Forma: 14-196
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
CONTINUACIÓN FACULTATIVA
SOLICITUD DE AFILIACIÓN ANTE EL IVSS
TRABAJADOR NO DEPENDIENTE
DATOS DEL SOLICITANTE
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº FECHA DE NACIMIENTO Nº DE RIF
V E DÍA MES AÑO
DIRECCIÓN EXACTA DE DOMICILIO
TELÉFONO DE HABITACIÓN TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO DE ÁREA
SEXO ZURDO OCUPACIÓN U OFICIO SALARIO MENSUAL SALARIO SEMANAL (*)
F M SI NO
SEÑALE EL RIESGO A AFILIAR RIESGO MÍNIMO RIESGO MEDIO RIESGO MÁXIMO
NOTA: LLÉNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES (*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PÚBLICO DEL IVSS
Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la información que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigación se constatare alguna
irregularidad, acarreará la anulación de dicho proceso, y en consecuencia la aplicación de las disposiciones legales
correspondientes.
LUGAR FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE
PARA USO DEL IVSS
NÚMERO PATRONAL OFICINA ADMINISTRATIVA
RESPONSABLES POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA
SERVIDOR PÚBLICO COORDINADOR DE LA SECCIÓN DE AFILIACIÓN JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA
NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO
SELLO
FIRMA FIRMA
SALARIO SEMANAL A COTIZAR FECHA DE INSCRIPCIÓN
FIRMA
DDI/05-2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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