Dermatitis atópica
Dermatosis reactiva pruriginosa, crónica y recidivante, la cual se manifiesta por una dermatitis aguda
(eccema) o crónica que afecta los pliegues, mejillas, párpados, cuello y manos principalmente, dependiendo
de la edad de afección; inicia durante la lactancia, tiende a mejorar después de ésta, y puede reaparecer en
escolares; es más rara en adultos. Es de etiología multifactorial por interacción de factores genéticos,
inmunitarios y ambientales.
Datos epidemiológicos
Dermatosis frecuente, afecta a 3 a 20% de la población general, y a personas de cualquier raza. Figura entre
los 10 primeros lugares de la consulta dermatológica; predomina en niños y adolescentes; en 60% de los
enfermos empieza en el transcurso del primer año, y en 85%, en el de los primeros cinco. En la consulta
pediátrica por problemas de la piel está entre los cinco primeros lugares (en México, 13 a 17%); es un poco
más frecuente en mujeres.
Etiopatogenia
Constitucionales La dermatitis atópica suele ser hereditaria. Muchas personas que la padecen tienen familiares
y genéticos. con asma, rinitis o la misma enfermedad. Se han identificado genes relacionados con la piel
y el sistema inmune que aumentan el riesgo. Por ejemplo, mutaciones en el gen de la
filagrina, una proteína que protege la piel, pueden hacerla más débil y sensible.
Inmunitarios El sistema inmune de estos pacientes reacciona de forma exagerada. La mayoría tiene niveles
altos de IgE, una sustancia relacionada con las alergias. Además, tienen defensas bajas en los
primeros meses de vida, lo que los hace más propensos a infecciones y reacciones
inflamatorias. Esto provoca que su piel se inflame con facilidad ante ciertos estímulos.
Neurovegetativos La piel de los pacientes atópicos es muy sensible. Reacciona con enrojecimiento o palidez al
roce o al frío. También se ha visto que sustancias del sistema nervioso pueden provocar picor
e inflamación, sobre todo en la noche, lo que empeora el malestar.
Metabólicos La falta de algunos minerales o sustancias químicas del cuerpo puede afectar el cerebro y
empeorar los síntomas. Estas alteraciones se han detectado en estudios especiales como los
electroencefalogramas.
Psicológicos El estado emocional influye en la piel. Muchas personas con dermatitis atópica son ansiosas,
perfeccionistas o sensibles al estrés. Además, los hijos de madres muy controladoras o
exigentes pueden tener más síntomas. Cuando están tranquilos, su piel suele mejorar.
Barrera cutánea La piel de estos pacientes no funciona bien como barrera. Tiene menos proteínas protectoras
y pierde más agua, lo que la hace más seca y facilita la entrada de alérgenos o irritantes. Por
eso se inflama y pica con facilidad.
Cuadro clínico
1. Fase del Lactante
Esta fase se inicia en la cara, generalmente entre las primeras semanas y los dos meses
de edad. Predomina en las mejillas y respeta el triángulo central de la cara. Se caracteriza
por eritema, pápulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemáticas. Las
lesiones pueden extenderse al cuero cabelludo (descamación seborreica), pliegues
retroauriculares y de flexión, tronco y nalgas, o incluso ser generalizadas. Aparecen por
brotes y, en general, las lesiones desaparecen a los dos años sin dejar huella.
Dermatitis atópica
2. Fase del Escolar o Infantil
Esta fase se manifiesta entre los 4 y los 14 años, y tiende a remitir de manera espontánea.
Las lesiones afectan los pliegues de flexión de los codos, los huecos poplíteos, el cuello, las
muñecas, los párpados o la región perioral. Se observan placas eccematosas o liquenificadas.
También puede presentarse dermatitis plantar juvenil, que se manifiesta con eritema y
descamación en las plantas, los pulpejos y el dorso de los dedos. El prurito es intenso y la
dermatosis evoluciona por brotes, pudiendo desaparecer o progresar hacia la última fase. En
esta etapa, puede haber adenopatías múltiples, eritrodermia con dificultad para regular la
temperatura corporal, insomnio e irritabilidad.
3. Fase del Adulto
La fase del adulto es la menos frecuente y puede observarse incluso durante la senectud. Se
manifiesta en las superficies de flexión de las extremidades, el cuello, la nuca, el dorso de
las manos o los genitales. Se caracterizan por placas de liquenificación o eccema. Existen
formas que pueden simular eccema numular, prurigo, dermatitis seborreica o eritrodermia.
Criterios de Hanifin y Rajka para diagnosticar la dermatitis atópica
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Prurito Xerosis
Distribución y morfología típicas Ictiosis, hiperlinealidad palmar o queratosis pilar
Dermatitis crónica o crónicamente recidivante Reactividad a pruebas cutáneas inmediata (tipo 1)
Antecedente personal o familiar de atopias IgE sérica elevada
Comienzo a temprana edad
Tendencia a infecciones cutáneas
a dermatitis inespecíficas en las manos y los pies
Eccema del pezón
Queilitis
Conjuntivitis recurrente
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata anterior subcapsular
Oscurecimiento periorbitario (ojeras)
Eritema o palidez facial
Pitiriasis alba
Prurito al sudar (hipersudoración)
Intolerancia a lanas y solventes orgánicos
Acentuación perifolicular
Intolerancia a alimentos
Curso influido por factores ambientales o emocionales
Dermografismo blanco
Dermatitis atópica
En 2003, sugirieron los criterios universales; aunque todavía no están validados, son más aplicables para
niños y diversas etnias, y son una excelente herramienta para realizar el diagnóstico de manera práctica y
confiable.
Evaluación de la Gravedad de la Dermatitis Atópica
El grado de afectación por la dermatitis atópica se puede cuantificar de varias maneras. Uno de los métodos
es el Índice de Gravedad de Dermatitis Atópica (ADSI), que valora el prurito, eritema, exudación, excoriación
y liquenificación en una escala de 0 a 5, con una puntuación total máxima de 15.
Otro método es el Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD), que mide la intensidad de la enfermedad
utilizando criterios objetivos y subjetivos estandarizados. Este índice evalúa la extensión de las lesiones
(usando la regla de los 9), la intensidad de signos clínicos como eritema, edema/pápulas, excoriaciones,
exudación/costras, liquenificación y sequedad de la piel no afectada; cada uno se puntúa de 0 a 3. Además,
considera síntomas como prurito y pérdida de sueño, valorados con una escala análoga visual de 0 a 10. La
puntuación máxima del SCORAD es 83, y se añaden 10 puntos si hay eccema grave en la cara y las manos.
También existe la escala TIS (Three-item severity), aunque el texto la menciona de forma incompleta.
Complicaciones Asociadas a la Dermatitis Atópica
Se ha observado que un 10% de los pacientes con dermatitis atópica presentan dermatofitosis relacionada, y
de estos, el 20% tienen infecciones por especies de Candida. Las infecciones virales son frecuentes, incluyendo
verrugas y molusco contagioso. La erupción variceliforme de Kaposi, causada por el virus vaccinia o del
herpes, es muy rara y se caracteriza por abundantes vesiculopústulas en toda la piel, acompañadas de malestar
general e hipertermia. Otras complicaciones menos comunes son las cataratas, la queratoconjuntivitis
(presente en el 4% de los casos) y el queratocono.
Dermatitis atópica
Datos histopatológicos
Se presenta como una dermatitis espongiforme y depende del estado agudo o crónico de la enfermedad. En
el primer estadio predomina la espongiosis, y en el segundo, la acantosis, con infiltrado inflamatorio dérmico
de diferente intensidad, compuesto por linfocitos, mastocitos y eosinófilos. Se han considerado muy
orientadores una epidermis psoriasiforme y espongiosis en la parte profunda de la capa espinosa.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica busca controlar la enfermedad, ya que no tiene cura. Implica una
combinación de manejo del estrés, modificación del comportamiento y el uso de diversas terapias tópicas y
sistémicas.
Aspectos Generales y Cuidado de la Piel
Es fundamental explicar a los pacientes y sus familias que la enfermedad se puede controlar, pero no curar.
El manejo del estrés y la modificación del comportamiento son clave, ya que el prurito puede exacerbarse,
por lo que es importante evaluar al paciente en su entorno familiar. El insomnio, causado por el intenso
prurito nocturno, es una queja común. Se pueden sugerir terapias de apoyo como psicólogos, así como el uso
de sedantes suaves como antihistamínicos o ansiolíticos nocturnos, o incluso mirtazapina o imipramina en
adultos para el efecto sedante, siempre con precaución.
El cuidado diario de la piel es crucial. Se recomienda usar ropa de cama de algodón o de fibra sintética para
evitar la fricción, y la ropa debe lavarse con jabón neutro, sin detergentes ni suavizantes. Es importante
mejorar las relaciones interpersonales y evitar la exposición excesiva a la luz solar, jabones y cosméticos. Se
desaconseja frotar la piel al bañarse y se recomienda el uso de aceites hidromiscibles para el agua de la bañera
o la piel húmeda. Las duchas cortas y la aplicación de una crema o aceite hidrosoluble tras el baño son
beneficiosas. Existe controversia sobre el uso de probióticos y lactobacilos.
Tratamientos Tópicos
Para las lesiones eccematosas agudas, se pueden usar fomentos de agua de Vegueto o solución de Burow. Si
hay una piel seca y liquenificada, son útiles las pastas oleosas o linimento oleocalcáreo, cremas o ungüentos
cold cream, y pomadas con alquitrán de hulla al 1 o 2%. Se pueden probar los productos comerciales que
reparan la barrera lipídica, como la palmitoyl y los bloqueadores de serina. Existen múltiples reparadores de
barrera cutánea con suplemento de ceramidas, colesterol y ácidos grasos. Los productos que evitan la pérdida
transepidérmica de agua y mantienen la proporción adecuada de lípidos son una opción. También se utilizan
conservadores, olores y surfactantes que afectan la piel atópica. La primera línea de tratamiento tópico para
la dermatitis atópica son los antihistamínicos.
Tratamientos Sistémicos
Para el prurito severo, se pueden administrar antihistamínicos de primera generación por vía sistémica, como
difenhidramina, clorfeniramina o hidroxicina, en dosis variadas. Otros antihistamínicos como loratadina,
cetirizina o acrivastina también pueden utilizarse.
Los glucocorticoides son los fármacos más usados por su rápida mejoría, aunque con importantes
contraindicaciones y efectos adversos a largo plazo. Se usan en pacientes seleccionados, bajo supervisión
experta. Se administran en ciclos de no más de dos semanas, con una sola aplicación al día, disminuyendo la
dosis de manera progresiva. No deben aplicarse en la cara.
Dermatitis atópica
En ocasiones, se usan glucocorticoides de potencia media o alta, como hidrocortisona, dexametasona,
metilprednisolona o prednisona. Si hay corticoestropeo, la talidomida puede utilizarse en dosis de 100 a 200
mg al día, con preferencia por la noche para evitar la disfunción progresiva de la mujer en edad reproductiva.
También se puede administrar un anovulatorio por vía intramuscular.
También se utilizan inmunomoduladores como ciclosporina A, azatioprina, micofenolato de mofetilo,
interferones, timoestimulinas e interleucinas, y la doxepina por vía tópica. Después del control de la fase
aguda, se pueden usar inhibidores de calcineurina como tacrolimus o pimecrolimus, que suprimen la
activación de células T y factores inflamatorios. El Streptomyces tsukubaensis es un derivado natural, y el
tacrolimus, que se presenta en crema al 0.03 y 0.1%, se aplica dos veces al día. El pimecrolimus en crema se
usa desde bebés de tres meses de edad. El tacrolimus al 0.03% está indicado en pacientes desde los dos hasta
los 15 años.
Medidas generales
La dermatitis atópica no se cura, solo se controla.
Manejar el estrés y valorar el entorno familiar.
El prurito se trata con antihistamínicos sedantes
La dieta solo se modifica si hay alergias alimentarias confirmadas.
