Cáncer gástrico

Epidemiología. El cáncer gástrico continúa ocupando el segundo lugar entre los cánceres del
tubo digestivo, detrás del cáncer colorrectal y con cifras muy similares al pancreático. Es más
frecuente en el varón que en la mujer, con una relación 2:1, y su incidencia es mayor entre la
quinta y la sexta década de la vida (entre 50 y 70 años). Hay una notable diferencia geográfica
en la incidencia de cáncer gástrico en el mundo; se destaca una gran frecuencia en Japón,
Rusia y otros países orientales, así como en naciones latinoamericanas como Costa Rica,
Panamá, Colombia y Chile. La incidencia en la Argentina es más baja, aunque no se conocen
cifras confiables. El cáncer gástrico está disminuyendo en Occidente y, si bien no se conoce con
exactitud el porqué de este hecho, se sospecha que el cambio de hábitos higienicodietéticos
tendría implicancias ciertas en ello. La variación de su frecuencia, aun en regiones dentro de
un mismo país (por ejemplo, Colombia), ha fortalecido la tesis de la importancia que tendrían
los hábitos higienicodietéticos en esta patología, suposición corroborada por la comprobación
de que la tercera generación de inmigrantes japoneses en Hawai tiene la misma incidencia de
cáncer gástrico que los nativos. En definitiva, la dieta es considerada un factor importante en la
posibilidad de desarrollar un cáncer gástrico de tipo intestinal. Un alto contenido de sal y
nitratos, especialmente en aguas y bebidas, el consumo de alcohol y tabaco, así como de
alimentos ahumados, han sido señalados y explicarían las variaciones geográficas. El
predominio de esta neoplasia en clases socioeconómicamente más bajas también podría
relacionarse con la dieta que esta condición implica.

Otra tendencia en Occidente es el aumento del cáncer gástrico proximal, situación distinta de
la conocida hasta hace poco (amplio predominio de los distales). Si el cáncer gástrico no se
diagnostica precozmente las posibilidades de curación son muy bajas, del 15 % a los 5 años (el
de esófago: 5 %; el colorrectal: 50 %).

Anatomía patológica. Existen variadas clasificaciones del cáncer gástrico según los parámetros
que se consideren. La clásica de Bormann, que lo divide en tumores polipoides, ulcerados e
infiltrantes, con distintos subtipos sobre la base del aspecto macroscópico (fig. 41-35), o la de
Broders, de acuerdo con el grado de diferenciación histológica (desde bien diferenciados hasta
indiferenciados), han perdido vigencia. La clasificación según el grado de penetración parietal
será discutida más adelante. La clasificación de Lauren, que lo divide en intestinal y difuso,
cuyas características se enumeran en la tabla 41-11, permitió relacionar mejor los estudios
histopatológicos con el comportamiento epidemiológico. Así, la disminución del cáncer
gástrico en Occidente se ha producido, básicamente, por la caída del tipo intestinal (hábitos
higienicodietéticos, medio ambiente), mientras que el tipo difuso permaneció estacionario.
Como en todas las clasificaciones, hay cánceres gástricos (alrededor del 15 %) que no pueden
ser asignados a uno u otro tipo ya que son mixtos. Siguiendo la hipótesis de que el cáncer
gástrico de tipo intestinal puede ser adquirido, lo cual tendría grandes implicancias en la
prevención, en los últimos 10 años comenzó a discutirse la importancia de la participación del
Helicobacter pyiori, bacteria cuya presencia ha sido relacionada con casos de enfermos
portadores de úlcera gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis crónica y cáncer gástrico.
Este hecho, cada vez más conocido y discutido, debe ser considerado seriamente y, sin
asignarle el significado de una vinculación causal directa, el Helicobacter pyiori debe ser
investigado en los pacientes con patología gástrica y tratado específicamente a fin de evitar
asociaciones que potencien la agresión y el daño de la mucosa. Una secuencia posible sería la
que se indica en la figura 41-36. Esta hipótesis también ha sido comprobada
experimentalmente en ratas, hámsters y perros administrando metilnitronitrosoguanidina
(MNNG) o etilnitronitrosoguanidina (ENNG). En definitiva, si bien la patogenia del cáncer
gástrico es compleja y multifactorial, con varios componentes que desempeñan papeles
distintos en poblaciones diferentes, hay cierto grado de consenso respecto de que lo
antedicho es particularmente probable y evidente en el cáncer gástrico de tipo intestinal.

Condiciones precursoras y lesiones precancerosas. Se define como condiciones precursoras a

aquellos síndromes clínicos asociados a un aumento del riesgo de desarrollar cáncer gástrico
comparados con la población normal. Entre ellas se destacan la anemia perniciosa, distintas
inmunodeficiencias y las gastrectomías parciales después de varios años (más de 5) (véase
Cáncer del muñón gástrico remanente). Por otra parte, son lesiones precancerosas aquellas
alteraciones histológicas que favorecen la aparición del cáncer gástrico (tabla 41-12).

Tabla 41-12. Lesiones precancerosas del estómago

+ Gastritis crónica atrófica

+ Metaplasía intestinal

+ Pólipo gástrico (adenoma)

+ Displasia epitelial

+ ¿Ulcera gástrica?
Dada la frecuencia de los pólipos gástricos y la gran confusión en la terminología utilizada, es
conveniente recalcar conceptos fundamentales.

a) Los pólipos hiperplásicos son los más comunes y están asociados en general a gastritis
crónica. Por sí mismos no implican riesgo de transformación maligna, sino sólo en la medida en
que lo tiene la gastritis crónica que los acompaña.

b) Los pólipos glandulares fúndicos están asociados a poliposis adenomatosa familiar y son
considerados como hamartomas.

c) Los adenomas, los menos comunes, son verdaderos precursores y se los halla
concomitantemente con carcinomas. Cuando miden 2 cm o más, el 40 % presentan
transformación maligna.

d) Los síndromes de poliposis hereditaria (poliposis adenomatosa familiar, síndromes de

Gardner y de Peutz-Jeghers) tienen distintos grados de asociación con el cáncer.

Pronóstico. Está en relación directa con dos factores conocidos: la penetración del tumor en la
pared gástrica y la diseminación linfática. Penetración en la pared gástrica. De acuerdo con
este criterio, los cánceres gástricos se clasifican en tempranos y avanzados. Los primeros están
confinados a la mucosa o submucosa del estómago, mientras que los segundos invaden la capa
muscular y más comúnmente la serosa v órganos vecinos (fig. 41-37).

Diseminación. Puede ser linfática, flemática, transperitoneal o mixta. La vía linfática da

metástasis en ganglios de la curvatura mayor y menor, que están afectados en el 70 % de las
piezas resecadas. La progresión es hacia los ganglios del hilio hepático y paraaórticos.
Ocasionalmente puede diseminarse por el conducto torácico y llegar al ganglio supraclavicular
izquierdo. La existencia de ganglios invadidos ensombrece notablemente el pronóstico (15 %
de sobrevida a los 5 años en resecciones gástricas aparentemente curativas). La vía hemática
lleva células tumorales inicialmente al hígado y más tarde a los pulmones y a otras
localizaciones distantes. Por vía transperitoneal el cáncer compromete toda la cavidad
abdominal y la pelvis (metástasis en el ovario: tumores de Krukenberg). Por el momento, los
estudios de ploidía (cuantificatión de masa de ADN) parecen tener un valor limitado en el
pronóstico del cáncer gástrico. En general, del 50 al 70 % de los tumores son aneuploides,
aunque los cánceres tempranos pueden ser euploides.

Cáncer gástrico temprano. Es el cáncer confinado a la mucosa o submucosa del estómago,

independientemente de si existe o no ganglio regional metastático. Se diferencia así del
carcinoma in situ y de la displasia, en los cuales las células atípicas no han penetrado la
membrana basal y no tienen potencial metastático. El cáncer gástrico temprano se localiza
principalmente en los dos tercios distales del estómago y su tamaño varía de 1 o 2 mm a más
de 5 mm en su diámetro superficial. A pesar de que el riesgo de invasión submucosa está
relacionado con el tamaño de la lesión, carcinomas de menos de 5 mm pueden invadirla, lo
cual implicaría que los cánceres gástricos tempranos pequeños requerirían tratamientos
quirúrgicos convencionales. Hoy la escuela quirúrgica japonesa está proponiendo para esta
afección resecciones locales por vía endoscópica o laparoscópica. Existen tres variantes
principales de cáncer gástrico temprano: elevado, plano y deprimido, junto con subvariantes
que las combinan (fig. 41-38).

La más común es la ulcerada. Los más diferenciados histológicamente son los de tipo polípoide
(elevados), mientras que los menos diferenciados o de células "en anillo de sello" son
deprimidos o ulcerados, El factor de mayor significación pronostica es la penetración en
profundidad. En los tumores intramucosos se puede observar una sobrevida del 100 % a los 5
años, mientras que en aquellos en que la penetración compromete la submucosa (ambos sin
ganglios metaslálicos) oscilaría entre un 90 y 95 %. El tipo histológico, las metástasis
ganglionares y la ploidía no muestran una correlación constante en cuanto al pronóstico del
cáncer gástrico temprano. Como corolario de los principales conceptos vertidos hasta aquí
podría decirse que la medicina actual enfrenta hoy, ante esta patología, dos grandes desafíos:

En primer lugar, contribuir a modificar los factores ambientales, dietéticos y de irritación

crónica de la mucosa gástrica (¿Helicobacter pylori?). En definitiva, prevención.

Segundo, lograr un diagnóstico temprano, lo que se conseguirá seguramente con una alta
sospecha clínica y con programas de seguimiento de pacientes portadores de condiciones o
lesiones precancerosas.

Diagnóstico. Presentación clínica. No hay síntomas "tempranos" de cáncer gástrico.

Malestares inespecífieos, como sensación de plenitud posprandial, dispepsia, algún episodio
de sangrado digestivo o bien dolores de tipo cólico esporádicos, pueden ser la manifestación
clínica inicial de un cáncer gástrico. Estos cuadros no suelen ser tenidos en cuenta por los
pacientes ni por los médicos, que los atribuyen a trastornos funcionales, mala alimentación,
estrés, etc. En los países occidentales, donde no se realizan estudios de detección en la
población por la baja incidencia de la enfermedad, sólo un interrogatorio muy dirigido, la
búsqueda de antecedentes y un alto índice de sospecha del médico pueden aumentar el
diagnóstico de las formas tempranas de la enfermedad. La localización y el tipo de tumor
pueden determinar algunas características clínicas: mala evacuación gástrica y vómitos en los
tumores distales, disfagia en los proximales, sangrado digestivo o anemia en los tumores de
tipo exofítico o vegetante.

Laboratorio. La anemia es un signo de presentación habitual, razón por la cual es útil valorar el
hematócrito, la hemoglobina y la eritrosedimentación. Los restantes exámenes de laboratorio
habituales forman parte del estudio general del enfermo y pueden ayudar a la evaluación del
estado nutricional o a la detección de secundarismos. Un 75 % de los cánceres gástricos cursan
con aclorhidria o hipoclorhidria, pero el único estudio de valor en el jugo gástrico es el hallazgo
por citología de células malignas.

Endoscopia. La fibroendoscopia digestiva alta, y en especial la videoendoscopía, es el estudio

más importante y el primero que se debe realizar. Permite sospechar el diagnóstico y
confirmarlo con la biopsia en más del 90 % de los casos, brinda datos respecto de las
características macroscópicas del tumor (clasificación de Bormann: vegetante, ulcerado,
infiltrante y difusamente infiltrante o linitis plástica) y define con exactitud su tamaño y
ubicación, de suma importancia para la táctica quirúrgica.

Diagnóstico por imágenes. La seriada gastroduodenal brinda información adicional que

complementa el estudio endoscópico. La ecografía, la tomografía axial computada (TAC) y la
ecoendoscopia permiten valorar la extensión extragástrica del tumor y su relación con las
estructuras vecinas. Si no hay síntomas que justifiquen una cirugía paliativa, es importante
realizar alguno de estos exámenes, ya que la existencia de metástasis hepáticas, ascitis o
adenopatías retroperitoneales indicaría la presencia de un estadio IV no quirúrgico. La TAC
brinda una proyección más topográfica y no depende del operador, pero es más costosa. La
ecografía puede dar información similar, es más económica y tiene mayor sensibilidad que la
TAC para la detección de las metástasis hepáticas del adenocarcinoma, que muchas veces son
isodensas tomográficamente. La ecografía endoscópica o endosonografía es considerada el
método de mayor sensibilidad para evaluar la penetración del tumor y la existencia de
adenopatías regionales, y es por lo tanto de suma utilidad para la estadificación preoperatoria
(fig. 41-39). Es un recurso de empleo reciente y de alto costo, por lo que su real utilidad
práctica sólo podrá ser valorada en los próximos años.
Laparoscopia. Es un método sumamente útil y menos invasivo que la laparotomía, en especial
para el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas u otros signos de
irresecabilidad.

Inmunología. Genética. A continuación se mencionan varias líneas en desarrollo que, si bien

tienen una aplicación práctica muy limitada en la actualidad, pueden ser pilares de la
cancerología en un futuro no muy alejado. a) La detección por inmunohistoquímica, mediante
el uso de anticuerpos monoclonales, de los llamados marcadores tumorales (CA 50, TPA, etc.) y
oncogenes o derivados (erb B2, C-MYC mRNA). b) El estudio del contenido de ADN (ploidía) y
de la actividad proliferativa celular (fase S) mediante la citometría de flujo (más aneuploidía,
peor pronóstico). c) El análisis por inmunocitología del jugo gástrico y la inmunocentellografía,
en la que se usan, por ejemplo, anticuerpos monoclonales marcados con 131I contra el
antígeno carcinoembrionario (CEA) u otro marcador tumoral, que permiten detectar el tumor
primario y sus metástasis. En resumen, la sospecha clínica de patología gástrica debe llevar
directamente a la endoscopia. En manos entrenadas, realizando varias y adecuadas tomas de
biopsia, se llegará al diagnóstico en más del 90 % de los casos. El resto de los estudios debe
orientarse a valorar la condición general del paciente y a lograr una estadificación
preoperatoria lo más precisa posible, que permita presumir el pronóstico y planificar así la
conducta terapéutica. En la tabla 41-13 se señalan los estudios que más acercan a dicha
estadificación.
Estadificación. Clasificar a los pacientes operados en función de los hallazgos
anatomopatológicos de la pieza quirúrgica permite elaborar un pronóstico, plantear la
necesidad de terapias complementarias, planificar el seguimiento y, finalmente, evaluar los
resultados alejados. Para lograr este objetivo es imprescindible seguir una sistemática en la
resección y en el estudio histopatológico, de acuerdo con normas claras y unificadas, para que
todos puedan hablar el mismo idioma. La Sociedad Japonesa para la Investigación del Cáncer
Gástrico reunió la información de más de 15.000 casos de cánceres primarios de estómago. Se
analizaron los factores determinantes del pronóstico y se fueron agrupando los distintos
estadios en función de la sobrevida. Se propuso entonces una nueva clasificación TNM, que fue
aprobada por la UICC en 1985 y que rige hasta el presente.

Las categorías T (tumor) se basan en la penetración del tumor: mucosa-submucosa, muscular,

serosa e infiltración de órganos vecinos.

Los N (ganglios linfáticos regionales) se categorizan en función de la cadena ganglionar

comprometida: perigástricos, de los pedículos arteriales principales del estómago, y ganglios
más alejados como los retropancreáticos, del mesocolon, del mesenterio y pericavoaórticos
(véase fig. 41-4).

Las categorías M (metástasis a distancia) son positivas (M ). cuando hay diseminación alejada,
más frecuentemente al peritoneo, hígado, hueso, cerebro, pulmón, riñon. La invasión de los
ganglios pericavoaórticos es, por el pronóstico, equivalente a M1

De acuerdo con la combinación de los distintos T, N y M se configuran los diferentes estadios y

subestadios. Los tumores que comprometen sólo la mucosa-submucosa (T1), sin ganglios
positivos (N0) o con ganglios en la primera estación (N1) se denominan tempranos y tienen
una sobrevida a 5 años mayor del 90 %. La sobrevida cae a medida que la penetración es
mayor, y más aún si se acompaña del compromiso de otras cadenas ganglionares. Así, los
tumores que invaden la muscular (T3) con ganglios negativos tienen una sobrevida de
alrededor de 70 %; si está afectada la primera, estación ganglionar (N1) la sobrevida cae al 50
%, y si lo está la segunda (N2) es menor del 25 %. Cuando hay infiltración de ganglios
retroperitoneales o metástasis viscerales o peritoneales, la sobrevida a 5 años ronda el 10 %.

Tratamiento. Desde aquella primera gastrectomía parcial exitosa realizada por Billroth en
1881, la gastrectomía, parcial o total, ha sido la única terapéutica efectiva para el cáncer
gástrico. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, los progresos en el manejo de la
anestesia y el mejoramiento de la asistencia preoperatoria y postoperatoria contribuyeron al
desarrollo de procedimientos quirúrgicos cada vez más extensos. La gastrectomía total, que
allá por 1940 presentaba una mortalidad de más del 40 %, tiene actualmente una mortalidad
muy cercana a la de la gastrectomía subtotal (debajo del 5 %), y se ha convertido en una
cirugía de rutina en los centros especializados. Los avances mencionados permitieron reducir
en forma significativa la morbimortalidad perioperatoria, pero poco se ha conseguido respecto
de la sobrevida alejada, que sigue alrededor del 10 a 15 % a 5 años. La razón de esta realidad
es simple: la sobrevida depende del estadio. La curación del cáncer de estómago sólo se
consigue operando carcinomas tempranos, y éstos representan apenas un 10 % en casi todas
las series. La única excepción está dada por Japón, donde, debido a la alta incidencia de esta
patología, se ha conseguido, mediante programas de detección en la población, que más de!
40 % de los casos diagnosticados correspondan a cánceres tempranos.
Los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia) no han
logrado hasta el presente mejorar los resultados; no obstante, nuevas líneas de investigación,
especialmente en el campo de la biología molecular, abren expectativas para el futuro.

Cirugía. Los procedimientos quirúrgicos pueden clasificarse en: a) cirugías resectivas con
intención curativa o radical; b) cirugías resectivas o derivativas con criterio de paliación de
algún síntoma (obstrucción, hemorragia), y c) cirugías de tipo exploratorio, cuando se halla
presente algún criterio de inoperabilidad (irresecabilidad, metástasis hepáticas o peritoneales,
o ganglios retroperitoneales positivos).

1. Cirugía radical. Se habla de cirugía radical cuando luego de la operación no queda evidencia
—al menos macroscópica— de enfermedad residual. Para ello se deben tener en cuenta: a) los
márgenes de resección, y b) el vaciamiento ganglionar.

a) Se considera adecuado un margen de resección de 5 cm si el cáncer es avanzado o de 2 cm

si es temprano. Si el tumor es de localización distal, la cirugía indicada será una gastrectomía
subtotal o distal. En estos casos el tipo de reconstrucción del tránsito más comúnmente
utilizado es la gastroyeyunoanastomosis en omega tipo Billroth II. Cuando no hay margen
suficiente se efectuará una gastrectomía total (fig. 41-40). Esta situación se da en los tumores
del cuerpo, del fundus o en los yuxtacardiales, y en las linitis. Además estaría indicado realizar
una gastrectomía total cuando el estudio de la biopsia endoscópica determina que se trata de
un Lauren difuso, debido a la tendencia a la multicentricidad de estos tumores. La
reconstrucción más usada en la gastrectomía total es la anastomosis esofagoyeyunal en Y de
Roux, para evitar el reflujo alcalino al esófago. La gastrectomía polar superior, cirugía que se
indicaba en los tumores altos, tiende a desaparecer (reemplazada por la gastrectomía total) ya
que su morbimortalidad es mayor y deja secuelas funcionales por el reflujo alcalino que
provoca. En el caso de tumores que infiltran órganos vecinos, generalmente páncreas, bazo,
colon o mesocolon, hígado, esófago distal o pilares diafragmáticos, se hace la resección
combinada en bloque, siempre y cuando no quede enfermedad residual.

b) El vaciamiento ganglionar estándar debe incluir la disección de los grupos ganglionares 1 y

2; esto se conoce como resección D2 (gastrectomía total o subtotal D2). No se han demostrado
mejores resultados respecto a la sobrevida ampliando el vaciamiento al grupo 3 (D3) (véase fig.
41-4).

2. Cirugía paliativa. Cuando el paciente presenta enfermedad diseminada, generalmente al

hígado o al peritoneo, con buen estado general, y tiene algún síntoma que altera fuertemente
su calidad de vida, puede estar indicado realizar algún procedimiento para paliar ese síntoma.
Lo habitual es la presentación de un síndrome pilórico en los tumores distales o de disfagia en
los yuxtacardiales, o bien sangrado o perforación. Si la condición general del enfermo lo
permite, la mejor paliación es una resección limitada del tumor. De no ser posible, se realizará
cirugía derivativa (gastroenteroanastomosis, esofagoyeyunoanastomosis, etc.).

3. Cirugía exploratoria. Si el paciente no presenta síntomas que requieran tratamiento y hay

sospechas de enfermedad diseminada, la laparotomía diagnóstica agrega morbilidad. Para
evitar esto hay que agotar los métodos diagnósticos ya mencionados y recurrir especialmente
a la videolaparoscopia, que permite evaluar los estadios IV.

Otras modalidades terapéuticas. A pesar de los múltiples esquemas y protocolos probados, la

utilidad de la quimioterapia en el cáncer gástrico sigue siendo controvertida. Ningún trabajo
prospectivo y aleatorizado demostró mejoría en la sobrevida alejada. Algo similar ocurre con la
radioterapia convencional; sólo se observó algún resultado con el uso de la radioterapia
intraoperatoria. Recientes avances en el campo de la biología molecular y la inmunología
abren perspectivas diagnósticas y terapéuticas para el futuro. El uso de anticuerpos
monoclonales citotóxicos y de inmunotoxinas contra el cáncer gástrico sirve de base
actualmente a algunas de las líneas de investigación experimental que pueden cambiar el
enfoque terapéutico de esta patología.