2021-2022
CASOS CLÍNICOS DE BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA
Ed. Cont. Lab. Clin 54: 65 - 78
ANEMIA HEMOLÍTICA EN PACIENTE CON ANTECEDENTES
DE LINFOMA HODKING
David Cruz Garcia
Laboratorio de Hematologia ICO Girona; Hospital Universitario Dr Josep Trueta; Girona
Javier Nieto Moragas
Laboratorio Clínic Territorial de Girona; Hospital Universitario Dr Josep Trueta; Girona
EXPOSICIÓN DEL CASO
Historia clínica: varón de 59 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial,
dislipemia, diverticulosis colónica y cardiopatía isquémica en forma de angor de esfuerzo
y en seguimiento por hematología por linfoma de Hodgkin estadío I-A inguinal izquierdo
en remisión completa desde 2004. En tratamiento con atorvastatina, bisoprolol y ácido
acetilsalicílico. Explica astenia y disnea de moderado esfuerzo de un mes de evolución. El
paciente refiere que ha presentado orinas oscuras en días previos.
Exploración física: No presenta dolor torácico, tos ni expectoración. Durante la exploración
se observa palidez mucocutánea y discreta ictericia, no se palpan adenopatías, abdomen
blando y depresible, sin encontrar masas o visceromegalias y en ausencia de edemas.
Anemia hemolítica en paciente con antecedentes de Linfoma Hodking David Cruz Garcia, Javier Nieto Moragas
Pruebas complementarias
Control analítico
Parámetro Resultados Valores de referencia
Eritrocitos (1012 /L) 1,42 4,5 – 5,5
Hemoglobina (g/dL) 8,6 13 - 18
Hematocrito (%) 17 43 - 49
Volumen corpuscular medio (VCM) (fL) 122,5 80 - 96
Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg) 61 27 - 32
Concentración de hemoglobina corpuscular
49 32 - 36
media (CHCM) (g/dL)
Amplitud de distribución eritrocitaria (%) 24,8 <15
Reticulocitos (%) 11,1 1,1-2
Reticulocitos absolutos (109/L) 121,1 –
Hemoglobina reticulocitaria (pg) 38 –
Plaquetas (109/L) 178 150 - 450
Tabla 1. Resultados del recuento celular y del diferencial leucocitario del analizador.
Parámetro Resultados Valores de referencia
Leucocitos (109/L) 8,12 4,4 – 11,3
Neutrófilos (%) 61,6 50 – 70
Linfocitos (%) 28,9 25 - 40
Monocitos (%) 8,1 1 - 12
Eosinófilos (%) 0,9 ≤7
Basófilos (%) 0,5 ≤2
Neutrófilos (109/L) 5 –
Linfocitos (109/L) 2,3 –
Monocitos (109/L) 0,7 –
Eosinófilos (109/L) 0,1 –
Basófilos (109/L) 0 –
Tabla 1 (continuación). Resultados del recuento celular y del diferencial leucocitario del analizador.
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El analizador hematológico mostró las alarmas de Macrocytosis, RBC Agglutination?, Turbi-
dity/HGB Interf?. En la Figura 1 se puede observar la distribución de las poblaciones leuco-
citarias que se obtiene del canal White blood cell differential channel (WDF), el histograma
del recuento de eritrocitos y el escatergrama del recuento de reticulocitos.
Figura 1 A-C. A: Representación gráfica (escatergrama) del diferencial leucocitario proporcionado
por el canal WDF del analizador Sysmex XN. Los leucocitos se distribuyen en función de su complejidad
(eje de las abscisas) y de su fluorescencia (eje de las ordenadas). En color rosa se muestran los linfocitos,
en color verde los monocitos, de color azul claro los neutrófilos y en color rojo los eosinófilos.
B: Histograma del recuento de eritrocitos en función del volumen corpuscular
representado en el eje de las abcisas.
C: Gráfica de distribución del recuento de los reticulocitos, representados en función
del tamaño (eje de las ordenadas) y de la fluorescencia (eje de las abcisas).
Las pruebas de hemostasia mostraron únicamente un valor de fibrinógeno calculado de
631 mg/dl (valor de referencia 150-450 ng/ml) y un Dímero-D de 350 mg/dl (valor de refe-
rencia <230 ng/ml).
En presencia de anemia y macrocitosis, el médico solicitó un test de Coombs directo:
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Figura 2. Test de Coombs y monoespecífico.
El resultado positivo obligó a estudiar el promotor de la hemolisis siendo positivo para IgM
(valoración: +++) y C3d (valoración: ++++) con una titulación 1:1 a 37ºC y una titulación 1:4 y
1:8 a 4ºC. Se realizó un test de Coombs indirecto observándose una reactividad leve contra
el antígeno Jkb. El panel enzimático mostró positividad homogénea mientras que el eluido
no presentó reactividad.
Se realizó la extensión de sangre periférica y tinción con May-Grünwald Giemsa para el
estudio morfológico de la serie eritroide (figura 3). En la figura 4 se encuentran algunas de
las imágenes de las subpoblaciones.
Figura 3. Morfologia de la serie eritroide y plaquetar.
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Figura 4. Imágenes de la serie leucocitaria.
Durante la revisión de la morfología eritrocitaria se observó macrocitosis con anisopoiqui-
locitosis y policromasia. Los resultados del diferencial leucocitario manual fueron similares
al determinado por el autoanalizador.
Se determinaron los siguientes parámetros bioquímicos:
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Parámetro Resultados Valores de referencia
Creatinina (mg/dl) 0,9 0,7-1,2
Sodio (mmol/L) 143 136-145
Potasio (mmol/L) 4,9 3,5-5,1
Aspartato aminotransferasa (U/L) 37 <40
Bilirrubina total (mg/dl) 2,6 0,1-1,2
Bilirrubina directa (mg/dl) 0,74 <0,3
Bilirrubina indirecta (mg/dl) 1,86 <0,9
Gamma-glutamil transferasa (U/L) 39 0-60
Fosfatasa Alcalina (U/L) 85 40-129
Lactato deshidrogenasa (U/L) 492 135-225
Creatin kinasa (U/L) 94 0-190
Haptoglobina (mg/dl) <10 30-200
Folato sérico (ng/ml) 4,36 3,89-26,8
Cobalamina (pg/ml) 311,8 197-771
Índice hemolítico 25 < 50
Índice ictericia 2 <10
Índice lipémico 0 <60
Tabla 2. Determinación de parámetros bioquímicos para la función renal y hepática.
Se solicitó un urianálisis y sedimento urinario y un proteinograma que no mostraron nin-
gún valor anómalo.
Dadas las características clínicas del paciente, ingresó en planta de hospitalización de Me-
dicina Interna para estudio etiológico y tratamiento de su proceso patológico.
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Con esta información, ¿qué pruebas complementarias solicitarías para completar el diag-
nóstico?
En base a los resultados analíticos y de las pruebas complementarias que habéis solicitado,
¿qué orientación diagnóstica sería la más probable?
A. Anemia hemolítica congénita
B. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
C. Síndrome mielodisplásico.
D. Crioaglutitinas
E. Linfoma de Hodking
G. Otras opciones.
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BIBLIOGRAFÍA
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do. Quinta edición. Barcelona: Elsevier, 2020; 54-55.
COMISIÓN DE BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA
Maite Serrando (Presidenta), Mª José Alcaide, Paula Argente del Castillo, Sandra Gómez,
Ángel Molina, Cristian Morales, Javier Nieto, Mª Elena Redin, María Sanz de Pedro, Anna Merino,
Xavier Tejedor, Eloisa Urrechaga, Teresa Villalba.
ACTIVIDADES FORMATIVAS DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN
D. Balsells, F. Calvo, A. Dayaldasani, A. Fabregat, N. Giménez, A. Merino, N. Rico (Presidenta),
M. Rodríguez, T. Rodríguez, P. Rodríguez, M. Serrando, MC. Villà, JA. Wong.
ISBN 978-84-09-29256-1 Marzo 2022 (Recibido para publicación Junio 2021)
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RESOLUCIÓN DEL CASO
El paciente presenta una clínica de astenia con palidez cutánea y una ligera ictericia. A nivel
analítico se observa una anemia macrocítica regenerativa (Hb = 8,6 g/dL, VCM = 122,5 fL,
Reticulocitos absolutos = 121,1 109/L). Con estos hallazgos, el algoritmo diagnóstico de las
anemias macrocíticas, ante un aumento de los reticulocitos, indica descartar principalmen-
te sangrado agudo o anemia hemolítica.
La elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH =492 U/L), la bilirrubina total (1,83 mg/dl)
y una haptoglobina indetectable junto al resultado positivo del test de Coombs directo,
en ausencia de diátesis hemorrágica, orienta el diagnóstico hacia una anemia hemolítica
autoinmune (AHAI). El paciente refirió orinas oscuras que no se pudieron corroborar pero
serían sugestivas de hemólisis intravascular.
Una vez ingresado el paciente en planta de Medicina Interna, se solicitaron pruebas com-
plementarias para determinar la etiología de la AHAI:
• Serologías virales: virus Epstein-Barr, (VEB), virus Hepatitis B (VHB), virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH), Citomegalovirus (CMV).
• Antigenemia para Mycoplasma pneumoniae.
• Pruebas en relación con la autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (ANAs).
Los resultados de serologías y antigenemias fueron todas negativas. En las pruebas de
autoinmunidad no se observó reactividad en el cribaje de ANAs mediante inmunofluores-
cencia indirecta.
Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdominal que resultó ser
normal a excepción de la diverticulosis en el colon ya conocida. Se completó el estudio con
el inmunofenotipo linfocitario en sangre periférica para determinar la presencia de un sín-
drome linfoproliferativo, sin mostrar evidencia de patología.
A la espera de resultados, se trató la AHAI siguiendo el algoritmo extraído de las guías
británicas de anemia hemolítica autoinmune (figura 4). Debido a que nuestro paciente
presentaba sintomatología anémica, así como antecedentes de cardiopatía isquémica, se
decidió iniciar tratamiento con Rituximab en monoterapia.
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Anemia hemolítica en paciente con antecedentes de Linfoma Hodking David Cruz Garcia, Javier Nieto Moragas
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune.
Durante el seguimiento del paciente, se observó una pérdida de respuesta al Rituximab
por lo que se decidió repetir el estudio etiológico con serologías virales y estudio de au-
toinmunidad. El cribaje de los ANAs mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) mostró
positividad para ANA’s con una titulación 1:320 con un patrón moteado fino. La detección
específica de autoanticuerpos en base al patrón detectado fue negativa para Sm, RNP,
Ro60, Scl-70, Jo-1, Ro52 y SSB.
Con los antecedentes del paciente (Linfoma de Hodgkin) y la positividad de los ANA’s,
se solicitó un tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para evidenciar una posible
recaída del linfoma de Hodgkin. La prueba de imagen mostró adenopatías infra y supra-
diafragmáticas hipermetabólicas sospechosas de síndrome linfoproliferativo así como es-
plenomegalia con discreto aumento de la actividad respecto al parénquima hepático de
referencia (figura 5).
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Figura 6. Imagen captada del PET-TC.
El estudio histológico de una de las adenopatías fue compatible con linfoma folicular con
diferenciación plasmocítica. Se estudió la posible afectación en médula ósea siendo evi-
dente mediante el inmunofenotipo pero sin observarse mediante citología e histología.
El estudio del inmunofenotipo en médula ósea mostró un 38% de linfocitos B con doble
población. La primera población mostró un valor bajo de forward scater (dispersión de
luz frontal) y de side scater (dispersión de luz lateral), positividad para CD45, CD19, CD20,
CD81, CD71 y positivo débil para CD38, con una restricción de cadenas kappa y negativo
para CD5 y CD10. La segunda población se caracteriza por un valor elevado de forward/side
scatter, positividad para CD45, CD38, CD19, CD81, CD71 y positivo débil para CD20, con una
restricción de cadenas kappa y negativo para CD5 y CD10.
Actualmente el paciente no presenta criterios de tratamiento del linfoma, y la anemia he-
molítica está en tratamiento con fármacos inmunosupresores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La anemia hemolítica autoinmune es producida por anticuerpos reactivos contra la mem-
brana de los hematíes (autoanticuerpos) que promueven su destrucción. La incidencia es
muy variable, cercano a 1 caso por 100.000 habitantes/año. Se puede observar en indivi-
duos de todas las edades, siendo más frecuentes en adultos al presentarse un 70% de casos
en individuos mayores de 40 años.
Las anemias hemolíticas autoinmunes se clasifican en función de la temperatura de reac-
ción y por su etiología:
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Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (37ºC) de clase IgG
Primaria (idiopático)
Secundaria o asociada:
• Neoplasias: linfoma, carcinoma, otras neoplasias sólidas.
• Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclero-
derma, sarcoidosis.
• Enfermedades infecciosas: virus de la hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana,
citomegalovirus, Pneumococo sp, Leishmaniosis, Tuberculosis.
• Inmunodeficiencias: inmunodeficiencias adquiridas o congénitas.
Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (4ºC) de clase IgM
Síndrome de aglutininas frías
Primario (idiopático)
Secundario o asociado:
• Síndromes linfoproliferativos: leucemia linfática crónica (LLC), linfoma de células B, ma-
croglobulinemia de Waldeström
• Infecciones: Mononucleosis Infecciosa, Mycoplasma pneumoniae y menos frecuente-
mente otros virus (adenovirus, citomegalovirus, virus influenza, varicela zoster) o bacte-
rias (Listeria monocitogenes, Treponema pallidum).
Hemoglobinuria paroxística a frígore
Primario (idiopático)
Secundario o asociado
• Infecciones víricas de vías respiratorias altas, sarampión, parotiditis, varicela, y menos ha-
bitualmente virus Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus, influenza A, o bacterianas
por Haemophilus influenza y Escherichia coli. Se ha descrito algún caso aislado de sífilis.
Anemia hemolítica autoinmune mixta (IgG e IgM)
Tabla 3. Etiología de la AHAI.
La frecuencia de casos de AHAI mediadas por anticuerpos calientes es del 65%, los casos de
AHAI por anticuerpos fríos son del 30% y las AHAI mixtas son infrecuentes. La distribución
de la etiología suele estar equilibrada pero depende en gran medida del seguimiento del
paciente.
Este caso pone de manifiesto la importancia de investigar una posible enfermedad subya-
cente en el caso de las anemias hemolíticas por anticuerpos fríos o por crioaglutininas, no
solo en el momento del diagnóstico, sino también durante la evolución del cuadro clínico
y el seguimiento.
No hay que olvidar, que la positividad del test de Coombs además debe de acompañarse
de hallazgos clínicos y analíticos compatibles con hemólisis. Nuestro paciente presentaba
ictericia, orina oscura presumiblemente por hemoglobinuria debida a hemólisis intravas-
cular; así como parámetros analíticos compatibles como son la hiperbilirrubinemia, el au-
mento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y disminución de la haptoglobina. Estos pacien-
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tes suelen presentar también cierto componente de hemólisis extravascular, pero puede
presentar cierta variabilidad en el predominio de hemólisis extravascular o intravascular y
dependerá de cada caso.
Es importante recordar en el caso de la anemia hemolítica que la fracción de la bilirrubina
que estará elevada será la bilirrubina indirecta o no conjugada. Por otro lado, la haptoglo-
bina es una proteína de síntesis hepática que se comporta como reactante de fase aguda
y que puede verse falsamente aumentada en situaciones inflamatorias o falsamente dismi-
nuida en casos de insuficiencia hepática o desnutrición proteica, entre otros.
En condiciones normales, se pueden observar títulos de IgM cuya temperatura óptima de
reacción está entre 0-4ºC que no producen aglutinación ni hemólisis in vivo y carecen de
significación clínica. En las causas clínicas citadas (tabla 3) se produce un aumento de la sín-
tesis de crioaglutininas IgM, que en los capilares distales (zonas acras: orejas, dedos, nariz,
etc…) provocan aglutinación y, ocasionalmente, hemólisis.
A temperatura inferior a 22ºC, el anticuerpo IgM se une al hematíe y fija el complemento a
la membrana. La unión de la inmunoglobulina IgM a la membrana es lábil, desprendiéndo-
se de ésta en circulación periférica, mientras que el complemento permanece adherido. La
persistencia de la unión del complemento en la membrana del hematíe puede activar la vía
del complemento dando lugar a una hemólisis intravascular. Por otro lado, puede detener-
se la activación a nivel de C3, o C4, en cuyo caso los hematíes sensibilizados serán captados
principalmente por los receptores hepáticos específicos para esta molécula, provocándose
así una hemólisis hepática extravascular (figura 5).
Figura 7. Patogenia AHAI por anticuerpos fríos.
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Anemia hemolítica en paciente con antecedentes de Linfoma Hodking David Cruz Garcia, Javier Nieto Moragas
Cabe diferenciar dos situaciones clínicas en las que podemos encontrar un aumento de
crioaglutininas con significación clínica:
• Aquellos casos en que podemos encontrar una enfermedad subyacente, como algunas
enfermedades infecciosas como la mononucleosis infecciosa por VEB, en la que el anti-
cuerpo con frecuencia presenta especificidad anti-i (sistema I/i), o tras la infección por
Mycoplasma pneumoniae (especificidad anti I), o algunos síndromes linfoproliferativos.
• Aquellos casos en los que no se diagnostica una enfermedad subyacente denominándo-
se anemia hemolítica por anticuerpos fríos idiopática o primaria.
En aquellos casos en que no hay enfermedad asociada, también podemos denominarla
Enfermedad por Aglutininas Frías. Ésta, es una entidad clínico-patológica bien definida,
con una alteración linfoproliferativa clonal B en médula ósea que resulta en AHAI. Los pa-
cientes presentan pico monoclonal que generalmente es de naturaleza IgM kappa (88%) y
clonalidad B demostrada por citometría de flujo en el aspirado de médula ósea en el 90 %
de los casos, considerada hoy día un síndrome linfoplasmocítico independiente.
En relación a nuestro paciente, presentaba un proteinograma normal sin componente mo-
noclonal.
Es de crucial importancia la búsqueda de una posible causa subyacente en relación a la
anemia hemolítica por anticuerpos fríos, poniendo especial énfasis en descartar principal-
mente enfermedades linfoproliferativas, neoplasias sólidas, así como enfermedades au-
toinmunes e infecciosas, aunque estas últimas son más frecuentes en niños y pacientes
jóvenes, entre otras.
A RECORDAR
Ante una anemia macrocítica regenerativa, se debe descartar principalmente sangrado
agudo o anemia hemolítica. El test de Coombs directo debe determinarse bajo la sospecha
de hemolisis. Por otro lado, el panel monoespecífico puede determinar la presencia del
tipo de inmunoglobulinas y/o de complemento.
En condiciones normales, se pueden observar títulos de IgM cuya temperatura óptima de
reacción está entre 0-4ºC que no producen aglutinación ni hemólisis in vivo y carecen de
significación clínica.
Se debe estudiar la causa subyacente, como algunas enfermedades infecciosas como la
mononucleosis infecciosa por VEB, en la que el anticuerpo con frecuencia presenta espe-
cificidad anti-i (sistema I/i), o tras la infección por Mycoplasma pneumoniae (especificidad
anti I), o algunos síndromes linfoproliferativos.
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