 se utiliza la tomografía computada de baja dosis con la intención de detectar precozmente
el CP. En 2011 se publican los resultados del “The Nacional Lung Screening Trial research Team” (N
Eng J Med 2011), estudio prospectivo y randomizado que comparó el uso de radiografía convencional
vs. TAC espiralada de baja dosis en una población de 53.454 personas de ambos sexos con edades
comprendidas entre 55 y 74 años y fumadores de más de 30 paquetes/año (No. de paquetes de 20
cigarrillos fumados por día X número de años de consumo). La mortalidad por cáncer se redujo en un
20% en el grupo tamizado por TAC vs el tamizado por Rx de tórax.
Es un tema que continúa abierto a la discusión en el presente, existen varios estudios que se están
realizando en el mundo. Algunos de los grandes temas en discusión son el hallazgo de más de un
nódulo y el innecesario gasto en salud y potenciales daños al paciente de los estudios que se
soliciten.

Bien, se ha detectado en un paciente fumador de más de 50 años un NPS. Existe una primera etapa
de diagnóstico no invasivo, que es la TAC de alta resolución y la fusión PET-TC, que combina un
trazado metabólico de las células presuntamente malignas mediante glucosa radiactiva superpuesto
a una buena definición de imágenes brindada por la TAC. Aunque se cuantifica a través de las SUV
(standard uptake value) que relacionan captación con masa de tejido presuntamente tumoral, existen
falsos positivos y falsos negativos, especialmente en determinados tumores, precisamente algunos
adenocarcinomas de lento desarrollo como el antiguamente denominado carcinoma
bronquioloalveolar. (Ver presentación del Dr. Christian Rizzo, en Capítulo Imágenes).

La TAC permite sospechar la benignidad o malignidad de un NPS. Su localización en lóbulos

superiores resulta en lesiones malignas en más del 70% de los casos.
Un aspecto importante al que ayuda la existencia de estudios radiológicos previos es el tiempo de
duplicación del nódulo. Los malignos duplican su volumen (determinable solamente por TAC) en más
de 30 días, en tanto que los procesos infecciosos lo hacen en menor tiempo. Una excepción a esta
consideración son las metástasis de coriocarcinoma y osteosarcoma que tienen un t. de duplicación
menor a 30 días. La estabilidad del nódulo medida por TAC durante 2 años: sugiere benignidad,
aunque los nódulos malignos en vidrio esmerilado pueden evolucionar luego de ese tiempo.

La densidad del nódulo también da pautas: los NPS de más de 200 U Hounsfield son más
probablemente benignos. Los NPS en vidrio esmerilado (permiten ver trama broncovascular a través
de la lesión) son malignos en más de la mitad de los casos, aunque pueden responder a diversas
causas de neumonía o enfermedades intersticiales. Cuando son malignos, la etiología más frecuente
es el adenocarcinoma (AC) que abarca desde la hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma
in situ, AC mínimamente invasivo, AC de patrón lepídico de crecimiento (sobre las estructuras
alveolares preexistentes) hasta el AC habitual acinar o papilar con crecimiento lepídico peritumoral
mínimo. Una limitación importante del PET-TC es que no marca con adecuada sensibilidad y
especificidad los nódulos en vidrio esmerilado.
Por otra parte, la PET-TC permite detectar invasión hiliomediastinal, lo cual elimina el diagnóstico de
NP “solitario”. El grueso de la experiencia con este método está referido al CPCNP, existiendo poca
en CPCP. El broncograma aéreo en un NPS es sugestivo de malignidad, específicamente el
adenocarcinoma antiguamente denominado carcinoma bronquíolo alveolar.
Los bordes del nódulo dan importante información sobre la posible naturaleza. Criterios de
malignidad son bordes espiculados, irregulares o lobulados (crecimiento rápido y no homogéneo del
tumor), presencia de halo perilesional. Por el contrario, un nódulo denso y de bordes lisos es más
probable que sea benigno. Pueden cavitarse tanto los NPS benignos como malignos. Se considera
que cuando el espesor de la pared de la cavidad es mayor de 15 mm es más probable que sea una
neoplasia necrosada en su centro. La presencia de calcificaciones no siempre es signo de
benignidad: calcificaciones excéntricas o irregulares y en punteado sugieren malignidad, mientras
que existen patrones de calcificación “benignos”: calcificación difusa, central, en “ojo de buey”, en
forma de diana o en roseta de maíz (pop corn).
Hasta aquí hemos hablado de probabilidades, obviamente eso no nos lleva a una conducta
expectante o quirúrgica, que son los dos caminos que se plantean fren te al NPS.

110
 Las recomendaciones de la sociedad Fleischner para el nódulo pulmonar solitario son el seguimiento
de los nódulos pulmonares mayores de 6 mm detectados incidentalmente en pacientes > 35 años en
una TC que no fue de tamizaje.
Las guías originales fueron publicadas en 2005.
En 2013 se publicaron guías para el manejo de NÓDULOS SUBSÓLIDOS.
Se publicaron nuevas recomendaciones para nódulos sólidos y subsólidos en 2017.

GUÍAS 2017 - NÓDULOS SÓLIDOS

• Diámetro <6 mm
Pacientes de bajo riesgo: no es necesario el seguimiento
Pacientes de alto riesgo: TC opcional a los 12 meses.
• Diámetro: 6-8 mm
Pacientes de bajo riesgo: seguimiento a los 6-12 meses luego, considerar seguimiento a los 18-24
meses.
Pacientes de alto riesgo: TC inicial de seguimiento a los 6-12 meses y luego (si no hay cambios) a
los 18-24 meses.
• Diámetro >8 mm
Tanto en pacientes de bajo como alto riesgo considerar la TC de seguimiento a los 3 meses y/o PET/TC
y/o biopsia si hay crecimiento.

GUÍAS 2017- NÓDULOS SUBSÓLIDOS

a) Nódulo pulmonar solitario totalmente en vidrio esmerilado
• Diámetro <6mm:
No se requiere TC de seguimiento.
• Diámetro ≥6mm:
TC de seguimiento a los 6-12 meses, luego cada 2 años hasta 5 años.
b) Nódulo pulmonar solitario parcialmente sólido
• Diámetro <6mm:
No se requiere TC de seguimiento.
• Diámetro ≥6mm:
TC de seguimiento a los 3-6 meses.
Si no creció y el componente sólido permanece <6mm, seguimiento anual durante 5 años.

Las conductas invasivas dependerán de la ubicación del NPS, en los centrales es mucho más probable
que una fibrobroncoscopía con lavado bronquial citológico y microbiológico (gérmenes comunes, Koch
y hongos) y una eventual biopsia de lesiones endobronquiales o que deformen el bronquio arroje
resultados positivos. Los NPS más periféricos (del manto) es menos probable que tengan accesibilidad
diagnóstica por FBC, pero están al alcance de una videotoracoscopía y biopsia, luego que la TAC haya
mostrado la localización precisa de la lesión.
La punción aspirativa del NPS, primero es difícil por el tamaño de la lesión y segundo, si el resultado
es negativo para células neoplásicas no representa ningún avance diagnóstico.

El EBUS (ultrasonido endobronquial, técnica asociada a la fibrobroncoscopía) permite detectar con

precisión un nódulo y punzarlo.

El tiempo de duplicación de los CPCNP permite utilizar 1-2 meses en el diagnóstico de un NPS, pero
si no se ha avanzado en el diagnóstico y la sospecha de malignidad es alta está indicada la resección
quirúrgica.

111
Capítulo 17. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Dr. Daniel Martínez.
Actualización 2025 Dr. Sansostera, Alejandro R.
Bibliografía ampliatoria: Lopardo G. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos.
Recomendaciones sobre su atención. Medicina (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257.
Aurélien, Dinh; Francois, Barbier, et al. Recommendations: Update of guidelines for management of
Community Acquired
Pneumonia in adults by the French Infectious Disease Society (SPILF) and
The French-Speaking Society of Respiratory Diseases (SPLF). [Link] and Res 87(2025)
101161. Endorsed by the French intensive care society (SRLF), the French microbiology society
(SFM), the French radiology society (SFR) and the French emergency society (SFMU)

Definición:
NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja, asociada a un infiltrado nuevo en la Rx tórax producida por dicha infección,
y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los catorce días previos.

Epidemiología
En Argentina, según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia global
de NAC es de 126 por 100.000 habitantes; es la sexta causa de muerte en general, la quinta en
mayores de 60 años.
La mortalidad promedio en el mundo es de 4 %, en ambulatorios 1%, en ancianos 18 %, provenientes
de geriátricos 30 % y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%.

Clínica
El comienzo brusco, la fiebre alta 39º C y la expectoración herrumbrosa es más frecuente en la
neumonía neumocóccica.
En la mayoría de los casos no existe una buena correlación entre la forma de presentación clínica
(típica vs. atípica) y el agente causal. El término atípico permanece en el tiempo y sirve más para
denominar ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetti y algunos virus
respiratorios), que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico – radiológica
que se presumía era característico de éstos.

Agente etiológico
En la etiología de la NAC, se deben tener en cuenta, las limitaciones de las pruebas diagnósticas, lo
que queda reflejado en la mayoría de los estudios, que encuentran entre 30-50% de los pacientes con
etiología desconocida. El agente etiológico más frecuente en todas las neumonías (de la comunidad e
intrahospitalarias) es el Streptococcus pneumoniae. Los agentes que le siguen en frecuencia varían
según los distintos grupos de riesgo.
El S. pneumoniae resistente a penicilina es poco frecuente en Argentina. Se consideran sensibles a
los S. pneumoniae con CIM ≤ 2 μg/mL, con sensibilidad intermedia cuando la CIM es de 4 μg/mL y
resistentes con CIM ≥ 8 μg/mL. Se considera que a partir de una concentración inhibitoria mínima
(CIM) mayor de 4 mg/l exista impacto clínico en NAC. En neumonía neumocóccica, las cepas con CIM
< 4 mg/l pueden tratarse con aminopenicilinas.
Estudios recientes de vigilancia de cepas de neumococos aisladas en Argentina muestran que la
resistencia a macrólidos oscila entre 20 y 30% en cepas aisladas de niños y es de 14% en adultos. La
resistencia del neumococo a trimetoprima-sulfametozaxol es superior al 40%.

NAC: Condicionantes epidemiológico relacionadas con patógenos específicos

CONDICIONANTE PATÓGENOS A CONSIDERAR

Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGN, M.
tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo [Link], H,influenzae, M. pneumoniae,
[Link], Legionella pneumophila

112
 Diabetes Neumonía bacteriana por S. pneumoniae, S.
aureus
Residencia en geriátricos S. pneumoniae, [Link], BGNA,
[Link], anaerobios, Chlamidophila
pneumoniae
Mala higiene bucal Anaerobios
Drogadicción endovenosa, HIV/SIDA [Link], anaerobios, [Link], Pneumocystis
jirovecii, [Link], [Link],
[Link]
Aspiración Anaerobios, bacilos aerobios gran negativos,
neumonitis química
Epidemia de influenza [Link], [Link], [Link]
Contacto con aguas estancadas, bañados Leptospira interrogans
Exposición a aves [Link], Cryptococo neoformans,
Histoplasma capsulatum
Exposición a roedores (ratón colilargo) Hantavirus
Exposición a murciélagos Histoplasma capsulatum
Enfermedad estructural del pulmón Pseudomona aeruginosa, [Link], S.
(bronquiectasias, fibrosis quística, secuelas de aureus
TB
Zonas endémicas de micosis Coccidiodes inmitis, Paracoccidiodes
brasiliensis, H. capsulatum
Tratamiento antibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa

Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención:

La decisión más importante en una NAC es la elección del sitio de atención (ambulatoria, sala general
o terapia intensiva). La mortalidad correlaciona con la edad, comorbilidades, hallazgos del examen
físico, el laboratorio y la Rx. De tórax.

Edad mayor a 65 años

Comorbilidades:
Neoplasias EPOC
Insuficiencia renal crónica Bronquiectasias
Insuficiencia cardíaca congestiva Diabetes mellitus
Hepatopatía crónica Alcoholismo
Accidente cerebrovascular Desnutrición
Esplenectomía previa Hospitalización en último año
Hallazgos físicos:
Frecuencia respiratoria >o= 30 ciclos/minuto
TA diastólico<o= 60 mmHg y/o sistólica </=90
mmHg
Pulso > o = 125 /minuto
Temperatura < 35°C o >/= 40°C
Confusión o depresión del sensorio
Sepsis
Hallazgos radiográficos:
Compromiso de más de un lóbulo
Cavitación
Rápida progresión
Derrame pleural voluminoso o tabicado
Exámenes complementarios:
Glóbulos Blancos < 3000/mm3 o >10000/mm3 o
neutrófilos absolutos< 1000/mm3
PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg
(respirando aire ambiental)
Función renal alterada expresada por creatinina
sérica > 2mg/dl o urea > 50 mg/dl
Hematocrito < 30% o hemoglobina< 9 mg/dl
Acidosis metabólica o coagulopatía (como
expresión de sepsis)
pH arterial < 7,35
113
 Con todos los parámetros anteriores se elabora el puntaje de Fine (PSI: Pneumonia Severity Index),
que es una especie de estándar de oro para evaluar la gravedad de la NAC. Es difícil de recordar, pero
deben tenerse en cuenta, como guía, los distintos aspectos.

CURB-65: es un índice de gravedad sencillo de recordar creado por la BTS para evaluar la necesidad
de internación y que refleja la mortalidad. La sigla significa, C: confusión mental, U: urea elevada, R:
frecuencia respiratoria mayor de 30/min, B: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o diastólica
menor de 60, 65:
edad mayor a 65 años. También se utiliza la versión CRB65.
• Con 1 de estos ítems: tratamiento domiciliario, mortalidad 1%
• Con 2 considerar tratamiento en el hospital, mortalidad 8%
• Con 3 o más NAC grave, internación en UTI, mortalidad mayor al 30 %

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, los métodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensión,

identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer las complicaciones. Inicialmente se realiza
el interrogatorio, el examen físico, la Rx de tórax (frente y perfil) y el laboratorio. La confirmación de la
etiología depende de los exámenes microbiológicos.
El examen de laboratorio debe realizarse especialmente en aquellos que requieren internación. Se
deben solicitar aquellos estudios que han demostrado utilidad como indicadores de riesgo. El
hemograma es útil para evaluar pronóstico, el descenso del hematocrito menor a 30, la leucopenia o
marcada leucocitosis denotan gravedad.
La oximetría del pulso puede ser solicitada para evaluar la saturación y puede reemplazar o ser
complementada con los gases en sangre. Urea, creatinina, glucemia, función hepática, y pruebas de
coagulación son útiles.
Tos con secreciones purulentas, fiebre, anomalías respiratorias focales en el examen físico como
estertores subcrepitantes y además un infiltrado pulmonar con un patrón alveolar predominante, sin
pérdida de volumen, habitualmente con broncograma aéreo, son la forma de presentación más
característica. La Rx también es útil para ver complicaciones (derrame pleural, cavitación, imágenes
sospechosas de procesos específicos (tuberculosis) y extensión (puede tener relación con la gravedad
y el pronóstico). Los pacientes de edad avanzada o comorbilidades pueden tener formas
oligosintomáticas.

Diagnóstico microbiológico:

Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad sin
antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 células epiteliales planas bajo lente de 100
aumentos. La especificidad del examen directo con tinción de Gram para neumococo y H. influenzae
sería elevada (97 a 98 %). El cultivo de esputo tiene baja sensibilidad y especificidad para gérmenes
comunes, pero es útil frente a la sospecha de M. tuberculosis y otros agentes específicos menos
prevalentes. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC salvo que se
desee descartar M. tuberculosis o Pneumocystis jirovecii. El aspirado de tubo endotraqueal o cánula
de traqueostomía tienen una utilidad similar a la del esputo.
El lavado broncoalveolar o del cepillo protegido se utiliza en forma cuantitativa para aumentar la
especificidad de los estudios bacteriológicos (se utiliza especialmente para tuberculosis, Pneumocystis
jirovecii en aquellos enfermos que no tienen esputo o cuando no responde al tratamiento estándar; o
ante la sospecha de obstrucción bronquial tumoral, o en el NAC grave que requiere UTI e intubación).

Los hemocultivos se indican en los casos de internación. Es positivo en el 5 a 16 % de los casos, es

de mayor utilidad como diagnostico etiológico cuando la bacteria hallada coincide con la aislada en
muestras respiratorias.
La toracocentesis con examen microbiológico, de pH y citoquímico del líquido se realiza ante un
derrame pleural significativo.
El cultivo (+) tiene pobre sensibilidad, pero alta especificidad para detección del germen. Se usa el
mismo criterio que para el hemocultivo.
Las pruebas serológicas son útiles para detectar gérmenes difíciles de cultivar como M. pneumoniae,
C. pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.

114
La infección viral puede confirmarse buscando antígenos o por reacción de cadena de polimerasa
(PCR) en materiales clínicos (hisopados, aspirados, lavados de vías aéreas superiores e inferiores,
biopsias o en sangre); por serología y por aislamiento de cultivos. Los métodos moleculares rápidos
como el GeneXpert son importantes cuando se sospecha TB.

Tratamiento de la NAC
El tratamiento ideal de una NAC es aquel que utiliza un antibiótico de eficacia comprobada frente al
microorganismo responsable de la infección con mínimos efectos colaterales y costo reducido. Dado
que en la práctica la etiología de la neumonía suele ser desconocida en el momento de elegir el
antibiótico, el tratamiento debe iniciarse en forma empírica. Los tratamientos basados en la presunción
de etiología por la clínica y/o la radiología, han demostrado no ser adecuados como base del
tratamiento empírico. Por el contrario, los elementos considerados de mayor valor para orientar el
tratamiento empírico inicial son la edad del paciente, la presencia o ausencia de comorbilidades, ciertos
antecedentes epidemiológicos y la repercusión pulmonar y general de la neumonía (puntajes de
gravedad como el CURB o el PSI).
Se dividen a los pacientes con NAC en grupos. En cada uno de ellos se enumeran los microorganismos
denominados blanco.

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
1) Pacientes < 65 años sin comorbilidades (Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma; virus
respiratorios y Chlamydia pneumoniae):
Amoxicilina 875-1000 mg cada 12 horas vía oral. Puede agregarse un macrólido en caso de sospecha
de Chlamydia o Mycoplasma.

2) Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades (Streptococcus pnemoniae; Haemophylus influenzae;

Staphylococcus aureus y Bacilos G – aeróbicos):
Amoxicilina clavulánico 875/1000 mg cada 12 horas vía oral.

3) Pacientes que requieren internación en piso (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.

pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophyla):
Ampicilina + Sulbactam 1.5 g c /6 h EV se puede asociar Claritromicina 500 mg c/12hs EV en formas
graves como cobertura de determinados patógenos y por su efecto antiinflamatorio.

4) Pacientes que requieren internación en UTI (debe cubrirse Pseudomonas, Staphylococcus,

Haemophylus, además del neumococo). El esquema empirico inicial recomendado es:
Ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 6 h + claritromicina 500 mg IV cada 12 h
Con riesgo de P. aeruginosa: Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 8 horas o cefepime 2 g cada 8 horas
+ claritromicina 500 mg cada 12 h
Con riesgo de S. aureus meticilino resistente, agregar al esquema de tratamiento de elección:
vancomicina 15 mg/kg c/12 h ± clindamicina 600 mg c/8 h o linezolid 600 mg c/12 h.

DURACION DEL TRATAMIENTO:

Dependiendo de la gravedad del cuadro, oscila entre un mínimo de 5 días hasta un máximo de 14
días.

Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos)

Levofloxacina 750 mg cada 24 horas vía oral. Puede usarse EV 500 mg c/12 h. Cubre bacterias Gram
+, legionela, micoplasma y clamidia.
Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas vía oral, no hay presentación EV en Argentina.
Ceftriaxona a partir de 1-2 g c/12 h EV.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral (opción poco recomendada como monoterapia de
PRIMERA ELECCIÓN en el tratamiento de la NAC dado que hay un aumento de la resistencia del
neumococo a los macrólidos, es por eso que a estas drogas se las deja para casos de alergia a
betalactámicos; los factores asociados a tener en cuenta para la existencia de resistencia al
neumococo por parte de los macrólidos son el uso de estos en los últimos 3 meses, reciente uso de
penicilinas o trimetroprima-sulfametoxasol, edades extremas de la vida o infección por VIH).

115
Tal como se dijera en párrafos anteriores el tratamiento para la NAC es empírico y se basa en los datos
recolectados durante el interrogatorio en el cual se puede saber si el paciente tiene algún antecedente
de alguna comorbilidad (EPOC, Asma, DBT, inmunodepresión, tabaquismo, etc.) y en los datos que
se pueden recabar de las imágenes (radiografía de tórax simple, y eventualmente TAC de tórax).
Siendo la elección del esquema antibiótico según la edad del paciente, tiene o no comorbilidades y si
tiene factores de riesgo para determinados gérmenes.
Según el esquema de elección del tratamiento según edades con o sin comorbilidades como se explica
párrafos arriba se sugiere hacer la siguiente aclaración para cuando se decide internar a un paciente
joven (menor de 65 años y sin comorbilidades ni factores de riesgo) y que la decisión de la internación
es por cuestiones socioeconómicas o algún otro criterio que no sea comorbilidades, neumonía grave
o bilateral, en ese caso el esquema antibiótico a elegir es el de betalactámicos solos (amoxicilina o
ampicilina) y en caso de alergias usar macrólidos o levofloxacina.

Tratamiento no antimicrobiano:
La hidratación es útil especialmente en pacientes añosos que por fiebre sostenida se deshidratan
rápidamente
Soporte nutricional. Es de suma importancia para prevenir la NAC y para disminuir el riesgo de muerte.
La indicación para el soporte nutricional incluye la desnutrición previa; la imposibilidad de alimentación
oral y la
presencia de fallo orgánico. Se debe iniciar lo más temprano posible
La oxigenoterapia se debe iniciar a todos los pacientes especialmente si saturan menos de 92 %. Se
puede utilizar cánulas nasales 1–5 L/min. Las máscaras tipo Venturi proporcionan fracciones
inspiradas de oxígeno de diferente magnitud entre 0.24 y 0.50 con seguridad. Si no se logra una
saturación adecuada, debe iniciarse la VNI o inclusive la intubación y ventilación mecánica.

PREVENCIÓN DE LA NAC POR NEUMOCOCO

(MSN. Lineamiento_tecnico_vcn20_2024_2342024.pdf)
Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo capsulado que puede producir tanto
enfermedades localizadas como neumonía y otitis, como formas invasivas caracterizadas por el
aislamiento de S. pneumoniae en materiales estériles. Son ejemplos de estas enfermedades
neumocócicas invasivas (ENI) la meningitis y la sepsis. Una característica de la ENI es su presentación
con mayor frecuencia en niños/as menores de 5 años, adultos/as mayores de 65 años y en personas
con factores de riesgo (inmunodepresión, asplenia, enfermedades cardiorrespiratorias crónicas,
tabaquismo, etc.) y su alta morbimortalidad.

POBLACIONES ESPECIALES CON MAYOR RIESGO DE ENI

116
En Argentina, la mortalidad por neumonía neumocócica a 14 día 11 días fue de 11,59% y a 12 meses
de 36,5% (Lopardo y col, 2017). Es francamente más alta en adultos mayores de 65 años y en niños
menores de 5 años.
Hasta este año (2024), se indicaban en forma secuencial la vacuna polisacarídica de 23 serotipos y la
conjugada de 13 serotipos. Desde abril 2024, han sido suplantadas por la vacuna conjugada de 20
serotipos (VCN20). En adultos, está indicada) en mayores de 65 años y en pacientes con determinadas
afecciones predisponentes (ver abajo).
La VCN20 provoca una respuesta inmune T dependiente, deja memoria inmunológica, elimina los
portadores de neumococos, es inmunogénica y eficaz en niños y adultos y presenta efecto “rebaño”
(Ministerio de Salud de la Nación, 2022).

La indicaciones son:
A. PERSONAS SIN ANTECEDENTE DE HABER RECIBIDO ESQUEMA SECUENCIAL
PREVIAMENTE
1. Personas de 5 a 64 años con enfermedades crónicas con mayor riesgo de desarrollo de ENI
(enfermedad neumocócica invasiva) y/o inmunocompromiso, fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR)
o implante coclear: 1 (una) dosis de VCN20.
2. Personas de 65 años y mayores: 1 (una) dosis de VCN20.
3. Personas receptoras de trasplante de células hematopoyéticas (TCH)
El esquema completo es de 4 dosis:
• 3 dosis de VCN20 con un intervalo interdosis de 4 semanas, comenzando la vacunación entre
los 3 y 6 meses post TCH.
• Una cuarta dosis o refuerzo de VCN20 a partir de los 6 meses de la tercera dosis o 12 meses
del TCH (lo que ocurra más tarde).
B. PERSONAS CON ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA PREVIA, SEGÚN
VACUNA Y DOSIS RECIBIDAS (ilustrativo, los alumnos no deberán memorizarlo)

117
La vacunación antigripal anual previene la aparición de neumonía asociada a la influenza. Se ha
demostrado el poder protector más amplio de la NAC utilizando la vacunación combinada
antineumocócica-antigripal.
El virus sincicial respiratorio (RSV) es causa de neumonía grave en mayores de 65 años, la utilización
de la vacuna específica en ese grupo etario aún no ha sido normatizada por el MSN.

Capítulo 18. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Y NEUMONÍA ASOCIADA AL

VENTILADOR Dr. Daniel Martínez, Dra Rosa M. Musella
Bibliografía ampliatoria: Andre C. Kalil, Mark L. Metersky, Michael Klompas, et al. Management of
Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin
Infect Dis 2016. DOI: 10.1093/cid/ciw353

Definición: la neumonía nosocomial es aquella que ocurre en pacientes internados después de

por lo menos 48 h, la asociada al respirador (NAR) es aquella que ocurre en pacientes en ARM
(asistencia respiratoria mecánica).
El consenso ATS/IDSA 2016 decidió eliminar el concepto de neumonía asociada a instituciones de
cuidados de la salud (pacientes en geriátricos, por ejemplo).
118
Comparada con la neumonía de la comunidad existe un mayor riesgo de colonización e infección con
patógenos bacterianos multirresistentes a antibióticos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae con β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) resistente a cefalosporinas y KPC
(carbapenemasa) resistente a carbapenemes, Acinetobacter baumanii y Staphylococcus aureus
meticilino resistente (MRSA).

Epidemiología: es la segunda causa de infección nosocomial en EE. UU. Produce mortalidad y

morbilidad significativa con aumento de los costos hospitalarios.
Si la neumonía comienza antes de los 5 días de la estada hospitalaria, tiene mejor pronóstico y puede
deberse a aspiración de la orofaringe por gérmenes sensibles a los antibióticos como el neumococo,
Haemophilus spp y anaerobios.
Los pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica tienen hasta 21 veces más riesgo de
padecer neumonía.
En cambio, sí ocurre luego de los 5 días (tardía), se asocia con gérmenes resistentes a antibióticos,
como P aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp y MRSA. La neumonía tardía se asocia con
mayor morbilidad y mortalidad; la mortalidad de la NAR varía entre 10 al 65%.
Aunque no se incluyen como neumonía nosocomial, los ancianos residentes en instituciones que
padecen una neumonía tienen un espectro parecido de gérmenes a los hospitalarios, el neumococo
sólo se encuentra en el 9% de los casos, MRSA en 33% y Pseudomonas spp en 14%. Si bien existen
gérmenes atípicos, se relacionan con la existencia de brotes. Estos pacientes tienen habitualmente
entre dos y tres comorbilidades.

La neumonía asociada al respirador se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica luego de 48

a 72 horas después de la intubación. La Neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debido
a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70 % de los
pacientes con distrés respiratorio agudo desarrollan NAR.
En pacientes intubados y ventilados mecánicamente la incidencia de neumonías asociadas a
ventilación mecánica es del 3% durante los primeros 5 días, 2% durante los 5 a 10 de ventilación y
baja a 1% posteriormente. La Neumonía en Terapia Intensiva es menos frecuente en los pacientes
tratados con ventilación mecánica no invasiva, de allí que mientras sea posible es la ventilación
preferida para alcanzar la saturación. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación
mecánica puede superar el 50 % especialmente si en la infección participan microorganismos
multirresistentes, como estafilococo resistente a meticilina (MRSA).
Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii, son los más frecuentes en pacientes que han
recibido terapia antibiótica previa.
El diagnóstico clínico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o
progresivo en la Rx de tórax y al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 grados C,
secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda (>10% de
neutrófilos en bandas) o deterioro de la oxigenación (>15% de disminución de la relación PaO2/Fio2).
Esta definición clínica de la neumonía tiene alta sensibilidad, pero en los pacientes con infarto
pulmonar, edema pulmonar o atelectasia, pueden confundirse con neumonía adquirida en el hospital.
En pacientes intubados y ventilados, una forma de realizar el diagnóstico es la evaluación
bacteriológica cuantitativa de las muestras broncoscópicas de las infecciones de las vías respiratorias
bajas.
Se realiza una tinción de Gram de las muestras respiratorias, para orientarnos en la elección inicial del
antibiótico. Se destaca que en el tercio de los episodios causados por P. aeruginosa, así como también
la mayoría de los pacientes que reciben esteroides, se asocia a bacterias Gram negativas.

Las principales técnicas de diagnóstico para pacientes intubados son:

1.-Hemocultivos: su sensibilidad en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica
resulta baja. Además, la especificidad también es baja, dado que la bacteriemia puede proceder
simultáneamente de focos pulmonares y extrapulmonares (p. ej., una sepsis relacionada con un catéter
intravascular). Los microorganismos que crecen en la sangre también deberían encontrarse en
secreciones respiratorias antes de que puedan considerarse microorganismos causales de la
neumonía.
2.-Cultivo y análisis del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico importante, debería
realizarse una toracocentesis a fin de excluir un empiema. Sin embargo, en la práctica este
procedimiento resulta de poca ayuda en el aislamiento de agente etiológico.

119
 3.- Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. Pueden obtenerse aspirados
endotraqueales utilizando un catéter de aspiración estéril endotraqueal.
4.- Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias:
a) Toma de muestras no broncoscópica (ciega) de vía aérea distal:
Catéter telescopado protegido.
Lavado bronquial mediante sonda fina (no a través del broncoscopio) o mini BAL.
b) Toma de muestras broncoscópicas de la vía aérea distal:
BAL protegido.
Catéter telescopado.

Los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias se han utilizado para definir si existe una
neumonía. La punción transtraqueal y la punción con aguja fina transpulmonar están contraindicadas
en los pacientes ventilados. La biopsia transbronquial por fibrobroncoscopía está indicada en pacientes
seleccionados, cuando se sospechan patógenos que son oportunistas y provocan enfermedad invasiva
como hongos parásitos, etc.

La concentración microbiológica mÍnima (unidades formadoras de colonias, o UFC) a partir de

la cual se considera diagnóstica en la neumonía asociada a ventilación mecánica es 103 ufc/mL en el
caso del catéter telescopado protegido; 104 ufc/mL en el caso del BAL, y 105 ufc/mL en el caso de la
aspiración endotraqueal. La exposición a nuevos antibióticos es el factor principal que, con mayor
frecuencia, reduce la concentración bacteriana de los organismos en los cultivos, induciendo
erróneamente un diagnóstico de colonización. Por ello, deben realizarse esfuerzos para obtener
muestras respiratorias antes de iniciar la nueva terapia antibiótica.

Fisiopatogenia
La neumonía asociada a ventilación mecánica se desarrolla como consecuencia de la aspiración de
secreciones contaminadas con organismos patógenos que parecen adquirirse por vía endógena. Estos
patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración mecánicos de contenido gástrico
contaminado, y también mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea superior
hacia el árbol traqueobronquial distal.
La disminución de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos críticos,
fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostridium,
Bacteroides y otras especies bacterianas con actividad propia capaz de degradar la fibronectina,
dificulta la adherencia de los cocos Gram positivos, favoreciendo la adherencia de bacterias Gram
negativas entéricas

Tracto gastrointestinal superior:

Numerosos estudios revisados en pacientes hospitalizados han demostrado el aumento de la
colonización gástrica por microorganismos Gram negativos tras el tratamiento con bloqueadores H2 o
antiácidos. Una posible explicación para el sobrecrecimiento gástrico por Gram negativos sería el
aumento de flora Gram negativa, que contaminaría la saliva orofaríngea. Esta saliva contaminada se
deglutiría en un ambiente gástrico favorable, permitiendo la proliferación bacteriana y la colonización
gástrica por bacterias Gram negativas. El reflujo del contenido gástrico contaminado con bacterias y la
aspiración mecánica de estos contenidos hacia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el
desarrollo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y su correspondiente translocación de bacterias entéricas
y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumonía nosocomial en el paciente crítico. Los riesgos
específicos de la aspiración del contenido gástrico incluyen la posición supina y el tiempo de duración

Inoculación de la vía aérea:

La intubación y la ventilación mecánica, así como la manipulación inadecuada de circuitos del
respirador, constituyen uno de los factores de riesgo más importantes de desarrollo de neumonía
nosocomial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, prácticamente todos los pacientes
desarrollan aspiraciones de contenido orofaríngeo. Los balones de baja presión, que pueden conseguir
un correcto sellado clínico a presiones inferiores a 30 cmH2O, producen una baja tasa de daño traqueal
y son los que prácticamente siempre se utilizan en las UCI.
Los balones más delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiración.
Los cambios transitorios de la presión del balón a valores inferiores a los de la presión hidrostática de
las secreciones almacenadas por encima de dicho balón permiten la entrada de estas secreciones en
las vías aéreas inferiores. Además, los cambios de diámetro traque al durante la ventilación pueden
120
 inducir que los canales del balón se expandan y contraigan, lo que permite el paso del contenido del
balón hacia la tráquea. La superficie de los tubos endotraqueales a menudo se contamina con
secreciones orofaríngeas infectadas que bañan la superficie externa del tubo endotraqueal,
alcanzando la tráquea a través de los pliegues del balón, y posteriormente ascienden hacia el interior
de la luz del tubo endotraqueal.
Durante la ventilación mecánica habitual se producen “duchas” recurrentes de inóculos bacterianos
hacia la vía aérea, produciendo bronconeumonía.
La mayoría de los aislamientos bacterianos obtenidos de los circuitos del respirador y de los
condensados se pueden aislar previamente en cultivos de esputo, y la manipulación de estos circuitos
favorece la contaminación de las vías respiratorias inferiores, demostrándose que cambiando los
circuitos de ventilador cada 24 horas en lugar de con menos frecuencia aumenta el riesgo de
neumonía.

Defensas pulmonares del huésped:

La neumonía representa la respuesta inflamatoria del huésped a la multiplicación de los
microorganismos en la vía aérea distal. Dado que los agentes infecciosos tienen la capacidad de
replicarse, un simple microorganismo, en ausencia de mecanismos de defensa, podría teóricamente
llenar el pulmón, aunque afortunadamente éste está provisto de unos mecanismos de defensa eficaces
y, cuando las bacterias alcanzan los alvéolos, se ponen en marcha mecanismos celulares (macrófagos
alveolares, linfocitos y neutrófilos) y humorales para inactivar o destruir los patógenos invasores,
distinguiéndose 6 etapas: reconocimiento microbiano para fagocitosis, destrucción intracelular de
microbios, activación de linfocitos y macrófagos, reacción inflamatoria y respuesta inmunológica.

Principios generales de la política de antibióticos en el paciente crítico con neumonía

nosocomial:
• La antibioticoterapia debería iniciarse sin demora.
• La elección de la terapia antibiótica debería basarse en el hecho de si el paciente se ha expuesto o no
previamente a antibióticos.
• La elección del antibiótico puede orientarse según la tinción directa.
• El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos microbiológicos (antibiograma).
• Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con ventilación mecánica durante un
período superior a una semana deberían recibir terapia combinada.
• Se debería sospechar infección por Staphylococcus aureus meticilíno resistente (SAMR) si la
puntuación de coma de Glasgow es < 8, o en caso de neumonía asociada a intubación que han recibido
antibioticoterapia previa reciente, en centros en que el SAMR es endémico. No es probable una
infección por SAMR en ausencia de administración antibiótica previa.
• La prolongación del tratamiento antibiótico no previene las recurrencias infecciosas.
• Los protocolos se deberían actualizar con regularidad y adaptar a los patrones microbiológicos de cada
centro.

A. Prevención no farmacológica de la neumonía asociada al ventilador

Un mecanismo usual de difusión de numerosos patógenos nosocomiales es la contaminación de las
manos del personal hospitalario.
El uso de guantes y batas protectoras disminuye la difusión de algunas infecciones.
Posición de los pacientes. La posición semi incorporada del paciente en ventilación mecánica, con
elevación entre 30 y 45° del cabezal, reduce la incidencia de aspiración y neumonía secundaria.
Medidas preventivas relacionadas con los tubos. Los tubos endotraqueal y nasogástrico deberían ser
retirados cuanto antes.
La mejor estrategia para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica consiste en evitar la
intubación endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso de ventilación no invasiva a presión
positiva.
Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador.
Ajustar la sedación utilizando escalas de sedación, evitando la sedación y relajación innecesarias.
Evitar agentes inmunosupresores como glucocorticoides o citotóxicos.

B. Prevención farmacológica y tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Se ha recomendado la profilaxis sistemática de la úlcera de estrés para la prevención de la hemorragia

gastrointestinal alta en pacientes críticos.

121
Evitar antibióticos innecesarios. La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo
importante de neumonía asociada a ventilación por bacterias resistentes a los antibióticos.
Tratamiento de la sinusitis maxilar.

Tratamiento empírico sugerido (Guias ATS/IDSA 2016) de la neumonía intrahospitalaria y

asociada a la ventilación mecánica
Antibióticos para Gram Antibióticos para Gram ─ con Antibióticos para Gram ─ con
positivos con actividad sobre actividad antipseudomonas actividad antipseudomonas
SAMR (agentes β-lactámicos) (agentes no β-lactámicos)

Glicopéptidos Penicilinas antipseudomonas Fluoroquinolonas

Vancomicina 15 mg/kg IV Piperacilina-tazobactam 4,5 Ciprofloxacina 400 mg IV
c/8– 12h (considerar una g IV c/6h c/8h
dosis de carga de 25–30 Levofloxacina 500 mg IV
mg/kg para cuadros graves) c/12h
Alternativas (1)

Oxazolidinonas Cefalosporinas Aminoglucósidos

Linezolid 600 mg IV c/12h Cefepime 2 g IV c/8h Amikacina 15–20 mg/kg IV
Ceftazidime 2 g IV c/8h c/24h
Gentamicina 5–7 mg/kg IV
c/24h
Tobramicina 5–7 mg/kg IV
c/24h
Alternativas (2)

Carbapenemes Polimixinas
Imipenem 500 mg IV c/ 6h Colistin 5 mg/kg IV × 1 (dosis
Meropenem 1 g IV c/8h de carga) seguido por 2,5 mg
× (1,5 × CrCl + 30) IV c/12h
(dosis de mantenimiento)
Alternativa (3)

Monobactam
Aztreonam 2 g IV c/8h

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA) Prof. Dr.

Domingo Palmero
(Bibliografia ampliatoria: The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome. The
Berlin Definition. JAMA, 2012; 307(23): 2536-2533)

Descripto inicialmente por Ashbaugh y Petty en 1967. El SDRA es un tipo de insuficiencia respiratoria
aguda secundaria a inflamación que resulta en el incremento de la permeabilidad endotelial y lesión
epitelial que condiciona el paso de líquido al intersticio y a los sacos alveolares, incremento del
cortocircuito intrapulmonar e hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencional. El SDRA es la
etapa final de una serie de patologías graves, pulmonares o no pulmonares.

CAUSAS PULMONARES
Neumonía
Neumonía aspirativa
Injuria por inhalación (humo, por ejemplo)
Contusión pulmonar
Embolia grasa
Casi ahogamiento
Injuria por reperfusión

CAUSAS NO PULMONARES

122
Sepsis
Influenza H1 N1
Trauma grave
Transfusiones múltiples
Pancreatitis aguda
By-pass cardiopulmonar
Sobredosis de drogas
Coagulación intravascular diseminada
Quemaduras

Un consenso reunido en Berlín actualizó la definición del SDRA en base a los valores del cociente
PaO2/FiO2 (relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno) valorado
con el paciente asistido con ventilador que incluye presión positiva de fin de espiración (PEEP) o
presión positiva de la vía aérea (CPAP) ≥ 5mm H2O. Se definieron tres categorías de gravedad de
SDRA que correlacionan significativamente en forma directa con la mortalidad.

El inicio de los síntomas ocurre en la semana siguiente al evento relacionado (infección grave,
neumonía, etc.); aparecen nuevos síntomas o agravamiento de los preexistentes en la semana previa.
Opacidades bilaterales indicadoras de edema pulmonar en la TAC o Rx de tórax (no atribuibles a
derrame pleural, atelectasia o nódulos pulmonares).
Insuficiencia respiratoria no provocada por la enfermedad cardiaca (no excluye pacientes con
insuficiencia cardiaca) ni sobrecarga de fluidos.
Hipoxemia (PaO2/FIO2) moderada a grave.
El tratamiento se basa en la ventilación mecánica a bajos volúmenes, una hidratación moderada,
posición del paciente a 45° y en casos que no se logre una mejoría de la oxigenación, en decúbito
prono para aumentar el reclutamiento alveolar. Puede utilizarse frente al fracaso de la ventilación
mecánica la ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). Los antibióticos no han demostrado
eficacia, excepto que se sobreagregue una NAR o que la neumonía sea la causa del distrés.
El pronóstico es malo, con una mortalidad (según las causas) superior al 50%.

Estrategias de manejo del SDRA (tomado de Gac Med Mex. 2018; 154:236-253)

123
 Capítulo 19. NEUMONIA ASPIRATIVA
Dr. Daniel Martínez, Prof. Dr. Domingo Palmero
Definición
La aspiración de contenido orofaríngeo o gástrico puede generar dos tipos de compromiso pulmonar:
a) Neumonitis aspirativa (síndrome de Mendelson, 1946) producida por la aspiración masiva de jugo
gástrico ácido que provoca una injuria pulmonar aguda que lleva al SDRA.
b) Neumonía aspirativa, que es un proceso infeccioso causado por la inhalación de secreciones
orofaríngeas colonizadas por bacterias patogénicas y está relacionada con pérdidas de la conciencia
(sobredosis, convulsiones, traumatismo de cráneo, ACV, pacientes intubados). Puede dar origen a la
neumonía necrotizante y en una forma más avanzada al absceso de pulmón.

Etiología:
En la década del 70 la NA fue relacionada con bacterias anaerobias, abundantes en la flora gingival
(especialmente en presencia de focos sépticos dentarios).
En la década del 90, a partir de estudios bacteriológicos con cepillo protegido, se halló que en muestras
con + de 103 ufc se aislaban en las NA de la comunidad S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y
enterobacterias, mientras que en pacientes hospitalizados se aislaron Gram negativos (Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, [Link], Acinetobacter sp, Proteus sp.). En la actualidad, se
considera que existe infección por anaerobios en pacientes con expectoración pútrida (usualmente
abscesos).

Diagnóstico
Antecedentes
• Neumonía, bronconeumonía y neoplasia pulmonar abscedada, bronquiectasias.
• Neumonitis por aspiraciones especialmente durante el sueño procedentes de pacientes con
enfermedades gingivodentales o sepsis bucal con aumento de la densidad de la población
bacteriana.
• Bronconeumonía por aspiración de cuerpo extraño o restos alimentarios en paciente inconsciente:
epilepsia, alcoholismo, accidentes vasculares encefálicos, anestesias, pacientes de edades
avanzadas o con enfermedades sistémicas o malignas que deprimen la respuesta inmunológica a la
infección.
124
• Maniobras odontológicas.
• Compromiso pulmonar en pacientes con focos sépticos no pulmonares (sinusitis, absceso subfrénico,
etc).

Cuadro clínico
Los pacientes se aprecian sépticos, sudorosos, febriles, con tos y expectoración que en ocasiones es
maloliente o pútrida y que puede estar precedida de vómica (absceso de pulmón), a veces hemoptoica
con dolor torácico de tipo pleural y toma del estado general. En ocasiones el proceso infeccioso se
propaga a la cavidad pleural y evoluciona hacia el pioneumotórax.
Al examen físico existe de inicio signos de consolidación pulmonar auscultando un soplo de
características pleurales si existe participación pleural.

Exámenes de laboratorio
• Hemocultivos: Pueden ser positivos en pacientes con infección por Staphylococcus aureus y bacilos
Gram negativos de diseminación hematógena.
• Esputo, lavado bronquial, miniBAL: coloración de Gram y cultivo, tanto para gérmenes aerobios como
anaerobios.

Estudios imagenológicos
Radiografía de tórax frente y perfil que muestra lesiones a predominio basal o de segmentos dorsales
(aspiración, decúbito supino), consistentes en opacidades neumónicas, frecuentemente cavitadas por
necrosis (neumonía necrotizante) o imágenes cavitarias > 2 cm de paredes gruesas (absceso), con
nivel líquido.
Ultrasonografía de pulmón, útil en procesos cavitados y seguimiento de neumonías. Tomografía axial
computarizada

Endoscopía:
Fibrobroncoscopia, para descartar obstrucción bronquial por neoplasia o cuerpo extraño.
Obtención de muestras para estudios bacteriológico, citológico y micológico. Aspiración reiterada de
secreciones (broncoscopía terapéutica).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Tuberculosis-micobacteriosis
Micosis profundas
Actinomicosis
Nocardiosis
Cáncer pulmonar cavitado.
Neumonía perienfisematosa.
Cuerpo extraño.
Quistes congénitos infectados.
Hematoma pulmonar.
Masas silicóticas cavitadas
Quiste hidatídico
Infarto pulmonar cavitado.
Vasculitis pulmonares, especialmente granulomatosis con poliangeítis (antes denominada de
Wegener).

Tratamiento:
Tratamiento profiláctico
Cuidados preoperatorios de la sepsis oral y de las enfermedades periodontales en general.
Tratamiento de las infecciones pulmonares, focos sépticos a distancia y por contigüidad. Evitar la
broncoaspiración en todo paciente anestesiado o inconsciente.
Observación estricta de las medidas de esterilización en intervenciones quirúrgicas de las vías
respiratorias altas y en el uso de ventiladores y nebulizadores.
Tratamiento antibiótico: duración 7 a 14 días, según la evolución del paciente.
Cobertura antibiótica inmediata, dirigida especialmente a Gram negativos y si existe supuración pútrida
también a anaerobios.

125
• Ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 6 h (dosis inicial 2 g c/ 8 horas IV).
Puede asociarse a clindamicina, activa contra cocos Gram positivos incluyendo estafilococos
penicilinorresistentes y anaerobios (600 mg c/6 hs EV) cuando existan signos de predominio de
anaerobios (fetidez de las secreciones).
• Terapias alternativas: levofloxacina EV; en casos de posible origen nosocomial: piperacilina
tazobactam (+ vancomicina si se sospecha S. aureus).

Medidas generales: reposo en cama, dieta hiperproteica, complejo vitamínico, tratamiento de la

anemia y de las enfermedades concomitantes.
El tratamiento kinésico es muy importante para favorecer el drenaje de secreciones. Si no es suficiente,
se complementa con aspiración broncoscópica (absceso de pulmón).
Drenaje postural:
En posición semisentada para los abscesos del lóbulo superior. En los abscesos del lóbulo medio o
inferior: acostado sobre el lado afectado y en posición de Trendelenburg.
En general, el paciente deberá adoptar la posición en que el absceso drene por gravedad (de acuerdo
con su localización) y en la que la expectoración sea más fácil y abundante.
Se recomienda por dos periodos al día, de preferencia en la mañana y poco antes de retirarse a dormir,
antes de las comidas; debe durar de 20 a 30 minutos.
El tratamiento quirúrgico (más propio de la era preantibiótica) es excepcional, dados los riesgos que
representa una maniobra quirúrgica en un pulmón gravemente infectado.

Cap 20. ENFERMEDADES INTERSTICIALES Prof. Dr. Carlos A.

Mosca; Prof. Dr. Domingo Palmero
Los elementos básicos del parénquima pulmonar están constituidos por la vía aérea conductora de
aire, el alvéolo y todo un espacio que rodea estas estructuras que se denomina intersticio pulmonar.
Hay tres compartimentos, el intersticio subpleural con una malla ubicada por debajo de la pleura
visceral que envuelve a todo el pulmón y penetra en el mismo a través de los septos interlobulares. El
espacio intersticial peribroncovascular con una estructura de tejido conectivo laxo que principalmente
rodea los haces broncoarteriales y, por último, el intersticio parenquimatoso localizado entre las
membranas basales del epitelio alveolar y el endotelio capilar.
Este espacio está ocupado por un pequeño número de macrófagos alveolares, fibroblastos,
miofibroblastos y una matriz constituida por colágeno y macromoléculas relacionadas de proteínas no
colágenas tales como fibronectina y laminina.
Hay numerosas enfermedades que pueden afectar este espacio produciendo generalmente
fenómenos de tipo inflamatorio que en su evolución muchas veces se transforman en procesos
fibróticos irreversibles con profundas alteraciones del parénquima pulmonar.
Estas patologías se las ha dado en llamar Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID),
habiéndose reconocido más de 100 diferentes entidades que en algún momento pueden incluirse en
esta generalización. En líneas generales de las divide en fibrosantes y no fibrosantes.

CLASIFICACION DE LAS EPID

1- EPID DE ETIOLOGÍA CONOCIDA
• Infecciones: tuberculosis, micosis profundas, virales.
• Inhalación de partículas inorgánicas (neumonoconiosis): silicosis, asbestosis, beriliosis.
• Inhalación de partículas orgánicas (Neumonitis por hipersensibilidad): pulmón del granjero, pulmón de
los criadores de palomas, etc.
• Medicamentos: bleomicina, ciclofosfamida, metrotexate, busulfán, amiodarona, etc.
• Inhalación de gases, humos, vapores y aerosoles.
• Radiaciones.
• Aspiración crónica del reflujo gastroesofágico.
• Edema pulmonar crónico.
• Neoplasias: linfangitis carcinomatosa, metástasis.
2- EPID DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA y no asociadas a otras enfermedades

126
 CLASIFICACION REVISADA DE LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS BASADA EN EL
DIAGNOSTICO MULTIDISCIPLINARIO (ATS-ERS), 2013. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188 (6):
733–748
Neumonias intersticiales idiopaticas más frecuentes
• Neumonia intersticial inespecifica idiopatica
• Bronquiolitis respiratoria–enfermedad pulmonar intersticial
• Neumonia intersticial descamativa
• Neumonia organizativa criptogenica
• Neumonia intersticial aguda
Neumonias intersticiales idiopaticas raras
• Neumonia intersticial idiopatica linfoide
• Fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopatica
Neumonias intersticiales idiopaticas inclasificables

3. EPID ASOCIADAS A OTRAS ENFERMEDADES DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

• Sarcoidosis.
• Enfermedades del colágeno: esclerodermia, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico.
• Histiocitosis X.
• Linfangioleiomiomatosis.
• Vasculitis pulmonares: granulomatosis de Wegener (poliangeitis microscópica), síndrome de Churg–
Strauss (GEPA).
• Eosinofilias pulmonares.
• Proteinosis alveolar.
• Síndromes pulmonares hemorrágicos: síndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiopática.

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son causa frecuente de EPID. En la siguiente tabla se
ven aspectos diagnósticos serológicos

Tabla 1. Estudios serológicos en EPID

Marcadores serológicos Indicaciones
Factor reumatoideo, atc antinucleo (patrón Enfermedades del tejido conectivo
moteado asociado a LES), anti Jo1
(síndrome antisintetasa, variedad de
esclerodermia), Scl─70 (esclerodermia), atc
antipeptidos cíclicos citrulinados (AR),
Atc IgG especificos séricos Neumonitis por hipersensibilidad
Creatincinasa, mioglobina Miositis
Inmunoglobulinas Inmunodeficiencia humoral
ANCAc, ANCAp, atc antimembrana basal Vasculitis
glomerular
ANCAc: atc anticitoplasma de neutrófilos (ANCAp patrón perinuclear; ANCAc patrón citoplasmico)

Tabla 2. Patrones en la TACAR y estudios serológicos recomendados según sospecha de

enfermedad del tejido conectivo (Rev Med Clin Condes. 2024; 35(3-4) 241-254)

Abreviaturas: NIU: neumonía intersticial usual; NINE: neumonía intersticial no específica; NO: neumonía en organización; FR:
factor reumatoide; CCP: péptidos citrulinados cíclicos; ANA: anticuerpos antinucleares; ENA: antígenos nucleares extraíbles;
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; MDA-5: melanoma differentiation-associated protein 5; MPO: anticuerpo
antimieloperoxidasa; PR3: anticuerpo antiproteinasa 3.

127
Tabla 3. EPI-ETC específicas, factores de riesgo y opciones terapéuticas

EPI-ES: enfermedad pulmonar intersticial-esclerosis sistémica; EPI-AR: enfermedad pulmonar intersticial-artritis reumatoide;
EPI-MII: enfermedad pulmonar intersticial-miopatías inflamatorias idiopáticas; IPAF: neumonía intersticial con características
autoinmunes; NIA: neumonia intersticial aguda; EPI-RP: EPI rápidamente progresiva; Ac-AS: anticuerpos antisintetasa; MDA5:
melanoma differentiation-associated protein 5; IS: inmunosupresión; MMF: micofenolato de mofetilo; CyC: ciclofosfamida;
DMARD: fármacos modificadores de la enfermedad antirreumática; TNF: factor de necrosis tumoral; NINE: neumonía intersticial
no específica; NO: neumonía organizada; NIU: neumonía intersticial usual. * El mRSS, o modified Rodnan Skin Score, es una
herramienta clínica utilizada para evaluar la extensión y severidad del engrosamiento cutáneo en pacientes con esclerosis
sistémica. La puntuación total varía de 0 (sin engrosamiento cutáneo) a 51 (engrosamiento cutáneo severo en todas las áreas).

Independientemente de su etiología todas estas entidades tienen características en común desde el

punto de vista clínico, radiológico y funcional.
En la clínica el síntoma principal es la aparición de disnea de esfuerzo, dependiendo la gravedad de
esta, de la extensión y compromiso del parénquima pulmonar. Otros síntomas respiratorios o generales
pueden aparecer de acuerdo con la enfermedad de base.
En cuanto a la radiografía de tórax la característica es la aparición de opacidades
reticulonodulillares, distribuidas generalmente en forma uniforme en ambas playas pulmonares. Un
estudio que es más sensible que la radiología convencional y que es fundamental para el análisis de
estas patologías es la tomografía computada de tórax de alta resolución (TACAR). Por medio de la
misma se puede tener una precisión sobre las características de las imágenes y además permite
visualizar con mayor sensibilidad áreas de panalización (por su similitud al panal de abejas), que
reflejaría zonas que han desarrollado fenómenos de fibrosis. El examen funcional respiratorio muestra
un patrón restrictivo como consecuencia que el compromiso intersticial genera un bloqueo de la
membrana alveolocapilar. Lo habitual es comprobar en la espirometría una disminución de la
capacidad vital y en los gases en sangre una hipoxemia en reposo que se exagera con el ejercicio;
un estudio más sensible para detectar problemas de difusión es la prueba de difusión del monóxido de
carbono (DLCO).

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

CRITERIOS BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO

CLÍNICA: Disnea de esfuerzo.

RADIOLOGÍA SIMPLE: Infiltrado intersticial difuso.
LABORATORIO PULMONAR: Disminución de capacidad vital e hipoxemia.

En cuanto al diagnóstico las enfermedades de etiología conocida habitualmente son factibles de

certificar por métodos no invasivos. Las infecciosas por estudios bacteriológicos y serológicos y las
inhalatorias por el antecedente epidemiológico a través de un adecuado interrogatorio que permita
identificar el ambiente laboral
que pudo generar el proceso pulmonar.
Respecto a las de etiología desconocida presentan numerosas dificultades para llegar a un diagnóstico
de certeza y habitualmente requieren algún procedimiento de biopsia. Lo más utilizado es la
fibrobroncoscopía con biopsias perbronquiales múltiples. Este estudio tiene el inconveniente que las
muestras son obtenidas a ciegas y son muy pequeñas (de 1 a 3 mm) motivo por el cual no siempre
128
puede certificarse la etiología del proceso. No se aconseja la biopsia perbronquial cuando se
intenta diagnosticar una EPID idiopática.
Un nuevo procedimiento, denominado criobiopsia (biopsia por congelaccion a nivel del extremo distal
del fibrobroncoscopio, permite obtener muestras de mayor tamaño, pero aún no está validado para el
diagnóstico de las EPID idiopáticas. El otro recurso es obtener biopsias de pulmón que usualmente
se obtienen por videotoracoscopia (VTS). Estos procedimientos tienen un rendimiento diagnóstico
elevado y hay que tenerlos en cuenta cuando hay razonables expectativas que con un diagnóstico de
certeza se pueda instrumentar una estrategia terapéutica que modifique el curso de la enfermedad.
La TACAR es la gran herramienta diagnóstica en EPID idiopáticas, especialmente fibrosis pulmonar
idiopática, expresión de la UIP (neumonía intersticial usual, sigla en inglés de uso internacional).
En el esquema adjunto se muestra un algoritmo diagnóstico que se sugiere aplicar en la investigación
de las EPID cuando se sospecha UIP. Partiendo de la TACAR, cuando los signos son claros es
diagnóstico suficiente. En caso de que no lo sean, se procede primero a una FBC (permite investiga
por ejemplo causas infecciosas como TB o micosis, neoplasias, etc). Los estudios serológicos para
investigar ETC (enfermedades del tejido conectivo) asociadas a EPID se muestran en tabla aparte.
Por último, cuando no se obtiene un diagnóstico (y si el funcional respiratorio del paciente lo permite)
se procede a la biopsia quirúrgica (mínimo dos sitios del pulmón, que no parezcan claramente
enfermos) usualmente por VATS.

Algoritmo diagnóstico en FPI (la más frecuente de las EPID idiopáticas)

NIU: neumonia intersticial usual o UIP
Medicine. 2014;11(64):3799-807

129
 Representación visual de los patrones de daño que se pueden observar en una tomografía computarizada en
varias enfermedades pulmonares intersticiales comunes. La sección inferior de la figura representa la neumonía
organizada, donde la TC puede mostrar consolidación, un patrón perilobular y nódulos. La segunda sección
muestra la sarcoidosis, donde la TC a menudo muestra agrandamiento bilateral simétrico de los ganglios linfáticos
hiliares, fibrosis en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y nódulos perilinfáticos. La sección central
representa la neumonitis por hipersensibilidad, donde se puede observar opacidad focal en vidrio esmerilado,
atrapamiento de aire, aumento de la atenuación pulmonar en el pulmón que forma el signo de tres densidades
con o sin reticulación, bronquiectasias por tracción y quistes en panal (panalización). La segunda sección desde
arriba ilustra la neumonía intersticial no específica, mientras que la sección superior muestra un patrón habitual
de neumonía intersticial que, si predomina la zona basal e inferior en ausencia de una causa identificable de la
enfermedad, un equipo multidisciplinario podría diagnosticarlo como fibrosis pulmonar idiopática. DOI
10.3389/fmed.2024.1296890 Honeycombing: panalización; ground glass: vidrio esmerilado.

A continuación, nos explayaremos en dos EPID una de ellas, la fibrosis pulmonar idiopática que es la
más frecuente de las idiopáticas y otra que es la EPID dentro del cuadro de una enfermedad
multisistémica como la sarcoidosis.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Bibliografía ampliatoria: Ancochea Bermúdez J, y col. Fibrosis pulmonar idiopática. Medicine.
2014;11(64):3799-807

INTRODUCCIÓN
La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad de etiología desconocida, que se caracteriza por
un proceso de fibrosis intersticial progresiva limitada al pulmón. Presenta hallazgos característicos a
nivel anatomopatológico, que se corresponden con lo que se conoce como neumonía intersticial usual
(conocida
como UIP, por su sigla en inglés).
La prevalencia estimada de esta patología es de 3 a 5 casos cada 100.000 personas por año y
habitualmente se presenta entre los 50 a 70 años.

PATOGENIA
130
 En la actualidad se acepta que los pacientes que padecen esta enfermedad poseen una predisposición
genética y sobre esta base hay estímulos que desencadenan el cuadro. Se desconoce cuáles pueden
ser los factores desencadenantes, pero hay consenso en aceptar que puedan ser agentes que llegan
al pulmón por vía inhalatoria. Los mismos provocan una destrucción de la barrera epitelial a nivel del
alveolo, situación que genera la liberación de mediadores químicos con variados factores de
crecimiento del tejido conectivo; hay proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, focos de
fibroblastos, depósitos de colágeno y fibrosis progresiva. En los estadios avanzados hay
desorganización de la arquitectura pulmonar con formación de espacios quísticos que se forman al
destruirse las paredes alveolares, dando lugar al pulmón en panal de abejas (panalización).
Se debe resaltar que la producción de fibrosis con destrucción pulmonar es continua y progresiva sin
que medien procesos inflamatorios previos.

HISTORIA NATURAL
Generalmente los pacientes se presentan a la consulta por padecer disnea de esfuerzo y tos no
productiva de varios meses de evolución, es infrecuente que se acompañe de síntomas generales. Al
examen físico habitualmente se auscultan rales tipo “velcro” en ambas bases pulmonares, en
ocasiones puede constatarse dedos en palillo de tambor y, en situaciones avanzadas, cianosis.
La enfermedad progresa lentamente y en su curso pueden aparecer episodios de exacerbaciones
agudas que simulan ser cuadros infecciosos, con fiebre, leucocitosis y agravamiento de la disnea. Los
mismos deben ser tratados con la administración de corticoides en dosis altas, con los cuales pueden
remitir. El curso de la enfermedad es inexorable y la mayoría muere por insuficiencia respiratoria,
habitualmente con coexistencia de hipertensión pulmonar y cor pulmonar crónico. La supervivencia
media oscila entre 3 a 5 años. Hay que tener presente la existencia de otras patologías que, en sus
fases avanzadas, desarrollan fibrosis con las mismas características anatomopatológicas que la UIP,
generando cuadros similares con los cuales hay que hacer diagnóstico diferencial. Entre las mismas
se deben tener en cuenta a las ETC, principalmente la artritis reumatoidea y la esclerodermia, la
ingesta de drogas que inducen a la fibrosis (amiodarona, entre otras) y a aquellos expuestos a la
inhalación de amianto.

IMÁGENES
La radiografía simple de tórax permite sospechar que el paciente sea portador de una fibrosis de
pulmón. Es característico que se observen opacidades densas reticulares bilaterales a predominio
basal, con reducción del tamaño torácico. La TACAR es de gran utilidad pues en muchas ocasiones
las imágenes son tan características que por sí solas pueden sustentar el diagnóstico de la
enfermedad. Tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 90%. Hay presencia de
compromiso intersticial subpleural a predominio de campos inferiores y, con el avance del proceso,
aparición de bronquiectasias de tracción con zonas de panalización (pequeños quistes subpleurales,
que comparten pared y se ubican en forma de empalizada). Una característica que sustenta la
presunción es la heterogeneidad lesional, intercalándose zonas muy afectadas con otras de relativa
indemnidad. En la tabla 2 se muestran las posibilidades diagnósticas a través de la TACAR cuando se
sospecha una UIP.

Tabla 2. Neumonia intersticial usual, patrones de la tomografía computada de alta resolución

(ATS, 2018)
UIP
• Predominantemente subpleural y basal; la distribución es frecuentemente heterogénea. Panalización con o sin
bronquiectasias o bronquioloectasias por tracción.
PROBABLE UIP
• Predominantemente subpleural y basal; la distribución es frecuentemente heterogénea. Patrón reticular con
bronquiectasias o bronquioloectasias por tracción. Puede tener algo de patrón en vidrio esmerilado.
INDETERMINADO PARA UIP
• Predominantemente subpleural y basal. Reticulado tenue; puede tener algo de vidrio esmerilado o distorsión
(“patrón temprano de UIP”).
• Hallazgos de la TAC y/o distribución de la fibrosis pulmonar que no sugiere ninguna etiología especifica
(“verdaderamente indeterminado para UIP”).
DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO
• Hallazgos sugestivos de otros diagnósticos en la TAC, incluyendo:
Quistes
Marcada atenuación en mosaico

131
 Vidrio esmerilado predominante
Micromódulos profusos
Nódulos centrilobulillares
Nódulos
Consolidación
• Distribución predominante:
Peribroncovascular
Perilinfática
Campos pulmonares superiores o medios
• Otros hallazgos:
Placas pleurales (considerar asbestosis)
Esófago dilatado (considerar enfermedad del tejido conectivo, ETC)
Erosiones claviculares distales (considerar AR)
Adenomegalias extensas
(considerara otras etiologías)
Derrame pleural, engrosamiento pleural (considerar ETC/drogas)

EVALUACIÓN FUNCIONAL
Por su simplicidad y disponibilidad, las pruebas de laboratorio pulmonar son de gran utilidad para medir
el deterioro de la función del pulmón y la evolución del cuadro. De todos los estudios, los que tienen
mayor valor para medir la progresión de la enfermedad son la disminución de la capacidad vital forzada
en la espirometría y la caída de la difusión del monóxido de carbono.

DIAGNÓSTICO
Cuando hay sospecha de que un paciente padezca fibrosis pulmonar, es fundamental que se descarten
las posibles causas de fibrosis pulmonar secundaria. Si la clínica y los estudios complementarios
descartan esta posibilidad, el médico puede presumir que sea un cuadro idiopático. En ese caso la
única forma de confirmar el diagnóstico es con un adecuado estudio anatomopatológico.
Broncoscopía: Con este procedimiento se pueden obtener biopsias perbronquiales que suelen ser muy
pequeñas y no contienen tejido periférico, por tal motivo no son recomendables para certificar esta
enfermedad. Pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico de enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis, alveolitis alérgica extrínseca), infecciosas y malignas. La criobiopsia, una nueva técnica,
obtiene muestras de mayor tamaño comparables en rendimiento diagnóstico a la biopsia quirúrgica.
en UIP. Sus riesgos son: neumotórax y hemoptisis.
Biopsia pulmonar: La videotoracoscopía es un procedimiento diagnóstico de elección, si las
condiciones funcionales del paciente permiten efectuarla. Tiene una morbilidad del 2.5 % y una
mortalidad del 0,3 %. Es aconsejable obtener muestras de biopsias de más de 1 lóbulo por la
posibilidad de coexistencia con otras entidades, evitando el lóbulo medio y la língula. Este
procedimiento tiene una rentabilidad diagnóstica que supera el 90 %. Las características
anatomopatológicas de la neumonía intersticial usual son la presencia de inflamación intersticial
crónica parcheada, fibrosis áreas de panalización.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hasta hace unos 5 años, la FPI no tenía tratamiento eficaz. Más aún, el triple esquema que se utilizaba
como estándar (azatioprina-corticoides-N-acetilcisteína) demostró en los metanálisis una mayor
evolutividad (y mortalidad) que el no tratamiento.
Con la aparición de 2 drogas antifibróticas (pirfenidona y nintedanib) que logran disminuir la caída de
la FVC (parámetro evolutivo de la FPI) surgió una posibilidad terapéutica aún en evaluación a largo
plazo.

Pirfenidona
La pirfenidona es un fármaco con propiedades antiinflamatorias y antifibróticas. Inhibe la proliferación
fibroblástica y la síntesis de proteínas profibrogénicas y citocinas. Los resultados de los ensayos
clínicos CAPACITY (004 y 006) mostraron que la pirfenidona, administrada por vía oral, frenaba la
progresión de la enfermedad, disminuyendo en un 30 % frente a placebo la caída de la FVC en
pacientes con FPI leve moderada (FVC 50 % y DLCO 35 %). Es un fármaco de dosificación compleja
y que presenta frecuente intolerancia digestiva, por lo que su administración requiere un estrecho
seguimiento del paciente.
132
Nintedanib
El nintedanib es un potente inhibidor de la tirosinquinasa que actúa sobre los receptores de factores
de crecimiento endotelial vascular (VEGF), plaquetario (PDGF) y fibroblástico (FGF). Se han publicado
recientemente los resultados de dos ensayos clínicos en fase III (INPULSIS) que concluyen que
nintedanib oral, en dosis de 150 mg dos veces al día, reduce significativamente frente a placebo el
descenso de la FVC, lo que se traduce en un enlentecimiento en la progresión de la FPI leve-
moderada, siendo la diarrea el efecto adverso más frecuente.

En la actualidad, existen otros tratamientos antifibróticos en etapa de estudio.

TERAPIA ANTIFIBRÓTICA (Rev Med Clin Condes. 2024; 35(3-4) 241-254)

EPI-ES: enfermedad pulmonar intersticial-esclerosis sistémica; EPI-AR: enfermedad pulmonar intersticial-artritis reumatoide;
EPI-MII: enfermedad pulmonar intersticial-miopatías inflamatorias idiopáticas; IPAF: neumonía intersticial con características
autoinmunes; NIA: neumonia intersticial aguda; EPI-RP: EPI rápidamente progresiva; Ac-AS: anticuerpos antisintetasa; MDA5:
melanoma differentiation-associated protein 5; IS: inmunosupresión; MMF: micofenolato de mofetilo; CyC: ciclofosfamida;
DMARD: fármacos modificadores de la enfermedad antirreumática; TNF: factor de necrosis tumoral; NINE: neumonía intersticial
no específica; NO: neumonía organizada; NIU: neumonía intersticial usual. * El mRSS, o modified Rodnan Skin Score, es una
herramienta clínica utilizada para evaluar la extensión y severidad del engrosamiento cutáneo en pacientes con esclerosis
sistémica. La puntuación total varía de 0 (sin engrosamiento cutáneo) a 51 (engrosamiento cutáneo severo en todas las áreas).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Oxigenoterapia domiciliaria: Se recomienda administrar oxigenoterapia crónica domiciliaria si existe

hipoxemia significativa en reposo (SaO2 igual o inferior al 88 %) o desaturación importante durante el
ejercicio.
Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es el único tratamiento para la FPI en estadios evolucionados que ocasiona
una importante mejoría funcional y un incremento de la supervivencia, con tasas comunicadas a 1, 5
y 10 años del 74, 45 y 22 %, respectivamente, superando los resultados del mejor tratamiento
farmacológico disponible en este subgrupo de pacientes.
Rehabilitación respiratoria
La rehabilitación es segura en pacientes con EPID en general, y con FPI en particular, en términos de
mejora de la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos y de calidad de vida relacionada
con la salud. No están documentados los efectos beneficiosos de la rehabilitación sobre la
supervivencia a largo plazo.

SARCOIDOSIS
Bibliografia ampliatoria Rev Urug Med Interna. Diciembre 2016; 3: 118-131

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, la cual se caracteriza por

la presencia de granulomas de células epiteliodes no caseosos en los órganos afectados. En la
evolución de la enfermedad, estos granulomas pueden resolver espontáneamente o transformarse en
tejido fibroso hialino. Comúnmente afecta a mujeres jóvenes y adultas de edad media y frecuentemente
133
se presenta con adenopatías hiliares bilaterales, infiltración pulmonar y lesiones cutáneas y oculares.
El hígado, bazo, ganglios, glándulas salivales, corazón, sistema nervioso, músculos, huesos y otros
órganos también pueden estar comprometidos dado que es una enfermedad multisistémica mediada
por linfocitos T CD4.

EPIDEMIOLOGIA
La sarcoidosis es una enfermedad ampliamente distribuida en todo el mundo, con tasas de incidencia
y prevalencia que varían para cada región considerada. Es más frecuente en países de clima templado
y particularmente en la población negra de EE. UU., especialmente en mujeres.
Se han comunicado tasas de prevalencia tan variables como 28 casos por 100.000 habitantes en
países nórdicos, 3 por 100.000 en Japón y 213 por 100.000 en mujeres irlandesas en edad fértil. En
cuanto a la incidencia, en EE. UU. la tasa es de 5,9 por 100.000 personas/año para los varones y 6,3
por 100.000 personas/año para las mujeres.

PATOGENIA
Hay evidencias que sustentan la existencia de una base genética que explica la susceptibilidad a
desarrollar la enfermedad. El proceso es desencadenado por un estímulo (posiblemente antigénico)
que penetra por vía inhalatoria y, aunque hasta la fecha se desconoce el agente etiológico, hay
sospecha de que probablemente sean agentes infecciosos. Los antígenos externos son captados en
el pulmón profundo por las células dendríticas y los macrófagos, que son los presentadores de este
material antigénico a los linfocitos inactivos. Estos se activan y se diferencian en linfocitos Th1 que
liberan mediadores para atraer y activar a los monocitos y macrófagos que conformarán los
granulomas. En la mayoría de los pacientes estos granulomas se resuelven espontáneamente, pero
hay un porcentaje que irreversiblemente evolucionan a la fibrosis. En estas circunstancias hay un
cambio de la vía de respuesta inflamatoria, con activación de
linfocitos Th2 que son productores de citoquinas que estimulan la producción de fibrosis.

CUANDO SE SOSPECHA LA ENFERMEDAD

La sarcoidosis puede afectar cualquier órgano, pero es frecuente la localización intratorácica (también
cutánea y ocular, que pueden ser muy graves). Hay que tener presente que un 30 a 60% de los
pacientes pueden tener alteraciones a nivel radiológico, sin presentar ningún tipo de sintomatología.
Cuando ésta se presenta, los síntomas más frecuentes son: tos no productiva, disnea y dolor torácico.
En ocasiones puede acompañarse de cuadros febriles y adinamia. La evolución clínica es heterogénea
y las remisiones espontáneas llegan a producirse en 2/3 de los pacientes. Hay un 10-30% de enfermos
que evolucionan hacia la cronicidad con cuadros graves de insuficiencia respiratoria. La tasa de
letalidad es del 2 al 5% del total de pacientes. La radiografía de tórax suele ser patológica en más del
85% de los enfermos. Los hallazgos más característicos son la presencia de adenopatías bilaterales
hilio-mediastinales, los infiltrados pulmonares preferentemente bilaterales y en campos superiores y,
en menor proporción, las formas evolutivas a la fibrosis pulmonar. Estos hallazgos dieron soporte a
que Scadding desarrollara en 1963 un sistema de estadificación radiológica que aún se recomienda.

ESTADIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA SARCOIDOSIS PULMONAR (Scadding):

ESTADIO 0 Rx Normal
ESTADIO 1 Adenopatías hiliomediastinales bilaterales.
ESTADIO 2 Adenopatías hiliomediastinales bilaterales más infiltrados
intersticiales.
ESTADIO 3 Infiltrados intersticiales sin adenomegalias.
ESTADIO 4 Fibrosis pulmonar.

ESTADIO I: habitualmente esta etapa cursa sin sintomatología respiratoria, por lo que suele
descubrirse en el contexto de un examen de catastro. A nivel radiológico pueden verse adenopatías
voluminosas, homogéneas, redondas u ovaladas, de contornos bien trazados, policíclicos,
generalmente bilaterales. Se comprometen con predilección los ganglios del hilio y con frecuencia los
ganglios paratraqueales derechos. Las adenopatías, a pesar de ser de gran tamaño, no suelen
134
 comprimir los bronquios ni los vasos, de allí la ausencia de sintomatología. Una de las formas más
común de presentación es el Síndrome de Löfgren, que se caracteriza por adenopatías hiliares
bilaterales asociadas a cuadro febril, poliartralgias y eritema nodoso. El pronóstico es favorable y las
remisiones espontáneas pueden ocurrir en un 60 a 90% de los pacientes en este estadio.

ESTADIO II: la sintomatología suele ser más manifiesta que en el estadio I, preferentemente disnea
de esfuerzo y afectación general. En la Rx de tórax, al compromiso ganglionar se le suma el del
parénquima. Las lesiones asientan preferentemente en el intersticio pulmonar, manifestándose como
opacidades micronodulillares que generalmente son bilaterales y predominan en campos superiores.
Hay que tener presente que pueden darse formas atípicas de presentación, entre ellas infiltrados
unilaterales y formaciones pseudotumorales, En esta etapa, la enfermedad puede tener regresiones
espontáneas entre el 40 al 70% de las veces.

ESTADIO III: sólo hay infiltrados pulmonares, en ausencia de adenomegalias. La sintomatología es

similar al estadio II y se correlaciona con la extensión de la enfermedad. La localización pleural es
infrecuente, con una incidencia menor al 5%. Las regresiones espontáneas en este estadio se dan
entre un 10 a 20% de los pacientes.

ESTADIO IV: son los enfermos que evolucionan a la fibrosis pulmonar. Esta etapa es la más rica en
sintomatología con incremento de la disnea y repercusión general. Las opacidades se densifican, se
producen áreas de consolidación de contornos irregulares, en ocasiones presencia de cavidades,
enfisema y áreas de panalización. La posibilidad de regresión lesional es nula.

CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD PULMONAR

El criterio diagnóstico se basa en tres premisas:
• Que el enfermo presente un cuadro clínico radiológico compatible.
• Evidencia histológica de granulomas no caseosos en muestra de biopsia.
• Exclusión de otras patologías granulomatosas.

Una vez certificado el diagnóstico se debe evaluar la extensión y gravedad del proceso, si la
enfermedad se encuentra estable o es progresiva y si se justifica un tratamiento médico.

OBTENCIÓN DE BIOPSIAS
Fibrobroncoscopia: Mediante este procedimiento se pueden obtener biopsias perbronquiales múltiples,
y es el recomendado por su alto rendimiento (a diferencia de las EPID idiopáticas). El porcentaje de
positividad puede alcanzar al 80-90% y es elevado aún en el estadio I. Conjuntamente con la
fibrobroncoscopia, se aconseja efectuar lavado broncoalveolar (BAL) con el fin de estudiar el
porcentual de linfocitos en la fórmula y las subpoblaciones linfocitarias. Una relación de CD4/CD8 que
supere el valor de 3,5 sugiere presencia de sarcoidosis.
Mediastinoscopia: Es un procedimiento que debe indicarse cuando hay compromiso ganglionar
hiliomediastinal y no se pudo efectuar el diagnóstico por otro método menos cruento. La
mediastinoscopia efectuada en pacientes afectados por sarcoidosis estadio I, tiene una sensibilidad
del 94% y una especificidad cercana al 100%.
Biopsia pulmonar quirúrgica: Cuando no hay diagnóstico definitivo y existen dudas diagnósticas, se
debe aconsejar efectuar videotoracoscopía. Este procedimiento se prefiere a la biopsia quirúrgica a
cielo abierto por tener menos morbimortalidad, el tiempo de drenaje es menos prolongado y se acorta
el periodo de internación.

PATOLOGÍA
La característica histopatológica básica en sarcoidosis es la presencia, en el tejido comprometido, de
granulomas de células epiteloides no caseosos. La comprobación de lesiones de tipo granulomatoso
no es definitoria de la etiología de la enfermedad; esta siempre debe sustentarse en un cuadro clínico
compatible y la presencia de la lesión granulomatosa en el tejido afectado. Siempre hay que tener
presente todas aquellas patologías que cursan con lesiones de estas características, con las cuales
debe efectuarse el diagnóstico diferencial.

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
• Empeoramiento de los síntomas pulmonares.

135
• Deterioro de la función pulmonar del 10-15% (FVC- DLCO- PO2) en un período de observación de 3
a 6 meses.
• Progresión de lesiones a nivel radiológico o desarrollo de hipertensión pulmonar.
• Si hay marcada debilidad y fatiga.
• Si hay localización cardíaca, neurológica, renal y ocular.
• En los estadios I y II, si no hay síntomas y evidencias de progresión, no se inicia tratamiento.

TRATAMIENTO
Las primeras 4 a 6 semanas prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día, usualmente 40 mg/ día.
Luego de ese período, si hay mejoría hay que ir disminuyendo 5 a 10 mg cada 4 a 6 semanas, hasta
llegar a dosis de mantenimiento de 10 a 15 mg/día. La duración habitual es 1 año.
El tratamiento intermitente con dosis cada 48 horas puede ser utilizado luego de una etapa inicial con
dosis continuas.
Aquellos que tienen recaídas múltiples pueden tener la necesidad de seguir con corticoides a dosis
bajas por períodos muy prolongados.
La tasa de mortalidad de la enfermedad es menor al 5%.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Indicaciones de terapéutica alternativa:
• El paciente no desea tomar corticoides.
• Los corticoides producen efectos indeseables.
• Progresión de la enfermedad a pesar de la adecuada terapia con corticoides.
• Terapéutica con corticoides en forma prolongada.

En estos casos se debe evaluar la posibilidad de utilizar otros fármacos. Entre las alternativas se
encuentra el metotrexate y, en situaciones extremas sin respuesta a la terapeútica convencional, el
infliximab, que es un agente biológico que actúa inhibiendo mediadores inflamatorios y que posee
aceptable eficacia. En los no respondedores con enfermedad evolutiva que desarrollan insuficiencia
respiratoria grave, considerar la indicación de transplante de pulmón. La mortalidad global de la
enfermedad es del 1 al 5 %, en relación con formas pulmonares progresivas o por localizaciones
extratorácicas graves.

Capítulo 21. COMPROMISO PULMONAR EN PACIENTES VIVIENDO

CON VIH/SIDA Dr. Pablo González Montaner, Dra. Marcela Natiello
Se estima que existen en el mundo aproximadamente 37 millones (año 2018) de personas viviendo
con VIH/sida, de las cuales, 22 millones tienen acceso a la terapia antirretroviral y aproximadamente
10 millones desconocen su seropositividad. Se estima que un 95% de las nuevas infecciones por HIV
ocurren en Europa del Este, Asia central, Medio Oriente y África (Fuente UNAIDS).
En etapas iniciales de la epidemia, el compromiso pulmonar mediante hallazgos de autopsia alcanzaba
el 100%, en la era HAART (Highly Active Antiretroviral Treatment) o TARGA (tratamiento antirretroviral
de gran actividad) el porcentaje se redujo al 70%. En la actualidad se habla simplemente de TARV
(tratamiento antirretroviral).
A partir de la existencia y disponibilidad de estos tratamientos, se han diferenciado claramente dos
grupos poblacionales (muchas veces coexistiendo en un mismo país y hasta en una misma ciudad).

Comorbilidades pulmonares en pacientes con VIH/sida

Con acceso a: Sin acceso a:
• Controles adecuados • Diagnóstico y/o controles adecuados,
• Tratamiento antiviral • Tratamiento antiviral
• Profilaxis • Profilaxis
Síndrome de reconstrucción inmunológica Neumonías bacterianas
Enfermedades neoplásicas Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Hipertensión pulmonar Tuberculosis
Otras infecciones
Neoplasias
136
Las neumonías bacterianas son globalmente la causa más frecuente de infiltrados pulmonares en
pacientes VIH positivos a lo largo del mundo, seguidas de tuberculosis y neumonía por Pneumocystis
jirovecii con diferente incidencia según la epidemiología de las diferentes áreas geográficas
En la Argentina, se calcula que existen 122.000 personas viviendo con el virus (MSN, 2017), 60% de
las cuales desconoce su situación, siendo actualmente la heterosexualidad, la mayor vía de contagio.
Contamos con
un programa que provee gratuitamente el testeo y un amplio espectro de medicamentos antivirales,
sin embargo, sigue siendo una dificultad importante lograr la detección precoz, y el tratamiento
adecuado en forma sostenida por diversos motivos (dificultad en el acceso al sistema de salud, falta
de abordaje multidisciplinario, problemas sociales que dificultan la continuidad de los controles,
abandono de tratamientos , interrupciones periódicas en la provisión de drogas, etc) de tal manera
que estamos muy lejos de dejar de observar enfermedades oportunistas (como ocurre en algunos
países en los que las mismas han pasado a ser parte de la historia del sida), muy por el contrario,
debemos estar preparados para poder sospecharlas y detectarlas en forma precoz, y en la medida de
lo posible tratar de evitarlas.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) (Antiguamente denominado Pneumocystis carinii.

(PCP)
La PJP fue una de las formas de presentación del sida en la década del 80, constituyéndose en la
principal causa de infección oportunista en varias regiones del mundo. Con la incorporación de la
profilaxis con trimetroprima sulfametoxazol (TMP-SMX) en pacientes con menos de 200 CD4+, y el
advenimiento de los tratamientos HAART, la enfermedad no se manifiesta, por lo tanto, prácticamente
ha dejado de observarse en poblaciones con adecuado acceso al diagnóstico y tratamiento.
En nuestro país, como en muchos otros sigue siendo con frecuencia una de las primeras
manifestaciones de enfermedad en pacientes que desconocen su diagnóstico virológico, por tal motivo
hay que sospechar esta etiología en todo paciente que presente una neumopatía independientemente
de la certeza de infección por VIH/SIDA ya que, de no recibir el tratamiento adecuado, el paciente corre
el riesgo de morir por insuficiencia respiratoria.
Esta neumonía suele presentarse en sujetos con importante inmunodepresión (< de 200 CD4/mm3).
El microorganismo responsable fue descubierto por Chagas en 1910, con la característica de no poder
ser cultivado in vitro.
Su definición taxonómica fue sumamente discutida. Inicialmente se lo consideró un protozoario por su
respuesta a los antiparasitarios, luego se describió por biología molecular una secuencia de ARN
típicamente fúngica, por lo que se lo ubicó en el grupo de los hongos. En 1999 la variedad de
Pneumocistis carinii que causaba enfermedad en el humano se denominó jirovecii, en honor de su
descubridor el parasitólogo Otto Jiroveci.
Una vez ingresado por vía inhalatoria, el microorganismo se adhiere al alvéolo y produce un proceso
inflamatorio, luego de semanas se observa la presencia del P. jirovecii en los espacios alveolares
observándose 2 formas: los trofozoítos que tiñen con Giemsa y una de mayor tamaño que son los
quistes de 5 a 8 mm de diámetro que contienen los esporozoítos. Su pared se tiñe con azul de toluidina,
con nitrato de metenamina argéntica (Grocott Gomori) o con el método de Gram-Weigert, y muy poco
con el Giemsa, dando un exudado alveolar espumoso, proteináceo con e eosinófilos.
Si la infección progresa hay engrosamiento de los tabiques interalveolares, edema intersticial e
infiltrado celular mononuclear, llevando a la consiguiente alteración del intercambio gaseoso, con
hipoxemia que se va acentuando a medida que progresa la evolución.

La forma de presentación de esta neumonía es en general un cuadro subagudo de 1 a 4 semanas

de evolución (a diferencia de la neumonía bacteriana cuyo inicio es abrupto)
De esta forma tendremos las manifestaciones clínicas que son sumamente variables, desde tos seca,
febrícula, deterioro general, con progresión hacia la insuficiencia respiratoria, con hipoxemia (pO2
menor o igual 60 mmHg.). La tos puede ser productiva.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. En los casos graves se incrementa la LDH sérica, que
disminuye con la respuesta terapéutica.

Radiológicamente se manifiesta como opacidades de tipo reticulonodulillares bilaterales simétricas

que suelen respetar bases y vértices pulmonares. Si progresan pueden producir distrés respiratorio.
Se aprecian otras formas de presentación menos frecuentes como forma neumónica, cavitación
(habitualmente múltiple y progresiva que debe diferenciarse de la tuberculosis debido a que en
pacientes con menos de 200 CD4+ no es frecuente encontrar cavidades de etiología tuberculosa),
neumotórax y hasta radiografía normal fundamentalmente en etapas iniciales. No produce derrame
137
 pleural ni adenopatías intratorácicas. La tomografía computada de alta resolución (TACAR) presenta
una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad del 89%, de tal modo que una TACAR
normal excluye el diagnóstico. Estudios de mayor complejidad de laboratorio pulmonar van a avalar el
deterioro respiratorio.

El diagnóstico se logra por el hallazgo del microorganismo en:

Esputo o esputo inducido (esputo realizado luego de una nebulización con solución fisiológica
hipertónica), con un 55 a 75 % de sensibilidad y especificidad, siendo más alta al utilizar técnicas de
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales.
Por medio de fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar donde se logra la mayor detección del
agente con alta sensibilidad y especificidad, casi del 100%.
Frente a un cuadro clínico y radiológico compatible (aún sin diagnóstico de VIH/SIDA) y sin sospecha
fundada de otra patología, es imperioso iniciar tratamiento empírico debido a que de lo contrario esta
enfermedad llevará al paciente a la muerte.

Se recomienda como esquema de tratamiento:

• Trimetoprima Sulfametoxazol 15 mg/kg/día de TMP (o 75 mg/Kg/d de sulfametoxazol), dividido
en 3 o 4 tomas, como primera elección. Los efectos adversos más frecuentes son: intolerancia
digestiva y reacciones alérgicas cutáneas.
• Tratamiento alternativo:
Pentamidina 4 mg/kg/día endovenoso, diluida en 250 cc de dextrosa al 5%
Primaquina 30 mg./día vía oral + Clindamicina 2400 mg/día, oral o endovenosa

Se realizan esquemas de 21 días, y según el grado de insuficiencia respiratoria se recurre al uso de

corticoterapia 1 mg/Kg/d como meprednisona (o equivalentes), que se va disminuyendo a medida de
la mejoría clínica.
Debe realizarse profilaxis luego de finalizado el tratamiento hasta lograr la elevación de los CD4 por
encima de 200 con carga viral indetectable en forma sostenida (quimioprofilaxis secundaria). También
se realiza quimioprofilaxis en pacientes sin enfermedad previa con menos de 200 CD4 (quimioprofilaxis
primaria) hasta que por el TARV superen sostenidamemente esa cifra (2 determinaciones).

El esquema recomendado es:

TMP-SMZ 160-800 mg/día que puede ser administrado 3 veces por semana.

Esquema alternativo de quimioprofilaxis:

Pentamidina 4mg/kg/mes EV.
DAPS 100-300 mg/semana.

Neumonías Bacterianas (NB)

Es una de las infecciones más frecuentes asociadas a VIH. Tanto en países industrializados como
subdesarrollados, la incidencia de neumonías bacterianas se incrementa 10 veces cuando se
encuentran asociadas a VIH.
En 1993 el Centro de Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC) consideró la neumonía bacteriana
recurrente (2 o más episodios anuales) como evento definitorio de SIDA.
A diferencia del PJP, que se manifiesta con valores bajos de CD4+ (menos de 200), las neumonías
bacterianas pueden observarse desde estadíos iniciales de la enfermedad, si bien ocurren más
frecuentemente en el contexto de una inmunodepresión grave.

Los factores de riesgo para el desarrollo de NB son:

• La inmunodisfunción celular propia de la infección por el VIH, a veces sin relación con el recuento
celular de CD4
• Disfunción de la inmunidad humoral predisponiendo a infecciones bacterianas, en particular a los
organismos encapsulados tales como S. pneumoniae y Haemophilus influenzae.
• Consumo de drogas especialmente inhalatorias, como así también el uso de irritantes químicos y el
humo del cigarrillo. Todos estos son factores predisponentes debido al daño directo sobre el epitelio
respiratorio y las defensas locales.
• La presencia de cuadros de sinusitis agudas en el mes previo a la NB
• La neutropenia, la desnutrición y el antecedente de hospitalizaciones previas por neumonías.

138
 Los aspectos clínicos, bacteriológicos, radiológicos, y formas de estudio son los mismos que en la
población general. El cuadro clínico se desarrolla en forma aguda, a diferencia de otras patologías
(PJP; TB). Es más frecuente el hallazgo de hemocultivos positivos que en la población general,
especialmente en pacientes con menos de 200 CD4+.
La fibrobroncoscopía se reserva generalmente para aquellos casos donde la evolución no fue favorable
o se sospechan otros agentes como Mycobacterium tuberculosis, micosis profundas u oportunistas,
Rhodococcus equii, u otras asociaciones morbosas.
El diagnóstico microbiológico se realiza en 1/3 de los casos. Los agentes etiológicos más frecuentes
son similares a los hallados en población no VIH.
Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente hallado (entre el 20 al 40% y en el 70%
de los casos de neumonías bacteriémicas) Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
(fundamentalmente en adictos endovenosos), y Moraxella catharralis (< 5%) y de causa desconocida
(3560%). Chlamydia pneumoniae ha sido reconocida como patógeno en los primeros momentos de la
infección por el VIH, mientras que Pseudomonas aeruginosa lo es en pacientes con grave
inmunodepresión.

El tratamiento antibiótico se realiza de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo. En forma

empírica se realiza amoxicilina-clavulánico, amoxicilina-clavulánico + claritromicina, ampicilina, o
quinolonas en ambulatorios. En internación se recurre generalmente a las cefalosporinas de 3º
generación, y si se trata de gérmenes menos frecuentes como el Staphylococcus aureus
(fundamentalmente en adictos IV), o Gram negativos, se manejará según antibiograma (cefalosporina
de 1º generación, vancomicina, cefalosporina de 3º generación, aminoglucósidos, entre otros). Ver
capítulo Neumonías.
Medidas preventivas:
Se indica la vacunación antineumocóccica (reduce el riesgo de NB entre un 70-80%) en mayores de 2
años. Ver profilaxis de la NAC.
Las profilaxis de ciertas infecciones oportunistas con TMP-SMX , claritromicina y azitromicina reducen
la incidencia de NB.
La vacunación antigripal evita la aparición de NB secundarias.

Tuberculosis (TB)
Es fundamental que a todo paciente en quien se diagnostica TB se le solicite prueba para VIH,
previo consentimiento informado. La asociación de tuberculosis con la infección por VIH/sida, ha
sido denominada “la colisión de dos epidemias”. Esta asociación morbosa produce rápida progresión
de la infección por VIH e incremento de la diseminación de la tuberculosis entre la población no sólo
infectada por el virus, sino además en aquella libre de infección. La infección por VIH ha impactado
sobre la tuberculosis produciendo cambios en la edad de presentación (personas más jóvenes), en el
cuadro clínico e incrementando la mortalidad.
La estimación del MSN de la coinfección TB/VIH en Argentina es de 6,7% (2017).
En los pacientes con VIH/sida la progresiva caída de los linfocitos T CD4 aumenta el riesgo de
desarrollar tuberculosis por tres mecanismos:
• Progresión a enfermedad de una infección tuberculosa previa.
• Rápida progresión a enfermedad de una nueva infección tuberculosa (habiendo existido o no
enfermedad previa)
• Recaída de una enfermedad previa aparentemente curada

La presentación clínico-radiológica, en estos pacientes suele ser atípica y estará determinada por
su situación inmunológica. Globalmente, las formas cavitadas son menos frecuentes a nivel pulmonar
y se
incrementa la localización extrapulmonar en relación a los inmunocompetentes.
El sujeto infectado por el VIH con escasa inmunodepresión (CD4+>350 células por mL) presentará
manifestaciones radiológicas típicas, en segmentos apicales y posteriores del lóbulo superior o inferior,
con posibilidad de hallazgos de esputos positivos con reactividad tuberculínica positiva como es
habitual. A medida que la inmunidad se deteriora, las manifestaciones resultan atípicas: opacidades
focales en campos medios e inferiores, adenopatías, opacidades difusas, reticulares, nodulares,
miliares y extrapulmonares. Estas dos últimas formas son aún más frecuentes con CD4+<200 células
por mL. En estos casos, la TB pulmonar activa puede ser inicialmente asintomática, las formas
extrapulmonares son más frecuentes, el curso clínico es acelerado, el diagnóstico más difícil (el
rendimiento del esputo es más bajo y la prueba tuberculínica puede dar falsos negativos), y la
mortalidad más alta.
139
 Un alto porcentaje de pacientes con sida presenta patrón de tuberculosis primaria con importantes
adenopatías hiliares o mediastinales. Cuando la inmunosupresión es grave, los pacientes pueden
presentar radiología normal (7 a 14% de los casos).

El diagnóstico de la tuberculosis en los pacientes con VIH/sida no se diferencia demasiado del

diagnóstico de la tuberculosis en general, sin embargo, es importante tener en cuenta algunos
aspectos destacables del mismo:
Es conveniente, en nuestro medio, descartar tuberculosis en todo paciente con patología pulmonar en
estudio.
Intentar siempre que sea posible la confirmación diagnóstica debido a que las formas clínicas no
son patognomónicas, son frecuentes las patologías múltiples en forma simultánea y es necesario evitar
incrementar el riesgo de toxicidad farmacológica innecesaria.
Realizar cultivo para diferenciar de otros bacilos ácido-alcohol resistentes (Micobacterias atípicas,
Nocardia o Rhodococcus). En la actualidad, mediante métodos moleculares rápidos como el
GeneXpert podemos determinar en 2 horas si existe presencia de ADN de M. tuberculosis en una
muestra de esputo y si es sensible o resistente a rifampicina. En general en las muestras procedentes
de pacientes VIH/sida, la sensibilidad del método es algo menor que en pacientes no VIH, pero de
todas maneras da una respuesta casi inmediata para una infección que tiene alta mortalidad en
inmunodeprimidos. Es obligatorio realizar prueba de sensibilidad por el mayor riesgo de
resistencias en estos pacientes.
Cuando la inmunodepresión es importante los bacilos se liberan por el torrente sanguíneo, pudiendo
detectarse hemocultivos positivos para tuberculosis (método no redituable en inmunocompetentes)
La reactividad a la prueba tuberculínica, no permite diferenciar si se trata de Infección TB o enfermedad
activa. En estos pacientes, al disminuir la inmunidad es frecuente que la reactividad a la prueba
tuberculínica con PPD sea negativa. Existen otros métodos serológicos para diagnóstico de Infección
Tuberculosa Latente (Quantiferón, Elispot), que se basan en el dosaje de Interferón gamma producido
por células mononucleares de sangre periférica, más sensibles y específicos que la PPD, de mayor
costo y sin una utilidad establecida aún en países de alta prevalencia, de todos modos, no proporcionan
más información que la PPD en inmunodeprimidos Th1 graves como el sida.
La anatomía patológica de la tuberculosis tiene características especiales, que son exclusivamente
producto de la inmunosupresión que aparece en estos pacientes.

Así, es posible observar:

• Necrosis central ganglionar marcada
• Ausencia o granulomas mal formados
• Infiltración celular escasa
• Muchos bacilos de Koch libres.

En el tratamiento de la coinfección existen en principio dos escenarios posibles:

1) Paciente sin tratamiento antiretroviral en el momento del diagnóstico de tuberculosis. Debe

iniciarse el TARV dentro del período de 15 a 60 días en todas las formas de TB, excepto la
meningitis TB, en la que se sugiere esperar como mínimo 60 días para iniciar el TARV debido al
SIRI (ver más adelante) grave que puede aparecer. La prioridad de inicio del TARV la tienen los
pacientes con menos de 50 CD4.
En caso de tener que indicar inhibidores de proteasa (IP), debe reemplazarse la rifampicina por
rifabutina (en general media dosis diaria: 150 mg/d), con menor interacción farmacológica a través
del Cit P450.
2) Paciente en TARV al momento del diagnóstico de la TB: no debe suspenderse el TARV. Cambiar
RMP por rifabutina si el esquema contiene IP (inhibidor de proteasa).

Efectos adversos; la hepatotoxicidad relacionada con la H, R y Z puede favorecerse con el uso de

determinados antirretrovirales y sobre todo en pacientes coinfectados con hepatitis C (14 veces más
riesgo de hepatotoxicidad).
La polineuropatía periférica asociada con la H, pueden verse potenciados por el uso del TARV.

Sindrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI): Se denomina reacción paradojal en

tuberculosis a la aparición o incremento de hallazgos clínicos o radiológicos posteriores al inicio del
tratamiento sin evidencia de recaída u otro diagnóstico. Fenómeno ya descripto en el año 1955 y
atribuído a la liberación a sangre de linfocitos T CD4 que estaban secuestrados en las lesiones TB.
140
Con el inicio del TARV en hasta un 30% de pacientes con TB/VIH con bajos niveles de CD4 se observó
la aparición de nuevas localizaciones de la TB y/o agravamiento lesional y deterioro del estado general.
Este fenómeno se atribuye a la reconstitución inmune (situación similar a la reacción paradojal, pero
con otra fisiopatología), que al ir recuperando CD4 hacen surgir nuevos focos de TB o agravarse los
ya existentes. El fenómeno se denominó sindrome inflamatorio de reconstitución inmune. Es una
patología grave y potencialmente mortal. Debe tenerse en cuenta que el SIRI es un diagnóstico de
descarte, luego de asegurarse que el cuadro no está producido por otras infecciones agregadas
(histoplasmosis, criptococosis, micobacteriosis, etc).

El tratamiento del SIRI se basa en el mantenimiento de la terapia específica y del TARV, más el
agregado de antiinflamatorios no esteroideos y corticoides como la meprednisona a la dosis de 20 a
40 mg/día durante 4 a 8 semanas. Eventualmente puede requerirse el drenaje quirúrgico de las
lesiones focales.

Duración del tratamiento anti-TB:

6 meses para los pacientes en TARV que contraen la TB.
8-9 meses en aquellos en que el VIH/SIDA se diagnostica a partir del episodio de TB.
Meningitis TB y localizaciones osteoarticulares: 9-12 meses.
Está contraindicado el tratamiento intermitente de la TB.

Tuberculosis Multirresistente (Ver capítulo correspondiente)

Micobacterias no tuberculosas

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son aquellas micobacterias biológicamente diferentes a M.

tuberculosis, M. leprae y M. bovis. Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza (suelo,
agua, polvo, etc). Existen reservorios en el humano y en diversos animales. El contagio puede ser por
ingesta, contacto o contaminación del medio ambiente.
A diferencia de la tuberculosis que puede presentarse desde estadíos iniciales de la infección
cuando la inmunidad está relativamente conservada, las micobacteriosis se manifiestan cuando
el deterioro inmunitario es avanzado (CD4<50 céls/mm3).
El complejo Mycobacterium avium –intracellulare (MAC) es el más frecuente de encontrar en los
pacientes con SIDA, provocando enfermedad diseminada caracterizada por fiebre, sudoración, dolor
abdominal, hepato-esplenomegalia, adenopatías y diarrea persistente (por infiltración de la lámina
propia, constituyendo un síndrome de mala absorción).
El compromiso pulmonar es poco frecuente (<10%). El diagnóstico se realiza por el cultivo del
microorganismo en los diferentes materiales, recomiendan el hallazgo de por lo menos dos muestras
positivas para diferenciar de colonización. El tratamiento deberá incluir como mínimo Claritromicina,
etambutol y fluoroquinolonas pudiéndose agregar otras drogas (estreptomicina o amikacina) en los
cuadros graves.

Nocardiosis
Nocardia es un bacilo filamentoso, grampositivo, aerobio, ácido alcohol resistente. El hábitat natural
es el suelo y los medios acuáticos. La infección se produce por vía inhalatoria y penetración a través
de la piel y la enfermedad se produce cuando existe un importante deterioro de la inmunidad celular.
Clínicamente se manifiesta por tos, disnea, dolor torácico, fiebre y astenia. La radiología muestra
infiltrados alveolares o reticulonodulares que progresan a la cavitación, condensaciones
parenquimatosas, derrame pleural y enpiema que puede fistulizar y drenar al exterior.
El diagnóstico se realiza por la visualización de las bacterias y por el aislamiento en los cultivos. El
tratamiento se realiza con 15 mg/Kg/día de TMP y 75mg/Kg/día de SMX durante 1 mes aprox. Y luego
se disminuye la dosis a 10mg/kg/día de TMP hasta aproximadamente 6 meses según evolución
inmunológica

Rhodococcus equii
Es un microorganismo grampositivo y ácido alcohol resistente. Este patógeno ambiental de distribución
universal se encuentra en el aire, el agua y la tierra. Coloniza el intestino de los omnívoros y los
herbívoros, principalmente caballos. El contacto directo con los animales y sus excrementos puede
ser el origen de la infección, siendo la inhalación el mecanismo de transmisión más probable, aunque
también es posible adquirirlo por inoculación a través de la piel, membranas mucosas e ingestión oral.
La infección pulmonar es la forma de presentación clínica más frecuente en los enfermos
141
inmunodeprimidos. La forma de presentación es una neumonía subaguda con fiebre, tos seca o
productiva, dolor torácico y disnea. La radiología muestra lesiones en lóbulos superiores con
tendencia a la abscedación y cavitación. Las complicaciones más frecuentes son: derrame pleural,
cavitación, hemoptisis y derrame pericárdico. El diagnóstico se realiza por hemocultivo (80%) y cultivo
de muestras respiratorias. El tratamiento puede realizarse con dos de los siguientes antibióticos:
imipenem, aminoglucósidos, vancomicina, rifampicina y eritromicina.

Histoplasmosis (Ver capítulo micosis)

La forma clínica está determinada por el inóculo y el estado inmunológico del paciente.
En los cuadros diseminados son frecuentes las localizaciones cutáneas cuya escarificación son
diagnósticas en el 70% de los casos.
La Rx suele mostrar infiltrados difusos reticulonodulillares que remedan una tuberculosis miliar.

Sarcoma de Kaposi es una neoplasia frecuente cuando el paciente no está en TARV. Se asocia a
Herpesvirus tipo 8. Afecta fundamentalmente piel y en casos avanzados ganglios y vísceras. Cuando
afecta pulmón. Puede provocar hemoptisis y derrame pleural uni o bilateral. El tratamiento se realiza
con citostáticos + antivirales.

Cáncer de pulmón el VIH pertenece al grupo lentivirus dentro de los retrovirus. A diferencia de los
oncovirus (que también pertenecen a los retrovirus), no es un virus oncogénico por lo tanto no se
caracteriza por poder producir cáncer. Sin embargo, indirectament e, al ser un virus citolítico destruye
el sistema inmune incluyendo las células natural Killer y los linfocitos CD8 citotóxicos que realizan entre
otras funciones, la vigilancia de tumores. Por esta causa sumada al contacto con tóxicos (por ej.
tabaco), es posible observar mayor frecuencia de cáncer de pulmón especialmente en jóvenes.

Capítulo 22. MICOSIS BRONCOPULMONARES

Dra. Rosa María Musella
Para su mejor estudio se clasifican en:

Micosis Profundas:
Producidas por la inhalación de esporos de hongos del exterior, del suelo, de restos de vegetales o
animales y que tienen un área endémica o distribución geográfica restringida, ideal para el desarrollo
del ciclo biológico del hongo, donde el número de personas infectadas es muy elevado. La enfermedad
se presenta tiempo después de la infección por diferentes factores predisponentes como la
malnutrición, etilismo, inmunosupresión y otros.
Pertenecen a este grupo las micosis regionales endémicas de Argentina: paracoccidioidomicois,
histoplasmosis, coccidioidomicosis.

Micosis Oportunistas:
Tienen una distribución geográfica universal. Se trata de hongos saprófitos o contaminantes que se
convierten en patógenos. Ciertas enfermedades actúan como predisponentes como las leucemias,
linfomas, cáncer, diabetes, también el uso de antibióticos, alimentación parenteral, corticoides,
radiaciones e inmunosupresores.
Pertenecen a este grupo las cándidas, mucormicosis y la aspergilosis. La criptococosis es un hongo
cosmopolita que rara vez compromete a inmunocompetentes dando enfermedad localizada y es
oportunista en inmunosuprimidos.

Nocardiosis y actinomicosis:
Producidas por bacterias grampositivas consideradas antiguamente como hongos filamentosos deben
considerarse aparte. En la nocardiosis la fuente de infección es exógena y se comporta como una
micosis oportunista. La actinomicosis tiene patogenia endógena, ya que este microorganismo
anaerobio se localiza en focos sépticos dentarios, gingivales y amigdalinos y de allí produce sus
diferentes localizaciones.

142
 Micosis Profundas

Paracoccidioidomicosis

Producida por el Paracoccidioides brasiliensis, es endémica en una amplia región de América del Sur:
Brasil, Venezuela, Colombia, Uruguay, Paraguay y Argentina. En nuestro país se presenta en áreas
húmedas y muy calurosas, con abundante flora y cerca de cursos de agua, como Chaco, Misiones,
Corrientes, norte de Entre Ríos, Formosa y norte de Santa Fe.
Predomina en el sexo masculino 15:1 con respecto al femenino. Se trata habitualmente de trabajadores
rurales, a veces con déficit nutricional y/o etilistas.

Patogenia: la infección es adquirida por la vía inhalatoria. Desde el pulmón, los hongos llegan a los
ganglios linfáticos y al torrente circulatorio con la colonización de diferentes órganos.

Formas clínicas:

• Infección asintomática: individuos de zonas endémicas que presentan una prueba cutánea positiva
con paracoccidioidina (hipersensibilidad retardada), sin manifestaciones clínicas.
• Diseminada aguda: Se presenta en la infancia como una sepsis con ictericia anemia, fiebre, y
múltiples localizaciones metastáticas, subcutáneas, osteoarticulares, etc.
• Forma diseminada crónica: Es la más frecuente observada en nuestro país. Tiene un curso crónico
con manifestaciones pulmonares con un cuadro clínico similar a la tuberculosis con presencia de
imágenes radiológicas bilaterales y simétricas con nódulos, retículo, más raramente cavidades que
pueden ser basales. Manifestaciones en piel y mucosas. En la piel, p;apulas y úceras, en la mucosa
orofaríngea, “estomatitis moriforme”, labio “trombiforme”, con facies tapiroide por caída de la porción
distal de la nariz.
Destrucción del tabique nasal, laringitis, estridor por obstrucción traqueal.
Compromiso de los ganglios linfáticos cervicales, axilares, inguinales; compromiso de órganos
abdominales y glándulas suprarrenales y del sistema nervioso central. Es importante descartar
enfermedad de Addison por afectación suprarrenal.
• Forma fibrosa residual: produce lesiones residuales cicatrizales como fibrosis pulmonar, estenosis
traqueal, laríngea, bucal.
El diagnóstico se realiza por el hallazgo del hongo en el examen del esputo, lavado bronquial, pus de
abscesos o de punción ganglionar, raspado de lesiones cutáneomucosas con el hallazgo del hongo.
En el estudio anatomopatológico se pueden observar granulomas con o sin caseosis. Las pruebas
serológicas son positivas.
Actualmente el tratamiento se realiza con derivados imidazólicos como el itraconazol. Cuando existe
intolerancia o resistencia a los imidazólicos, puede utilizarse la anfotericina B. Antiguamente se trataba
con cotrimoxazol por largos períodos.
Existen interacciones medicamentosas entre el itraconazol y la rifampicina: interacción negativa con
azólicos. Tratamiento alternativo si presenta una TB (15% en forma conjunta): tratamiento original para
la TB y se tratará la paracoccidioidomicosis con anfotericina B o trimetoprima-sulfametoxazol.

Histoplasmosis

Producida por el Histoplasma capsulatum. Tiene una zona endémica que es muy extensa en nuestro
país y que comprende la zona llamada pampa húmeda, Córdoba, Capital Federal, Provincia de Buenos
Aires, Entre Ríos, Santa Fe, La Pampa. Crece en diferentes lugares donde hay deyecciones de aves,
murciélagos, palomas, gallinas y en zonas urbanas. Se distinguen las siguientes formas clínicas:

1. HISTOPLASMOSIS EN HUÉSPED NORMAL:

a. Exposición leve: Infección asintomática primaria (adultos), ocasionalmente sintomática (niños).
b. Exposición masiva: histoplasmosis aguda. Tipo primaria o reinfección.
2. HISTOPLASMOSIS OPORTUNISTA:
a. Histoplasmosis pulmonar crónica (defecto estructural).
b. Histoplasmosis diseminada (defecto inmune).
i. Aguda o tipo infantil.
ii. Crónica o tipo adulto.

143
3. Complicaciones:
a. Pericarditis.
b. Granuloma mediastinal.
c. Fibrosis mediastinal.
d. Histoplasma.

La mayoría de las infecciones son asintomáticas leves y pasan desapercibidas en el huésped normal
y sólo se comprueba tiempo después por una prueba de hipersensibilidad retardada a la histoplasmina
positiva o calcificaciones pulmonares puntiformes o en escarapela. En estudios realizados hace años
en zonas endémicas de nuestro país, la prueba de histoplasmina fue positiva en el 35 % de los
individuos investigados. Cuando existe una infección aguda sintomática puede observarse
compromiso del parénquima de tipo nodular con adenopatía hiliar.
La histoplasmosis pulmonar crónica se presenta con cavidades en campos superiores con retracción,
idéntica a la tuberculosis pulmonar. Se trata de individuos mayores de 40 años con EPOC,
especialmente enfisema centrolobulillar y bulloso. Es difícil encontrar el H. capsulatum en el esputo u
otras muestras de secreciones respiratorias, pero las pruebas serológicas y la histoplasmina son
positivas.
La histoplasmosis diseminada aguda es habitualmente fatal sin tratamiento. Se produce en niños e
inmunosuprimidos, por ej. sida. Hay compromiso pulmonar, hepatoesplénico, ganglionar, suprarrenal
y de médula ósea. Se pueden hallar hemocultivos y médula ósea positivos, con intradermoreacción
negativa y pruebas serológicas negativas o positivas por las graves alteraciones inmunológicas de la
enfermedad de base.
En la histoplasmosis diseminada crónica la evolución es más lenta. Las localizaciones más frecuentes
son pulmón (imagen miliar), piel, mucosa orofaríngea, hígado, bazo, laringe y ganglios linfáticos.

El tratamiento se realiza con itraconazol o anfotericina B en las formas graves o resistentes a

imidazólicos.

Coccidioidomicosis

Es una micosis endémica de la región precordillerana (zona árida): Catamarca, San Juan, San Luis,
Mendoza. Se adquiere por la inhalación de esporos de Coccidioides posadasii (se denomina C. inmitis
al hongo genéticamente diferente que provoca la enfermedad en California denominada Fiebre del
Valle de San Joaquín). Se produce una primoinfección que al dejar residuos pulmonares puede
reactivarse.
La forma aguda o primoinfección aguda, se manifiesta como un síndrome gripal con fiebre, artralgias
y eritema nudoso.
Forma generalizada, aguda o crónica. Por diseminación hematógena y compromiso de cualquier
órgano, incluso meninges y sistema nervioso central.
La radiografía de tórax muestra cavidades, compromiso intersticial, adenopatías hiliares, masas.
Presenta muchas veces evolución tórpida y lenta aún con tratamiento, son frecuentes las recaídas.
Tratamiento: itraconazol en las formas localizadas, anfotericina B en las formas graves o diseminadas.

Aspergilosis

Aspergilosis intracavitaria: Es la forma clínica más frecuente. El hongo parasita cavidades

preexistentes como cavidades tuberculosas, abscesos, quistes congénitos, bronquiectasias, quistes
hidatídicos evacuados, cavidades histoplasmósicas.
Los síntomas más frecuentes son: hemoptisis, tos y expectoración.
Las manifestaciones radiológicas son: opacificación de una cavidad, espesamiento de sus paredes,
engrosamiento pleura. La imagen típica es la bola intracavitaria con el signo del cascabel.
El diagnóstico se realiza por el hallazgo de hifas en el examen en fresco en múltiples muestras de
esputo (3 a 5), con cultivos positivos, o aislamiento del hongo de una pieza quirúrgica, contenido pleural
o punción transparietal. Las pruebas serológicas son casi siempre positivas.
El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica del lóbulo donde se encuentra la aspergilosis. En
pacientes con escasa reserva funcional se realiza: cavernostomía o toracocavernostomía y/o
embolización de las arterias sistémicas que irrigan las lesiones pulmonares como tratamiento de la
hemoptisis.

144
Aspergilosis invasiva: En pacientes inmunosuprimidos con leucosis o neutropenia grave se produce
el compromiso pulmonar con invasión vascular e infarto. Es causa de neumonía en el inmunosuprimido
severo. El tratamiento debe ser precoz y con anfotericina B.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): Se trata de una enfermedad que se asocia al asma
donde el Aspergillus produce una serie de reacciones inmunológicas inmediatas, asma-
broncoespasmo, reacción de tipo III a nivel bronquial con bronquiectasias, y reacciones de tipo IV con
infiltrados parenquimatosos cambiantes y eosinofilia. Puede asociarse a fibrosis quística en 10% de
los casos. Los criterios de diagnóstico se resumen a continuación:

DIAGNÓSTICO DE ABPA

Criterios mayores Criterios menores

Asma Aspergillus fumigatus en el esputo
Eosinofilia sanguínea Expectoración de tapones mucosos
Infiltrados pulmonares Reacción cutánea semirretardada a la
Elevación de la IgE o IgG específicas aspergilina
Reacción cutánea inmediata a la aspergilina
Bronquiectasias centrales

La ABPA se trata con corticoides orales (prednisolona 0,5 mg/Kg/día e itraconazol.

Micosis Profundas Sistémicas Regionales Endémicas

Histoplasmosis Paracoccidiodiomicosis Coccidiodiomicosis

Agente Histoplasma Paracoccidiodiomico Coccidiodiodes
etiológico capsulatum sis brasiliensis inmitis
Región 1. Zonas fértiles Mesopotamia. Región
endémica de La Pampa Pcias. de: Entre precordillerana.
húmeda, Ríos; Corrientes; Bioclima:
cuenca del Misiones; Chaco; regiones con
Río de La Formosa; Santa Fe bajas
Plata, [Link] (Norte); Santiago del precipitaciones,
Buenos Aires, Estero (este); Salta veranos
Santa. Fe (noreste Orán). calurosos y
(Sur), Entre Cultivo del algodón, secos, suelos
Ríos yerba mate y café arcillosos, pH
2. Zonas del alcalino, ricos en
Noroeste, sales,
Tucumán, vegetación
Salta xerófila (cactus).
Región con baja
densidad
poblacional.
Vía de INHALATORI INHALATORIA INHALATORIA
penetración A No existe Ocasionalmente
No existe transmisión cutánea.
transmisión interhumana. Factores
interhumana. Factores predisponentes:
Factores predisponentes: Edad (primera
predisponente edad 30-60 años, infancia y 50
s: edad 40 sexo masculino, años), varones,
años, tabaquismo, mujeres
tabaquismo, etilismo, HLA (A9 y embarazadas,
etilismo, sexo, B13), desnutrición, negros, indios
diabetes, tareas rurales. americanos,
leucemia, grupo B, HLA
SIDA. A8, diabetes,
neoplasias,
SIDA.
Infección Asintomática El mayor índice de Las obras de
infectados es de irrigación han

145
 Se determina Brasil, Paraguay, reducido el
por Argentina, Bolivia, índice de
intradermoreacci Colombia infección. Se
ón (Mantoux). observan
Son positivas en infecciones
infectados y asintomáticas en
pueden ser Catamarca,
negativas en oeste de
enfermedad Santiago del
grave o Estero, La Rioja,
diseminada norte de
Córdoba. El 60
% de las micosis
infección cursan
sin síntomas.
Enfermedad Formas Formas clínicas: Formas
clínicas: 1. Aguda, tipo juvenil. clínicas:
1. Histoplasmosi 2. Crónica, tipo adulto. 1. Coccidiodiomico
s pulmonar 3. Fibrosa residual. sis pulmonar
crónica. crónica.
2. Histoplasmosi 2. Coccidiodiomico
s diseminada sis diseminada
aguda (SIDA). crónica.
3. Histoplasmosi
s diseminada
crónica.
4. Histoplasmosi
s
complicacione
s
(histoplasmo
ma, fibrosis
mediastínica,
ocular)

Histoplasmosis Paracoccidiodomicosis Coccidiodomicosis

Diagnóstic 1. Toma de muestra: 1. Toma de muestra: 1. Toma de muestra:
o Escarificación de la Esputo. Esputo.
piel. Pus de abscesos. Pus de abscesos.
Biopsias (de lesiones Adenopatías. Secreción de
cutáneomucosas, Escarificaciones de broncoaspiración.
adenopatías, médula piel y mucosas. Biopsia de piel,
ósea). Biopsias. hueso, ganglio.
Esputo, 2. Examen directo en 2. Examen directo en
Lavado fresco: fresco:
broncoalveolar, LCR. Levaduras de 5-30 Células esféricas de
Hemocultivos micrones con padred 20-80 micrones con
2. Examen directo: doble refringente, con pared gruesa, en su
Teñidos de Giemsa: varios brotes interior endosporas
Levaduras con un (multigemante). Fase de 2-5 micrones fase
brote de 3-5 micras parasitaria. parasitaria.
dentro de macrófagos 3. Cultivos: 3. Cultivos:
(la pared no se tiñe). 21 días de 21 días de
En el citoplasma se incubación, hongo incubación. Hongo
observa una masa dimórfico. dimórfico.
cromática polar, en 4. Pruebas 4. Pruebas
forma de semiluna. serológicas: serológicas:
Fase parasitaria. Precipitación: IgM (+ Precipitación: IgM (+
3. Cultivos: entre 4 a 7 días), entre 4 a 7 días),
21 días de negativizan a los 3 negativizan a los 3
incubación. Hongo meses. meses.
dimórfico. [Link] de C’: Ac. fijadores de
IgG. C’:IgG.

146
 4. Pruebas Diagnóstico formas Diagnóstico formas
serológicas: crónicas/diseminada crónicas/diseminada
Precipitación: IgM (+ s inmunodifusion: IgG s inmunodifusion: IgG
entre 4 y 7 días). Se (menos sensible, más (menos sensible, más
negativiza a los 3 específica que FC’). específica que FC).
meses. CIE: más sensible CIE: más sensible
Ac. Fijadores de C’: que ID que ID.
IgG.
Diagnóstico formas
crónicas/diseminadas
: inmunodifusión: IgG
(menos sensible, más
específica que FC’)
CIE: más sensible
que ID.

Mucormicosis
Pertenecen a la especie de Mucorales. Produce una lesión necrotizante, invasiva., especialmente en
diabéticos con acidosis, renales e inmunosuprimidos. La forma clínica más común es la rino-
sinusoorbital que puede producir invasión cerebral. Otras formas clínicas: pulmonar (en diabéticos),
gastrointestinal (en desnutridos) y la cutánea (en grandes quemados).

Criptococosis
Producida por el Cryptococcus neoformans var neoformans (inmunodeprimidos) y Cryptococcus gatii
(inmunocompetentes) de distribución cosmopolita. Prefiere suelos abonados con deyecciones de aves
(palomas). Puede comportarse como una micosis oportunista. Ingresa por vía inhalatoria y produce
lesiones a nivel pulmonar con nódulos o masas en el huésped normal. Desde allí en inmunosuprimidos
(especialmente con alteraciones de inmunidad celular- SIDA, linfoma) puede diseminarse y
comprometer el SNC, menínges, piel, mucosas, articulaciones, huesos, hígado, ganglios, etc. Produce
una meningitis con líquido claro. El diagnóstico se realiza por el hallazgo del hongo: con el estudio de
la tinta china puede hallarse el Criptococo. Antigenemia para Criptococco: titulación del antígeno
mucopolisacárido de la cápsula puede ser positiva en LCR y en sangre. También: prueba de
Aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos anti-criptococo. Es la micosis más
frecuente, en pacientes con SIDA. El tratamiento se realiza con anfotericina B.
Dentro de las micosis oportunistas, Candida rara vez compromete el pulmón.

Actinomicosis
Producida por el Actinomyces israelii, se encuentra en el grupo de las bacterias, son bacilos anaerobios
gram positivos y no esporulados que se localiza en focos sépticos dentarios y de las fauces. Desde allí
produce una forma clínica cérvicofacial (es la más frecuente), pulmonar y digestiva.
La forma pulmonar produce una neumonía que puede cavitarse hacia los tejidos vecinos produciendo
una fistulización. Al examen del esputo y de la fístula pueden observarse gránulos azufrados que
contienen el Actinomices.
Esta micosis se presenta cada vez con menos frecuencia por el uso de antibióticos. El tratamiento de
elección es la penicilina con dosis altas por tiempo prolongado.

Nocardiosis
Está producida por la Nocardia asteroides que es un bacilo aerobio que ingresa por vía inhalatoria y
luego produce neumonía con cavitación y compromiso de piel, tejido celular subcutáneo, endocardio y
sistema nervioso central con abscesos cerebrales especialmente en pacientes que tienen linfomas,
leucemias o reciben inmunosupresores y corticoides. Tratamiento: cotrimoxazol.

Neumocistosis
El Pneumocystis jirovecii es un microorganismo eucariota, que aún no se ha podido cultivar in vitro.
Anteriormente llamado Pneumocysts carinii cuando se lo consideraba un parásito protozoario
compromete con frecuencia el pulmón en pacientes con deterioro de la inmunidad celular,
especialmente asociado al sida, y se trata en el apartado de enfermedades pulmonares asociadas al
sida.

147
ANTIMICÓTICOS, INDICACIONES, DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS (tomado del Manual Merck)
Fármaco Usos Dosis Algunos efectos adversos
Anfotericina B La mayoría de las micosis Fórmula Fórmula convencional:
convencional reacciones agudas asociadas
(desoxicolato): con la infusión, neuropatía,
0,5–1 mg/kg malestar gastrointestinal,
por vía insuficiencia renal, anemia,
intravenosa 1 tromboflebitis, pérdida de la
vez al día audición, exantema,
hipopotasemia, hipomagnesemia
Varias fórmulas lipídicas: Formulaciones de lípidos:
3–5 mg/kg por vía reacciones asociadas con la
intravenosa 1 vez al día infusión*, insuficiencia renal*
Anidulafungina Candidiasis, incluso 200 mg por vía Hepatitis, diarrea,
candidemia intravenosa el primer día, hipopotasemia,
luego 100 mg por vía reacciones asociadas
intravenosa 1 vez al día. con la infusión
En presencia de
candidiasis esofágica, la
mitad de esta dosis
Caspofungina Aspergilosis 70 mg por vía Flebitis, cefalea,
Candidiasis, incluso intravenosa el primer día, malestar
candidemia luego 50 mg por vía gastrointestinal,
intravenosa 1 vez al día exantema
Fluconazol Candidosis sistémica y de 100-800 mg por vía oral o Malestar gastrointestinal,
las mucosas intravenosa una vez por hepatitis, prolongación del
Meningitis criptocócica día (se puede dar una intervalo QT
Meningitis por dosis de carga)
Coccidioides
Flucitosina Candidiasis (sistémica) 12,5–37,5 mg/kg por vía Pancitopenia secundaria a
Criptococcosis oral toxicidad en la médula ósea,
4 veces al día neuropatía, náuseas, vómitos,
lesión hepática y renal, colitis
Isavuconazol Aspergilosis 372 mg VO o IV cada 8 Náuseas, vómitos,
Mucormicosis horas hepatitis
(6 dosis) inicial, luego
372 mg
VO o IV una vez/día
(mantenimiento)
Itraconazol Dermatomicosis 100 mg por vía Hepatitis, malestar
oral 1 vez al día gastrointestinal, exantema,
hasta cefalea, vértigo, hipopotasemia,
Histoplasmosis,
paracoccidiodomicosis, hipertensión arterial, edema,
coccidioidomicosis. 200 mg por vía prolongación del intervalo QT
oral 2 veces al
día
Micafungina Candidiasis, incluso 100 mg por vía Flebitis, hepatitis,
candidemia intravenosa 1 vez al día exantema, cefalea,
(dosis de 150 mg para la náuseas
candidiasis esofágica)
Posaconazol Profilaxis de la aspergilosis y la 200 mg por vía oral 3 Hepatitis, malestar
candidiasis invasora veces al día gastrointestinal, exantema,
Candidiasis oral 100 mg por vía oral 2 prolongación del intervalo QT
veces al día el primer día,
luego 100 mg 1 vez al día
durante 13 días
Candidiasis oral refractaria al 400 mg por vía oral 2
itraconazol veces al día
Voriconazol Aspergilosis invasora 6 mg/kg por vía Malestar gastrointestinal,
Fusariosis intravenosa en 2 dosis de alteraciones visuales transitorias,
Scedosporiosis carga, luego 200 mg por edema periférico, exantema,
vía oral cada 12 hs o hepatitis, prolongación del
entre 3 y 6 mg/kg por vía intervalo QT
intravenosa cada 12
horas

*Este efecto adverso es menos común con formulaciones de lípidos que con la formulación convencional.

________________________________________________________________________________

148
 Capítulo 23. ENFERMEDADES PROFESIONALES
Dra. Lilian Capone
Las enfermedades profesionales respiratorias son patologías originadas por la inhalación de
sustancias (orgánicas o inorgánicas) existentes en el ámbito laboral. Existen diferentes clasificaciones
de acuerdo con el agente etiológico: infecciosas, cancerígenas, esclerosantes, inmunoalérgicas etc.
Se describirán las más prevalentes:

• Asma ocupacional
• Alveolitis alérgica extrínseca
• Neumoconiosis esclerógenas
• Neumoconiosis de depósito
• Cáncer ocupacional

ASMA OCUPACIONAL

Al igual que el asma bronquial, se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las vías
aéreas con limitación reversible del flujo aéreo con presencia de obstrucción de la vía aérea e
hiperreactividad bronquial, con la diferencia fundamental que en Asma Ocupacional (A. O.) el agente
generador de este proceso inmunoalérgico es conocido y se encuentra en el ambiente de trabajo del
paciente.
Hasta hoy se calcula en 300 las sustancias asmogénicas laborales.

Tabla 1- Agentes y Ocupaciones - ASMA OCUPACIONAL

EXPOSICIÓN INDUSTRIA

Proteínas animales: pelo, caspa, Personas que manipulan animales: veterinarios,

orina ,
plumas, y sus derivados: harinas, técnicos de laboratorio, personas que manipulan
etc. aves y pescados.

Enzimas Industrias de detergentes

Bacilus subtilis Personas que trabajan con especias y enzimas o
Tripsina, papaina fermentos
Proteínas vegetales Agricultores, trabajadores en elevadores de
granos
Polvo de granos Panaderos, embolsadores.
Polvo de harina de trigo y de centeno Trabajadores de café y té.
Café y té verde Estibadores
Semillas de ricina
Gomas vegetales Imprenta
Anhídridos ftálicos y trimelíticos Trabajadores del p lástico y resina epoxi
Sales complejas de platino Refinería de platino
Isocianatos Industria de poliuretano
Etilendiamina Industria plástica
Soldadura con etilendiamina Electricistas
Níquel y cromo Niquelado
Vanadio y tungsteno Pulidores de metales
Formaldehído y derivados Trabajadores químicos
Ácido plicático (cedro rojo) Industria maderera

149
Las características clínicas son similares a las descriptas en el asma bronquial: episodios de tos,
disnea y /o sibilancias. Los episodios son transitorios y repetidos a lo largo del tiempo, pueden
comenzar en la primera exposición laboral o bien días, meses o años posteriores. Cuando el
desencadenante está presente en el ambiente laboral, el paciente no presenta sintomatología cuando
se aleja del mismo. Por esto es fundamental realizar una exhaustiva anamnesis para correlacionar la
clínica del paciente con la exposición laboral, Desde el punto de vista del diagnóstico, radiología y
estudios funcionales de diagnóstico y seguimiento no difiere del AB.
Cuando se sospeche AO es de buen criterio realizar prueba de provocación bronquial. En general, en
nuestro país se utiliza el test de Metacolina (Provocación inespecífica farmacológica) pues indica la
presencia de hiperreactividad bronquial característica en este grupo de pacientes.
Es importante tener en cuenta, como método diagnóstico y de monitoreo, la medición del Pico Flujo
Espiratorio (PFE), a través de los medidores de flujo, ya que pueden ser utilizado por el propio paciente
registrando: las variaciones del flujo máximo espirado en los diferentes momentos de la jornada laboral
y con las diferentes sustancias laborales inhaladas. La variación del 20% en la medición del PEF se
considerará significativa. El tratamiento que debe instaurarse es el mismo que en Asma Bronquial,
contemplando la necesidad de retirar al paciente de la exposición laboral, aunque la clínica del paciente
no lo amerite. Es importante orientar al paciente sobre la causalidad de su enfermedad ya que deberá
decidir cambiar de ambiente laboral o de trabajo.
Es necesario destacar que, aproximadamente el 50% de los enfermos continúan con los síntomas
años posteriores luego de aislarse del medio laboral cuando el diagnóstico de Asma Ocupacional no
se realizó a tiempo.

ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

Constituye junto con el asma ocupacional, el grupo de patologías ocupacionales inmunoalérgicas.
También denominada Neumonitis por Hipersensibilidad es causada por la inhalación de polvos
orgánicos que generan anticuerpos específicos. Esta enfermedad puede presentarse desde la primera
exposición laboral o luego de un período considerable de latencia.
Luego de la inhalación de polvo orgánico puede producirse a pocas horas de la exposición un cuadro
agudo con sintomatología obstructiva: sibilancias, expectoración y disnea Este cuadro puede estar
acompañado de fiebre y decaimiento general, simulando un cuadro infeccioso transitorio. Luego de
varios años de exposición laboral el cuadro clínico es característico de fibrosis pulmonar: patrón
restrictivo con presencia de disnea e hipoxemia.
La expresión radiológica característica es la intersticiopatía granulomatosa. El hallazgo de linfocitosis
marcada en el lavado broncoalveolar (LBA) y el dosaje de anticuerpos específicos dan cuenta del
diagnóstico ante la sospecha de AAE, especialmente cuando se indaga sobre la exposición laboral del
paciente.

Tabla 2- AGENTES Y OCUPACIONES: ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

Agente Exposición Enfermedad

Micropolyspora faeni Estiércol mohoso Pulmón de agricultor
Thermoactinomyces Caña de azúcar Bagazosis
sacchari mohosa
Thermoactinomyces vulgaris Estiércol mohoso A.A.E.
Thermoactinomyces virdis Sistemas de A.A.E. por Síndrome. del
circulación edificio enfermo.
forzada con aire
contaminado
HONGOS
Especies de alternaria Trozos de Pulmón de maderero
madera mohosos
Pollularia pullunlans Polvo de pino Sequoiosis
gigante mohoso
Aspergillus clavatus Malta mohosa Pulmón del “maltero”
Penicillium casei y P. Moho de queso Pulmón del “quesero”
roqueforti
Cortina de baño
Especies de Phoma mohosa Pulmón de la “cortina de baño”

150
Mucor stolonifer Polvo de Pulmón de “cortador de
“páprika” páprika”
Crystosoma corticale Corteza de alerce Pulmón de “cortador de corteza
mohosa de alerce”
PROTEÍNAS ANIMALES
Proteínas de aves Deyecciones de Pulmón de los criadores de
aves aves
Bovinas y porcinas Proteínas pulmón del rapé pituitario
heterólogas
Proteínas urinarias de Orina de A.A.E.
roedores roedores
ANTRÓPODOS
Sitophilus grainarius Trigo infectado Pulmón del gusano del trigo
SUSTANCIAS QUÌMICAS
Anhídrido ftálico Resinas epoxi A.A.E.
Diisocianatos Inhalación de A.A.E.
Pinturas.
Anhídrido trimellìtico Inhalación de Pulmón del plástico
plásticos.
OTROS GENERALES
Amebas, diversos hongos Sist. aéreos Neumonitis por ventilación
contaminados
Bacillus subtilis Enzimas de Pulmón de los que trabajan con
detergentes enzimas

Polvo de pelo Proteínas Pulmón del peletero

animales
Polvo de café Proteínas Pulmón de los cafetales
vegetales
Polvo de techo de paja Prot. vegetal Pulmón de Nueva Guinea

NEUMOCONIOSIS: Término reservado a las enfermedades respiratorias ocupacionales producidas

por la inhalación de polvos inorgánicos: sílice, carbón, amianto, bario, estaño, etc. De acuerdo al
daño causado por el tipo de partícula inhalada se consideran dos tipos de patología: las
neumoconiosis de depósito y las fibrosis secundarias a exposición laboral.
Las NEUMOCONIOSIS DE DEPÓSITO son aquellas que presentan disociación clínico-radiológica:
imágenes radiológicas importantes sin traducción clínica ni funcional. Las distintas entidades se
exponen en la tabla siguiente.

151
 ENTIDAD RIESGO CLÌNICA/RADIOLOGÌA
LABORAL
*Minería y pulido
SIDEROSIS de Nódulos pequeños, densos,
Óxido de hierro (FeOe) hierro. Contornos nítidos. Sin manifestaciones clínicas.
*Laminación Fe y
acero
ESTANNOSIS *Minas de Nódulos muy densos, regulares. Rx de silicosis sin
extracción manifestaciones clínicas.
Óxido de estaño (SnO) de Sn
*Pulido y molienda
NEUMOCONIOSIS POR INHALACIÓN DE *Aleación de C.V.A.S. crónico. Perforación del tabique nasal. Rx: Nódulos
ANTIMONIO plomo, estaño, pequeños bilaterales.
zinc e hierro

*Mineros del Rx: idem silicosis.

ANTRACOSIS carbón
*Estibadores de
carbón

LAS NEUMOCONIOSIS ESCLERÓGENAS son aquellas que generan cuadros de fibrosis pulmonar
con evolución a la insuficiencia respiratoria crónica y muerte. Se describirán las más prevalentes:
Silicosis y Asbestosis.

SILICOSIS: Es una enfermedad crónica, bilateral y autoevolutiva producida por la inhalación de

partículas de sílice (Si02) puro. La sílice es un importante componente de la corteza terrestre, mineral
duro y particulado que al ingresar al sistema respiratorio genera inflamación y destrucción tisular. La
reparación posterior conlleva a un proceso de fibrosis. Este proceso es continuo y evolutivo.
Según los niveles de concentración de sílice en el aire, del tiempo de exposición laboral y de la
susceptibilidad inmunológica del paciente la enfermedad se desarrollará en forma crónica aguda o
acelerada.
Los trabajos con alto riesgo silicógeno son: mineros, albañiles, arenadores, metalúrgicos, ceramistas,
pulidores de metal, vidrio, piedra rústica y preciosa; trabajadores que utilicen elementos abrasivos, etc.
La utilización de elementos de protección respiratoria no previene el desarrollo de esta enfermedad.
En todos los casos se diagnostican por el antecedente ocupacional y la radiografía de tórax. La silicosis
crónica se presenta luego de una exposición laboral mayor a 10 años, tiempo donde la enfermedad
comienza a demostrarse clínicamente. La disnea y la tos son síntomas tardíos, pues esta enfermedad
cursa con períodos clínicos silentes durante años (10, 15 a 20 años). Los exámenes de función
respiratoria marcan patrón restrictivo y también son expresiones tardías.
Las aceleradas son enfermedades de rápida autoevolutividad, con un antecedente de exposición entre
1 y 5 años y con alto grado de contaminación ambiental: molinos de piedra, arenadores con chorro de
arena, arenadores de piezas metálicas, entre otros.
La inhalación de partículas de arena (sílice puro) recientemente fracturada presenta una carga
dieléctrica que potencia per se la toxicidad pulmonar de la sílice. La disnea se instala a los pocos años
de exposición. Estos pacientes en general jóvenes evolucionan a la insuficiencia respiratoria y al óbito
en menos de 10 años. Las imágenes radiológicas demuestran signos de fibrosis y retracción masiva:
silicosis seudo tumoral, con imágenes densas, compactas y bilaterales.
Las silicosis agudas (o silicoproteinosis) se ven con poca frecuencia, también ocurren en presencia de
altas concentraciones de material silíceo en el aire inhalado, la sintomatología es precoz. El deceso se
produce entre 1 a 2 años luego del comienzo de la exposición. Es característico el hallazgo
endoscópico de un material proteináceo (PAS +), que agregado al antecedente exposición y las
imágenes radiológicas, aportan la condiciòn necesaria para hacer diagnósticode silicosis aguda.

La imágen radiológica de la silicoproteinosis es la presencia bilateral de nódulos densos y pequeños

en ambos campos pulmonares.
La silicosis no tiene tratamiento curativo, sólo sintomático. Los corticoides tòpicos inhalados mejoran
apreciablemente el confort de los pacientes. El Lavado Pulmonar Total (para disminuir la concentración

152
de sílice libre y atenuar la autoevolutividad) y el Transplante de Pulmón han sido utilizados, pero con
éxito relativo.

ASBESTOSIS: Enfermedad que ocurre por la inhalación de fibras de amianto, también llamado
asbesto. Este mineral de aspecto fibroso tiene propiedades ignífugas, es más resistente que el acero
y además es muy económico, propiedades que permiten un masivo uso no sólo laboral sino
domiciliario. Se debe pensar que en todo lugar de trabajo donde exista altas temperaturas: estufas,
calderas, fundiciones, hornos etc. se debe indagar la exposición al amianto por su propiedad de repeler
el calor. Por su dureza permite ser utilizado en elementos de gran fricción (cinta de frenos de autos).
Por tratarse de un material fibroso su descomposición a través del tiempo y su volatilidad pone en
riesgo de exposición a la población en general y a los familiares de los trabajadores al llevar en fibras
de amianto en su ropa de trabajo. Desde el punto de vista anatomopatológico este mineral fibroso
genera dos procesos típicos: cáncer y fibrosis, procesos que pueden ubicarse en el parénquima
pulmonar y en la pleura.
La fibrosis pulmonar no presenta diferencias con el resto de las intersticiopatías desde el punto de vista
clínico y funcional. Debido al impacto de las fibras en los espolones de bifurcación bronquial y la
consecuente inflamación y obstrucción puede observarse un patrón funcional mixto.
Las imágenes radiológicas marcan un patrón lineal y basal.
El hallazgo de los cuerpos asbestósicos (fibra envuelta en mucopolisacáridos, proteínas y ferritina) en
el lavado brocoalveolar determinan contaminación o enfermedad según el antecedente de exposición
y las imágenes radiológicas.
El proceso de fibrosis si bien no tiene la autoevolutividad de la silicosis aguda y acelerada, tiene una
progresión lenta que termina en insuficiencia respiratoria, Cor Pulmonar y muerte. Los tratamientos
son paliativos al igual que en silicosis.

La PLACA PLEURAL es la fibrosis de la hoja parietal pleural. Se visualiza como un engrosamiento

pleural, con o sin calcificación, ubicada en la pleura costal, diafragmática, pericárdica y/o mediastínica.
Pueden ser difusas o circunscriptas, uni o bilaterales (las más comunes). La presencia de estas amerita
preguntar al paciente antecedente de exposición. No tienen per se repercusión clínica ni funcional. El
hallazgo de placas pleurales solamente es signo de exposición y no de enfermedad amiantogénica,
pero se deberá monitorear al paciente con periodicidad, por la fuerte relación con los procesos de
fibrosis y cáncer. Se observan con cierta frecuencia la oclusión de los senos costodiafragmáticos
traducción secuelar de pequeños derrames pleurales, asintomáticos e intermitentes que se observan
en los pacientes expuestos a amianto.

CANCER OCUPACIONAL:

TABLA 4. RELACION ENTRE OCUPACIÓN Y CANCER PULMONAR

Sílice Pulmón Minería, arenado, metalúrgica,

cerámica
Uranio Pulmón (tejido óseo) Mineros

Arsénico Pulmón (sangre) Industria Químicas.

Refinerías de cobre.
Agricultores
Berilio Pulmón Industria Berilio

Cadmio Pulmón (próstata) Industria del Cadmio

Acumuladores

Cromo Pulmón Industria de Pigmentos

Refinería de cromo
Níquel S. Paranasales y pulmón Niquelados
Electrólisis

Asbesto Pulmón y serosas Mineros – Industria Textil

Mantenimiento.
Calderas-hornos
Maderas Cavidad y seno nasal Aserraderos y artesanos

Cuero Cavidad y senos Curtiembres

paranasales

153
 Alquitrán de Pulmón (piel, vejiga, Mineros del carbón, trabajadores del
hulla escroto) asfalto.
Deshollinadores
Derivados del Pulmón, laringe, piel Refinerías de petróleo
petróleo Industria de lubricantes
Gas mostaza Laringe, pulmón, tráquea Fabricantes de Gas mostaza
(Bis-clorometil- Excombatientes;
éter) Industria química

_________________________________________________________________________________

Capítulo 24- DESORDENES RESPIRATORIOS VINCULADOS AL Con formato: Resaltar

SUEÑO Dra. María Inés Medín e Ileana Palma Con formato: Español (Argentina), Resaltar
Con formato: Resaltar
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Apenas/Hipopneas del Sueño (SA/HS-SAHOS) es un síndrome caracterizado por Con formato: Resaltar
somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos e
inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante
el sueño. En el último consenso de la Sociedad de Neumonología Española (SEPAR) del 2022
recomienda usar la denominación de «apnea obstructiva del sueño» (AOS). Con formato: Fuente: Sin Cursiva, Resaltar

Su prevalencia ha ido aumentando a lo largo del los años por un mejor conocimiento de la enfermedad Con formato: Resaltar
y actualmente la prevalencia global es mayor al 50%.

es una patología que según estudios epidemiológicos puede comprometer del 2 al 4 % de Con formato: Sangría: Izquierda: 2,96 cm
la población general entre 30 y 60 años, con mayor prevalencia en varones respectos de
mujeres.
Con formato: Sangría: Izquierda: 2,96 cm, Sangría
DEFINICIONES PRELIMINARES francesa: 0,01 cm

APNEA: Caída de la señal de flujo ≥ 90% en el sensor durante ≥10 segundos Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
✓ OBSTRUCTIVA: con persistencia del esfuerzo respiratorio (vía aérea obstruida)
Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Sangría: Izquierda: 1,27 cm, Sin viñetas
ni numeración
✓ CENTRAL: en ausencia de esfuerzo respiratorio (falla la estimulación central) Con formato: Fuente: Sin Negrita
Con formato: Párrafo de lista, Sangría: Izquierda: 0 cm
Con formato: Fuente: Sin Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar

154
 Con formato: Fuente: Sin Negrita
Con formato: Párrafo de lista, Con viñetas + Nivel: 1 +
Alineación: 0,63 cm + Sangría: 1,27 cm

✓ MIXTA: ausencia inicial de esfuerzo seguida de aumento del mismo

Con formato: Sangría: Izquierda: 1,26 cm, Sangría
francesa: 0,01 cm, Derecha: 3,01 cm, Espacio Después:
0,25 pto, Interlineado: Múltiple 1,03 lín., Sin viñetas ni
numeración
Con formato: Sangría: Izquierda: 1,27 cm, Sin viñetas
ni numeración

Con formato: Sangría: Izquierda: 1,26 cm, Sangría

HIPOPNEA: caída en la señal de flujo ≥30% y <90% duración ≥10 segundos francesa: 0,01 cm, Derecha: 3,01 cm, Espacio Después:
acompañada de: 0,25 pto, Interlineado: Múltiple 1,03 lín., Sin viñetas ni
✓ una caída en la saturación ≥ 3 puntos numeración
✓ ó asociado a un arousal o microdespertar
Con formato: Fuente: Negrita
Con formato: Fuente: Negrita, Resaltar
Con formato: Resaltar
Con formato: Párrafo de lista, Con viñetas + Nivel: 1 +
Alineación: 4,27 cm + Sangría: 4,9 cm
Con formato: Portugués (Portugal), Resaltar
Con formato: Resaltar

155
 Con formato: Fuente: Sin Negrita, Portugués (Portugal)
Con formato: Sangría: Izquierda: 0 cm, Primera línea: 0
cm

Con formato: Portugués (Portugal)

• Apnea: evento caracterizado por la ausencia de flujo aéreo buconasal ≥ 10 segundos.
• Apnea obstructiva: se caracteriza por la presencia de esfuerzo respiratorio.
• Apnea central: ausencia de esfuerzo respiratorio.
• Apnea mixta: componente central inicial seguido de esfuerzo respiratorio.
• Hipopnea: Disminución de la amplitud de la señal del flujo aéreo ≥ al 50% por 10 o más segundos con
caída superior al 3% en la saturometria y/o la aparición de un microdespertar
• Hipoventilación en el sueño: reducción de la ventilación inducida por el sueño, no asociada a apneas
o hipopneas, con aumento mayor o igual a 10 mmHg de la PaCO2.
• Con formato: Sangría: Izquierda: 1,2 cm, Sin viñetas ni
• Microdespertares electroencefálicos: episodios de 3 a 15 segundos de duración que interrumpen el numeración
sueño y se caracterizan por la aparición de un ritmo en el EEG de mayor frecuencia (ritmo alfa, theta
o beta) respecto a los 10 seg de sueño previos, generalmente acompañados de un aumento del tono
muscular.
Con formato: Sangría: Izquierda: 1,26 cm, Sangría
• francesa: 0,01 cm, Derecha: 3,01 cm, Interlineado:
• El Síndrome de Resistencia Aumentada de Vías Aéreas Superiores (SRAVAS) se define por la Múltiple 1,03 lín., Sin viñetas ni numeración
presencia de microdespertares electroencefálicos generados por el aumento del esfuerzo inspiratorio,
Con formato: Sangría: Izquierda: 1,2 cm, Sin viñetas ni
que, se relaciona a la vez con el incremento de la resistencia en la vía aérea superior, sin evidencias
de apneas, hipopneas o desaturaciones en pacientes con hipersomnolencia. numeración

DEFINICIÓN Fisiopatología Con formato: Resaltar

156
 PATOGENIA DEL COLAPSO DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
La permeabilidad de la vía aérea se mantiene por el juego de tres variables:
1- La estructura anatómica
2- El tono muscular
3- La presión intraluminal

La estructura anatómica determina el tamaño de la vía aérea a través del andamiaje craneofacial y el
relleno de los tejidos blandos. Si esta estructura que da soporte está alterada (maxilar pequeño,
mandíbula de escaso desarrollo) o los tejidos blandos están modificados (depósito adiposo
perifaríngeo, hipertrofia amigdalina, uvulomegalia, macroglosia, etc.), el tamaño disminuye.
Durante el sueño, en especial durante la fase REM, el tono muscular disminuye, alcanzándose
períodos de hipotonía marcada que puede incluso llegar a la atonía de algunos grupos musculares,
con lo cual la contención de los tejidos también disminuye, facilitando el colapso con obstrucción, que
en la mayoría de los casos se produce en el área velopalatina y que es favorecida por la posición en
decúbito dorsal. La presión intraluminal se interrelaciona con el tamaño de las vías aéreas y el tono
muscular: durante la inspiración al ser negativa, si el tono muscular está disminuido y el tamaño es
pequeño, se produce la obstrucción por colapso. De ahí se entiende que uno de los métodos más
efectivos para el tratamiento del síndrome sea la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP), por vía transnasal.
El Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) es un trastorno respiratorio vinculado
al sueño que está caracterizado por períodos de apneas e hipopneas que ocurren en forma repetida a
lo largo de la noche. Cabe mencionar que tanto las apneas como las hipopneas tienen una
fisiopatología similar por lo que se los suele considerar como equivalentes al considerar el impacto
sobre el paciente.

Con formato: Sangría: Izquierda: 0 cm, Primera línea: 0

cm
Estos eventos ocurren debido al colapso de la vía aérea superior que se produce como consecuencia
de la excesiva relajación de algunos músculos de la faringe. Tanto las apneas como las hipopneas
pueden acompañarse de disminución en la saturación de oxígeno en un amplio rango que van desde
20 a 40mmHg en casos extremos. Desde el punto de vista fisiopatológico la gravedad de la patología
puede caracterizarse por la cantidad de eventos/hora, también se utiliza como criterio de gravedad la
presencia y magnitud de las disminuciones de la saturometría de pulso.

157
 CLASIFICACIÓN:
El índice de perturbación respiratoria (IPR) es el número de apneas/hipopneas por hora de sueño
y permite establecer niveles de gravedad del SA/HS de acuerdo con el siguiente rango:
• 0 – 5 normal
• 5– 15 leve
• 5–30 moderado
• 30 o más grave

Marcadores de gravedad son: grado de hipersomnolencia, arritmias cardiacas y nivel de hipoxemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hipersomnolencia: esta suele ser la manifestación capital en el SAHOS y denota un estado de

propensión al sueño. El paciente típicamente se duerme o lucha por permanecer despierto ante
situaciones tales como leer, ver televisión, comer, hablar, trabajar y conducir. Esto conduce a un
marcado deterioro de la función
social y laboral. Prevalencia según las series entre 16 y 30% de la población adulta.
La somnolencia diurna excesiva parece ser consecuencia de la fragmentación del sueño secundaria a
los microdespertares que ocurren cuando finalizan las apneas/hiponeas.

Alteración en la función cognitiva: caracterizado por menor rendimiento laboral y cambios en la

personalidad, relacionados con la fragmentación del sueño. Es un parámetro mensurable mediante
evaluaciones neuropsicologicas y técnicas psicométricas.

Ronquidos: es el síntoma nocturno más frecuente referido tanto por el paciente como por los
familiares. Su prevalencia en la población general es del 40% y en el SAHS del 90%. El ronquido es
la expresión de una vibración que se produce frente al pasaje del aire por la vía aérea superior. No
todos los individuos que roncan tienen SAHOS, pero prácticamente todos los SAHOS roncan.

Otros síntomas son: apneas relatadas por un acompañante, sueño agitado, ahogos nocturnos,
despertares reiterados y nocturia.

EXAMEN FISICO
No ha demostrado en este caso ser demasiado útil para identificar a los pacientes con SAHOS.
Habitualmente el examen físico se dirige a tres datos fundamentales:
• Obesidad y circunferencia del cuello.
• Vías aéreas superiores.
• Evaluación cardiovascular.

El 80% de los pacientes poseen sobrepeso. Si la circunferencia del cuello es mayor de 42,5 cm las
posibilidades de padecer de síndrome de apnea del sueño aumentan sensiblemente.
El examen de las vías aéreas superiores puede mostrar alteraciones de la estructura craneofacial que
predisponen a la obstrucción, tales como: retrognatia, desviación del tabique nasal, pólipos nasales,
macroglosia, hipertrofia amigdalina, paladar blando redundante, hipertrofia de adenoides.
En el examen cardiovascular son fundamentales la detección de hipertensión arterial, hipertensión
pulmonar, trastornos isquémicos miocárdicos, arritmias y manifestaciones neurológicas, secuelas de
accidentes vasculares cerebrales, edema en miembros inferiores.
Además del examen físico utilizan escalas de valoración tales como la Escala de Epworth (que valora
fundamentalmente la hipersomnolencia), también se pueden realizar escalas de valoración de Calidad
de vida, aunque menos específica para este trastorno y escalas de valoración neuropsicológicas.

PATOGENIA DEL COLAPSO DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

La permeabilidad de la vía aérea se mantiene por el juego de tres variables:
1- La estructura anatómica
2-1- El tono muscular
3-1- La presión intraluminal

La estructura anatómica determina el tamaño de la vía aérea a través del andamiaje craneofacial y el
relleno de los tejidos blandos. Si esta estructura que da soporte está alterada (maxilar pequeño,

158
mandíbula de escaso desarrollo) o los tejidos blandos están modificados (depósito adiposo
perifaríngeo, hipertrofia amigdalina, uvulomegalia, macroglosia, etc.), el tamaño disminuye.
Durante el sueño, en especial durante la fase REM, el tono muscular disminuye, alcanzándose
períodos de hipotonía marcada que puede incluso llegar a la atonía de algunos grupos musculares,
con lo cual la contención de los tejidos también disminuye, facilitando el colapso con obstrucción, que
en la mayoría de los casos se produce en el área velopalatina y que es favorecida por la posición en
decúbito dorsal. La presión intraluminal se interrelaciona con el tamaño de las vías aéreas y el tono
muscular: durante la inspiración al ser negativa, si el tono muscular está disminuido y el tamaño es
pequeño, se produce la obstrucción por colapso. De ahí se entiende que uno de los métodos más
efectivos para el tratamiento del síndrome sea la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP), por vía transnasal.

FACTORES DE RIESGO
Se han hipotetizado múltiples factores de riesgo para el desarrollo de SAHOS, aunque los más
estudiados y que resultaron particularmente significativos son:

Exceso de peso corporal: se han realizado varias hipótesis para explicar cómo incide el exceso de
peso corporal en esta patología, incluyendo por ejemplo: alteraciones en la estructura de la vía aérea
superior (por ej. alteración en la geometría de la misma) o función (ej. aumentando el grado de
colapsabilidad de la vía aérea superior), alterando la relación entre el control de la respiración y la
compensación respiratoria frente al esfuerzo excesivo por sobre peso, o reducción en la capacidad
residual funcional con un aumento de la demanda de oxígeno corporal.
Alcohol: el consumo de alcohol ha demostrado aumentar la resistencia nasal y faríngea en individuos
en vigilia. Fiel al título por el que lo conocemos (“droga depresora del SNC”), en los individuos bajo
sueño se ha observado que aumenta la presencia tanto de apneas como de hipopneas, así como
también la duración de estas.
Tabaquismo: el mecanismo por el cual el tabaquismo podría afectar parece ser la inflamación de la
vía aérea superior. En uno de los estudios epidemiológicos se postula que los fumadores activos tienen
3 veces más riesgo de tener SAHOS que los individuos que nunca han fumado.
Congestión nasal: la importancia de la respiración nasal en la presión diferencial entre la caja torácica
y la atmósfera, un aumento en la diferencia de presión predispone al colapso de la vía aérea superior.
Menopausia: según las observaciones clínicas tempranas el SAHOS era más prevalerte en hombres
que en mujeres, y aun extremadamente raro en mujeres pre-menopáusicas por lo que se postuló la
hipótesis que los cambios hormonales jugaban un rol importante en la etiología del SAHOS, aunque
los resultados de algunos estudios epidemiológicos posteriores de mujeres en menopausia doble ciego
con reemplazo hormonal vs. placebo no pudieron aclarar esta situación.

FACTORES PREDISPONENTES EN EL SAHOS

TRASTORNOS MÉDICOS GENERALES

Obesidad central: La prevalencia de SAHOS en los obesos graves con índice de masa corporal (IMC)
> 40 Kg/m2 es del 40%. La prevalencia de obesidad en SAHS es del 40-70%.
Hipotiroidismo
Amiloidosis
Acromegalia
Enfermedades por depósito
Cifoescoliosis
Distrofia miotónica
Enfermedades de la motoneurona
Obstrucción de las vías aéreas superiores

CAVIDAD NASAL
Dismorfias y luxaciones septales
Pólipos. Tumores
Hipertrofia de cornetes, rinitis
Estenosis vestibulares

NASOFARINGE
Adenoides, estenosis, quistes, tumores

159
OROFARINGE
Amígdalas y/o úvula hipertrófica
Paladar fláccido o de implantación baja
Pilares flácidos o hipertróficos
Pliegues mucosos exuberantes

HIPOFARINGE
Amígdalas linguales hipertróficas
Base de lengua hipertrófica
Quistes valeculares
Repliegues aritenoepiglóticos excesivos
Epiglotis flácida
Edema de epiglotis.
Tumores

LARINGE
Edema de cuerdas vocales, de aritenoides y repliegues
Parálisis de cuerdas vocales

MALFORMACIONES MAXILOFACIALES
Retrognatia
Micrognatia
Síndrome de Prader-Willi
Acondroplasia

SEXO MASCULINO.

EDAD: la prevalencia es mayor en menores de 10 años y en mayores de 60 años.

CONDICIONES ASOCIADAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA): La presencia de apneas e hipopneas durante el sueño puede

ocasionar incrementos súbitos en la TA de 30mm de Hg. o mayores aún. Episodios de hipoxia,
microdespertares y variaciones en las presiones intratorácicas debidos al SAHOS pueden ocasionar
una elevación sostenida de la TA a través de un mecanismo fisiopatológico que implica la elevación
sostenida del tono simpático, alteración de la función de los baroreceptores y remodelación
cardiovascular.
La prevalencia de HTA en SAHOS es entre 40 y 70 %, lo que representa una prevalencia 3-4 veces
mayor que la de la población general. La presencia de HTA obliga a la búsqueda sistemática de
síntomas asociados al SAHOS.

ENFERMEDAD AGUDA CORONARIA (EAC):

La prevalencia de EAC parece ser mayor en roncadores que en no roncadores. El riesgo relativo de
infarto de miocardio es mayor en SAHOS en comparación con la población general.

ARRITMIAS CARDÍACAS:
Es habitual observar variación cíclica de la frecuencia cardiaca asociada a las apneas. La presencia
de arritmias potencialmente más graves ocurre más frecuente mente en pacientes con SAHOS que en
la población general y parecen estar relacionadas con las desaturaciones.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR:
Si bien no se han publicado estudios que evalúen específicamente y definitivamente la relación entre
SAHOS y enfermedad cerebrovascular existen numerosas publicaciones que sugieren un vínculo
estrecho entre ambas y un incremento en la morbimortalidad cerebrovascular en este grupo de
pacientes.

ACCIDENTES LABORALES Y AUTOMOVILÍSTICOS: los estudios actualmente disponibles

confirman una estrecha relación entre SAHOS y accidentes laborales y de tránsito, probablemente
consecuencia de la hipersomnolencia.
160
 MORTALIDAD:
El SAHOS es una enfermedad sin evidencias de remisión espontánea. Algunos estudios parecen
demostrar una menor expectativa de vida en pacientes con SAHOS no tratados con respecto a los
tratados con CPAP o traqueotomía.

METODOS DIAGNOSTICOS DE SAHOS EN ADULTOS

El principal método diagnóstico de SAHOS es la polisomnografía (PSG), actualmente se lo considera
el “gold standard”. Se trata de un registro simultáneo y continuo de múltiples variables fisiológicas, que
se realiza de noche en un laboratorio de sueño donde el paciente debe permanecer toda la noche. Se
le colocan una serie de electrodos y sensores y un técnico altamente calificado realiza el estudio.

VARIABLES FISIOLOGICAS QUE SE EXPLORAN CON LA POLISOMNOGRAFÍA (PSG)

• Electroencefalograma (EEG)
• Electro oculograma (EOG)
• Electromiograma (EMG) del mentón
• Flujo aéreo nasal
• Oxímetría de pulso
• Posición del paciente
• Ronquidos u otros ruidos tales como estridor laríngeo
• Electrocardiograma (ECG)
• Distensión torácica
• Distensión abdominal
• EMG de miembros inferiores

En la actualidad, se utiliza la Poligrafía en domicilio, ya que es un método más accesible, que se realiza Con formato: Resaltar
en domicilio, de menor costo y comparable a PSG para el diagnóstico de SAHOS en pacientes con
alta sospecha clínica. Un resultado negativo en paciente con alto pretest clínico para SAHOS no
descarta el diagnóstico,
No recomendable en pacientes con sospecha de otro trastorno de sueño agregado.

VARIABLES FISIOLOGICAS QUE SE EXPLORAN CON LA POLIGRAFÍA Con formato: Resaltar

• Flujo aéreo por sensor
Con formato: Con viñetas + Nivel: 1 + Alineación: 1,83
• Esfuerzo respiratorio banda abdominal
cm + Sangría: 2,47 cm
• Frecuencia cardíaca
• Saturación
• Posición corporal
• Ronquido por micrófono

DIAGNOSTICO Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, Negrita,

El diagnóstico se realiza a través de cálculo deCLASIFICACIÓN: Resaltar
El índice de perturbación respiratoria (IPR) es el número de apneas/hipopneas por hora de sueño
Con formato: Resaltar
en la PSG o poligrafíay permite establecer niveles de gravedad del SAHOS.
Con formato: Sangría: Primera línea: 0 cm, Espacio
Después: 0 pto, Interlineado: Múltiple 1,08 lín.
Con formato: Resaltar
Con formato: Resaltar

161
 Clasificación Diagnóstica /HS de acuerdo con el siguiente rango: Con formato: Fuente: Negrita
• IPR: 0 – 5 normal
Con formato: Espacio Después: 0 pto, Interlineado:
• IPR 5– 15 leve
Múltiple 1,08 lín.
• IPR 5–30 moderado
• IPR ≥30 o más grave Con formato: Fuente:

Según el último consenso de SEPAR 2022 considera incluir comorbilidades , tiempo de desaturación mayor Con formato: Resaltar
del 90%, grado de hipersomnoliecia de acuerdo a la escala de Epworth, peso junto con IPR para estimar la
severidad del SAHOS Con formato: Normal, Sin viñetas ni numeración
Con formato: Resaltar

Marcadores de gravedad son: grado de hipersomnolencia, arritmias cardiacas y nivel de hipoxemia.

Cita: Documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del Sueño. Archivos de Con formato: Resaltar
Bronconeumología 2022;58: 52–68

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con SAHOS apuntan a normalizar la oxigenación
nocturna y la ventilación, abolir los ronquidos y eliminar la fragmentación de la arquitectura del sueño
que usualmente se
produce como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior.
Este tratamiento debe ser hecho a medida para cada paciente dependiendo de la gravedad del cuadro
clínico.
En principio todos los pacientes con SAHOS moderado a grave deben ser tratados. Aunque la decisión
de tratar a un paciente dado debe basarse en los efectos de este trastorno, en los síntomas, en la
función cardiopulmonar, etc. más que en el número absoluto del número de apneas-hipopneas.
El tratamiento de la patología nasal incluye la corrección de la desviación del tabique, la
desobstrucción nocturna y el tratamiento de los pólipos.
Los pacientes obesos deben disminuir de peso ya que de ese modo mejoran el calibre de las vías
aéreas por disminución de las almohadillas adiposas faríngeas.

162
 Los dispositivos orales tienen por finalidad llevar la mandíbula hacia adelante y sostener la lengua
para evitar su caída durante el sueño (prótesis de avance mandibular).
Si los episodios obstructivos se producen únicamente en de cúbito dorsal el paciente debe evitar esa
posición, lo cual se logra con la colocación de una pelotita de tenis cosida a la espalda del pijama o
camisón.
Todos los pacientes deben evitar el consumo de alcohol antes de ir a dormir, como así también la
ingestión de sedantes, hipnóticos u otras sustancias depresoras del SNC.
El método de elección es el CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) que es un dispositivo de
ventilación mecánica no invasiva por el cual se le administra al paciente una presión positiva de aire,
a una presión tal que se logre evitar el colapso de la vía aérea superior, dicho de otra forma: mantener
la vía aérea permeable administrando aire. El efecto sobre las desaturaciones, la arquitectura del
sueño, la somnolencia, el humor, la calidad de vida y el nivel de alerta suele ser inmediatos. Por lo que
este método es considerado de elección en los pacientes con síndrome moderado a grave.
El éxito del tratamiento con el CPAP está basado en 2 pilares fundamentales que son: adaptación y
cumplimiento. El individuo lo debe usar cada vez que duerma. Cabe mencionar que se considera
cumplimiento cuando se verifica el uso del CPAP por más de 4 h/noche. Por otro lado, el grado de
tolerancia esta dado de alguna manera por la reversión de la sintomatología diurna más que con la
gravedad del IAH.

La amigdalectomía y la uvulopalatofaringoplastia se hallan indicadas en casos seleccionados,

cuando los procedimientos anteriores no han dado resultado.
Aquellos pacientes que no son controlados con las medidas antes mencionadas pueden beneficiarse
con la cirugía craneofacial de avance mandibular.
La traqueostomía puede ser una eventualidad terapéutica cuando los procedimientos anteriores no
han sido efectivos.
De todas estas alternativas terapéuticas el CPAP y la reducción del peso son en la actualidad los
métodos de elección para SAHOS moderado a grave.

Tratamiento específico del SAHOS

Control de la obesidad.
Posición corporal: En pacientes con eventos respiratorios predominantemente en decúbito dorsal
hay que utilizar decúbito lateral. El tratamiento farmacológico en el SA/HS no ha mostrado eficacia
excepto en situaciones específicas como el hipotiroidismo asociado a SA/HS donde tiene indicación el
uso de tiroxina.

Tratamiento con CPAP

La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) por la vía nasal es aceptada, con
unanimidad, como el tratamiento de elección para el SAHOS grave (IPR ≥ 30). La presión positiva
puede administrarse de tres modos:

1 Con un nivel de presión fijo continuo (CPAP tradicional).

2 Con 2 niveles distintos de presión en inspiración y espiración (BIPAP): permite el ajuste independiente
de las presiones. Su indicación está reservada actualmente a los pacientes con hipoventilación
concomitante y a los pacientes que tienen dificultad para espirar en contra de una presión continua. El
uso de BIPAP no ha mejorado la aceptación del tratamiento a largo plazo, comparado con CPAP
tradicional.

3 Con nivel de presión autoajustable (AutoCPAP).

Habitualmente una vez hecho el diagnostico de SAHOS se repite la polisomnográfia pero con titulación
de CPAP:
• El objetivo de la títulación de CPAP es:
• Disminuir el índice de perturbación respiratoria (IPR) a menos de 5.
• Eliminar los ronquidos.
• Evitar los episodios de oscilaciones de la saturación arterial de oxígeno nocturna.
• Disminuir el índice de microdespertares a menos de 10.
• Restaurar la arquitectura del sueño.

163
 PRONÓSTICO
El SAHOS no tratado tiene una mortalidad a los 5 años del 11% comparado con 0% de los pacientes
correctamente tratados. Este dato ha surgido de los estudios epidemiológicos retrospectivos
realizados, los cuales han sido bastante concluyentes al respecto y desde entonces los comités no
autorizan la realización de estudios prospectivos, bien diseñados, del tipo grupo tratado vs. no tratado.
La conducta frente al diagnóstico de SAHOS debe ser siempre: el tratamiento.

CONCLUSIONES
No deberíamos nunca dejar de preguntar a todos nuestros pacientes si roncan, como duermen, si su
sueño es reparador. Es importante pensar y buscar el SAHOS ya que es una entidad nosológica bien
establecida desde ya hace algunos años con consecuencias devastadoras para la salud.

25 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
Dra. María Inés Medin/Dra. Sandra Inwentarz
El tromboembolismo pulmonar (TEP), se define como la obstrucción de las arterias pulmonares por un
trombo desprendido de alguna zona del territorio venoso, generalmente, 90 - 95 %, proveniente de una
trombosis venosa profunda de miembros inferiores (MMII).
▪ 90% miembros inferiores
▪ Distal en pantorrillas
▪ Proximal en muslos
▪ 10% venas abdominales-pélvicas, corazón derecho, miembros superiores.

El TEP es el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente por debajo únicamente del infarto
agudo de miocardio y el ictus. Tiene una incidencia anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes en
la población general y aumenta a 960 por cada 10 000 en pacientes hospitalizados. Además, las tasas
aumentan con la edad siendo hasta 8 veces más en mayores de 85 años.
▪ Tercera causa de muerte cardiovascular, luego de la enfermedad coronaria y el ACV.
▪ Mortalidad del 30 % sin tratamiento, con cifras superiores al 60% en casos de paro cardiocirculatorio
o shock.
▪ Es subdiagnosticado.
▪ Puede haber recurrencias.
El tromboembolismo venoso (TEV), afección que engloba la trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar aguda, contribuye, sin dudas de manera importante, con la morbilidad y la mortalidad global
por esta enfermedad. La enfermedad cardiovascular (ECV) es uno de los principales contribuyentes
de la morbilidad global por enfermedades no transmisibles. La trombosis es la afección subyacente
más común a los tres principales desórdenes cardiovasculares: cardiopatía isquémica, accidente
cerebrovascular (ACV) y el TEV.
Existen también, otros tipos de embolias de origen no trombótico como ser la embolia amniótica, la
embolia gaseosa y la embolia por partículas, que, si bien no son frecuentes, cuando estas ocurren son
por desprendimiento de aire, grasa, líquido amniótico o tejido tumoral.

TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS:

▪ 50% son asintomáticas.

▪ Dolor, Inflamación, aumento de la temperatura.
▪ Edema localizado o desde la raíz.
▪ Signos de Homans positivo.

164
FISIOPATOLOGIA:
La triada de Virchow es el resultado o la conjugación de distintos procesos que, en conjunto,
conforman la fisiopatología de esta patología. Comprende: hipercoagulabilidad, enlentecimiento de la
circulación venosa y daño de la pared del vaso.
El TEP agudo involucra alteraciones en el intercambio gaseoso y a nivel circulatorio. En un
ambiente de estasis, la infección o inflamación asociada de la pared endotelial de los vasos lleva a un
reclutamiento de plaquetas las cuales liberan polifosfatos, partículas procoagulantes y mediadores
proinflamatorios. Las plaquetas activadas también reaccionan con neutrófilos y estimulan la liberación
de su material nuclear. Los neutrófilos forman una estructura extracelular llamada trampa extracelular
de neutrófilos, la cual promueve la agregación plaquetaria y la generación de trombina. Los trombos
venosos, principalmente a nivel de miembros inferiores, pueden llegar a desprenderse, migrar por la
circulación venosa al ventrículo derecho y posteriormente alojarse en las arterias pulmonares. Los
trombos que más frecuentemente ocasionan TEP son los de venas profundas pélvicas y de la pierna
proximal, los trombos venosos ubicados a nivel de la pantorrilla tienden a ser más pequeños y no
plantean tanto riesgo para TEP, sin embargo, por ser tan pequeños, migran más fácilmente a través
del foramen oval y pueden producir un tromboembolismo paradójico, terminando por migrar a la
circulación arterial sistémica; raramente se producen trombos venosos de miembros superiores. En un
evento agudo lo primero que se ve afectado es la circulación con la consecuente afectación del
intercambio gaseoso, esto nos lleva a un aumento en la sobrecarga del ventrículo derecho por un
aumento de presión, siendo la principal causa de muerte en el TEP, desencadenando así una falla
también del ventrículo izquierdo que disminuye la fracción de eyección ocasionando una inestabilidad
hemodinámica.

165
 FISIOPATOLOGIA DEL TEP MASIVO:

Consecuencias hemodinámicas:
“Las consecuencias hemodinámicas del tromboembolismo pulmonar agudo dependen de la magnitud
de la embolia y de la ausencia o presencia de enfermedad cardiopulmonar”.

▪ Cambios en la hemodinamia pulmonar

▪ Cambios en la circulación sistémica y función cardíaca
▪ Cambios en la circulación coronaria

Cambios en la hemodinamia pulmonar:

▪ Hipertensión precapilar
▪ Desarrollo de circulación colateral
▪ Cambios en el flujo sanguíneo
➢ Reducción del lecho vascular
➢ Vasoconstricción arterial
➢ Anastomosis arteriales broncopulmonares
➢ Shunts arterio-venosos
➢ Redistribución del flujo sanguíneo

Cambios en la circulación sistémica y función cardíaca:

▪ Hipotensión arterial
▪ Taquicardia
▪ Sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho
▪ Aumento de la presión venosa central
▪ Cambios en la geometría del ventrículo izquierdo

Cambios en la circulación coronaria

166
▪ Reducción del gradiente de presión transcoronario
▪ Reducción del flujo por unidad miocárdica
▪ Hipoperfusión relativa del ventrículo derecho
▪ Reducción del lecho vascular
▪ Vasoconstricción arterial
▪ Anastomosis arteriales broncopulmonares
▪ Shunts arterio-venosos
▪ Redistribución del flujo sanguíneo

Consecuencias respiratorias:
▪ Alteraciones en la mecánica respiratoria
▪ Alteraciones en la capacidad de difusión y relación ventilación/perfusión

SINDROMES CLINICOS:
▪ Disnea súbita.
▪ Infarto pulmonar.
▪ Cor pulmonar (embolia pulmonar masiva)
- Hipotensión
- Shock cardiogénico.

Colapso circulatorio
Síntomas Frecuencia
Disnea aparición súbita, inexplicable 84%
Dolor torácico tipo pleurítico 76%
Tos 50%
Dolor en pantorrilla 39%
Sudoración-ansiedad 36%
Hemoptisis 28%
Infartos pulmonares, dolor pleurítico, 10%
hemoptisis, fiebre
Dolor no pleurítico 17%
Síncope 13%
Palpitaciones 10%
Dolor anginoso 1%
Asintomático 30%

Signos Frecuencia
Taquipnea (>20 resp/minuto) 85%
Taquicardia (>100 l/minuto) 58%
Aumento del segundo tono pulmonar 57%
Estertores pulmonares 55%
Fiebre > 37,5 °C 50%
Signos de TVP en extremidades inferiores 41%
Roce pleural 18%
Cianosis 18%
Hepatomegalia 10%
Reflujo hepatoyugular 5%

Manifestaciones clínicas que deben orientar a la sospecha de TEP:

Disnea de cualquier tipo
Aumento de intensidad de segundo ruido cardíaco en foco pulmonar
Presíncope y síncope
Insuficiencia cardiaca derecha aguda
167
 Frémitos o soplos en los campos pulmonares
Roncus y sibilancias localizadas en la zona pulmonar embolizada

Escalas de Predicción
Existen diferentes escalas de predicción, centradas en signos y síntomas que permiten evaluar la
probabilidad de TEP. Estas escalas ayudan a valorar la necesidad de realizar estudios de imágenes
diagnóstico en función del grado de sospecha. Las más empleadas en la práctica clínica son la de
Ginebra, en su versión original simplificada (Tabla 2) y la escala de Wells (Tabla 3) que aportan la
ventaja de no emplear parámetros analíticos. La Escala de Ginebra la podemos observar en la Tabla
2 cuya proporción de TEP confirmados en pacientes con probabilidad alta, intermedia y baja es del
76%, 26% y 9%, respectivamente. En la Tabla 2 se describen aquellos factores asociados a un riesgo
elevado, moderado o leve de TEP.
En la escala de Wells, se observan 7 criterios a los cuales a cada uno se le asigna un valor, para
determinar la probabilidad de TEP baja o alta.
Estrategia de estratificación de riesgo
La escala PESI incluye características demográficas: edad, sexo y comorbilidades (EPOC, falla
cardiaca, cáncer) y hallazgos del examen físico como la frecuencia cardíaca (Fc), frecuencia
respiratoria (Fr), estado mental, temperatura (t), tensión arterial sistólica (tas) y saturación de oxígeno
al ingreso al servicio de urgencias (Sat O2), tras la recolección de dichos datos se asignó una
puntuación a cada dato positivo y se realizó la sumatoria para la determinación de las categorías de
riesgo (bajo/ intermedio/ alto). Las clases de riesgo (I, II, III, IV, V) se definen con base en la suma del
puntaje total de las [Link] estratificación de riesgo nos permite definir aquellos pacientes que
deben hospitalizarse o los que se pueden manejar de manera ambulatoria, así como el tratamiento
terapéutico especifico.
Enfermedad pulmonar de alto riesgo o masiva: con una mortalidad mayor al 15% con cifras que pueden
alcanzar 60% en casos de pacientes con paro cardiocirculatorio o shock, se considera paciente de alto
riesgo a todo aquel que se presente con inestabilidad hemodinámica, es decir, pacientes con datos
sugestivos de sobrecarga ventricular derecha documentada a través de estudios de imágenes,
pacientes con clínica de hipotensión con tensión arterial sistólica <90 mm Hg en período >15 minutos,
que requiera el uso de vasopresores o paciente con evidencia inequívoca de Shock.

168
 Enfermedad pulmonar de riesgo intermedio: con una mortalidad del 1% al 15%, se divide en 2
categorías:
a) Riesgo intermedio bajo: función ventricular derecha anormal o troponina sérica elevada o todo
paciente con función normal del DV y enzimas cardiacas normales, pero con un riesgo según la escala
PESI de III-IV o simplificada superior a 1, se clasifican dentro de este grupo.
b) Riesgo intermedio alto: función ventricular derecha anormal y aumento sérico troponina. Se
recomienda vigilar en Unidad de cuidados intensivos por riesgo de progresar hacia riesgo elevado.
Enfermedad pulmonar de riesgo bajo: con una mortalidad menor al 1% función ventricular normal y
troponinas normales, con una puntuación en la escala PESI de I-II o simplificada de 0.
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de los
signos y síntomas más comunes en tromboembolia pulmonar aguda:

RECURSOS DIAGNOSTICOS:

▪ CLÍNICA: antecedentes (factores de riesgo) PROBABILIDAD

CLINICA

signos y síntomas de presentación PRETEST

169
 LABORATORIO

Los laboratorios de rutina ayudan a completar el diagnóstico, pero no son diagnósticos por si solos.
Los más pedidos son estudio de coagulación, hemograma, eritrosedimentación, el
BNP, las troponinas, el dímero D, los gases en sangre arterial, la LDH, las enzimas hepáticas.

Exámenes complementarios
Hemograma: En la mayoría de los pacientes encontramos un hemograma sin alteraciones, en pocas
ocasiones leve leucocitosis neutrofílica.

Gasometría: El 40% de los pacientes con TEP pueden presentarse con saturación arterial de oxígeno
normal. Las manifestaciones típicas de los gases en sangre del TEP son diferentes en corazón-pulmón
sano y en corazón-pulmón enfermo. En corazón- pulmón sano se produce hipoxemia con hipocapnia.
Si da tiempo para compensar el exceso de base va a ser negativo. La alcalosis respiratoria con
hipoxemia dados por la disnea y taquipnea del paciente con alteraciones de la ventilación- perfusión y
de la difusión es característica en el TEP. Debe hacerse diagnostico diferencial con las otras causas
de hipoxemia con o sin hipercapnia y con o sin alteraciones del medio interno como es la acidosis
metabólica. La hipoxemia grave con insuficiencia respiratoria suele darse en pacientes con TEP
masivo con o sin shock cardiogénico. En pacientes EPOC puede haber hipercapnia.

Dímero D: Producto de degradación de la fibrina presente en el trombo. Se genera cuando es

proteolizado por la plasmina. Es una prueba con alto valor predictivo negativo, con una alta sensibilidad
(98-100%) pero con una baja especificidad (35-39%). El dímero D negativo descarta el TEP en
pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia cuando el valor es menor 500 ng/mL sin
requerimiento de otras pruebas en el 30% de los pacientes. En los casos en donde el dímero D es
positivo, al tener baja sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico, carece de utilidad, por
lo que se debe realizar estudios de imágenes para confirmar el diagnóstico. El dímero D también
aumenta en pacientes con cáncer, sepsis, infarto agudo de miocardio, embarazo, trauma, disección
aórtica y cirugía.
BNP ó proBNP: Son marcadores de disfunción del ventrículo derecho. Se utiliza tanto el péptido
natriurético cerebral (BNP) como el proBNP, ya que se ha visto aumento de estos péptidos en
pacientes con sobrecarga ventricular derecha.

Troponina: Marcador de lesión miocárdica. Un valor elevado de troponina (T), involucra un riesgo
inherente en todo paciente sospechoso o diagnosticado de TEP, debido a una mortalidad elevada
asociada a concentraciones elevadas en sangre. Se observa en alrededor de un 30 a un 50% de los
pacientes.

SIGNOS RADIOGRAFICOS DE TEP:

▪ 50% normal.
▪ Cardiomegalia.
▪ Derrame pleural: muy frecuente, aunque de poca entidad.
▪ Elevación de hemidiafragma.
▪ Atelectasias Laminares / Consolidación.
▪ Pulmón hiperclaro (oligohemia) o signo de Westermark.
▪ Prominencia de la arteria pulmonar o signo de Fleischner
▪ Amputación de la arteria pulmonar o signo de Palla
▪ Infarto pulmonar o signo de la Joroba de Hampton

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS:

1- Oligohemia focal en pulmón derecho “Signo de Westermark”

2- Agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Palla)

170
 1

Amputación de una rama arterial:

Derrame Pleural:

JOROBA DE HAMPTON:

ELECTROCARDIOGRAMA:

1) Características inespecíficas:
a. Normal 30-40 %.
b. Taquicardia sinusal.
c. Fibrilación auricular.
d. Extrasístoles.
e. Cambios S/T.
2) Sobrecarga del VD:
a. Inversión onda T de V1-4.
b. Onda P pulmonar.
c. Desviación eje a la derecha.
d. BRD completo o incompleto.
e. S1Q3T3: 2-15% de los TEP.
171
f. Patrón pseudoinfarto: Qr en V1

ECOCARDIOGRAMA EN EL TEP:

▪ Émbolo en cavidades derechas (eco transesofágico).

▪ Evalúa la repercusión hemodinámica.
▪ Dilatación Ventricular derecha – Hipertensión Pulmonar.
▪ Movimiento paradójico del septum interventricular.
▪ Hipoquinesia del VD.
▪ Descarta presencia de otras etiologías.
▪ Indicación del tratamiento trombolítico.
▪ EN AUSENCIA DE DISFUNCIÓN DEL VD EN UN PACIENTE CON SHOCK: BUSCAR OTRA
CAUSA.

ECODOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES:

Se recomienda para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa. Un valor positivo confirma el

diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda e indirectamente confirma el TEP.

Un valor negativo requiere un nuevo estudio a los 7 días para aumentar la rentabilidad diagnóstica.

Sensibilidad mayor: Trombosis proximal

Sensibilidad menor: Trombosis pantorrilla
Dos estudios negativos menos de 2% de riesgo de extensión proximal

ESTUDIOS CONFIRMATORIOS:

▪ TAC helicoidal
▪ Centellograma pulmonar ventilación / perfusión
▪ Arteriografía Pulmonar
- convencional
- sustracción digital

ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES…

▪ La angiografía es el estudio de referencia: determina topografía, extensión y permite trombolisis o

trombectomía por cateterismo. ¡INVASIVA!
▪ La tomografía helicoidal es la primera elección actual, sobre todo con la posibilidad multislice.
ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX CON CONTRASTE.
▪ La medicina nuclear se reserva para casos en donde no hay otros métodos diagnósticos disponibles.

TAC HELICOIDAL:

VENTAJAS:
▪ Prueba de imagen de elección en el diagnóstico de TEP.
▪ Alta sensibilidad y especificidad
▪ Visualiza hasta ramas subsegmentarias y logra determinar la presencia de dilatación de cavidades.
▪ Alto valor predictivo negativo (menos en pacientes con alta sospecha
▪ clínica).
▪ Procedimiento rápido.
▪ Útil en diagnostico diferencial.
▪ Rendimiento similar a la angiografía pulmonar.
▪ Ideal en pacientes con comorbilidad pulmonar.

DESVENTAJAS:

▪ Necesita contraste.
▪ Pobre visualización de arterias subsegmentarias
▪ ContraindicadA en falla renal y alergias a medio de contraste
▪ No está disponible en todos los hospitales.

172
 TAC helicoidal: Falta de relleno característica de la rama derecha de la arteria pulmonar.

TAC de helicoidal: Falta de relleno característica de la rama izqauierda de la arteria pulmonar.

CENTELLOGRAMA PULMONAR:

Centellograma V/Q
• La V/Q ha sido sustituida por la angioTC de tórax multidetector como prueba de imagen para el
diagnóstico de la mayoría de los pacientes con sospecha de TEP aguda sintomática.
• Se recomienda emplear la gammagrafía V/Q como prueba de imagen para el diagnóstico de los
pacientes estables hemodinámicamente con sospecha de TEP aguda sintomática y alergia a los
contrastes iodados o insuficiencia renal grave (es decir, aclaramiento de creatinina < 30 mL/min).

TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE

▪ Método no invasivo más empleado

▪ Si es normal excluye diagnóstico 100%
▪ Defecto de perfusión en presencia de ventilación normal es diagnóstico
▪ Alta, moderada, y baja probabilidad diagnóstica

ANGIOGRAFIA PULMONAR:

▪ Sensibilidad y especificidad del 99%.

▪ Es la prueba definitiva y de referencia.
▪ Es una técnica cruenta, con morbimortalidad.
▪ Precisa de infraestructura compleja no siempre disponible.
▪ Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de
extrema urgencia.

173
 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:

▪ Alto riesgo:
TEP agudo con hipotensión sostenida o shock (PAS menor a 90 mm Hg) o
que requiera uso de inotrópicos (sin asociación a otro diagnóstico cardiovascular que explique la
condición hemodinámica del paciente).

▪ Riesgo intermedio (grupo heterogéneo):

Sin hipotensión, pero con evidencia de bioquímica (trop, BNP) compromiso de VD, dilatación o
disfunción (eco Doppler, TC).

▪ Bajo riesgo:
Sin las condiciones anteriores.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Objetivos terapéuticos:

• Prevenir la progresión in situ y la diseminación de nuevos coágulos a los vasos pulmonares

• Prevenir la formación in situ de nuevos coágulos en áreas dañadas por tromboembolismo previo
• Tratar y/o prevenir las causas de tromboebolismo pulmonar
• Restaurar la fisiología pulmonar normal

El reposo absoluto en cama no estaría recomendado en la TVP, pudiendo limitarse a 24-48 hs de

reposo inicial. El tratamiento inicial del TEP fuera del hospital no presenta datos robustos en la decisión
terapéutica habitual. Cuando el TEP está presente la anticoagulación (ACO) con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), debe ser iniciada. Sabemos que las heparinas no
tienen acción trombolítica, aunque impide el crecimiento del trombo mejorando la supervivencia del
paciente. Con la HNF el APTT tiene que ser controlado cada 6 h y llegar a los rangos terapéuticos
antes de las 24 h, que disminuyen el riesgo de recurrencia. Habría ventajas de la HBPM sobre las
HNF, pues presentarían mayor biodisponibilidad liberación subcutánea sin monitoreo, bajo riesgo de
HIT (trombocitopenia inducida por la heparina). Solamente debe considerarse el monitoreo de HBPM
en la obesidad mórbida, el embarazo y en la insuficiencia renal. La HBPM podría ser superior a la HNF
en el tratamiento de la TVP, y es al menos de igual de efectiva en reducir el riesgo de muerte y
sangrado mayor en las etapas iniciales del tratamiento del TEP. En pacientes con TEP no masivo
agudo el ACCP recomienda el uso de HBPM sobre la evidencia 1A de datos registrados de diversos
ensayos. El tratamiento con warfarina debe ser iniciado 24-48 h después de haber comenzado el
tratamiento con heparina dependiendo de la dosis de cada paciente en particular. El tratamiento
definitivo del TEP depende del estadio del paciente, la persistencia de los FR, la recurrencia y la
evolución tórpida hacia la HPTC. El tratamiento con inhibidores directos de la trombina (agatroban,
lepirudin) debe considerarse en los pacientes portadores de enfermedad tromboembólica con HIT. El
lepirudin es excretado por el riñón y el agatroban depende del metabolismo hepático.

Heparina: algunas de las 3 opciones:

174
1) Heparina: 80U/Kg EV en bolo, seguido por dosis de 18 U/Kg/hora EV.
2) Heparina: 15000 a 20000 U/EV en bolo seguido por 1200 U EV/Hora (APTT > 1,5 normal).
3) Heparina: 15000 a 20000 U SC para mantener una APTT > 1,5 normal.

Terapia a largo plazo:

• Puede ser utilizada heparina o anticumarínicos (RIN: 2-3)

• La heparina está indicada cuando los anticumarínicos están contraindicados o no se toleran
• Heparina: 5000 a 10000 U SC c/12 hs.
• Heparina de bajo peso molecular: 30 mg SC c/12 hs. en pacientes seleccionados
• El TEP no complicado debe ser tratado durante 6 meses
• El TEP recurrente debe ser tratado de por vida

El uso clínico creciente de los anticoagulantes orales de acción directa y la validación de distintas
herramientas para la identificación de pacientes con riesgo bajo de complicaciones a corto plazo han
facilitado el alta precoz de un subgrupo de pacientes con TEP aguda sintomática. Para estos pacientes
disponemos de cuatro ACODs (anticoagulantes orales de acción directa) aprobados para el
tratamiento de los pacientes con TVP y/o TEP.

Tres inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán).

Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán).

Los ACODs redujeron significativamente el riesgo de sangrados mayores, sangrados intracraneales,

sangrados fatales y sangrados no mayores clínicamente relevantes. A diferencia de los AVK, los
ACODs tienen una biodisponibilidad y farmacocinética predecibles, por lo que no necesitan
monitorización y son más fáciles de usar. La Figura S4 muestra la posología de los ACODs para el
tratamiento de los pacientes con ETEV.

CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACION

• Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo reciente (menos de 2 semanas)

• Traumatismo craneoencefálico grave
• Trombopenia (menos de 50.000 plaquetas)
175
• Neoplasia intracraneal o intramedular
• Intervención neuroquirúrgica, ocular o medular reciente (menos de 3 semanas)
• Hipertensión arterial grave no controlada

FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR

Indicaciones:

• Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación

• Contraindicación de anticoagulación
• TEP crónico recurrente con hipertensión pulmonar
• Previo a la tromboendarterectomía
• Progresión de TVP iliofemoral a pesar de la anticoagulación
▪ EVITAR LAS RECURRENCIAS

SOPORTE CARDIORESPIRATORIO

▪ Corrección de la hipoxemia
▪ Apoyo hemodinámico

Principal causa de muerte en los pacientes con TEP es el SHOCK o la disfunción del VD.

¿Son los anticoagulantes orales directos (ACODs) el tratamiento anticoagulante de elección

para el TEP? ¿Con qué excepciones?
Se recomienda utilizar anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) en lugar de antagonistas de
la vitamina K (AVK) para el tratamiento anticoagulante de la mayoría de los pacientes con TEP aguda
sintomática.
Se recomienda no emplear ACODs para el tratamiento anticoagulante de los pacientes con diagnóstico
conocido de síndrome antifosfolípido triple positivo, embarazadas y lactantes, o con insuficiencia renal
grave.

FIBRINOLISIS

Promueve activamente la lisis del trombo por hidrólisis de la fibrina.

Debe realizarse en las primeras 48hs que es cuando tiene mayor efecto.
La indicación de trombólisis ha variado en los últimos años, aunque sigue siendo objeto de
controversia:
• Shock cardiogénico.
• Hipotensión sistémica sin shock (20 a 40 mm Hg menos de la presión habitual sistólica del paciente)
• TEP submasivo, con dilatación e hipoquinesia de las cavidades es debatido
176
• Niveles de troponina (que sugieren necrosis miocárdicas por isquemias derechas)
• Grave hipoxemia
• Carga embólica importante por imágenes
• TVP extensa con TEP submasivo.

Terapéuticas utilizadas (FDA): Estreptokinasa. 250000 UI de carga en ½ hora seguidos de 100.000

UI/h en 12 hrs. 100 mg en 2 horas o 0,6 mg/k en 10 a 15 minutos (50 mg dosis máxima).

Enfermedad tromboembólica crónica:

La hipertensión pulmonar crónica (HPTC), es una de las principales causas de hipertensión pulmonar
grave, responsable de una importante morbimortalidad de no ser tratada. La sobrevida a 5 años es del
90% en pacientes con con PAPm hasta 50 mm Hg. A pesar de la gravedad de la enfermedad la
endarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección y puede curar al paciente. Se ha comunicado
en diversos seguimientos que del 0,5 al 4,6 % de los sobrevivientes a un evento agudo desarrollarían
HPTC sintomática.
En la HTPC posterior al TEP agudo habría una incompleta resolución y organización del trombo
llevando a oclusión del lecho vascular pulmonar con aumento de la resistencia vascular pulmonar
(RVP) y de la PAPm.
En la HPTC el cateterismo derecho nos informa de la gravedad de la HTP y el grado de disfunción del
ventrículo derecho. El registro de RVP > de 1100 dinas/seg/cm-5, aumenta el riesgo de
morbimortalidad perioperatoria. Cuando la RVP es menor de 900 dinas la mortalidad es del 4%
mientras que cuando es mayor de 1300 dinas la mortalidad es del 11 al 20%.
El centellograma V/Q pulmonar ayuda muchas veces al diagnóstico de HPTC, siendo de moderada
sensibilidad y de gran especificidad para el diagnóstico de la misma. El seguimiento por centellograma
V/Q colabora en la decisión terapéutica de esta patología.

Contraindicaciones absolutas:

▪ Cirugía mayor reciente.

▪ Sangrado activo.
▪ Trauma últimos 2 meses.
1. Hemorragia intracraneana.
2. ACV reciente (2 meses).
3. ACV hemorrágico.
4. Coagulopatía
5. El tratamiento administrado en 2h es más eficaz que en infusión de 12-24hs.
6. Estreptoquinasa y r TPA son igual de eficaces.
7. Debe administrarse por vía periférica

TRATAMIENTO INVASIVO:

▪ Embolectomía no quirúrgica
▪ Embolectomía quirúrgica
▪ Interrupción de la VCI

▪ OTRAS TÉCNICAS:

177
 -Embolectomía pulmonar quirúrgica: pacientes con embolias masivas y centrales, con
contraindicación para fibrinolíticos o compromiso hemodinámico persistente a disfunción del VD a
pesar del tratamiento.
-Trombectomía guiada por catéter: TEP masivo, con trombólisis contraindicada. No se recomienda
para pacientes con riesgo intermedio en ausencia de inestabilidad hemodinámica.
-Trombólisis guiada por catéter: se puede utilizar como coadyuvante de la trombectomía. Consiste
en la colocación de fibrinolíticos directamente en el trombo.

Bibliografía

1. Neumonología. Guía de estudio 2021. Instituto Vaccarezza. Facultad de Medicina. UBA. 126-141.
2. Chavez de Simone M, Estrada Mc Dermott P. Embolia pulmonar en el adulto: diagnóstico y manejo
inicial. Revista Médica Sinergia 2022. En: [Link]
3. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in
collaboration with the European. [Link]
4. Lobo JL, et al. Multidisciplinary Consensus for the Management of Pulmonary
Thromboembolism. Arch Bronconeumol 2022; 58: 246–254.
5. Sandoval JB, y col. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Rev Med Clin Condes.
2015; 26(3) 338-343

Capítulo 26. HIPERTENSIÓN PULMONAR

Redactor invitado: Dr. Jorge Osvaldo Cáneva

Jefe del Servicio de Neumonología. Hospital Universitario Fundación Favaloro
Miembro Comité Científico 43º Congreso AAMR
Miembro Comité Editorial European Respiratory Journal

Dra. María Inés Medin

Definición
La definición hemodinámica de la HTP se ha actualizado (2022) como presión arterial pulmonar media
(PAPm) >20 mmHg. La definición de HTP implica también una resistencia vascular pulmonar (RVP)
>2 UW y una presión arterial pulmonar wedge (PAWP) ≤15 mmHg. Estos valores de corte reflejan
mejor los límites de los rangos normales, pero aún no se traducen en nuevas recomendaciones
terapéuticas, ya que todavía se desconoce la eficacia del tratamiento de la HTP en pacientes con
enfermedad vascular pulmonar y una PAPm de 21-24 mmHg y/o una RVP de 2-3 UW.
Ya en el 4° Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar realizado en Dana Point - California - EE. UU.
(febrero 2008) se han propuesto las siguientes modificaciones (1):

• Eliminar los criterios de ejercicio y de resistencia vascular pulmonar (RVP) que estaban incluidos en
definiciones anteriores.
• Considerar como presión arterial pulmonar (PAP) normal una PAPm en reposo de 8 a 20 mm Hg.
• Ratificar como HP una PAPm en reposo ≥ 25 mm Hg.
• Evaluar la evolución de aquellos pacientes con PAPm en reposo entre 21 y 24 mm Hg con nuevos
estudios.
• Para evitar un sobrediagnóstico de esta entidad, es adecuado tener en cuenta una RVP elevada (> 3
-5
unidades Wood equivalentes a 240 [Link] ), como expresión del proceso histopatológico
subyacente (2).

Epidemiología de la hipertensión arterial pulmonar

Prevalencia e incidencia

178
Los datos epidemiológicos provenientes de otros países demuestran una prevalencia de 5-25
casos/millón de habitantes y una incidencia de 1-2,4 casos/año/millón de habitantes (3). La
hipertensión arterial pulmonar familiar (HAPF) o hereditaria (HAPFH) representa aproximadamente un
4-6 % de los casos de HAP. La transmisión es autosómica dominante con penetrancia incompleta, sin
relación con el cromosoma X. El gen
responsable denominado PPH1 está localizado en el locus 2q31/32/33/34 del cromosoma 2. (6-7) En
estas familias nacen más mujeres que hombres (4); este hallazgo puede expresar un mayor número
de abortos en los embriones masculinos portadores del gen. En una consulta realizada en la Dirección
de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud de la República Argentina, se
identificaron todos los egresos hospitalarios que tenían como diagnóstico básico HAPI (número de
registro 127.0) (5). Los egresos hospitalarios se calculan cada 5 años, de tal modo que la información
corresponde al año 2005. Durante ese año egresaron 160 pacientes con el diagnóstico deHAP
idiopática (H API), el 43% tenía < 30 años y el 40% de ellos habían estado internados en hospitales
de Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y de la Provincia de Buenos Aires. En los años 2005 y
2006 se egistró el fallecimiento de 115 pacientes que tenían HAPI como causa básica de muerte; más
del 50% de estos decesos aconteció en mayores de 50 años y el 62.6% se registró en las provincias
de Buenos Aires, Santa Fe y en la CABA (8)
Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (IN DEC) de la República Argentina que considera
una población censada al año 2010 de 39.745.613, (9) aplicando las tasas de prevalencia e incidencia
aceptadas internacionalmente, debería haber en nuestro país entre 600 y 2.000 pacientes con HAP
con una incidencia de 95 a 300 casos por año.

Sexo
Las mujeres se ven afectadas dos veces más frecuentemente q ue los hombres y el riesgo de
desarrollar la enfermedad es 1,7 veces mayor en los 3 primeros meses después de un parto (10).

Edad
La HAP puede presentarse en cualquier edad de la vida. Sin embargo, aparece preferentemente en la
tercera década de la vida de las mujeres y en la cuarta década de los varones. El 9% es diagnosticado
después de los 60 años (11).
Dos trabajos recientes, uno de origen francés, demostró una edad promedio mayor de aparición,> 50
± 15 años y que un 10% de ellos tenía ≥ 75 años de edad, y otro, procedente de la Clínica Mayo
(EEUU), mostró que uno de cada cuatro pacientes con esta dolencia tenía una edad ≥ 65 años.
Debe mencoinarse que en la infancia la distribución de la enfermedad por sexo es casi la misma
(12).

Clasificación de Hipertensión Pulmonar (revisada en Niza 2013)

Grupo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar

-HAP Idiopática (HAPI)
-HAP hereditaria (HAPH) - Mutación del gen BMPR2.
-ALK-1, ENG.
-Desconocida.
-Inducida por drogas y toxinas.
-Asociada con: Enfermedad del Tejido Conectivo, Infección HIV, Hipertensión Portal, Enfermedad
Cardíac Congénita, Esquistosomiasis, -Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
(HPPRN) Enfermedad pulmonar veno-oclusiva y/o hemangiomatosis capilar pulmonar.

Grupo 2: Hipertensión Pulmonar debida a Enfermedad Izquierda :

-Disfunción sistólica ventricular izquierda.
-Disfunción diastólica ventricular izquierda.
-Enfermedad valvular.

Grupo 3: Hipertensión Pulmonar debida a Enfermedad Pulmonar

-Enfermedad pulmonar obstructiva. -Enfermedad pulmonar intersticial.
-Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo.
-Trastornos respiratorios del sueño.
-Trastornos de hipoventilación alveolar.
-Exposición crónica a grandes alturas.
179
 -Enfermedades del desarrollo pulmonar.

Grupo 4: Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica

Grupo 5: Hipertensión Pulmonar con Mecanismos Multi factoriales Inciertos

-Trastornos hematológicos: trastornos mieloproliferativos esplenectomía, anemias hemolíticas.
-Trastornos sistémicos: Sarcoidosis, Histiocitosis pulmonar, Linfangioleiomiomatosis
-Trastornos metabólicos, enfermedades de déposito de glucógeno, enfermedad de Gaucher,
enfermedades tiroideas
-Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica, hipertensión pulmonar
segmentaria.

Dentro de las HAP agrupadas en el Grupo 1, la HAPI es la patología más representativa de este grupo,
siendo más frecuente en las mujeres. Por su parte la HAP H se relaciona con la mutación del receptor
2 de la proteína morfogénica del hueso (BMPR-2) y se hereda como una enfermedad autosómica
dominante con penetrancia incompleta y se manifiesta con anticipación genética.
A modo de síntesis, podemos decir que al Grupo 2 pertenecen las HP asociadas a enfermedades
cardiacas izquierdas, al Grupo 3 las asociadas a enfermedades del parénquima pulmonar y /o
hipoxemia, las del Grupo 4 son las asociadas a enfermedades trombóticas y/o embólicas crónicas y al
Grupo 5 pertenece una miscelánea de enfermedades.
El pronóstico de la HAPI, librado a la evolución natural de la enfermedad, es pobre con una vida media
de 2,8 años y con una mortalidad de aproximadamente de 15% en el primer año, aún con las modernas
terapias.

Categorización de factores de riesgo según el nivel de riesgo

o Factor de Riesgo “DEFINITIVO”: asociación basada en la ocurrencia de un estudio epidémico o en
los resultados de un gran estudio multicéntrico epidemiológico
o Factor de Riesgo “PROBABLE”: asociación basada el resultado de un estudio caso-control de un
solo centro o múltiples series de casos
o Factor de Riesgo “POSIBLE”: definido como una droga con mecanismos similares de acción a
aquellas de las categorías “DEFINITIVO” o “PROBABLE” pero aún no estudiada
o Factor de Riesgo “IMPROBABLE”: asociación no confirmada por un estudio epidemiológico

Clasificación actualizada de los factores de riesgo de HAP inducidos por drogas y toxinas

Evaluación clínica y metodología diagnóstica

Definitivo Posible
Aminores Cocaína
Fenfluramina Fenilpropanolamina
Dexfenfluramina Hierba de San Juan
Aceite de canola tóxico Agentes quimiotrerapéuticos
Benfluorex Interferon tipo I
Inhibidores de la recaptación de serotonina Drogas tipo anfetamina
(HPPRN solamente)
Probable Improbable
Anfetaminas Anticonceptivos orales
L-triptafan Estrógenos
Metanfetaminas Tabaquismo
Dasatanib

El proceso para el diagnóstico de la enfermedad pasa por dos períodos: el de sospecha diagnóstica y
el de detección de la enfermedad.

Sospecha diagnóstica: si bien el diagnóstico de la HP habitualmente es tardío y requiere un alto

índice de sospecha, el síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo la que se va instalando
progresivamente a lo largo del tiempo. Angor, síncope, mareos, fatigabilidad, edemas en miembros
inferiores y fenómeno de Raynaud son otros síntomas acompañantes, cuya presencia denota mayor

180
gravedad de la enfermedad. El examen físico puede evidenciar signos de HP estable, signos de fallo
ventricular derecho asociado, o signos propios de enfermedades asociadas.
Signos de hipertensión pulmonar estable : se refiere al desplazamiento del apex cardíaco con latido
vigoroso y sostenido, latido paraesternal izquierdo, latido epigástrico, signo de Dressler positivo,
segundo ruido palpable a la altura del segundo espacio intercostal izquierdo, aumento de la intensidad
del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco, auscultación del cuarto ruido cardíaco derecho
sin ritmo de galope, soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea, soplo diastólico de insuficiencia
pulmonar, hipotensión arterial sistémica, ingurgitación yugular con colapso inspiratorio, pulso venoso
yugular con onda “a” prominente, pulso venoso yugular con onda “v”, ciano sis central o periférica,
disnea, taquipnea.

Signos de fallo ventricular derecho asociado: como ser intensificación de los signos previos,
tuicardia, presencia de un tercer ruido cardiaco con o sin ritmo de galope por tercer ruido, por cuarto
ruido o por suma de tercero y cuarto, ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio, signo de Kussmaul,
hepatomegalia, más raramente esplenomegalia, ascitis, edema en miembros inferiores, frialdad
periférica, mayor hipotensión arterial, pulso radial de amplitud disminuida.

Signos propios de enfermedades asociadas: como ser la presencia de hipotiroidismo, enfermedad

por HIV, enfermedades del tejido conectivo, hepatopatía crónica, evidencias de trombosis venosa
profunda y evidencias de enfermedad cardiaca.

ECG: Su limitada sensibilidad (56%) y especificidad (70%) no lo proponen como una prueba de
investigación para detectar HP significativa. Taquicardia sinusal, trastornos difusos de la repolarización
y signos de sobrecarga de aurícula y ventrículo derechos se destacan entre otros signos.

Detección de la enfermedad: el diagnóstico y la valoración de la HP en general yde la HAP en

particular supone el desarrollo de una serie de procesos a seguir:

Certificar la presencia de HP (cateterismo cardíaco derecho (CCD)).

Evaluar su gravedad (por el CCD y otros exámenes complementarios).
Valorar la capacidad vasodilatadora (prueba de vasorreactividad pulmonar en el CCD).
Determinar, con el objeto de excluir, la presencia de causas secundarias y condiciones asociadas
(otros exámenes complementarios).

-Ecocardiograma: no es específico en el diagnóstico de HP pero varios hallazgos indirectos se

correlacionan con aumentos moderados a graves de la presión en la arteria pulmonar. Su valor también
radica en excluir otras afecciones cardíacas causantes de HP: cardiopatías congénitas, miocárdicas y
valvulares. El ecocardiograma transtorácico puede detect ar dilatación de cavidades derechas,
hipertrofia y el grado de contractilidad de la pared del VD, movimiento paradojal del septum
interventricular, la presencia y grado de insuficiencia de la válvula tricúspide y pulmonar. Por otra parte,
en presencia de insuficiencia tricuspídea, la incorporación del Doppler permite estimar de modo no
invasivo la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAPe), y en presencia de insuficiencia valvular
pulmonar, la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAPe), permitiendo monitorear la respuesta al
tratamiento a largo plazo.

-Espirometría y determinación de los volúmenes pulmonares: ambos estudios son normales en la

mayoría de los casos. No representan un aporte significativo al conocimiento de la enfermedad,
aunque orientan sobre causas secundarias.
-Determinación de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO): se encuentra
disminuida en un 30-40% de los pacientes con HAPI por la reducción de la vasculatura pulmonar
debida a un menor número de las superficies funcionantes de los capilares qu e se ofrecen a la
hematosis.
-Gasometría arterial: se puede observar hipoxemia de distintos grados de gravedad y alcalosis
respiratoria crónica.
-Prueba de marcha de los 6 minutos: mide la capacidad global al esfuerzo y el eventual
requerimiento de oxígeno en esta condición. La distancia total recorrida (≥ 332 metros) tiene valor
pronóstico de supervivencia.
-Prueba de ejercicio cardiopulmonar: es la prueba que mejor define la condición cardiorrespiratoria
del paciente a través de parámetros de capacidad funcional y de ventilación/perfusión (V/Q)

181
pulmonar. Valora elpronóstico e identifica pacientes que necesitan trasplante cardiopulmonar o
pulmonar y determina la eficiencia de la intervención terapéutica en la HAPI.
-Oximetría de pulso nocturna: puede demostrar un descenso global de la SaO 2. Si el registro
oximétrico, además, demostrara un patrón compatible con síndrome de apnea y sueno (SAS), esto
obliga a realizar una polisomnografia (PSG), la que no forma parte de la valoración inicial de un
paciente con HAPI.
-Análisis clínicos: Además de los de rutina deben incluirse las pruebas de función hepática y
tiroidea, serología para virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), autoanticuerpos relacionados con
enfermedades del tejido conectivo, uricemia, péptido natriurético cerebral (BNP) y troponina; estos
tres últimos están relacionados con la gravedad y el pronóstico de la enfermedad.
-Prueba de ejercicio cardiopulmonar: es la prueba que mejor define la condición cardiorrespiratoria
del paciente a través de parámetros de capacidad funcional y de ventilación/perfusión (V/Q) pulmonar.
Valora el pronóstico e identifica pacientes que necesitan trasplante cardiopulmonar o pulmonar y
determina la eficiencia de la intervención terapéutica en la HAPI.
-Ecografía Doppler Venosa de miembros inferiores: este método queda reservado para aquellos
pacientes en quienes hay sospecha o evidencia de HTP por tromboembolismo pulmonar crónico
(HPTEC).
Centellograma pulmonar ventilación perfusión (V/Q): permite el diagnóstico diferencial entre la
HPTEC y la enfermedad vascular pulmonar de pequeños vasos. En el casod e la HPTEC, típicamente
muestra múltiples defectos de perfusión segmentarios o mayores, en áreas de ventilación normal.
-Tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución (TACAR) y angiotomografía
pulmonar: su rol es limitado para el diagnóstico de HAPI, pero permite excluir causas asociadas y
secundarias de HP.
-Resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio: Aún no está incorporada a la estrategia
diagnostica de la HP.
-Cateterismo cardíaco derecho y prueba aguda de vasorreactividad pulmonar (PAVRP): Permite
el diagnóstico definitivo y cuantificación de gravedad de la HP, midiendo presiones hemodinámicas,
volumen minuto (VM), SvO2, excluyendo cortocircuitos intracardíacos y evaluando la vasorreactividad
pulmonar, debiendo incluirse la angiografía pulmonar convencional cuando el centellograma pulmonar
V/Q así lo sugiera. La PAVRP es un estudio seguro que tiene por objetivo reducir el riesgo de efectos
adversos de los vasodilatadores, identificando a aquellos pacientes que tienen una mayor probabilidad
de beneficiarse con su uso crónico. Se utilizan drogas vasodilatadoras de acción corta, como ser el
epoprostenol endovenoso, el óxido nítrico (ON) inhalado, el iloprost inhalado y la adenosina
endovenosa.
-Cateterismo cardíaco izquierdo: no forma parte de la evaluación rutinaria de la HAPI.
-Angiografía pulmonar: permite determinar la extensión y localizar anatómicamente los trombos.
Continúa siendo el procedimiento “patrón o gold standard” para definir la anatomía vascular pulmonar
y permite realizar el diagnóstico diferencial entre HAPI e HPTEC.
-Biopsia de pulmón: a cielo abierto o por videotoracoscopía, actualmente no forma parte de la
metodología diagnóstica de rutina y está justificada sólo en determinadas situaciones específicas. La
biopsia transbronquial por broncoscopía esta formalmente contraindicada en los pacientes con HP por
el alto riesgo de hemorragia imposible de controlar.

A continuación, se propone un algoritmo diagnóstico:

Evaluación diagnóstica de la hipertensión pulmonar

182
Tratamiento

Medidas generales
Incluyen estrategias dedicadas a disminuir el impacto desfavorable de algunas circunstancias. Dicho
impacto no ha sido corroborado científicamente, de modo que las recomendaciones se basan en
opiniones de expertos. Éstas incluyen una serie de medidas relacionadas con la actividad física, los
viajes aéreos, el manejo de la anemia y embarazo, la prevención de infecciones, las interacciones con
otros fármacos, la terapia psicológica y las cirugías programadas.

Tratamiento farmacológico inespecífico

-Anticoagulación oral: este tratamiento se basa en la presencia de cambios trombóticos observados

en la microcirculación pulmonar y de arterias elásticas pulmonares, asimismo como de factores de
riesgo para tromboembolia venosa, como ser insuficiencia cardíaca congestiva, vida sedentaria y la
posible demostración de trombofilia. La evidencia de su beneficio fue sobre la base de estudios
retrospectivos, no aleatorizados, de pocos centros y sólo incluyó a pacientes con HAPI e HAP asociada
a anorexígenos.
-Oxigenoterapia a largo plazo: no hay datos de esta terapia a largo plazo, pero se recomienda
mantener a estos pacientes con un nivel de SaO2 > 90%.
-Digital: no hay evidencia de eficacia a largo plazo, quedando su indicación limitada al criterio del
médico tratante. Puede ser prescripta en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular, para
reducir la respuesta ventricular.
-Bloqueantes de los canales de calcio (BCC): el porcentaje de pacientes que actualmente se
benefician a largo plazo con elevadas dosis de BCC, entendido esto como una reducción significativa
183
de la PAPm con mejoría clínica sostenida a largo plazo, es menor (< 10%) que lo que se consideraba
hace algunos años (25%). Los más utilizados son la nifedipina y el diltiazem.

Tratamiento farmacológico específico

-Prostanoides: en pacientes con HAP, como parte de la patogenia de la enfermedad, se encuentra

disminución de los niveles de prostaciclina y reducción de la expresión de prostaciclina sintetasa en la
vasculatura pulmonar. Esto justificó concebir su administración exógena restituyendo los niveles
disminuidos y provocando los efectos beneficiosos de su acción. Estas drogas son: epoprostenol,
treprostinil, beraprost e iloprost.
-Epoprostenol: se administra por vía endovenosa continua. Ha demostrado su utilidad en HAPI y en
HAP asociada a esclerodermia, mejorando la capacidad de ejercicio, los síntomas y la hemodinamia;
es el único medicamento que ha demostrado mejorar la supervivencia en HAPI.
-Treprostinil: es un derivado del epoprostenol y se puede administrar por vía endovenosa o
subcutánea, inhalatoria, siendo actualmente investigada la vía oral. Mejora la capacidad de ejercicio,
la hemodinamia y los síntomas.
-Beraprost: es un análogo prostanoide activo, que se administra po r vía oral. A corto plazo mostró
mejoría de la capacidad de ejercicio en pacientes con HAP, mientras que a largo plazo se ha
demostrado pérdida de eficacia.
-Iloprost: es un análogo prostanoide con vida media más prolongada que e l epoprostenol y su
aplicación fue concebida por la vía endovenosa, oral e inhalatoria, siendo esta última la vía más
desarrollada. Demostró mejoría de la capacidad de ejercicio, los síntomas, la RVP y los eventos
clínicos.
-Antagonistas de receptores de endotelina-1 (ARE-1): en los pacientes con HAP está activado el
sistema de la endotelina 1 (ET-1), tanto en plasma como en el tejido pulmonar, actuando a través de
la activación de dos receptores (A y B). De allí que se crearon antagonistas que pueden bloquear tanto
a ambos tipos de receptores, ET y ET (acción dual), como sólo a los ET (acción selectiva).
-Bosentán: es la primera droga oral sintetizada de este grupo con activa acción dual antagonista de
los receptores ETA y ETB. Mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinamia, las
variables ecocardiográficas y la evolución de la enfermedad.
-Ambrisentán: ARE-1 selectivo de los receptores A con capacidad de mejorar la hemodinamia, la
capacidad de ejercicio y los eventos clínicos en iguales niveles que el bosentán.
-Macitentán: Nuevo ARE-1 con mejoría en la farmacocinética, farmacodinamia y la seguridad hepática.

-Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5) es abundante en el árbol

vascular pulmonar y se observa aumentada en la HAP crónica.
-Sildenafil: es un potente inhibidor oral de la FDE-5 que actúa incrementando los niveles de GMPC
intracelular, generando vasodilatación y acción antimitogénica de las células musculares lisas. Se
demostró mejoría en la capacidad de ejercicio y en la hemodinamia.
-Taladafil: es otro inhibidor de FDE-5 de acción prolongada aprobado para su uso.

-Estimulantes de la guadenilato ciclasa soluble

-Riociguat: primera droga de esta familia química que estimula a la enzima guadenilato-ciclasa
independientemente de la presencia del NO (óxido nítrico) y a su vez optimiza la acción del NO sobre
dicha enzima. Esta enzima cataliza el pasaje de GTP a GMPc, favoreciendo la vasodilatación
pulmonar, la antiproliferación celular y la inhibición de la microtrombosis vascular.

Tratamiento farmacológico combinado

Es una opción atractiva considerando los diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados en la
enfermedad y la acción de las drogas que actúan sobre ellos.

Tratamientos invasivos
-Septostomía atrial con balón, angioplastia pulmonar con balón y trasplante pulmonar: Estos
tratamientos están indicados en pacientes bien seleccionados, clases funcionales avanzadas (III y IV
de la clasificación de disnea de la New York Heart Association) y refractarios a los tratamientos
farmacológicos previamente indicados. La septostomía atrial puede también ser considerada como
puente para el trasplante pulmonar o puede proponerse como tratamiento único cuando no se dispone
de otra terapia.
184
Capítulo 27. PATOLOGÍA PLEURAL
Dres. Rosa Estevan, Marisa Vescovo, Santiago Abad, Domingo
Palmero.
La pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre pulmones, mediastino,
diafragma y superficie interna de la pared torácica. Se subdivide e n pleura visceral y pleura parietal,
quedando entre ambas un espacio cerrado a presión negativa (-5 a -30 cm H2O en espiración e
inspiración profundas, respectivamente) denominado espacio o cavidad pleural ocupado por una
mínima cantidad de líquido pleural (20-30 mL). Histológicamente consiste en un revestimiento de
células mesoteliales sobre una membrana basal y tejido conectivo subyacente. La pleura parietal tiene
una rica inervación responsable del dolor en condiciones
patológicas.
Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la
cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos
espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial.
Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas
la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido. Dicho líquido es de pH
igual o mayor al plasmático, tiene de 1000 a 5000 céls/mL (70-80% macrófagos, 20-30% linfocitos y
1-2 % células mesoteliales),
proteínas 1-2 g/dl, glucosa similar a la plasmática, y LDH tot al igual a 50% de la plasmática.
Puede acumularse líquido en la cavidad pleural (derrame pleural o pleuresía) por distintos
mecanismos: a) aumento de la presión hidrostática; b) disminución de la presión oncótica en la
circulación microvascular; c) aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular; d) aumento
del líquido pulmonar intersticial; e) disminución del drenaje linfático pleural; f) disminución de la presión
negativa del espacio pleural; g) ruptura vascular; h) ruptura de conducto torácico.

Algunas causas de derrame pleural (Villena Garrido V y col. Arch Bronconeumol 2006: 42:349-72)

185
 Infecciosas Presión oncótica disminuida Agentes físicos
Paraneumónico (bacteriano) Cirrosis Traumatismos de tórax
Tuberculosis Síndrome nefrótico Radiación
Viral Hipoalbuminemia por otras causas
Micótico Patología infradiafragmática
Parasitario Enfermedades inmunológicas Ruptura esofágica
Colagenopatías (LES, artritis Peritonitis
Enfermedad cardiovascular reumatoidea). Cirugía abdominal
Insuficiencia cardíaca Vasculitis de Churg Strauss Absceso subfrénico
congestiva Sarcoidosis. Infarto esplénico
TEP Pancreatitis
Síndrome VCS Reacción adversa a fármacos
Post-cardiocirugía. Metotrexate Miscelánea
Post-IAM Ciclofosfamida Uremia
Nitrofurantoína Mixedema
Tumoral Fenitoína Asbestosis benigna
Carcinoma broncogénico Isoniacida Histiocitosis X
Metástasis Carbamezapina Linfangioleomiomatosis
Mesotelioma Metronidazol, etc.
Linfomas
Síndrome de Meigs

DIAGNÓSTICO DE LOS DERRAMES PLEURALES:

Pueden ser asintomáticos, aunque en general el paciente refiere tos seca, dolor pleurítico (“punzada
de costado”) inicialmente y luego sensación de plenitud o compresión en el hemitórax afectado. La
disnea aparece en derrames importantes. Los derrames inferiores a 500 mL pueden ser asintomáticos.
Es importante el interrogatorio y examen clínico general del paciente, dado que, especialmente en los
trasudados el derrame es consecuencia de patologías extrapulmonares (la más común: insuficiencia
cardíaca).
Existe una semiología característica y la Rx de tórax muestra alteraciones cuando el volumen supera
los PaCO2 como mínimo (la posición más sensible para detectar líquido libre en la cavidad pleural es
frente en decúbito lateral, le sigue el perfil y por último frente de pie). Es característico el velamiento
del seno costofrénico afectado y luego la opacidad homogénea de límite superior cóncavo). La
ecografía tiene mayor capacidad de detección y además distingue si existe tabicamiento. La TAC de
tórax permite visualizar el parénquima subyacente al derrame siempre y cuando la magnitud de este
no comprima excesivamente el parénquima pulmonar. Todos los derrames deben ser punzados. Es
importante considerar las características del líquido: serofibrinoso, serohemático, hemático, purulento,
quilo so; el olor, que es fétido en infección por anaerobios. Una vez determinado que el derrame es un
exudado es necesario efectuar la punción biopsia pleural, ya sea a ciegas mediante agujas de Cope o
Abrams o mediante videotoracoscopía. Es importante el estudio del líquido y material de biopsia
obtenido desde el punto de vista citológico o anatomopatológico (respectivamente) y bacteriológico
(gérmenes comunes, Koch y hongos). En las evacuaciones masivas de líquido pleural puede ocurrir el
edema pulmonar ex vacuo por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar ante la reexpansión.
En general se aconseja no superar los 1500 mL en una punción evacuadora, que debe ser lenta.
Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis
hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene
una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con
el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%),
siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología
del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.

CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales se clasifican como trasudados o exudados, existiendo algunos con
características especiales como el hemotórax (usualmente traumático), quilotórax (obstrucción del
conducto torácico) y el empiema (pus en la cavidad pleural).

186
 Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostática o de la
alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardíaca
congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la
eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en
infecciones, colagenopatías y neoplasias. Su concentración de proteínas es superior a los 3g/dL.
Existen criterios (Light) para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben
cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
• Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
• Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
• LDH pleural > 200 Ul

Estos criterios tienen significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98 % y especificidad del 77%.
También es útil considerar para definir un exudado:
• Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dL
• Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4

Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60
mg/dL) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.
El pH normal es de 7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades patológicas descritas
para la glucosa, y en la ruptura esofágica; en los derrames por neoplasia un pH bajo se relaciona con
menor sobrevida y respuesta a la pleurodesis química.
La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (> 110 mg/dL).

Enzimas:
La amilasa está aumentada en enfermedades pancreáticas, ruptura esofágica (isoenzima salival) y
tumores malignos.
La medición de adenosina deaminasa (ADA) permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia
cuando es mayor de 45 UI/l. Por encima de ese valor se sospecha TBC. No es un diagnóstico de
confirmación, como la bacteriología. Existen dos isoenzimas, ADA1 y ADA2. La segunda es la de
mayor especificidad para la sospecha diagnóstica de TBC.

Citología:
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en
general tienen menos de 1.000 leucocitos/mL; recuentos mayores a 10.000/mL se ven en derrames
paraneumónicos, mayores de 50.000/mL en empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen
menos de 5.000/mL. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía
reumática. Se encuentra predominio
neutrofílico en neumonía, embolia y pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una
sensibilidad importante.

Son causas frecuentes de trasudado y de exudado las siguientes:

TRASUDADO EXUDADO
Insuficiencia cardíaca. Derrame paraneumónico
Cirrosis hepática Tuberculosis
Hipoalbuminemia Neoplasias
Diálisis peritoneal Infarto pulmonar
Hipotiroidismo Enfermedades autoinmunes
Síndrome nefrótico Pancreatitis
TEP Síndrome post infarto de miocardio

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO-EMPIEMA:

La neumonía se asocia a derrame pleural de mayor o menor magnitud en 30 a 50% de los casos,
especialmente en población añosa. Un derrame pleural paraneumónico (DPP) es aquel que se asocia
a una neumonía bacteriana, a un absceso pulmonar o a bronquiectasias (Light, 1973). Pueden

187
resolverse solamente con tratamiento antibiótico (no complicados) o requerir la colocación de un tubo
de drenaje (complicados).
Empiema es la presencia de pus en el espacio pleural, puede ser de origen paraneumónico,
consecuencia de una septicemia, de heridas torácicas o co mplicación de procedimientos quirúrgicos.
La etiología del DPP es bacteriana, aerobia (Staphyococcis aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Scherichia coli y Pseudomona aeruginosa) o
anaerobia (Peptoestreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium).
El DPP evoluciona en una fase aguda o exudativa, una fase fibrinopurulenta o de transición y una fase
crónica o de organización (paquipleura). En la primera etapa existe la posibilidad de resolución
mediante la antibioticoterapia, luego será necesaria la colocación de un drenaje por toracostomía y si
el derrame está organizado, solamente puede resolverse mediante tratamiento quirúrgico
(decorticación). Si la infección progresa la formación de membranas de fibrina en el líquido pleural
produce loculaciones o tabicamientos. En el diagnóstico, además de la clínica de infección grave y
derrame pleural, la radiología muestra las características y magnitud y la ecografía permite determinar
loculaciones o tabicamientos que ayudan en el momento de la toracocentesis. El líquido puede ser
serofibrinoso o purulento, fétido en presencia de infección por anaerobios. Un pH por debajo de 7,20
(en ausencia de acidosis) es indicación de colocación de drenaje. Los DPN no purulentos que
involucren más del 50% de un hemitórax, con bacteriología positiva y pH < 7,20 requieren colocación
de drenaje, así como todos aquellos cuyo contenido sea purulento (el aforismo latino ubi pus ibi vacua
conserva toda su vigencia en la actualidad).
El tratamiento inicial para los pacientes con un DPP complicado (además de la antibioticoterapia según
el germen implicado) es el tubo de toracostomía, que debe colocarse en la porción más declive del
espacio pleural y conectarse a un sistema de aspiración continua a –20 cmH2O. Su correcta inserción
debe comprobarse mediante una radiografía de tórax. Si el DP está tabicado puede precisarse la
colocación de más de un tubo El drenaje se retira cuando el débito es inferior a 50 mL/24 horas de
líquido seroso (en general se requieren 7 a 10 días).

DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS: ver TBC extrapulmonar.

DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO:

Se produce por tumores primitivos o secundarios pulmonares o pleurales. Los tres orígenes más
frecuentes son tumores de pulmón, mama y linfomas. Es característica su rápida reproducibilidad con
importantes volúmenes (70% de los derrames pleurales masivos son de etiología neoplásica) que
dificultan la mecánica torácica. No pueden evacuarse reiteradamente por la hipoalbuminemia que
generan. Además del tratamiento paliativo se pueden sellar las pleuras procediendo a una evacuación
completa del líquido porque de otro modo fracasaría, y posteriormente (previa introducción de un
anestésico local, pues el procedimiento es muy doloroso) se introducen sustancias irritantes como
talco o una solución de hidróxido de sodio al 0,5%, que generan un proceso inflamatorio en las
superficies pleurales, produciendo adherencias que sellan la cavidad. El líquido en el 90% de los casos
tiene las características de un exudado, mientras que aproximadamente 50% son hemáticos o
serohemáticos. Es característico el pH inferior a 7,30 y la glucosa por debajo de 60 mg/dL.
El examen citológico del líquido pleural tiene alta sensibilidad diagnóstica (60-90%), especialmente
asociado a biopsia pleural a ciegas; la obtenida por videotoracoscopía tiene una rentabilidad
diagnóstica cercana al 100%. El pronóstico es malo por corresponder a tumores en estadio avanzado,
con una supervivencia al año del orden del 15%.

Tumores de la pleura
El mesotelioma está fuertemente relacionado con la inhalación de fibras de asbesto (amianto)
especialmente su forma crocidolita (anfíbolo), desarrollándose la patología tumoral a largo plazo (20
a 60 años). Se utilizó ampliamente en el mundo hasta los 80’s, luego fue prohibido en la industria,
pero sus efectos oncogénicos persisten.
Mesotelioma benigno (fibroma de la pleura)
Suelen adquirir gran tamaño, pueden producir dolor torácico, tos y disnea, en ocasiones se desarrolla
osteoartropatia hipertrofiante neúmica. El tratamiento es quirúrgico.
Mesotelioma maligno:
Se diagnostica habitualmente por la sintomatología del derrame pleural. En la TAC se observa, además
del derrame pleural, engrosamiento pleural difuso, de tipo nodular y predominante en las bases. Puede
invadir pericardio provocando taponamiento cardíaco, también síndrome de VCS y derrame pleural
contralateral. En la histología podemos distinguir un tipo sarcomatoso, epitelial y mixto.
El tratamiento, con cirugía, quimioterapia y radioterapia, incluyendo combinaciones, no es curativo. La
supervivencia al año es de alrededor del 35%.
188
 NEUMOTÓRAX

Es el estado patológico caracterizado por la presencia de aire en la cavidad pleural, debida a la

perforación de la hoja pleural parietal o visceral.
El aire en el espacio pleural convierte la cavidad virtual en real. De este modo se produce una pérdida
de volumen pulmonar con disminución de la capacidad ventilatoria cuya repercusión clínica estará en
relación con la reserva funcional respiratoria del paciente, el grado de colapso y la velocidad de
producción.
CLASIFICACION DEL NEUMOTÓRAX:
1. Espontáneo:
a. Primario (individuos sanos).
b. Secundario (Enfermedad pulmonar subyacente).
2. Adquirido:
a. Traumático:
i. Abierto.
ii. Cerrado.
b. Iatrogénico.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
Es el que aparece en forma súbita sin que exista causa externa desencadenante (espontáneo), en
pacientes sin patología pulmonar subyacente (primario), aunque es más frecuente en fumadores.
Predomina en el sexo masculino (6 a 1) y entre los 20-40 años. Suelen presentar hábito asténico.
Son causados por la ruptura de pequeñas burbujas aéreas apicales, subpleurales, múltiples y
marginales conocidas como blebs y ocasionalmente de quistes congénitos. El aumento en la longitud
del tórax podría contribuir a la formación de burbujas subpleurales porque las presiones
transpulmonares son mayores en los vértices llevando a la sobredistensión alveolar con posterior
ruptura. Producida ésta, el aire alveolar se escapa a través del tejido fibroso intersticial hasta la capa
conjuntiva de la pleura visceral donde se acumula constituyendo los blebs.
Aproximadamente hasta el 50 % de los casos se presentan recurrencias homolaterales y 10 % a nivel
contralateral.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

Es el que se presenta en sujetos con una patología pulmonar subyacente que lo justifique, tal como se
muestra en la siguiente tabla:
EPOC (enfisema bulloso). Embolismo Cirrosis biliar
pulmonar
Tuberculosis Asma Síndrome de Marfan
Sarcoidosis Neumonitis Fibrosis quística
intersticial
Fibrosis pulmonar Colagenopatías Hidatidosis
Cáncer Esclerosis tuberosa Proteinosis alveolar
Absceso de pulmón Histiocitosis de Linfangioleiomiomatosis
células de
Pneumocistosis Langerhans.

NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
Traumático:
Traumatismo torácico abierto: con comunicación directa entre el espacio pleural y la atmósfera (heridas
penetrantes).
Traumatismo torácico cerrado: es provocada por efracción del parénquima pulmonar por esquirla
ósea, cabo de fractura costal o compresión de las costillas.
Iatrogénico:
Se deben a procedimientos invasivos como la biopsia transbronquial, aspiración pulmonar percutánea,
cateterización de la subclavia, ARM, etc.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

189
 El cuadro es de instalación brusca. El paciente presenta dolor torácicotipo pleurítico. Disnea de
expresión variable (leve a ortopnea en el neumotórax hipertensivo) y tos persistente y seca debida a
irritación pleural. Semiológicamente en los neumotórax de moderado-gran tamaño se constata
vibraciones vocales disminuidas o abolidas. Sonido timpánico, hipersonoridad o sonido metálico
(neumotórax hipertensivo). Murmullo vesicular disminuido o ausente.

DIAGNÓSTICO
La exploración física orienta el diagnóstico, el que será confirmado radiológicamente a través de la
visualización de: a) hiperclaridad entre el pulmón y la pared torácica, que corresponde al área de
densidad aire desprovista de trama pulmonar; b) opacidad pulmonar cuya densidad radiológica está
relacionada en forma directa con el grado de colapso sufrido y c) la línea pleural visceral.
En aquellas situaciones en las que no se identifica la línea pleural deberá solicitarse Rx en posición
erecta en espiración completa que pone en evidencia ciertos neumotórax que podrían pasar
inadvertidos o ser considerados poco importantes.
Según la magnitud del colapso pulmonar, los NTX se clasifican como: a) pequeño o marginal cuando
el tamaño es menor del 20%, b) moderado de 20 al 40% y c) masivo mayor del 40%.

OPCIONES TERAPEUTICAS
1 - OBSERVACION Y OXIGENO ADICIONAL
2 - ASPIRACION SIMPLE DEL ESPACIO PLEURAL
3 - TUBO DE TORACOSTOMÍA
4- TUBO DE TORACOSTOMÍA CON INSTILACIÓN DE UN AGENTE DE PLEURODESIS.
5 - VIDEOTORACOSCOPIA
6 - TORACOTOMÍA A CIELO ABIERTO

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO (NEP)

Los objetivos del tratamiento son:
• Remover el aire del espacio pleural
• Expansión del parénquima pulmonar
• Disminuir la probabilidad de recurrencia
Observación y oxígeno complementario
Si la comunicación entre el alvéolo y el espacio pleural se eliminó, el aire en la cavidad se reabsorberá
gradualmente a razón de 1.25% del volumen del hemitórax por día.
Está indicado sólo para pacientes con NEP 1º episodio, que ocupan < 15% del hemitórax. Si el paciente
está hospitalizado, deberá administrarse oxígeno ya que aumenta la absorción de 4 a 6 veces
favoreciendo así la reexpansión.

Aspiración simple del espacio pleural

Si bien el drenaje aspirativo convencional (tubo de toracostomía) es el sistema normalmente aceptado
para el tratamiento del NE recientemente se han utilizado catéteres de pequeño calibre (a menudo
intravenosos) en el 2º EI, a nivel medioclavicular.
Está indicado en los NEP en los que falló la observación, los NEP > 15% en 1º episodio y en el
paciente estable.

Tubo de toracostomía
Los pacientes con NEP en los que falló la aspiración simple, aquellos que tienen un neumotórax
recurrente y en los neumotórax de cualquier grado, en un paciente inestable deben ser hospitalizados
y ser manejados con tubo de toracostomía. Este se conectará a un sistema de drenaje bajo agua tipo
Bülau. Se controla la presencia de fugas aéreas a través del mismo y se realizan controles radiológicos
diarios. En el segundo día si no hay fuga aérea se clampea el tubo y si la Rx demuestra completa
expansión pulmonar a las 24 hs se retirará. En el quinto día, si persiste fu ga aérea, se planteará la
intervención quirúrgica.
Si se trata de una recurrencia se aprovecha el tubo para hacer inyección intrapleural de una sustancia
esclerosante.

CIRUGIA
Indicaciones de cirugía a cielo abierto del Neumotórax Espontáneo:
• Neumotórax espontáneos recidivantes
• Fuga aérea > 5 días
190
• Falta de reexpansión pulmonar
• Hemoneumotórax importante
• Neumotórax espontáneo bilateral simultáneo
• Neumotórax espontáneo contralateral
• Neumotórax espontáneo a tensión
• Bullas en Rx / toracoscopias

CIRUGIA VIDEOTORACOSCÓPICA
Iguales indicaciones que cirugía abierta, pero con ciertas ventajas, que son:
• Mínimas incisiones de piel
• Disminución del dolor posoperatorio
• Buena movilización con deambulación y recuperación temprana
• Menor estancia hospitalaria

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

Implica una situación totalmente diferente. La pérdida persistente de aire es más frecuente que en el
primero y tiende a prolongarse durante más tiempo. Por otra parte, estos pacientes tienen menor
reserva funcional debido a la presencia de enfermedad de base.
La medida inicial de tratamiento siempre debe ser el tubo de toracostomía. Una vez que el pulmón
reexpande puede inyectarse un agente esclerosante para disminuir la posibilidad de recurrencia. Si se
realizara toracoscopía con resección de bullas y absorción pleural la recurrencia es sólo del 2-5%.
Si el pulmón no reexpande o si la fístula pleural persiste entre 5-7 días, deberá realizarse
videotoracoscopía.

Complicaciones:
• Neumotórax hipertensivo: puede ocurrir en el 3% de los NE y se presente cuando la presión del
espacio pleural supera la atmosférica. Esta se mantiene gracias a un mecanismo valvular que permite
la entrada de aire durante la inspiración y espiración, pero no su salida. A medida que el aire se
acumula, el pulmón homolateral se colapsa, el mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado
contrario. Se dificulta el retorno venoso a la aurícula derecha y el gasto cardíaco cae. Este cuadro
requiere un drenaje inmediato.
• Neumotórax bilateral simultáneo: solamente se da en el 2% de los NEP.
• Neumomediastino y enfisema subcutáneo: ocurre en el 1% de los casos; a raíz de la ruptura
alveolar el aire progresa a través del intersticio pulmonar, llega al mediastino y luego progresa por las
fascias del cuello.
• Pioneumotórax: generalmente es secundario a una neumonía necrotizante, pero también puede
deberse a rotura esofágica.
• Hemoneumotórax espontáneo
• Neumotórax crónico: es aquel que persiste más de 3 meses.

191
 MANEJO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Los traumatismos, accidentales o iatrogénicos, son probablemente la causa más frecuente de

neumotórax. Aquéllos pueden ser de tipo penetrante o no penetrante (también por ruptura esofágica
o colónica). En el caso de los traumatismos abiertos (penetrantes), el neumotórax se produce por la
comunicación directa del espacio pleural con la atmósfera, ya sea por solución de continuidad en la
pared torácica o por rotura del árbol tráqueobronquial proximal o de la pleura visceral. En el caso de
las fracturas costales, el mecanismo es la laceración de la pleura visceral. Por otro lado, en los
traumatismos cerrados (no penetrantes), lo que ocurre es un brusco aumento de la presión
intratorácica que ocasiona enfisema intersticial y pasaje de aire al espacio pleural.
Dentro de las causas iatrogénicas, se destacan por su frecuencia las biopsias por punción
transtorácica, la toracocentesis, la cateterización de la vena subclavia, la ventilación mecánica, la
biopsia transbronquial, intubación traqueal, colocación de marcapasos, cateterización venosa central,
maniobras de RCP.
Los hallazgos semiológicos son similares al neumotórax espontáneo, a los que se les agrega el
antecedente del traumatismo reciente. La radiografía de tórax y tomografía computada son los
exámenes complementarios que confirman el diagnóstico, siendo esta última ligeramente más
sensible, aunque de mayor costo.
El tratamiento es quirúrgico y tiene como objetivo la pronta reexpansión pulmonar y la prevención de
las recidivas; drenaje y reparación quirúrgica. Suele ser necesario el abordaje con tubos de
avenamiento pleural bajo agua, con o sin aspiración, colocación de válvulas (que permiten el manejo
ambulatorio del paciente estable) y en casos de aerorragia persistente, la pleurodesis.
El neumotórax hipertensivo es producido en circunstancias similares a las descritas, agregándose
además, un mecanismo valvular unidireccional que continúa intr oduciendo aire en el espacio pleural
durante la inspiración y genera una presión pleural mayor a la atmosférica, con el consiguiente
colapso pulmonar homolateral y la desviación contralateral de las estructuras del mediastino. Es
frecuente la descompensación hemodinámica del paciente (hipotensión, disminución del gasto
cardíaco, pulso paradojal, disnea en reposo, movimiento ventilatorio asimétrico del tórax, cianosis,
taquipnea) y constituye una emergencia que requerirá tratamiento inmediato. Co locaremos entonces
un catéter en el segundo espacio intercostal en la línea hemiclavicular para permitir la salida de aire y
la disminución del gradiente de presión, convirtiéndolo así en neumotórax normotensivo. La rapidez y
pericia en esta acción suele salvar la vida del paciente. Una vez estabilizado el mismo, se procederá
al abordaje quirúrgico ya comentado.

_______________________________________________________________________________

192
 Capítulo 28 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dra. Rosa María Musella, Dr. Eduardo Arroyo
Actualización 2015 Dr. Alejandro Sansostera
La insuficiencia respiratoria (IR) es la consecuencia de la no oxigenación correcta de la sangre por
parte del pulmón con o sin la adecuada eliminación del dióxido de carbono (CO2). Es importante tener
en cuenta que para el diagnóstico de IR es necesario realizar la medición de la PaO2 en sangre arterial,
cuyo valor deberá estar por debajo de los 60 mmHg con o sin una PaCO2 mayor de 50 mmHg, valores
respirando aire ambiente y al nivel del mar (FiO2 al 21%).

Es importante tener en cuenta que la PaO2 tiene una íntima relación con la cantidad de oxígeno
inspirado (PIO2), por lo tanto, la PaO2 aumenta cuando la PIO2 aumenta (en la oxígenoterapia) y
disminuye cuando la PIO2 lo hace (en la altura). La PIO2 dependerá de la concentración de oxígeno
en al aire ambiente (FIO2) y de la presión atmosférica (P) (PIO2 = FIO2 x P). A nivel del mar sus
valores son aproximadamente de 21% (FIO2) y 760 mmHg (PB).
Se deberá tener en cuenta que en las grandes alturas la FIO2 se mantiene constante, pero la P B
disminuye proporcionalmente por lo que su producto la PIO2 también lo hace, por lo tanto, en las
alturas lo que disminuye es la PaO2.
Los valores menores a 60 mmHg de PaO2 como punto de corte de la IR a nivel del mar tienen que ver
con la curva sigmoidea de disociación de la oxihemoglobina (SaO2). Por lo tanto, los cambios a partir
del punto de inflexión de la curva cuyos valores corresponden a una PaO2 de 60 mmHg y una SaO2
de 90%, son importantes por lo cual un pequeño descenso en la PaO2 supone caídas importantes de
la SaO2, entonces valores de la PaO2 inferiores a 60 mmHg afectan en forma importante la
oxigenación tisular con las complicaciones graves dependiendo del tejido afectado: miocardio
(arritmias); sistema nervioso central (SNC) (encefalopatías); etc.

Como hemos podido ver en párrafos previos la IR es un concepto gasométrico que nunca debemos
confundirlo con los siguientes parámetros, aunque si puede estar asociada a ellos:

• Clínicos: Taquipnea, cianosis, disnea, uso de musculatura accesoria, sibilancias, etc.

• Funcionales: Disminución importante del FEV1; FVC; etc.
• Radiológicos: Signos radiológicos de enfisema, imágenes que pueden afectar el intersticio y/o el
espacio
alveolar.
• Gasométricos: No confundir el término “hipoxemia” que es una PaO2 menor de 80 mmHg con IR. Se
deberá tener presente que todos los pacientes con IR (PaO2 < 60 mmHg) tienen hipoxemia, pero no
todos los pacientes con hipoxemia tienen IR.
• Metabólicos: Suele confundirse con el término “hipoxia” que es la falta o escasez de oxígeno en los
tejidos, situación que se puede dar en varias patologías con el shock, isquemia, etc. que muchas de
ellas pueden tener cifras de PaO2 normal; por lo tanto, puede haber hipoxia sin IR.

Podría decirse que las causas de IR son múltiples y las mismas pueden ser la expresión de una
patología intrapulmonar o extrapulmonar, ambas tienen un común denominador que es el déficit en el
intercambio gaseoso.
Los mecanismos por los cuales se puede producir dicho déficit son básicamente cuatro:
hipoventilación, alteración en la ventilación-perfusión (VA/Q), cortocircuito sanguíneo (shunt) y
alteración en la difusión alveolocapilar.

Hipoventilación
Es consecuencia de la incapacidad del aparato respiratorio de producir un volumen corriente o volumen
minuto adecuado. La PaCO2 es inversamente proporcional a la ventilación alveolar (a mayor PaCO2
menor PaO2), por lo tanto, la característica de la insuficiencia respiratoria por hipoventilación es la
hipoxemia con hipercapnia debido a que la alteración del intercambio gaseoso es secundaria a
problemas externos al parénquima pulmonar (tienen parénquima sano). Este es el caso de las
miopatías, neuropatías que afectan la caja torácica y todas aquellas enfermedades o situaciones que
afectan a la caja torácica impidiendo una adecuada ventilación alveolar.

193
 Por lo tanto, la IR causada por hipoventilación presenta una diferencia alveoloarterial (AaPO2) normal.
En los pacientes que presentan IR por hipoventilación el tratamiento no dependerá de la oxigenoterapia
sino de suplir a la bomba respiratoria por medio de asistencia ventilatoria mecánica (AVM).

CURVA DE LA SATURACIÓN DE OXIHEMOGLOBINA

(Tomado de Función Pulmonar Aplicada. Puntos clave. Agustí, A)

Alteración ventilación perfusión

Es la causa más frecuente de IR, la misma se produce por la presencia de zonas con mala ventilación,
pero con una adecuada perfusión, como se puede observar en la neumonía, edema pulmonar,
presencia de broncoespasmo, etc.
Esta alteración causa una disminución en el cociente V/Q de muchas unidades alveolares y causan la
hipoxemia arterial causando una AaPO2 elevada.
La administración de oxígeno con FiO2 controladas corrige la hipoxemia arterial, de todos modos,
siempre es importante corregir la enfermedad de base, por ejemplo, broncoespasmo, neumonía, etc.
En algunas ocasiones puede llegar a ser necesario el uso de AVM.

Shunt (cortocircuito sanguíneo)

El término shunt habla del paso de sangre a la circulación sistémica sin oxigenarse en el pulmón, tal
como sucede en las cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda y en las fístulas
arteriovenosas. Para el caso de los procesos neumonológicos el síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA) es el ejemplo clínico típico, en el mismo se presenta un AaPO2 muy elevado. Siendo
una de las características la falta de respuesta al tratamiento con oxígeno (hipoxemia refractaria), esto
es debido a que las moléculas de oxígeno no pueden alcanzar la interfase alveolocapilar debido a que
éstas se encuentran repletas de líquido (agua, sangre o pus).
El SDRA es caracterizado por la presencia de un edema pulmonar de causa no cardiogénica, siendo
las causas de diversos orígenes (ver SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO en el
capítulo Neumonía nosocomial). Se podría decir que el SDRA es la expresión de una enfermedad
sistémica en la cual se presenta una falla multiorgánica que se manifiesta inicialmente en el pulmón
ya que éste recibe todo el gasto cardíaco lo cual lo hace particularmente susceptible de recibir todas
las células y mediadores inflamatorios y además tiene una gran expresividad radiológica (pulmón
blanco) y funcional (insuficiencia respiratoria).
Por lo tanto, tener en cuenta los siguientes puntos:

• El SDRA es de origen multiorgánico y presenta un edema pulmonar no cardiogénico.

194
• El SDRA no es disnea, insuficiencia respiratoria, cianosis, tiraje intercostal, edema pulmonar
cardiogénico.
• El SDRA se caracteriza por presentar unidades alveolares cuyo cociente V/Q tiende a 0 (shunt), hay
disminución de la distensibilidad pulmonar (compliance), disminución de la capacidad funcional
residual (FRC).
• El shunt causa hipoxemia refractaria.
• La estrategia en el tratamiento es atacar la enfermedad de base, usar dosis altas de oxígeno, AVM
con presión positiva la final de la espiración (PEEP) para abrir la mayor cantidad de unidades
alveolares colapsadas y ofrecer un buen soporte hemodinámico.

Ateración de la difusión alveolocapilar de oxígeno

Es una causa poco frecuente de IR, la misma suele aparecer en las intersticiopatías avanzadas en
especial ante el ejercicio.
Hay una disminución en el volumen pulmonar (alteración ventilatoria restrictiva) y una disminución de
la capacidad de transferencia para el monóxido de carbona (CO) (DLCO) y disminución de la
compliance pulmonar. Esta situación cursa con un AaPO2 elevada y corrige fácilmente con
oxigenoterapia.

Otros mecanismos que pueden causar IR son el gasto cardíaco y la alteración en la concentración de
la hemoglobina, la disminución de ambos parámetros causa la disminución en el aporte de oxígeno a
los tejidos. Por lo tanto, se debe aumentar la fracción de extracción de oxígeno para poder mantener
un nivel de actividad metabólica tisular constante ante la presencia de hipoxemia.

Mecanismo de producción de la insuficiencia respiratoria y efectos de la oxígenoterapia sobre

la PaO2 (Tomado de Función Pulmonar Aplicada. Puntos clave. Agustí, A)

Mecanismo AaPO2 Efecto oxigenoterapia

sobre PaO2
Hipoventilación Normal Aumenta
Alteración VA/Q Aumentado Aumenta
Shunt Muy aumentado No se modifica
Alteración de la difusión Aumentado Aumenta
Disminución gasto cardíaco Normal o aumentado Aumenta
Disminución de la hemoglobina

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La IR puede ser clasificada de dos maneras, una en función del gradiente AaPO2 o bien en función
del tiempo de evolución o instauración de la IR.

Según el AaPO2
El valor del AaPO2 nos informa si el origen de la IR es pulmonar, con un AaPO2> 20 mmHg o
extrapulmonar cuando el AaPO2 es < 20 mmHg; la importancia de poder evaluar a la IR por este medio
nos permite poder tomar una conducta terapéutica adecuada ya que en el caso de causa pulmonar se
requiere el uso de oxigenoterapia mientras que en las de causa extrapulmonar se requiere AVM.
Cuando la causa de origen es una patología pulmonar las etiologías más frecuentes son la neumonía,
el asma aguda, EPOC reagudizada. En cambio, en las de causa extrapulmonar las causas se localizan
por fuera del pulmón y éstas pueden ser del sistema nervioso central (SNC) como pueden ser las
intoxicaciones medicamentosas con psicofármacos, patologías que afectan a la pared del tórax,
afectación de los músculos respiratorios, enfermedades neuromusculares; en este caso el tratamiento
es la AVM ya que no dependerá solamente del aporte de oxígeno.

Según el tiempo de evolución desde la instauración

IR aguda
En este caso la IR se instala en el término de horas o días, siendo secundaria a enfermedades de
rápida evolución y que afectan al pulmón en forma directa (asma aguda, tromboembolismo pulmonar
195
[TEP], etc.) o sin afectación del pulmón en forma directa como puede ser la intoxicación
medicamentosa. En el primer caso el AaPO2 es anormal y en el segundo caso es normal.

IR crónica
En el caso de la IR crónica la misma es de instauración más insidiosa y pueden pasar semanas o
meses; la misma puede cursar con AaPO2 normal (miopatías, neuropatías) o con AaPO2 elevado
(EPOC).
Es muy raro que cursen con un AaPO2 normal debido a que por lo general este tipo de pacientes
tienen complicaciones sobreagregadas tales como la presencia de abundantes secreciones,
atelectasias, neumonías, etc.
Por lo tanto, las causas más frecuentes de este tipo de IR son la EPOC, fibrosis pulmonar,
hipoventilación primaria, enfermedad neuromuscular, etc.

IR crónica agudizada
Este tipo de IR se presenta en aquellos pacientes que tienen una IR crónica de base y que se agudizan
en horas o días, en estos pacientes el AaPO2 se encuentra elevado salvo en aquellas situaciones en
las que hay una hipercapnia extrema con lo cual puede observarse una normalización paradójica del
AaPO2.

196
 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
(Tomado de Función Pulmonar Aplicada. Puntos clave. Agustí, A.)

ACTITUD FRENTE A UN PACIENTE CON POSIBLE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Cuando se está frente a un paciente con signos y síntomas compatibles con IR hay que plantearse en primer
término la gravedad del cuadro y si es aguda, crónica o crónica agudizada; también deberá plantearse si la
causa es pulmonar o extrapulmonar.
El primer gesto sería poder tomar la saturación de oxígeno lo cual nos permitiría poder establecer en primera
instancia el posible grado de hipoxemia que presenta el paciente, valorar los signos vitales y poder establecer
en base a los antecedentes y el tiempo de evolución las posibles causas que pudieron llevar a una IR.
Entre los primeros análisis a realizar es una gasometría arterial de modo de poder establecer: PaO2 real, PaCO2
para saber si hay hipercapnia, normocapnia, hipocapnia, pH: con el mismo uno puede establecer si hay acidosis
o alcalosis. En el contexto de una IR la acidosis metabólica puede aparecer en la IRA por la presencia de hipoxia
secundaria a hipoxemia muy grave (PaO<45 mmHg), también es importante tener en cuenta que pueden
coexistir otras circunstancias que deterioren el aporte de oxígeno a los tejidos, tal como puede ser una anemia,
bajo gasto cardíaco.
En la acidosis respiratoria hay retención de CO2 (hipercapnia), en la aguda hay pH bajo, PaCO2 elevada y
bicarbonato normal.
En el caso de la acidosis respiratoria crónica el pH es normal o casi en la normalidad, la PaCO2 está elevada y
el bicarbonato elevado, al ser crónica (tiempo mayor a 48 hs de evolución), el riñón ha tenido tiempo de retener
bicarbonato y de esa manera poder compensar la disminución del pH que produce la retención de CO2, ejemplo
típico en al paciente con EPOC, que tiene hipoxemia, hipercapnia y pH normal. En la IRCA hay acidosis
respiratoria, reflejo de la agudización de la situación clínica.
Cuando hay una hipocapnia aguda por hiperventilación se produce una alcalosis respiratoria, por lo tanto,
cuando hay una alcalosis respiratoria en el contexto de un a IR casi siempre indica IRA.
La alcalosis metabólica por lo general cursa en el contexto de una hipopotasemia, hipocloremia, etc. y puede
ser causa de hipoventilación e IR en pacientes con patología crónica de base como la EPOC.
El bicarbonato junto con los parámetros antes mencionados nos pone en situación para poder determinar si
estamos frente a una acidosis respiratoria, el mismo tiene tendencia a elevarse para compensar la disminución
del pH, ante una alcalosis respiratoria tiende a disminuir para compensar el aumento del pH secundario a la
hipocapnia. Tener en cuenta que ante situaciones no agudas actúan diferentes mecanismos de compensación

197
que tuvieron suficiente tiempo para actuar haciendo en ocasiones difícil el poder establecer si se trata de una
alteración primitivamente metabólica o respiratoria compensada.

SIGNOS DE ALARMA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

(Tomado de Función Pulmonar Aplicada. Puntos clave. Agustí, A)

Signos respiratorios Signos no respiratorios

Taquipnea > 40 x minuto Obnubilación

Ortopnea Taquicardia > 130 x minuto

Cianosis Inestabilidad hemodinámica

Uso de musculatura
respiratoria accesoria

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El tratamiento de la IR se base en dos pilares fundamentales, uno es corregir la causa desencadenante

(tratamiento causal) y la otra es revertir la hipoxemia existente (tratamiento sintomático).
En el primer caso en la causa desencadenante hay que tratar a la misma según su origen (antibióticos en caso
de cuadros infecciosos como neumonías, broncodilatadores y corticoides en el asma aguda, etc.), y el
tratamiento sintomático es el que acompaña al tratamiento causal, el mismo se basa en la corrección inmediata
de la hipoxemia arterial, se deberá mantener una cifra de PaO2 mayor a 60 mmHg, en el caso que los signos y
síntomas de gravedad empeoran muchas veces sería necesario el uso de AVM.

ADMINISTRACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

El oxígeno (O2) es un medicamento que se utiliza para la hipoxemia/insuficiencia respiratoria. Como tal, tiene
sus indicaciones, contraindicaciones y reacciones adversas. Ante todo, recuerde que potencia la combustión,
por lo que no puede utilizarse en presencia de cualquier tipo de fuego por el riesgo de explosión y quemaduras
graves.
El objetivo de su uso es mejorar la oxemia, pero siempre teniendo en cuenta la pCO2; la administración
indiscriminada de O2 en pacientes hipercápnicos agrava su hipercapnia, llevando a la depresión del centro
respiratorio.
Se puede administrar con dispositivos de bajo flujo y de alto flujo. Las relativamente nuevas técnicas de
administración disminuyen la proporción de pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica.
• Oxígeno en bajo flujo:
Puede administrarse por mascarilla simple o mediante cánula nasal (bigotera). El oxígeno administrado se
mezcla con el aire inspirado, según el flujo que se administre (usualmente hasta 6 L/min) se puede obtener una
concentración alveolar de O2 de entre 24 y 44%.
La mascarilla con bolsa de reservorio permite aumentar (a través del reservorio, donde se inyecta el O2) la
concentración de oxígeno en el aire inspirado, llegando hasta obtener una FiO2 cercana a 1 (100% de O2). Debe
ajustar lo mejor posible a la cara para evitar que ingrese aire ambiente y diluya el O2 inspirado.
• Oxígeno en alto flujo:
Mascarilla Venturi: permite a través de una válvula incrementar el flujo de O2 que recibe el paciente. Este O2
administrado se mezcla con el aire ambiente, por lo que la concentración de O2 administrada puede llegar como
máximo al 50%.
Cánula nasal de alto flujo (CAFO): permite suministrar un flujo de O2 de hasta 60 L/min mediante unas cánulas
nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura y humedad ideales (37 °C y
100% de humedad relativa). La CAFO mejora la oxigenación por una serie de mecanismos: disminución de la
dilución del O2 administrado con el aire ambiente, disminución del espacio muerto, aumento del volumen
circulante y generación de una cierta presión positiva en la vía aérea (CPAP). Gracias a la humidificación y
calentamiento del O2 administrado, es bien tolerada, no seca la mucosa respiratoria y mejora el transporte
mucociliar. Se ha utilizado ampliamente en pacientes COVID-19 en insuficiencia respiratoria y, junto con la
ventilación no invasiva (CPAP y BiPAP, ver oxigenoterapia crónica) disminuyeron hasta en un 50% el pase a
cuidados intensivos para intubación y ventilación mecánica.
• Ventilación con presión positiva no invasiva (CPAP y BiPAP) en insuficiencia respiratoria aguda:

198
 Hay 2 tipos de VPPNI: a) la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway
pressure), y b) la presión positiva con 2 niveles en la vía respiratoria (BiPAP, bilevel positive airway pressure).
Está indicada en pacientes con hipoxemia y/o hipercapnia. La presión positiva continua en la vía respiratoria
aplica una presión de soporte uniforme durante la inspiración y la espiración. La presión positiva con 2 niveles
en la vía respiratoria es similar a la CPAP, pero alterna niveles distintos de presión en la inspiración y en la
espiración. Los sistemas de CPAP y de BiPAP aplican típicamente un soporte de presión de 4-20 cmH2O. La
presión positiva que generan estos aparatos mantiene los alveolos desplegados en espiración, lo cual facilita el

intercambio gaseoso durante todo el ciclo respiratorio, mejorando la oxigenación. Al reducir el trabajo de la
respiración, la VPPNI puede evitar la necesidad del tratamiento invasivo inmediato de la vía respiratoria. Para
aplicar este tipo de oxigenoterapia es fundamental una máscara (arnés) que quede firmemente sujeta a la cara
del paciente para evitar fugas/mezclas de aire/O2. Algunos pacientes no la toleran, impidiendo su uso.
La VPPNI tiene que ser aplicada por personal entrenado y su objetivo es lograr una SpO2 > 90%. De lo contrario,
el paciente debe ser intubado y ventilado mecánicamente.

Bibliografía: [Link]

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Capítulo 29. HEMOPTISIS Dra. Marisa Vescovo

La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, procedente del árbol traqueobronquial; es
decir, vías aéreas subglóticas. La importancia de la hemoptisis radica en que puede ser el signo de presentación
de una amplia variedad de enfermedades. Por otra parte, el curso clínico de la hemoptisis es impredecible,
pudiendo por sí misma precipitar un desenlace fatal. La hemoptisis masiva o incoercible, es una situación grave
y dramática. Si el paciente no es atendido oportunamente puede fallecer por asfixia, ya que la sangre inunda en
estos casos el árbol traqueobronquial.

ETIOLOGIA DE LAS HEMOPTISIS QUE COMPROMETEN LA VIDA

Arterias bronquiales (95 %)

• Enfermedades inflamatorias: tuberculosis, histoplasmosis, aspergilosis, bronquiectasias, absceso de pulmón,
neumonía necrotizante.
• Malformaciones vasculares.
• Neoplasias: Carcinoma broncogénico, tumor carcinoide endobronquial, Metástasis endobronquiales.
• Enfermedades inmunológicas: colagenopatías (LES), vasculitis sistémica
(Wegener), síndromes de hemorragia pulmonar (Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiopática y hemorragia
alveolar por agentes exógenos).
Circulación pulmonar (< 5%)
• Catéter de Swanz-Ganz
• Infarto de pulmón
• Embolismo pulmonar
• Fístula broncovascular
• Fístula arteriovenosa pulmonar
• Aneurisma de Rasmussen.

Arterias sistémicas no bronquiales (< 1%)

• Traumatismo de tórax
• Aneurisma de aorta torácica
• Seudoaneurisma aórtico postraumático
• Aneurisma de la arteria subclavia
• Fístula traqueoarterial en traqueostomizados.

El primer paso ante una hemoptisis es confirmarla; esto es, determinar que la sangre procede de la vía aérea
subglótica y no del tubo digestivo o de la región nasofaríngea.
El segundo paso es cuantificar la pérdida sanguínea hasta el momento, pues el pronóstico y manejo de la
hemoptisis están en relación con la cantidad y ritmo de sangrado.

199
 CLASIFICACIÓN DE LA HEMOPTISIS POR LA CANTIDAD

1- MÍNIMA: expectoración hemoptoica y volúmenes menores de 30 mL/24 hs.

2- LEVE: hasta 150 mL en 24 horas.
3- MODERADA: 150-300 mL en 24 horas.
4- GRAVE: 300-500 mL en 24 horas.
5- MASIVA: 500 a 1000 mL en 24 h o, 600 mL en 16 h, o más de 150 mL / hora.

No todos los autores coinciden en el volumen de sangre considerado ni en el período de tiempo en que se
produce. Por eso actualmente se considera hemoptisis masiva aquella que compromete la vida del paciente
provocando muerte por aspiración y asfixia. La sangre en la vía aérea se coagula rápidamente y, en estos casos,
obstruye los bronquios principales, produciendo la muerte por asfixia. Se estima que 400 mL de sangre en el
espacio alveolar son suficientes para alterar significativamente la transferencia de oxígeno. Estos casos, si bien
constituyen sólo un 5 % de las hemoptisis, presentan una tasa de mortalidad próxima al 80 %.

La GRAVEDAD DEL CUADRO se relaciona con:

1- Volumen de sangrado: más de 600mL en 16 h, 500 a 1000 en 24 h.
2- Velocidad de sangrado: superior a 150 mL / hora.
3- Con la cantidad de sangre retenida en los alvéolos.
4- Con la reserva funcional respiratoria.
5- Con las patologías asociadas

DIAGNÓSTICO:
La metodología diagnóstica en un paciente con hemoptisis involucra la realización de exámenes de rutina que
se debe realizar a todos los pacientes, así como una evaluación especializada de acuerdo con el cuadro
clínico. Ver algoritmo diagnóstico en la siguiente página.

TRATAMIENTO:
Debe seguir una secuencia en 3 etapas

ETAPA 1: Medidas generales.

Ingreso en UTI.
Reposo absoluto y posición de Trendelemburg. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con el sitio
involucrado hacia abajo para prevenir la aspiración de sangre en el pulmón sano.
Valoración de la permeabilidad de la vía aérea.
Administración de oxígeno.
Intubación y Ventilación mecánica en Insuficiencia respiratoria aguda y en situaciones de vía aérea no permeable
por trastornos de conciencia.
Adecuada reposición de fluidos. Colocación de vía central en inestabilidad hemodinámica o patología de base
con riesgo de sobrecarga (edad avanzada, insuficiencia cardíaca, renal y cardíaca).
Administración de antitusivos
Administración de antihemorrágicos (utilidad controvertida).
Cuantificación del volumen de sangrado. Reserva de sangre.
Control continuo de parámetros vitales.
Solicitud urgente de exámenes complementarios inicia les: RX de tórax, ECG, pruebas de coagulación,
gasometría, laboratorio general de sangre y orina.
Si la vía aérea está comprometida o si el sangrado masivo continúa, el paciente debe ser intubado con un tubo
endotraqueal de calibre 8 o mayor. Esto permitirá la evaluación broncoscópica y maniobras específicas en el
sitio de sangrado.

200
HEMOPTISIS MASIVA

Laboratorio de rutina Mantener vía aérea permeable

Administrar fluidos y oxígeno Control coagulograma, corregir de ser necesario
Rx de tórax

ADMISIÓN EN UTI

Paciente inestable Sospecha de TEP Paciente estable

Intubación/Transfusión TAC de tórax helicoidal TAC de tórax

Broncoscopía inmediata Broncoscopía

Sitio de sangrado
Patente
Localizado No localizado Investigar HAD reticular
intersticial

Taponamiento Angiografía
Endobronquial Cultivo de esputo Infiltrado
Cultivo micológico

Sitio de sangrado Sitio de sangrado TBC, aspergilosis, absceso Cavitación

Localizado No localizado

Manejo conservador Tratamiento ATB Nódulo o

lesión quística

Embolización de
Arteria bronquial o Sangrado persistente Broncoscopía, instilación de antifúngicos
cirugía de tórax

201
 ETAPA 2: Localizar el origen del sangrado.
La fibrobroncoscopía y la arteriografía son las dos modalidades de elección para localizar el sitio de
sangrado permitiendo las intervenciones terapéuticas. La broncoscopía ha localizado el sitio de
sangrado entre el 49 al 93 % de los casos de hemoptisis masiva. El rendimiento es mayor si el
procedimiento se realiza en las 24 hs después del comienzo del sangrado; teniendo en cuenta que,
si el paciente presenta deterioro clínico rápido deberá llevarse a cabo en forma inmediata. Algunos
neumonólogos utilizan el broncoscopio flexible porque es sencillo usarlo al lado de la cama del
paciente y permite alcanzar lesiones distales. Otros prefieren el rígido por su mayor capacidad de
succionar sangre y secreciones y mantenimiento de la vía aérea. Sin embargo, no permite la
visualización de lóbulos superiores y lesiones periféricas.
La arteriografía bronquial selectiva trata de identificar el vaso sangrante visualizando vasos tortuosos
o de calibre aumentado o con dilataciones aneurismáticas.

ETAPA 3: Realizar tratamiento específico

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:
• Lavados con solución fisiológica fría + 2mL de adrenalina al 1 x 10.000.
• Si es posible precisar el origen de la hemorragia en un bronquio segmentario, se puede realizar
enclavamiento del fibroscopio en su luz + aspiración continua.
• Colocación de stent bronquial de manera que ocluya el bronquio sangrante.
• Bloqueo de la luz bronquial mediante catéter insuflable (menor eficacia en hemorragia de lóbulo
superior).
• Si se ha indicado intubación y ventilación mecánica, el tubo de doble luz permite la ventilación
selectiva del pulmón sin hemorragia.
• Si existe lesión sangrante visible por endoscopía es factible la fotocoagulación con láser.

Angiografía con Embolización

Identificado inicialmente el vaso sangrante a través de una arteriografía selectiva bronquial ser realiza
inyección de partículas (coils, gelatina absorbible) en el vaso.
El éxito inmediato para el control de la hemoptisis varía entre 64 y 100%, pero la recurrencia del
sangrado oscila entre el 20 y 50%.
Existe el riesgo potencial de la embolización de las arterias medulares, con la consiguiente lesión
medular y paraplejía.
Está indicado en malformaciones arteriovenosas, traumatismos torácicos abiertos, ruptura de
aneurismas de aorta, quiste hidatídico, adenoma bronquial, lesión micótica localizada,
bronquiectasias localizadas y ruptura pulmonar iatrogénica.

Capítulo 30. CESACIÓN TABÁQUICA

Dra. María Inés Medin
Tabaquismo: ¿Qué es?

Según la OMS: “Es una dependencia a la nicotina de tabaco, la cual genera diversas enfermedades
en el cuerpo humano, después de un consumo constante de esa sustancia y de otras que entran al
torrente
sanguíneo en cada inhalación”.

Epidemiologia:
• Es la primera causa evitable de muerte.
• Su consumo provoca más de 40.000 muertes por año.
• En Argentina hay 8 millones de fumadores y los estudios epidemiológicos demuestran que la mitad
de ellos mueren por causa del tabaco.
• Estimamos que 4 millones de fumadores actuales podrían morir por esta causa.
• Se producen unas 6.000 muertes anuales en personas no fumadoras que fallecen por causa de la
exposición al humo de tabaco ambiental.

Prevalencia de tabaquismo en la Argentina:

202
 Los resultados de la Encuesta mundial de tabaquismo 2012, Argentina (Fuente: MSN) muestran que,
en el año 2012, el 22,3% de la población refirió consumir tabaco, en una proporción mayor en varones
que en mujeres (29,6% vs 15,7%).
Estos datos sugieren un descenso en la prevalencia de tabaquismo a lo largo de los años,
comparando por ejemplo con la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009, en la que
se registró una prevalencia del 27,1%. Esto evidencia una reducción de 700.000 fumadores desde el
año 2009. Los varones son más fumadores que las mujeres; no obstante, la estadística a nivel
internacional muestra que tenemos un alto porcentaje de mujeres fumadoras cuando comparamos
con otros países.

Fumadores Pasivos
Según la encuesta mundial de tabaquismo (GATS) estuvieron expuestos al humo ambiental de
tabaco en el lugar de trabajo 38,5% varones y 24,1% mujeres
Además, se observó que el pico mayor de mujeres fumadoras correspondía al grupo entre los 25 y
34 años

¿Por qué el tabaquismo es una adicción?

Porque cumple con las características que definen esta situación:

• Uso continuado
• Falta de control sobre el mismo.
• Enfermedades producidas por el cigarrillo.
• Síntomas de abstinencia

Mediadores de la dependencia al tabaco

DOPAMINA: Placer: Disminuye el apetito

NOERPINEFRINA: Estimulante, disminuye el apetito
ACETILCOLINA: Estimula el conocimiento cognitivo
VASOPRESINA: Mejora la memoria
SEROTONINA: Mejora el humor, disminuye el apetito.
BETAENDORFINA: Reduce ansiedad y tensión

La dependencia del tabaco se genera en distintos niveles:

• Fisiológico/biológico: Adicción física a la nicotina.

• Psicológico: Reductor de estrés, sentido propio de identidad y de la propia imagen.
• Social: Claves conductuales de relación social, influenciade la propaganda.

Componentes del cigarrillo

Los tóxicos más conocidos son: la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono.

La nicotina:
La nicotina es la droga del tabaco.
Tarda de 7 a 12 segundos en llegar al cerebro.
Se absorbe en pulmones, piel y mucosa bucal.
Se concentra en pulmones, bazo, hígado, cerebro y cada media hora baja su concentración en
sangre.
Se excreta como nicotina y como cotinina. La vida media de la nicotina es de 2 h, la de la cotinina
15-20 h.

203
Síndrome de abstinencia a la nicotina, manifestaciones:
Ansiedad 87%.
Alteración del sueño 84%.
Irritabilidad 80%.
Impaciencia 76%.
Difícil concentración 73%.
Inquietud 71%.
Impulso de fumar 62%.
Apetito aumentado 53%.
Trastornos digestivos 33%.
Cefalea 24%.
Somnolencia 22%.

Alquitrán
El alquitrán es una sustancia untuosa, oscura, de olor fuerte, que se obtiene de la destilación de
ciertas materias orgánicas, principalmente de la hulla y de algunas maderas resinosas.
Además de utilizarse como componente principal para la elaboración de cigarrillos se emplea en
pinturas, pavimentación, como combustible, entre otros.
Dado que se trata de un derivado del carbón del que toma su nombre, el alquitrán es una sustancia
que se encuentra en el humo del tabaco.
Es un residuo que está compuesto por miles de sustancias químicas, algunas consideradas
carcinogénicas o están clasificadas como residuos tóxicos.
El deterioro pulmonar es causado por el alquitrán ya que este obstruye los pulmones y al mismo
tiempo afecta la respiración y del mismo modo, al igual que los otros componentes del cigarrillo, es
el causante de la toxicidad, provocando una dependencia del tabaco y numerosas enfermedades.

Monóxido de carbono (CO):

Se puede realizar la medición de CO con un aparato pequeño que detecta si una persona está
fumando. Es un método sencillo, económico y rápido.
Altera el transporte de oxígeno a los tejidos.
Hay 12 a 19 mg por cigarrillo.
Compite con el O2 en su unión con la hemoglobina.
Constituyente del humo del tabaco que se produce en la combustión.
Se encuentra en la combustión de calefones, estufas a gas, leña, o carbón.
El valor de un no fumador nunca debe superar 6 ppm. Se puede medir cotinina en orina y en sangre.
Los métodos de cotinina en sangre y en orina son costosos, poco utilizados en nuestro país,
generalmente se utiliza cuando existen dudas con la medición de monóxido de carbono en aire
espirado.

204
Diagnóstico y momentos para la cesación tabáquica

Etapas de Proschaska:
Son los diferentes momentos en los que se puede encontrar un fumador, lo que nos orientará la
intervención a realizar.
Modelo de etapas del cambio de Prochaska:
Precontemplativa: No tiene intención de dejar, se debe tratar de encontrar la motivación del paciente.
Contemplativa: Está pensando la idea, estimularlo a que la concrete.
Preparación: Acciones que se realizan previas al día de la suspensión.
Acción: Es el día que se deja de fumar (día “D”, realizar apoyo terapéutico).
Mantenimiento: Acciones destinadas a reforzar las motivaciones.
Recaída: Parte del proceso no vivirlo como fracaso, y volver a comenzar.

¿Cómo calcular los paquetes de cigarrillos al año?

Paquetes año= Número de cig/día x años de fumador

20

¿Cómo puedo ayudar a un paciente tabaquista?

Intervención Breve o Mínima:

Definición: Son acciones educativas e informativas de corta duración, con las que se consiguen
cambios de conducta.
Deben estar orientadas a un cambio de actitud del paciente.
El consejo en cada visita siempre es efectivo.
Debe ser claro, firme y personalizado.

Consejo Breve: A-B-C

Las “5 A”:
Averigue: sobre el consumo de tabaco
Aconseje: dejar de fumar

205
 Analice: motivación para dejar de fumar
Ayude: en el intento de dejar de fumar
Acuerde: un seguimiento

Intervenciones Intensivas
Equipo Multidisciplinario: neumonólogo, cardiólogo, nutricionista, psicólogo, psiquiatra.

Necesidad del tratamiento farmacológico:

Diagnóstico del grado de adicción test de Fageström (11):

Test de Fageström abreviado

• Nº de cigarrillos diarios fumados

• Tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que fuma
• Si fuma más de 20 cigarrillos por día o el primero lo fuma dentro de los 30 minutos de levantarse
merece tratamiento farmacológico

Tratamiento:

1. Tratamiento Psicológico: Terapia Cognitivo Conductual.

2. Tratamiento Farmacológico.

Indicaciones:
Aceptación y deseo del paciente

Terapia Farmacológica
Drogas de Primera Línea
• Terapia de Reemplazo de Nicotínico (TRN):
o chicles, caramelos, nicotina inhalada nasal, parche transdérmico.

La terapia de reemplazo nicotínica se usa a partir de la fecha que se deja de fumar.

• Terapia No Nicotínica:
o Bupropión
o Vareniclina

La terapia no nicotínica tiene la ventaja que se puede usar una semana antes de dejar de fumar, lo
que permite que el paciente se prepare usando la medicación.

Chicles de nicotina:
Mejora la abstinencia 30-80%
2 dosis: 2 mg y 4 mg
4 mg es más efectivo para fumadores con alta dependencia: más de 20 cigarrillos por día.
Caramelos de nicotina: funcionan de la misma manera que los chicles
206
 Nicotina inhalada nasal: produce alivio de urgencia más rápido que otras formas de reemplazo cada
dosis equivale a un cigarrillo ó a 1 mg de nicotina.
Parches transdérmicos de nicotina.

Terapia farmacológica no nicotínica:

Bupropion:
Antidepresivo
Fórmula de liberación retardada
Mecanismo: Bloquea la recaptación neuronal de dopamina y/o norepinefrina
Dosificación:
– Comenzar 1 semana antes de la fecha de abandono
– 150 mg vía oral una vez/día x 3-7 días
– 150 mg vía oral dos veces/día x 12 semanas

Terapias Combinadas: hasta la actualidad la mayor eficacia se obtiene con la combinación del
bupropión con el parche de nicotina 50% de eficacia en la cesación

Vareniclina
Actúa sobre los receptores cerebrales de la nicotina, bloqueándolos. Es un agonista parcial selectivo
Alfa 4 beta 2 de los receptores nicotínicos de la acetilcolina. Combina efectos agonistas y
antagonistas
Efectos Agonistas: Provee alivio de la ansiedad y síndrome de supresión
Efecto Antagonistas: Bloquea la satisfacción y el efecto de la recompensa de la nicotina

Beneficios al dejar de fumar:

• A las 2 hs: presión arterial y pulso se normaliza.

• A las 4 hs: disminuye el CO.
• A las 8 hs: mejoramiento gástrico y aumento el nivel de O2.
• A las 24 hs: disminuye el riesgo de padecer IAM.
• A las 48 hs: mejora el olfato y el gusto.
• A las 72 hs: dilatan los bronquios y disminuye la disnea.
• Al mes: los cilios bronquiales recuperan la función.
• Al año: Es menor el riesgo de trombosis o embolias cerebrales y se reduce a la mitad el riesgo de
infarto agudo en miocardio.
• A los 5 años: El riesgo de padecer infarto se iguala al de las personas que nunca fumaron y se reduce
a la mitad el riesgo de padecer cáncer de pulmón.
• A los 10 años: El riesgo de padecer cáncer de pulmón es igual a un no fumador.
• Otros beneficios: reducción del mal aliento, mejora de resistencia física, libertad de no depender de
la nicotina, ahorro.

______________________________________________________________________

Capítulo 31. OXIGENOTERAPIA CRONICA DOMICILIARIA

Dra. María Inés Medín
DEFINICION: Es la administración de oxígeno suplementario durante la mayor cantidad de tiempo
posible siendo lo óptimo las 24 horas. Se puede considerar aceptable un tiempo de uso como mínimo
de 15 horas continuas por día, incluyendo el total de las horas de sueño

INDICACIONES:
1. PaO2 igual o inferior a 55 mmHg en reposo, respirando aire y a nivel del mar. El registro de una
saturación arterial de oxígeno (SaO2) igual o inferior a 90% es orientadora pero no válida para la
prescripción.
2. PaO2, superior a 55 mmHg, pero igual o inferior a 60 mmHg con una o más de las siguientes
manifestaciones:

• Poliglobulia relacionada con enfermedad pulmonar crónica (hematocrito igual o superior a 55%).
207
• Cor pulmonale.
• Hipertensión pulmonar.
• Pacientes con alteraciones de la conciencia y neuromusculares relacionados con la hipoxemia e
hipercapnia.
• Pacientes que presentan hipoxemia con el ejercicio, niveles de menos de 55 mm Hg o saturación de
02 < 86%.

MONITOREO DE LA CPAP
La dosis de 02 a administrar debe ser establecida individualmente determinando el flujo necesario
para mantener en reposo una PaO2 de al menos 60 mmHg y/ o una SaO2 no inferior a 90%. El
desarrollo de moderada hipercapnia no impide aumentar las dosis de O 2 hasta los niveles necesarios,
excepto si se acompaña de acidosis grave y/o deterioro del sensorio. En esta situación habría que
adicionar ventilación no invasiva. La dosis requerida de oxígeno es habitualmente de 1-3 L/min
durante el día con incremento de 1 L/min durante el sueño. Sin embargo, se recomienda certificar
mediante saturometría en ejercicio y durante el sueño, cuál es la dosis adecuada de O 2 para
conseguir los objetivos terapéuticos.

METODOS DE CONTROL
Si bien la oximetría de pulso permite la evaluación no invasiva del tratamiento, no informa sobre la
PaCO2 ni el estado ácido-base. Por esta razón los pacientes deben realizar una determinación de
gases en sangre arterial con su flujo habitual al menos una vez al año y en toda ocasión en que haya
deterioro clínico significativo y/o disminución de la SaO2, medida por pulsioximetría con el objeto de
ajustar la dosis de oxígeno.

Gases en sangre en reposo y ejercicio: estos deben efectuarse en un período de estabilidad clínica
y es el que sustenta el diagnóstico y la indicación de oxigenoterapia.
De indicarse oxigenoterapia debe efectuarse la titulación de oxígeno con concentraciones y flujos
crecientes. Se comienza con una concentración de oxígeno (FIO2) al 24% y un flujo de 2 litros/mín.
midiéndose con oximetría de pulso la p02 que supere los 60 mm Hg. Si esto no se logra en el primer
intento se intenta con flujos crecientes, 3, 4 o 5 litros/mín. y si no se alcanza el nivel se aumenta la
concentración al 28%, incrementándose de ser necesario hasta alcanzar el nivel adecuado.

Cómo se realiza la oxigenoterapia crónica domiciliaria: consiste en la administración de oxígeno

en forma continua no menos de 15 horas por día. Habitualmente el suministro de oxígeno es a través
de una cánula nasal, con un flujo de 2 a 3 litros por minuto y una concentración del 28%.
La elección del sistema de suministro dependerá de las características del paciente. Si el enfermo
tiene dificultades para deambular y su anatomía de movimiento no supera los 15 metros (que pueden
ser cubiertos por tubuladura larga) el sistema ideal es el concentrador de oxígeno. Los pequeños
tubos de aluminio con oxígeno comprimido pueden cubrir las necesidades de los pacientes que salen
de su domicilio en forma ocasional.

El sistema de elección para aquellos pacientes con movilidad relativamente conservada y una
activa vida social es el oxígeno líquido. (Sistema Freelox: reservorio madre más mochila).
La alternativa menos aconsejable para los tratamientos prolongados son los tubos de oxígeno
gaseoso, pues tienen el inconveniente de ser muy pesados, agotarse en pocos días y ser poco
prácticos.

CRITERIO DE ELECCION DE LA FUENTE

FUENTE VENTAJA DESVENTAJA

1. Disponible en cualquier 1. Reemplazo frecuente.
Oxígeno gaseoso parte del país. 2. Gran tamaño y muy
2. Almacenamiento por pesado.
mucho tiempo sin 3. Peligro de caída, “efecto
pérdidas. torpedo”
1. Disponible en cualquier 1. Costo inicial alto.
parte del país, fácil de 2. No son portátiles.
manejar.
Concentrador 2. Ocupa poco espacio.
208
 3. Bajo costo de 3. Requiere energía eléctrica,
mantenimiento. es un problema en zonas
alejadas sin electricidad.
4. Necesidad de fuente
gaseosa suplementaria
adicional.
1. Rellenado domiciliario de 1. Mayor costo.
unidades portátiles. 2. Menor accesibilidad en
2. Muy livianos, duración de zonas alejadas.
Oxígeno líquido 4-8 horas. 3. Necesidad de venteo
3. No consumen energía. periódico. Sistema de
control de flujos menos
precisos.
4. Riesgo de quemaduras por
frío al trasvasarlo.

TRATAMIENTO CONCOMITANTE
• Rehabilitación Respiratoria.
• Soporte Nutricional.
• Apoyo Psicológico adecuado.
• Tratamiento farmacológico.

METODOS DE ADMINISTRACIÓN
Son las vías a través de las cuáles llega el oxígeno des de la fuente hasta el paciente. Se dividen en
Convencionales y No Convencionales.

METODOS CONVENCIONALES:
Son las formas históricamente más utilizadas:
Puede hacerse a través de cánulas nasales, máscaras faciales y catéter nasofaríngeo.
La cánula nasal es el método más frecuente y de elección inicial por ser simple y bien tolerado. Deben
preferirse aquellas construidas con material plástico blando y adaptable a la configuración facial del
paciente. Es aconsejable proteger la piel del tabique para prevenir lesiones por decúbito. Permiten
administrar oxígeno hasta 6 L/min. Por debajo de 4 L/min no se requiere humidificación.
Con cánulas nasales se puede observar:

1) Sequedad, irritación y obstrucción de fosas nasales.

2) Molestias referidas a los senos paranasales.
3) Irritación ocular.
4) Lesiones de decúbito e inflamación de zonas de contacto con la bigotera.
5) Desplazamiento durante el sueño con reducción de la concentración efectiva de oxígeno
administrada.
6) Rechazo por factores estéticos o sociales.

En casos de excepción, enfermedad grave con hipoxemia marcada u obstrucción nasal, una máscara
facial puede estar indicada, aunque la incomodidad para hablar, comer y razones estéticas hacen
habitualmente preferible el otro método.
El catéter nasofaríngeo se dispone atravesando la fosa nasal de tal modo que el aporte de O2 se
haga directamente a la faringe con lo que se mejora la eficacia de la oxigenación en la respiración
oral, pero es poco frecuente su uso domiciliario siendo poco estético y posee riesgo de ruptura
esofágica si se produce un alto flujo inesperado, por lo que se desaconseja su uso domiciliario.

METODOS NO CONVENCIONALES:
Se han desarrollado en la última década e incluyen al catéter transtraqueal y los dispositivos o
válvulas ahorradas de 02

SEGUIMIENTO
Control clínico y gasométrico a los 15 días de implementada la oxigenoterapia.
Seguimiento cada 6 meses con:
209
• Control clínico y Rx tórax.
• Espirometría basal y post BD.
• Oximetría basal.
• Test de caminata de 6 minutos.

Gases arteriales al menos una vez al año y en toda ocasión que haya deterioro clínico significativo
y/o disminución de la Sat O2 medida por oximetría con el objeto de ajustar la dosis de O2.
Ecocardiograma doppler para objetivar hipertensión pulmonar cada año.

Capítulo 32. REHABILITACIÓN PULMONAR

Licenciada Analía Resguardo
Un agradecimiento especial a la Dra. Rosa Estevan y a la Lic Analía Schunk del Servicio de
Rehabilitación Pulmonar por su apoyo y colaboración.

La Asociación Americana de Tórax (ATS) define a la Rehabilitación Pulmonar (RHBP) como: “un
programa multidisciplinario de cuidado para pacientes con compromiso respiratorio crónico que es
diseñado y realizado individualmente para optimizar el desempeño físico y social, y la autonomía”.

Según el Consenso Argentino: La Rehabilitación Respiratoria (RR) es un tratamiento dirigido a las

personas con enfermedad respiratoria crónica que padecen síntomas persistentes y deterioro de la
calidad de vida, y a sus familias.

La RR es generalmente realizada por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de

reducir los síntomas, mejorar y mantener el máximo grado de independencia y funcionamiento en su
comunidad a través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la
enfermedad.

El objetivo de este programa es mejorar su calidad de vida e independencia, utilizando el

movimiento y entrenamiento como medio terapéutico, buscando optimizar el rendimiento de sus
capacidades físicas, dando un espacio de contención grupal, y disminuyendo sus reagudizaciones.

Este entrenamiento tiene su sustento en que existen dos fenómenos claramente diferenciados,
aunque posiblemente relacionados entre sí:
a) La pérdida de masa muscular.
b) El funcionamiento muscular anómalo, que puede estar presente en el músculo remanente en
aquellos sujetos con pérdida de masa muscular así como en aquellos que no la presentan.

Mientras que el aumento en la fatigabilidad y la disminución de la resistencia son reflejo de la

disfunción del músculo; la disminución en la fuerza se debe a la pérdida de unidades motoras y no a
anomalías intrínsecas de las fibras musculares.

OBJETIVOS Y METAS

General
Brindar a los pacientes con enfermedades crónicas y secuelares un espacio de atención kinésica
individualizado para mejorar su autonomía, su calidad de vida e independencia.

Específicos
• Disminuir la disnea.
• Lograr eficiencia, eficacia y efectividad de movimientos. Mejorar su fuerza muscular periférica.
• Incrementar su resistencia aeróbica general.
• Mejorar la sobrevida.
• Disminuir la incidencia de intercurrencias y hospitalizaciones.
• Educar al paciente y su entorno sobre la patología, signos y síntomas de alarma y control y manejo
domiciliario.
210
• Establecer un seguimiento a largo plazo.
• Lograr un espacio de encuentro y recreación.
• Mejorar la autoestima a través del autovalimiento.
• Acortar los tiempos de incapacidad laboral.
• Disminuir los costos al presentar menos exacerbaciones.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Paciente con enfermedad respiratoria crónica y sintomático (fundamentalmente con disnea).
• No fumador o incluido dentro de un programa de deshabituación tabáquica
• Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión
• Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, por ejemplo, neoplasias.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Aquellos pacientes con prohibición de realizar actividad física

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Pacientes reagudizados hasta el control sintomático o no adherentes al programa.
El concepto fundamental de la rehabilitación respiratoria incluye un tratamiento multifactorial en el
que deben intervenir diversos trabajadores de la salud: médicos (fundamentalmente neumólogos),
fisioterapeutas, enfermeras, especialistas en nutrición, psicólogos, terapeutas ocupacionales y
trabajadores sociales. Sin embargo, en muchas ocasiones no es posible disponer de un equipo
multidisciplinario como éste y podríamos decir que, con la intervención de un médico neumólogo, de
un fisioterapeuta y/o de una enfermera conocedora de la patología respiratoria crónica se puede
realizar un buen programa de rehabilitación respiratoria.

Los componentes de un programa completo de rehabilitación respiratoria incluyen: el control del

tratamiento médico, la educación del paciente y de la familia, la deshabituación tabáquica, la
fisioterapia respiratoria, la terapia ocupacional, el entrenamiento al ejercicio, el entrenamiento de los
músculos respiratorios, el soporte psicosocial, el control de los aspectos nutricionales y, en casos
más especiales, la oxigenoterapia, la ventilación no invasiva y la asistencia a domicilio. Sin embargo,
en muchas ocasiones la aplicación de un programa no puede ser tan amplia y debe limitarse a unos
aspectos más concretos y simples.
Como componentes fundamentales e imprescindibles diremos que existen:
• La educación del paciente y la familia
• La fisioterapia respiratoria (reeducación respiratoria y aclaramiento mucociliar)
• Las técnicas de entrenamiento al ejercicio, que pueden ser desde técnicas más sofisticadas
(ergómetros) hasta técnicas más sencillas como caminar o subir escaleras.
La aplicación de un programa de rehabilitación respiratoria debe ser totalmente individualizada y
adecuada a cada paciente.

ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA

Se debe tener en cuenta que todo paciente debe ser derivado por el médico tratante dando cuenta
de la posibilidad de éste de efectuar actividad física controlada.
Puede iniciarse la actividad dentro del período de internación, y posterior continuidad post
externación.
La modalidad de trabajo será grupal con planes de entrenamiento individual.
En el caso de pacientes a ser sometidos a cirugía, se efectuará una entrevista prequirúrgica con
tratamiento individual o dentro del programa de rehabilitación, se continuará con el seguimiento en
internación e incorporará al programa durante la misma para su continuación ambulatoria.

MODALIDAD TERAPEUTICA
La Evaluación Kinésica Inicial para ingresar al programa se realizará en una o dos sesiones a
realizarla el kinesiólogo a cargo y consta de:
• Datos del paciente.
• Consentimiento informado.
• Antecedentes personales.
• Ámbito familiar, social y laboral.
• Test de marcha de seis minutos.
• Prueba ergométrica (cardiólogo).
211
• Test de calidad de vida (St George).

Otros estudios (laboratorio, gases en sangre arterial, examen funcional respiratorio,

electrocardiograma, ecocardiograma, radiología de tórax frente y perfil, tomografia de tórax, consumo
de O2, etc.).
Evaluación de las capacidades físicas: fuerza muscular y resistencia cardiovascular
Condición de necesidades básicas (alimentación, vivienda, educación, etc.)
Además de la evaluación kinésica inicial, los pacientes serán reevaluados mientras dure el programa
de rehabilitación y posteriormente dada el alta institucional, los pacientes serán citados
periódicamente para la planificación y reevaluación del plan de tratamiento ambulatorio o domiciliario
La musculatura esquelética es el objetivo terapéutico principal de la RR, y los programas de
entrenamiento muscular son la única intervención que se ha mostrado capaz de mejorar la disfunción
muscular periférica en la EPOC. El ejercicio físico aplicado como terapia implica provocar una
sobrecarga de forma adecuada y progresiva para inducir las adaptaciones funcionales que se
persiguen.
En los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas el entrenamiento muscular general debe
estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aeróbica como la fuerza muscular periférica

El Plan de entrenamiento protocolizado se llevará a cabo en un espacio destinado a tal fi n con

una frecuencia semanal de dos sesiones con una duración aproximada de dos horas cada una e
incluye:
• Preparación física para el esfuerzo, a través de movilizaciones articulares activas de miembros y
tronco y elongación de los principales grupos musculares
• Entrenamiento de la resistencia aeróbica general en bicicleta ergométrica o cinta de treadmill
• Entrenamiento de la fuerza muscular localizada con series de ejercicios de grandes grupos
musculares con resistencia corporal y/o externa.
• Recuperación a través del trabajo de la elasticidad, elongación y relajación
• Actividades recreativas
• Educación para los pacientes y sus familiares sobre la anatomía y fisiología respiratoria, así como el
proceso de la enfermedad y su tratamiento

Este proyecto requiere la intervención del equipo de kinesiólogos especializados en

cardiorrespiratorio y actividad física. A su vez, al ser un programa interdisciplinario, se requiere la
supervisión de un médico neumonólogo durante el desarrollo del programa; así como la asistencia
del paciente por nutricionistas, psicólogos, trabajador social, enfermeros, etc.

Capítulo 33. Bronquiectasias.

Prof. Dr. Domingo Palmero
La definición de bronquiectasias es básicamente anatómica y se refiere a las dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de diámetro), con destrucción
de los componentes elástico y muscular de su pared, usualmente debidas a infección aguda o
crónica.

Causas de bronquiectasias
• Idiopática
• Postinfecciosa: Infección respiratoria en la infancia (sarampión, tos convulsa o bronquiolitis),
neumonía, tuberculosis pulmonar y micobacterias no tuberculosas (por ej., Complejo Mycobacterium
avium)
• Obstrucción bronquial Cuerpo extraño inhalado, tumor endobronquial, ganglio linfático
extrínseco/compresión tumoral y síndrome del lóbulo medio
• Defectos de la depuración mucociliar
▪ Genética: fibrosis quística y discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener).
▪ Adquirida: síndrome de Young (azoospermia y sinusitis) e inhalación de gases tóxicos.
• Inmunodeficiencias:
▪ Inmunodeficiencia común variable.
▪ VIH.
212
• Bronquiectasias congénitas:
▪ Deficiencia de α1 antitripsina.
▪ Síndrome de Williams–Campbell (deficiencia del cartílago bronquial).
▪ Síndrome de McLeod (enfisema unilateral).
▪ Secuestro pulmonar (pulmón no funcionante con irrigación sanguínea desde la aorta).
• Hiper respuesta inmunológica:
▪ Aspergilosis broncopulmonar alérgica y post trasplante de pulmón
• Otras:
▪ Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
▪ Artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico.
▪ Sarcoidosis.
▪ Síndrome de la uña amarilla.
▪ Colitis ulcerosa.
▪ Síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos.

Patogenia
La colonización bacteriana recurrente y la infección provocan la lesión de la vía aérea mediada por
neutrófilos, linfocitos T y citocinas impulsadas por los monocitos.
Los mediadores inflamatorios liberados, elastasa y colagenasa, provocan a su vez inflamación y
posterior destrucción de los componentes elásticos y musculares de las paredes bronquiales, lo que
lleva a la dilatación permanente de la pared bronquial.

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas clásicas de las bronquiectasias son la tos y la producción diaria de
esputo mucopurulento y adherente: >10 mL/día sugiere bronquiectasias leves; >150 mL/día indica
bronquiectasias graves.

Síntomas de las bronquiectasias (frecuencia)

• Tos (90%).
• Producción diaria de esputo (76%).
• Disnea (72%).
• Hemoptisis (50%).
• Dolor pleural recurrente.

Signos de bronquiectasias (frecuencia)

• Estertores gruesos, al comienzo y al final de la espiración (70%).
• Sibilancias (44%).
• Dedos en palillo de tambor (30%).
• Halitosis.
• Situs inversus en el síndrome de Kartagener.

Las exacerbaciones de las bronquiectasias que requieren antibióticos se caracterizan por:

• Aumento del volumen del esputo
• Aumento de la purulencia del esputo
• Aumento de la tos, sibilancias o malestar sistémico.

Elementos para el diagnóstico

Rx de tórax: junto con la presentación clínica, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico,
aunque no siempre es anormal.
Buscar líneas en vías de tranvía (líneas gruesas paralelas representando paredes bronquiales
engrosadas y dilatadas), opacidades anulares, opacidades lineales (bronquios rellenos de líquido o
moco), quistes arracimados, dilataciones bronquiales en "dedo de guante" (bronquios centrales
impactados).

TAC de alta resolución: está indicada si existe sospecha clínica de bronquiectasias, pero la Rx de
tórax es normal, existen otras anomalías en una Rx de tórax que necesitan aclaración, o si puede ser
contemplado el tratamiento quirúrgico. Los criterios diagnósticos de BQ por TAC son: a) signos
directos, tales como dilatación bronquial con una relación broncoarterial mayor de 1–1,5 (signo del
anillo de sello), falta de afilamiento de los bronquios y visualización de bronquios a 1 cm de la pleura,
213
 y b) signos indirectos, como engrosamiento de la pared bronquial, pérdida de volumen lobular, patrón
en mosaico, niveles hidroaéreos, nódulos en árbol en brote y tapones de moco. Una distribución
central (perihiliar) sugiere ABPA y la distribución en el lóbulo superior sugiere FQ/TB pulmonar previa.

Clasificación morfológica: las bronquiectasias se clasifican en tres tipos,

1) Cilíndricas o tubulares, caracterizadas por vías aéreas dilatadas uniformemente.
2) Varicosas, caracterizadas por dilatación no uniforme que coinciden con áreas constrictivas focales.
3) Saculares o quísticas que se caracterizan por progresiva dilatación de las vías aéreas, que terminan
en grandes quistes, aislados o en racimos, con o sin contenido (nivel hidroaéreo). Estas formas se
asocian con la mayor gravedad clínica y compromiso funcional

Pruebas de función pulmonar: patrón obstructivo (FEV1/FVC < 80%).

Gases en sangre arterial: Hipoxemia y/o hipercapnia en la enfermedad avanzada.

Cultivo de esputo: gérmenes usuales son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, coliformes, Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas malthophilia, micobacterias no tuberculosas, Aspergillus.

Broncoscopia: para excluir cuerpo extraño/lesión endobronquial o evaluar y localizar la fuente de

una hemoptisis.

Marcadores específicos para enfermedad subyacente:

Inmunoglobulinas séricas: IgG/IgG específica (a Neumococo e H. influenzae), IgA.
Concentración de Na en el sudor (FQ).
Eosinófilos en el esputo y sangre: ABPA.
ECA/calcio sérico: sarcoidosis.
FR/ANA/ANCA: artritis reumatoidea, LES, vasculitis
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica. ANA: anticuerpos antinucleares. ANCA: anticuerpos
antineutrófilos citoplasmáticos. ECA: enzima convertidora de angiotensina. FQ: fibrosis quística. FR:
factor reumatoideo.

Los pacientes con bronquiectasias suelen experimentar infecciones recurrentes del tracto
respiratorio. La prevención de la infección y el tratamiento inmediato de las exacerbaciones
infecciosas agudas son la piedra angular del tratamiento, para minimizar el daño pulmonar y
mantener la función pulmonar.
Antes de comenzar la administración de antibióticos se debe realizar el cultivo del esputo, cuando el
paciente con bronquiectasias se halla en estado estable y también en el momento de la exacerbación.

Tratamiento

Fisioterapia torácica
Es fundamental para el tratamiento, y se aconseja realizarla al menos 2 veces/día. Esto incluye el
drenaje postural, el ciclo activo de técnicas respiratorias y los dispositivos oscilantes de espiración
positiva.

Complementos para depurar el esputo

La solución salina nebulizada (normal o hipertónica) ayuda a eliminar el moco. Los mucolíticos (por
ej., carboximetilcisteína) se usan a menudo para reducir la viscosidad del esputo, aunque hay poca
evidencia de beneficios proveniente de trabajos aleatorizados.

Antibióticos para las infecciones agudas

Enviar esputo para cultivo. Comenzar los antibióticos en forma empírica, en un curso de tratamiento
de 14 días. Un tratamiento empírico estándar incluye amoxicilina-clavulánico oral o ampicilina-
sulbactam IV junto con ciprofloxacina (como antipseudomónico). Si el paciente no está respondiendo,
ajustar el tratamiento antibiótico según el resultado del cultivo de esputo.
Si el paciente está gravemente enfermo, no ha respondido a los antibióticos orales o tiene organismos
resistentes (a menudo Pseudomonas), están indicados los antibióticos por vía intravenosa.
Antibióticos antipseudomonas potencialmente efectivos (ajustar según antibiograma) son:

214
 Ceftazidima + tobramicina o amikacina; imipenem o meropenem; piperacilina/tazobactam;
aztreonam; cefepime; ciprofloxacina + amikacina.

Antibióticos profilácticos a largo plazo

Considerar los antibióticos a largo plazo si hay más de 3 exacerbaciones por año.
Enviar esputo para estudio microscópico, cultivo y antibiograma y, cultivo de micobacterias.
Seleccionar un régimen basado en la microbiología del esputo.
Los macrólidos pueden tener efectos antiinflamatorios y efectos modificadores de la enfermedad. El
tratamiento prolongado con antibióticos nebulizados puede ser útil para pacientes con colonización
crónica con Pseudomonas (tobramicina, colistin, amikacina).

Otros tratamientos médicos

Si hay evidencia de obstrucción del flujo de aire, se pueden administrar broncodilatadores. Los
corticosteroides inhalados solo están indicados si hay asma coexistente.

Técnicas intervencionistas
Si la fisioterapia ha fallado, se puede utilizar la broncoscopia para extraer el moco (toilette bronquial).
La embolización de las arterias bronquiales puede utilizarse para controlar la hemoptisis grave.
La cirugía se puede usar para la enfermedad localizada sintomática (pero antes de hacerlo, es
esencial descartar una enfermedad sistémica que pudo haber dado lugar a las bronquiectasias que
afectan el pulmón restante, por ejemplo, la inmunodeficiencia o la aspiración) o, la hemoptisis masiva.

El trasplante de pulmón se puede considerar para la etapa final de la enfermedad bilateral,

generalmente en pacientes con fibrosis quística.

Tratamientos específicos
• Reemplazo de inmunoglobulina en la inmunodeficiencia común variable.
• Esteroides orales e itraconazol en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (no hay datos sobre la
eficacia del voriconazol u otros agentes imidazólicos en la ABPA).
• Supresión del ácido gástrico y procinéticos para la aspiración recurrente asociada con la enfermedad
por reflujo gastroesofágico.
• DNasa humana recombinante (rhDNasa) en la fibrosis quística.

Complicaciones

• Frecuentes: episodios infecciosos recurrentes, neumonías recurrentes, insuficiencia respiratoria y cor

pulmonale.
• Poco frecuentes: hemoptisis masiva, amiloidosis.

Pronóstico
Depende de la gravedad del compromiso parenquimatoso, la/las bacterias colonizantes (por ej., la
colonización por Pseudomonas podría estar asociada con peor resultado) y la causa subyacente. El
deterioro puede deberse a las recurrencias y al empeoramiento de la sepsis o a la hipoxemia y cor
pulmonale.

Bibliografía
Bronquiectasias. Giugno E y col.
[Link]/secciones/neumonologia_clinica_medicina_critica/bronquiectasias_seccion_clinic
a_aamr_1.pdf Firsth, J. Clinical Medicine. 2019; 19 (1): 64–67.

Capítulo 34 Micobacterias no tuberculosas y pulmón

Prof. Dr. Domingo Palmero
El género Mycobacterium está dividido en 3 complejos: M. tuberculosis, M. leprae (no desarrolla en
cultivos) y Micobacterias no tuberculosas (MNT) o atípicas o ambientales. En la década del 60,
Runyon clasificó fenotípicamente a las micobacterias según su velocidad de crecimiento en el
cultivo, dividiéndolas en las de crecimiento lento y las de crecimiento rápido. Esta clasificación se
215
 sigue usando a la fecha por su sencillez y utilidad clínica. La investigación taxonómica ha detectado
más de 200 especies de micobacterias patógenas para el ser humano, que se engloban en uno de
los siguientes grupos (se mencionan las especies más frecuentes).

• MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO LENTO: 30-60 días.

• Grupo I fotocromógenas: M. kansasii, M. marinum, M simiae.
• Grupo II escotocromógenas: M. scrofulaceum, M. szulgai, M. gordonae, M. xenopi.
• Grupo III no cromógenas: M. avium, M. intracellulare (MAC), M. ulcerans.
• MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO RAPIDO: < 7 días.
• Grupo IV: M. fortuitum, M. chelonei, Complejo M. abscessus (incluye M. abscessus, M.
bolletti y M. masiliense).

Las MNT son ambientales, se las encuentra en el agua y el suelo, y usualmente infectan a la
persona con patología pulmonar previa (bronquiectasias, tabaquismo, EPOC, secuelas de
enfermedades granulomatosas), inmunodeprimidos (VIH/sida) y también a través de heridas
(patología cutánea) o como contaminación de procedimientos quirúrgicos (especialmente el Grupo
IV, que forma biofilms y pueden crecer inclusive en soluciones desinfectantes). También son
frecuentes las adenitis por MNT, especialmente en niños y relacionadas con el MAC). En este
capítulo nos referiremos especialmente a las micobacteriosis pulmonares. Existe una neumonitis
por hipersensibilidad al MAC denominada pulmón del sauna (“hot tube neumonitis”).
Se distribuyen por todo el planeta, siendo aproximadamente la mitad de los casos en humanos
provocados por el complejo MAC (Mycobacterium avium-intracellulare). Las MNT de crecimiento
rápido se han constituido en patógenos emergentes, ocupando el segundo lugar en frecuencia y
dentro de ellas, el complejo M. abscessus es el que mayor resistencia antibiótica presenta. Existe
un balance entre TB y MNT. A mayor incidencia de TB, menor de MNT. Cuando la tuberculosis está
controlada en un país (USA, Japón, Países Bajos, por ej.) la incidencia de MNT crece por encima
de la de la TB.

Las MNT son BAAR, por lo que la baciloscopía del esputo positiva no las diagnostica (en Argentina
se estima que ~ 1% de las baciloscopías positivas son por MNT). Para diagnosticar una MNT es
necesaria la identificación por métodos fenotípicos (cultivos y pruebas bioquímicas) o genotípicos
(sondas de ADN, mucho más rápidas). El antibiograma solo puede hacerse a partir del cultivo, lo
que requiere tiempo. No todo aislamiento en esputo de una MNT indica enfermedad, existe la
colonización que puede ser transitoria o permanente y la enfermedad, que puede ser crónica
estable, lentamente progresiva o rápidamente progresiva. En inmunodeprimidos son frecuentes las
formas diseminadas.

El antibiograma tiene menor relevancia que para M. tuberculosis. Existe concordancia con la
respuesta clínica para unos pocos fármacos, por ejemplo, la claritromicina para el MAC, la
rifampicina para el M. kansasii y en el caso del Grupo IV, se investiga sensibilidad a un grupo de
antibióticos (claritromicina, TMS, doxiciclina, linezolid, imipenem, cefoxitina, tigeciclina). El M.
abscessus es particularmente resistente a los antibióticos; se ha descubierto recientemente que
presenta el fenómeno de resistencia inducida a la claritromicina.
Para diagnosticar una micobacteriosis pulmonar es necesario que el paciente presente alteraciones
radiológicas (desde formas nodulares y/o bronquiectasias, hasta cavitación igual a la TB), cuadro
clínico (sintomático respiratorio, fiebre, adelgazamiento) y aislamiento a partir de por lo menos 2
muestras de esputo de la misma MNT. Si el aislamiento proviene de un lavado bronquial, punción
(ganglionar por ej.) o hemocultivo, una muestra positiva es suficiente.
El tratamiento utiliza como piedra angular la claritromicina y, al igual que en TB, es una
poliquimioterapia. En el caso del MAC (solamente) debe siempre asociarse a etambutol (aumenta
la permeabilidad de la pared micobacteriana a la claritromicina y permite su acción). El uso de
claritromicina sin etambutol lleva rápidamente a la selección de mutantes resistentes.

En la siguiente tabla se muestra el tratamiento principal y drogas alternativas posibles de emplear

en las principales micobacteriosis (J.E. Stout et al. / International Journal of Infectious Diseases. 45
(2016) 123– 134). El tratamiento de una MNT se extiende hasta un año de lograr el primer cultivo
de esputo negativo (si persiste en esa condición y con mejoría clínica y radiológica). El inyectable
(amikacina) se utiliza por 60 días como parte de una fase inicial. En el caso del Grupo IV, la
duración del tratamiento y las drogas empleadas depende del patrón de susceptibilidad y la

216
respuesta del paciente (que no siempre coinciden). Es muy importante el tratamiento kinésico de
las bronquiectasias como coadyuvante en la terapia.

Micobacteria ATB recomendados ATB alternativos

Mycobacterium Formas Clofazimina
avium complex nodulares/bronquiectásicas: Moxifloxacina/levofloxacina
Claritromicina 1000 mg/d (o Linezolid
azitromicina 500 mg/d de Amikacina nebulizada
lunes a viernes) +
Etambutol 25 mg/kg/d +
Rifampicina* 10 mg/kg/d
Formas cavitarias y
diseminadas:
Claritromicina +
Etambutol +
Rifampicina +
Amikacina 15 mg/kg/d los 2
primeros meses.
Mycobacterium Amikacina + Clofazimina
abscessus Cefoxitina (2 -4 g/d EV) o Linezolid
complex (var. imipenem (1- Bedaquilina
abscessus, 2 g/d EV) + Tigeciclina
bolletii, Claritromicina Amikacina nebulizada
masiliense)
Mycobacterium Isoniacida + rifampicina +
kansasii etambutol o
(Es sensible a Claritromicina + rifampicina +
drogas de etambutol
primera línea
excepto
pirazinamida.)

SIRI: el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune se presenta luego de iniciar la terapia

antirretroviral (TARV) en pacientes con sida y micobacteriosis, especialmente aquellos con bajo
nivel de CD4. Su tratamiento incluye AINEs y corticoides hasta superar el cuadro. En lo posible no
deben suspenderse ninguno de los dos tratamientos (TARV y antimicobacteriano).
Prevención: en pacientes VIH positivos con menos de 50 CD4 que no inicien TARV o cuya TARV
no sea eficaz, se indica profilaxis para el MAC con azitromicina 1250 mg/semana hasta que inicien
un TARV supresor (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in
Adults and Adolescents with HIV. AIDS Info 2019).

217
CAPÍTULO 35. COVID-19 Y PULMÓN
Prof. Dr. Domingo Palmero

En diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, China, hubo informes de casos de infección

pulmonar con un nuevo coronavirus, denominado síndrome respiratorio agudo grave
coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La enfermedad, ahora conocida como enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19), pronto se diseminó a otras ciudades de China, a otros países de
Asia y, posteriormente, a todos los continentes, lo que llevó a la Organización Mundial de la
Salud a declararlo pandemia el 11 de marzo de 2020. A junio de 2024, en el mundo se han
notificado 630 millones de casos y más de 6,5 millones de muertes, y estamos asistiendo a una
importante reemergencia de la enfermedad, denominada segunda ola. En Argentina,
acumulamos 10.128.845 millones de casos y se registraron 130.841 muertes.
Cuantitativamente estamos ubicados en el 16° lugar entre 229 países.
Fuente: [Link]

ASPECTOS CLÍNICOS
La presentación clínica de COVID-19 puede ser inespecífica, con síntomas comunes de tipo
gripal. La mayoría (aproximadamente el 80%) de los casos de COVID-19 son leves, con
síntomas limitados y sin evidencia de neumonía viral o hipoxemia. En el 15% de los casos, los
pacientes evolucionan a formas moderadas de la enfermedad, con signos clínicos de
neumonía (fiebre, tos, disnea y taquipnea), aunque sin signos de neumonía grave (saturación
periférica de oxígeno > 90% respirando aire ambiente, FIO2 0,21). Solo el 5% de los pacientes
desarrollan las formas graves de la enfermedad, que muestran no solo signos clínicos de
neumonía (fiebre, tos, disnea y taquipnea), sino también al menos uno de los siguientes:
saturación periférica de oxígeno < 90% en aire ambiente; frecuencia respiratoria > 30
respiraciones / min; o trastorno respiratorio grave. Una pequeña proporción de pacientes con
COVID-19 se enferma críticamente, progresando a insuficiencia respiratoria por distrés
respiratorio agudo (ver capítulo correspondiente), shock cardiovascular, lesión renal aguda o
insuficiencia hepática aguda. Los individuos que tienen un mayor riesgo de desarrollar formas
graves de la enfermedad incluyen a los mayores de 60 años y los que tienen comorbilidades,
como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y obesidad.
Los principales síntomas de COVID-19 son fiebre (que ocurre en 83 a 99% de los pacientes),
tos (en 59 a 82%), fatiga (en 44 a 70%), anorexia (en 40 a 84%), disnea (en 31 a 40%), mialgia
(en 11 a 35%), así como dolor de garganta, náuseas, mareos, diarrea, cefalea, vómitos y dolor
abdominal. Otro síntoma es la anosmia, que ha sido informada hasta por dos tercios de los
pacientes y puede ser el único síntoma en niños y adultos jóvenes.
El período medio de incubación de la infección por SARSCoV-2 es de 4 a 5 días, siendo el
máximo de 14 días. La mayoría de los pacientes (97,5%) presentan al menos un síntoma en
los 11,5 días posteriores a la infección. La prueba considerada el estándar de oro para el
diagnóstico de la infección por SARS-CoV2 es la reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR), que consiste en la detección directa de ARN viral en una muestra
respiratoria extraída de la nasofaringe, orofaringe o pulmones. Aunque la prueba tiene una
especificidad muy alta, su sensibilidad es baja (60 a 70%), especialmente en los primeros tres
días después de la infección.

ASPECTOS IMAGENOLÓGICOS DEL COVID-19

Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es la prueba más sencilla, práctica y económica de realizar en
pacientes con sospecha de COVID-19; puede usarse para monitorear la progresión de la
enfermedad, evaluar tubos traqueales / líneas de infusión de medicamentos y descartar
complicaciones tales como neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo.
A pesar de su disponibilidad y facilidad de ejecución, la radiografía de tórax tiene una
sensibilidad baja (30 a 69%) en la evaluación de pacientes con sospecha clínica de COVID-19,
y los hallazgos suelen ser normales en pacientes con formas leves de la enfermedad. En las
radiografías de tórax que muestran alteraciones, los principales hallazgos son las
consolidaciones (en el 36-47% de los pacientes) y las opacidades de baja densidad (en el 20-
33%), típicamente con una distribución periférica en las bases pulmonares. Otros hallazgos,
218
 como el derrame pleural, son infrecuentes, solo se observó en el 3% de los pacientes. Los
hallazgos alcanzan su punto máximo 10-12 días después del inicio de los síntomas, y los
cambios pulmonares pueden progresar rápidamente, avanzando hacia los campos pulmonares
medio y superior o evolucionando hacia un deterioro pulmonar difuso similar al daño alveolar
difuso que se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

TC de tórax
En pacientes con sospecha de COVID-19 para quienes es necesario un estudio de imagen, la
TC de tórax se considera el método de elección. La TC de tórax tiene una sensibilidad del
94%, una especificidad del 37%, un valor predictivo positivo de 1,5 a 30,7% y un valor
predictivo negativo para compromiso pulmonar de 95,4 a 99,8%. La TC de tórax se suele
realizar sin el uso de contraste intravenoso y con alta resolución, excepto cuando se sospecha
de complicaciones como tromboembolismo pulmonar, en cuyo caso es necesario adquirir
imágenes con contraste y con protocolo para TEP. Los hallazgos principales son opacidades
en vidrio esmerilado, patrón en pavimento (crazy paving), consolidaciones con o sin
broncograma aéreo, opacidades reticulares, líneas subpleurales, signo del halo invertido y
engrosamiento pleural (en el 32% de los casos). Los hallazgos menos comunes incluyen
cambios en las vías respiratorias, dilatación vascular, nódulos pulmonares, agrandamiento de
los ganglios linfáticos (en 4 a 8% de los casos), derrame pleural (en 5 a 15%) y derrame
pericárdico (en 5%), los tres últimos por lo general, indica un peor pronóstico, ya sea debido a
la descompensación de una enfermedad cardíaca preexistente o al desarrollo de insuficiencia
cardíaca aguda, arritmias o lesión cardiovascular aguda. Las opacidades en vidrio esmerilado
se encuentran en 57 a 98% de los pacientes con COVID-19 y constituyen una manifestación
temprana de la enfermedad. Generalmente son bilaterales, típicamente con una distribución
periférica en las bases pulmonares, y tienen un aspecto redondeado en algunos casos. Un
patrón en pavimento se observa en el 5-89% de los pacientes, con una mayor incidencia
durante la fase pico de la enfermedad (un período de aproximadamente 10 días). Las
consolidaciones parenquimatosas están presentes en 2 a 64% de los pacientes, especialmente
en los mayores de 60 años, e indican una fase más avanzada de la enfermedad, por lo general
aparecen 10 a 14 días después del inicio de los síntomas. Las opacidades pulmonares
reticulares se observan en el 48% de los pacientes, generalmente en fases más avanzadas de
la enfermedad y en individuos mayores de 60 años. Las líneas subpleurales, que pueden ser
indicativas de edema pulmonar o progresión a fibrosis, se observan en el 20% de los
pacientes. Son más comunes en pacientes mayores de 60 años y después de 10 días de
enfermedad. El signo del halo invertido generalmente se observa en las últimas fases de la
enfermedad, ocurre en aproximadamente el 4% de los pacientes y puede deberse a neumonía
organizativa (COP) o infarto pulmonar. El engrosamiento bronquial, las bronquiectasias y los
nódulos centrolobulillares son raros en adultos, siendo más frecuentes en los casos pediátricos
de COVID-19. El signo del halo, definido como un área de atenuación en vidrio deslustrado que
rodea un foco de consolidación, es poco común y el diagnóstico diferencial debe incluir otras
infecciones (principalmente infecciones por hongos), vasculitis y neoplasias.
Los hallazgos de imagen en la TC de tórax varían según la fase evolutiva de la enfermedad,
categorizada por el tiempo desde el inicio de los síntomas:

• En la fase inicial (0 a 4 días después del inicio de los síntomas), se pueden observar
opacidades en vidrio esmerilado, aunque la TC de tórax puede ser normal en general.
• En la fase progresiva (5-8 días después del inicio de los síntomas), la TC de tórax muestra
opacidades difusas en vidrio esmerilado, un patrón en pavimento loco y consolidación.
• En la fase pico (9 a 13 días después del inicio de los síntomas), los focos de consolidación se
vuelven más prevalentes; persisten opacidades difusas de vidrio esmerilado y un patrón en
pavimento; y aparecen algunas bandas parenquimatosas residuales.
• En la fase de absorción (≥ 14 días después del inicio de los síntomas), hay una absorción
gradual de los focos de consolidación, aún se observan opacidades difusas en vidrio
esmerilado y ya no se observa el patrón en pavimento. Las imágenes patológicas en la TC
suelen persistir de 2 a 3 meses (por lo menos) en los pacientes con mayor compromiso
pulmonar.

Además de sus aplicaciones para el diagnóstico y seguimiento de la progresión de la

enfermedad, la TC se puede utilizar en la evaluación de complicaciones, como
219
tromboembolismo pulmonar, infección bacteriana concomitante, absceso pulmonar, empiema
pleural, síndrome de dificultad respiratoria aguda, miocarditis y edema pulmonar agudo.

CUANTIFICACIÓN DE RESULTADOS PULMONARES

Algunos artículos han mencionado el papel de los rayos X y la TC en la cuantificación del grado
de afectación pulmonar o el área aireada del parénquima pulmonar y han buscado
correlacionar esos hallazgos con el resultado clínico. Actualmente, gran parte de esa
evaluación se realiza de forma visual y subjetiva, lo que genera una gran variabilidad
intraobservador e interobservador. En algunos centros, la afectación parenquimatosa se ha
cuantificado por la extensión (leve (<25%), moderada (25-50%) o grave (> 50%), o por el grado
de aireación pulmonar.

Evolución radiológica típica de COVID-19 grave. Imágenes de un paciente que presentó 3 días
de fiebre de comienzo brusco (38,0 °C). (a) En la consulta inicial (día 3), se observaron
opacidades en vidrio esmerilado de distribución subpleural con patrón en pavimento bilaterales
y posteriormente se realizó la prueba de RT-PCR; (b) al ingreso después de confirmar COVID-
19 (día 7), el vidrio esmerilado inicial progresó junto con el de pavimento y se pudo observar
una consolidación parcial. Posteriormente, se produjo una dificultad respiratoria progresiva. (c)
Día 12, se observó afectación pulmonar bilateral difusa con vidrio esmerilado extenso y
consolidación con broncograma aéreo. (d) El día 18, se observó un área similar de afectación
pulmonar con consolidación predominante. El paciente finalmente falleció el día 22 por
insuficiencia respiratoria refractaria. (De: Feng Pan, et al)

Síndrome post-COVID

Aunque la mayoría de los pacientes con COVID-19 se recuperan completamente, sin secuelas,
muchos pacientes pueden continuar experimentando síntomas de COVID-19 después de la
recuperación de la infección y otros incluso pueden desarrollar nuevos síntomas. En conjunto,
este espectro clínico que ocurre después de una infección aguda (usualmente se considera
luego de 4 meses) se denomina síndrome post-COVID (SPC).

220
Más del 20% de los pacientes presentan SPC; los síntomas más frecuentes son: fatiga,
cefalea, déficit de atención, depresión, insomnio, alopecía, disnea, tos, dolor torácico, mialgias
y artralgias, dolor de garganta, diarrea, vómitos, palpitaciones, anosmia, ageusia, fiebre. Sin
embargo, se ha informado una amplia variedad de síntomas dentro del SPC que involucran
múltiples órganos y sistemas, que exigen un seguimiento a largo plazo e incluso
rehospitalización debido a la gravedad del SPC. Además, la mayoría de estos pacientes
presentan comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad,
cáncer y enfermedades renales crónicas. Cabe destacar que SPC fue independiente de la
gravedad de la enfermedad aguda y la respuesta humoral al SARS-CoV-2.

Un estudio en pacientes con COVID-19 a los 3–6 meses de convalecencia mostró que los
pacientes con SPC exhiben altos niveles de células B CD27− IgD− (que se han asociado con
enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple), células T CD8+, así como producción
elevada de citocinas Th1 y Th17, favoreciendo así un medio hiperinflamatorio. Además, los
pacientes mostraron una respuesta alterada de las células B dada por el desequilibrio IL-6/IL-
10. En un estudio similar, los pacientes convalecientes produjeron altos niveles de factor de
necrosis tumoral (TNF) e IL-1β. Los pacientes recuperados mostraron niveles elevados de
marcadores de activación endotelial y mediadores proinflamatorios como factores de
crecimiento factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento endotelial
vascular, MIP-1β, eotaxina, IL-12p70 e IL-17A. Las manifestaciones clínicas en el SPC podrían
estar asociadas a la persistencia de un perfil proinflamatorio inducido por COVID-19 durante la
enfermedad aguda.

Síntomas respiratorios y hallazgos radiológicos en el síndrome post agudo de COVID-19

Como parte del PCS, la persistencia de síntomas respiratorios parece ser común y afecta al
15-81% de los pacientes. Este estudio (Jutant EM, y col, ver bibliografía al final) investigó en
más de 400 pacientes las complicaciones respiratorias del PCS a los 4 meses en una
población bien caracterizada para definir las características de los pacientes con disnea de
nueva aparición y las relaciones entre los síntomas respiratorios, las anomalías radiológicas y
el deterioro funcional. Se identificaron disnea y tos de nueva aparición en el 16,3 % y el 4,8 %
de la población del estudio, respectivamente. Las lesiones pulmonares fibróticas a menudo
eran limitadas y se observaron con mayor frecuencia en pacientes con las formas más graves
de COVID-19 inicial. Las lesiones fibróticas tuvieron consecuencias limitadas sobre el estado
funcional y no se asociaron sistemáticamente con síntomas respiratorios persistentes.

Este estudio confirma que la disnea de nueva aparición no es rara 4 meses después de la
hospitalización por COVID-19, ya que afectaba al menos al 16,3% de los pacientes que
egresaban vivos. Este resultado está en concordancia con estudios previos en los que se
evaluó a los pacientes entre 1 y 12 meses después de la COVID-19 y que informaron una
prevalencia de disnea persistente que va del 15 al 81 % después de la hospitalización y
aproximadamente el 12 % en pacientes no hospitalizados con COVID-19 leve. Un metanálisis
reciente sobre 15.244 hospitalizados durante la COVID-19 y 9011 pacientes no hospitalizados
encontró una prevalencia de disnea a los 3 meses después de la COVID-19 del 33,3 % en
pacientes hospitalizados y del 19,1 % en pacientes no hospitalizados. En esta cohorte, los
pacientes con lesiones fibróticas experimentaron episodios significativamente más graves de
COVID-19, con hospitalizaciones más frecuentes en la UCI y una mayor duración de la
intubación. A los 4 meses se observaron frecuentemente opacidades en vidrio esmerilado
(>40%). Incluso en lesiones transitorias, la evolución a largo plazo de estas anomalías sigue
siendo un tema sin resolver. Por el contrario, las lesiones fibróticas fueron raras y por lo
general tenían una extensión limitada y ningún impacto funcional. La caracterización precisa y
la naturaleza evolutiva (irreversible, progresiva o potencialmente regresiva) de estas lesiones
son temas de debate. Las lesiones fibróticas parecen estar generalmente en las mismas áreas
que las lesiones agudas. Van Gassel et al. informaron signos de reticulación, incluidas bandas
fibrosas con o sin distorsión parenquimatosa obvia, bronquiectasias y bronquiolectasias, en
casi el 67 % de 95 sobrevivientes de COVID-19 con ventilación mecánica 3 meses después del
alta hospitalaria, y las lesiones fibróticas también podrían haber un inicio rápido en pacientes
que nunca requirieron ventilación mecánica. Los pacientes con COVID-19 con SDRA y daño
alveolar difuso pueden progresar al patrón fibrosante como se observa en el análisis post
221
mortem, incluso si las bronquiectasias por tracción no siempre se correlacionan con el patrón
histológico de fibrosis. Se ha sugerido que los signos de fibrosis pueden representar áreas de
consolidación como en la neumonía organizada, que podría revertirse. Esta hipótesis se ve
reforzada por estudios que muestran una mejoría en las lesiones intersticiales residuales,
incluidas las lesiones fibróticas, después de la terapia con corticosteroides o espontáneamente.
Las lesiones pulmonares fibróticas también se asociaron con mayor frecuencia a episodios de
embolia pulmonar durante la COVID-19, y esta diferencia aún estaba presente en el análisis
multivariante. Esto podría sugerir la presencia de secuelas parenquimatosas de embolismo
pulmonar, como infartos pulmonares, entrelazados con lesiones fibrosantes, pero no hubo
evidencia de infartos pulmonares típicos en las imágenes de TCAR.

En un estudio reciente que comparó los síntomas y la valoración respiratoria entre 6 y 12

meses después de la COVID-19 se demostró, por el contrario, que la puntuación de disnea
empeora ligeramente entre los 6 y los 12 meses y que no hubo mejoría en la DLCO mientras
que la CPT y la alteración de la imagen pulmonar se recuperaron paulatinamente. Dado que
algunos estudios han demostrado una mejora tanto en la FVC como en la DLCO y en las
anomalías de las imágenes pulmonares a partir de los 6 meses posteriores a la COVID-19, la
evolución precisa de los síntomas respiratorios y del daño pulmonar funcional y radiológico aún
debe describirse y especificarse en el largo plazo.

Vacunas contra el COVID-19 (actualizado a septiembre de 2022)

Las vacunas para prevenir la infección por SARS-CoV-2 se consideran el enfoque más
prometedor para frenar la pandemia de COVID-19. Varias vacunas COVID-19 están
disponibles a nivel mundial.

PRINCIPIOS GENERALES

●Ritmo de desarrollo de las vacunas COVID-19: aunque el desarrollo de las vacunas COVID-
19 se ha acelerado, cada vacuna que ha recibido la lista de uso de emergencia de la
Organización Mundial de la Salud ha pasado por las etapas preclínicas y clínicas estándar de
desarrollo. Los criterios de seguridad se han mantenido estrictos; los comités de monitoreo y
seguridad de datos (DSMC) compuestos por expertos independientes en vacunas y
patrocinadores del estudio evalúan los eventos adversos que se informan en cada fase del
estudio clínico y aprueban el avance a la siguiente fase.

● Objetivo antigénico: el principal blanco antigénico de las vacunas contra la COVID-19 es la

proteína de superficie denominada espiga (spike). Se une al receptor de la enzima convertidora
de angiotensina 2 (ACE2) en las células huésped e induce la fusión de membranas. Los
anticuerpos que se unen al dominio de unión al receptor de la proteína espiga del SARS-CoV-2
pueden evitar la unión a la célula huésped y neutralizar el virus.

●Plataformas de vacunas: las vacunas COVID-19 se desarrollan utilizando varias plataformas

diferentes. Algunas se basan en enfoques tradicionales, como virus inactivados o virus vivos
atenuados, que se han utilizado para vacunas inactivadas contra la influenza y la vacuna
contra el sarampión, respectivamente. Otros enfoques emplean plataformas más nuevas, como
proteínas recombinantes (utilizadas para las vacunas contra el virus del papiloma humano) y
vectores (utilizados para las vacunas contra el ébola). Algunas plataformas, como las vacunas
de ARN y ADN, nunca se habían empleado en una vacuna con licencia. Las descripciones
generales de las diferentes plataformas utilizadas para las vacunas COVID-19 se presentan en
la tabla siguiente.

●Sitio de administración y respuesta inmunitaria: se ha demostrado que las vacunas contra la

COVID-19 provocan una respuesta neutralizante suficiente para proteger contra la
enfermedad. El lugar de administración de la vacuna puede influir en el carácter de la
respuesta inmunitaria. Las infecciones respiratorias naturales provocan respuestas
inmunitarias tanto a nivel de mucosas como sistémicas. Sin embargo, la mayoría de las
vacunas contra virus respiratorios se administran por vía intramuscular (o intradérmica) y
provocan principalmente una respuesta inmunitaria sistémica, con una protección menos sólida
en la mucosa de las vías respiratorias superiores que después de una infección natural.
222
 Algunas vacunas de virus respiratorios vivos atenuados pueden administrarse por vía
intranasal, aproximándose a la infección natural, y pueden provocar respuestas inmunitarias
mucosas adicionales, aunque normalmente no inducen una respuesta de anticuerpos
sistémicos tan alta como lo hacen las vacunas inactivadas administradas sistémicamente. Se
están desarrollando vacunas vivas atenuadas contra la COVID-19 administradas en las vías
respiratorias.

VACUNAS CONTRA EL COVID-19 SEGÚN TIPO DE PLATAFORMA

Tipo de Vacunas contra
Descripción Comentarios
plataforma COVID-19
Vacunas a virus enteros
Vacunas Producidas al cultivar -CoronaVac La respuesta
inactivadas el SARS-CoV-2 en (Sinovac) inmunitaria se
células y luego -BBIBP- dirige a múltiples
inactivar CorV/HB02 antígenos virales.
químicamente el (Covilo,Sinopharm
virus. [Beijing])
A menudo se -Covaxin (Bharat
combinan con un Biotech)
adyuvante para
estimular la
respuesta
inmunitaria.
Vacunas vivas Producidas mediante COVI-VAC La respuesta inmune se
atenuadas el desarrollo de (Codagenix/Serum dirige a múltiples antígenos
versiones debilitadas Institute of India) – virales.
del SARS-CoV-2 de en ensayo. Puede administrarse por vía
tipo salvaje mediante intranasal y, por lo tanto,
modificación podría inducir una
genética o respuesta inmunitaria de la
crecimiento en mucosa en el sitio de
condiciones entrada del virus.
adversas. Preocupación teórica sobre
la reversión/recombinación
con virus de tipo salvaje.
No es apropiada para
inmunocomprometidos/as.
Vacunas de componentes virales
Vacunas de ARNm Consisten en ARNm El ARNm permanece en el
que codifica el gen -BNT162b2 citoplasma celular, no
blanco. ingresa al núcleo y no
Una vez (Vacuna Pfizer- interactúa ni se integra en el
administrado, el ADN receptor.
BioNTech)
ARNm se traduce en Pueden requerir
la proteína blanco, lo -mRNA-1273 almacenamiento a baja
que provoca una (Vacuna Moderna) temperatura.
respuesta
inmunitaria.
Vacunas de virus Utilizan un virus La inmunidad preexistente
vectoriales (tanto diferente (no SARS- al vector puede atenuar la
replicación CoV-2) como vector inmunogenicidad de la
incompetente como o portador que vacuna (por lo tanto, se
competente) expresa la proteína prefieren los vectores
viral que es el blanco virales que son poco
previsto. comunes en humanos, los
vectores de virus animales
o los vectores que no
inducen autoinmunidad).
Vacunas de El vector viral ha sido -Ad26.COV2.S En teoría, la falla del vector
vectores diseñado para no (Janssen/Johnson para reproducirse podría
incompetentes para replicarse. & Johnson) reducir los posibles eventos
la replicación -ChAdOx1 nCoV- adversos que podrían
19/AZD1222 ocurrir con los vectores que
(AstraZeneca)* se replican.
-Gam-COVID-Vac Los ejemplos de vectores
Sputnik V incluyen adenovirus, virus

223
 (Gamaleya vaccinia Ankara modificado
Institute) (MVA), virus de la
-Ad5-nCoV parainfluenza humana, virus
(CanSino) de la influenza, virus
adenoasociado y virus
Sendai.
Vacunas de El vector viral se DelNS1-2019- A menudo dan como
vectores deriva de cepas nCoV-RBD-OPT1, resultado una respuesta
competentes para atenuadas o de an intranasal flu- inmunitaria más robusta en
la replicación vacunas de virus. based RBD comparación con los
vaccine vectores incompetentes
(University of para la replicación
Hong Kong) – en (estimulan la respuesta
ensayo inmunitaria innata).
Pueden administrarse por
vía intranasal y, por lo tanto,
podrían inducir una
respuesta inmunitaria de la
mucosa en el sitio de
entrada del virus.
Los ejemplos de vectores
incluyen cepas de la vacuna
contra el sarampión, el virus
de la influenza, el virus de la
estomatitis vesicular y el
virus de la enfermedad de
Newcastle.
Vacunas de Compuestas por NVX-CoV2373 Estimula la inmunidad a la
proteína proteínas virales (Novavax) proteína viral purificada.
recombinante purificadas que se
han expresado en
uno de varios
sistemas (p. ej.,
células de insectos y
mamíferos, células
de levadura,
plantas).
Vacunas de ADN Consiste en ADN ZyCoV-D (Zydus Son a menudo de baja
plasmídico que Cadila) inmunogenicidad.
contiene promotores Necesita dispositivos de
de expresión de liberación especiales (p. ej.,
mamíferos y el gen electroporadores).
diana, de modo que
la proteína diana se
exprese en el
receptor.

*Retirada del mercado en 2024

Esquema de vacunación en Ciudad de Buenos Aires

[Link]

Información el MSN sobre COVID-19

[Link]

Bibliografía
• Meirelles GSP. COVID-19: a brief update for radiologists. Radiol Bras. 2020 Set/Out;53(5):320–
328.
• Feng Pan, Chuansheng Zheng, Tianhe Ye, et al. Different computed tomography patterns of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) between survivors and non-survivors. Sci Rep 10,
11336 (2020). [Link]
224
• Santiago E. Melendi, María M. Pérez, Cintia E. Salas, y col. COVID-19 with and without
pneumonia: clinical outcomes in the internal medicine ward.
[Link]
• Reporte epidemiológico mundial. [Link]
• Jutant EM, Meyrignac O, Beurnier A, et al. Respiratory symptoms and radiological findings in
post-acute COVID-19 syndromeDOI: 10.1183/23120541.00479-2021
• Edwards KM, Orenstein WA. COVID-19: Vaccines.
[Link]

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