Micobacterias
TEMA 23: INFECCIONES BACTERIANAS (2)
• Micobacteriosis: Tuberculosis Cutánea. Etiología. Clasificación y Tratamiento.
• Lepra. Etiología. Clasificación y tratamiento.
•.Micobacteriosis atípicas
TUBERCULOSIS CUTÁNEA.
La tuberculosis cutánea, constituye una rara manifestación de tuberculosis (1% de los casos
extrapulmonares). Son infecciones primitivas o secundarias por Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis y, ocasionalmente, por el bacilo de Calmette-Guerin atenuado (BCG).
FISIOPATOLOGÍA: La infección primaria se produce por la interacción del bacilo con un huésped
no inmune. En el tejido infectado se produce una reacción inflamatoria inespecífica, constituida por
neutrófilos y macrófagos que fagocitan a los bacilos. Estas células no son capaces de destruir los
gérmenes y los transportan hacia los ganglios. En éstos se produce la activación de la inmunidad
celular específica, que conlleva la estimulación de macrófagos que, por una parte, lisan y destruyen a
los bacilos fagocitados y, se transforman en células epitelioides y gigantes de Langhans para constituir
el granuloma tuberculoso, cuya misión es eliminar a los bacilos y actuar como barrera de la
diseminación microbiana.
Si la reacción inmunitaria se ha llevado a cabo de forma eficaz, el paciente se recupera (se dice
que ha padecido una infección tuberculosa pero no una enfermedad tuberculosa). En este caso, la
inmunidad frente al bacilo se puede hacer evidente mediante la intradermorreacción de Mantoux.
CLASIFICACIÓN:
1.- Infección primaria: Tuberculosis cutánea primaria o chancro tuberculoso
2.- Infección secundaria:
- inoculación exógena: Tuberculosis verrucosa
- inoculación endógena:
por contigüidad:
extensión directa desde un foco profundo: Escrofuloderma
autoinoculación desde órgano: Tuberculosis periorificial
vía hematógena:
formas crónicas:
Tuberculosis gomosa, abscesos
Lupus vulgar
formas agudos: Tuberculosis miliar
3.- Infección por BCG
4.- Tubercúlides: verdaderas y facultativas.
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FORMAS CLÍNICAS:
1.- Tuberculosis primaria o chancro tuberculoso: Es poco común. Se produce como resultado de la
inoculación de M. Tuberculosis en pacientes sin inmunidad previa, ocurriendo la mayoría de los casos
en niños, adolescentes, personal sanitario, carniceros,... Se localiza en cara y extremidades, aunque
puede existir afectación mucosa.
Comienza por una pápula roja que se erosiona y se transforma en una úlcera no dolorosa. Hay
afectación de ganglios linfáticos, se palpan duros, no duelen y transcurrido un tiempo variable se
reblandecen, abscesifican y fistulizan (en un 50% se resuelven con calcificación). La reacción cutánea
y las adenopatías se le denomina “complejo primario”. El chancro cicatriza espontáneamente en 3-12
meses con atrofia, y en raros casos puede dar lugar a otros tipos de Tuberculosis cutánea.
El Mantoux, inicialmente negativo, se positiviza a las 6 semanas.
2.- Tuberculosis verrucosa: Por inoculación exógena en pacientes con inmunidad previa en áreas
expuestas a traumatismos, dedos (pliegues periungueales), dorso de manos, nalgas y extremidades
inferiores. Comienza como una o varias pápulas queratósicas, que confluyen para dar lugar a una placa
indurada, de superficie pardo-grisácea, verrucosa. No hay linfadenopatía asociada. Evoluciona
lentamente durante años y tiende a la cicatrización espontánea.
El Mantoux es positivo.
Histología: Existe hiperplasia seudoepiteliomatosa en epidermis y granulomas tuberculoides
con moderada necrosis y ausencia o escasos BAAR.
3.- Escrofuloderma: Aparece como consecuencia de la extensión directa a la piel a partir de un foco
subyacente (ganglios linfáticos, hueso, articulaciones, epidídimo). Generalmente se afecta el cuello de
forma uni o bilateral, también axilas e ingles. Es poco frecuente, salvo en países tropicales, afecta a
todas las edades, con mayor frecuencia en niños, adolescentes y ancianos.
Son lesiones ulceradas, fistulosas con los focos tuberculosos subyacentes. Dan lugar a
cicatrices retráctiles, hipertróficas o queloideas. El curso es muy crónico.
El Mantoux es postitivo.
4.- Tuberculosis periorificial: Es una forma clínica muy rara. Afecta a varones adultos y ancianos
con enfermedad tuberculosa interna avanzada y se produce por autoinoculación a nivel de boca, ano y
genitales. Las lesiones consisten en pequeños nódulos que se transforma en úlceras muy dolorosas con
granulaciones amarillentas (granulaciones de Trelat) en el fondo de la úlcera.
El Mantoux puede ser débilmente positivo o haberse negativizado debido al desarrollo de
anergia.
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5.- Lupus vulgar: Es la forma más común en Europa. Se trata, generalmente, de una reinfección de la
piel en individuos con buena inmunidad frente al M. Tuberculosis. Se origina por diseminación
hematógena, linfática o con contigüidad. Surge a cualquier edad con predominio en mujeres.
Clínicamente aparecen pápulas y nódulos de pequeño tamaño, que confluyen formando una
placa que crece en periferia, ulcerándose en ocasiones. La lesión va curando en el centro con atrofia y
cicatriz. Las pápulas y los nódulos son de coloración amarillenta, con un aspecto típico en “jalea de
manzana” a la vitropresión. Se localiza generalmente en la cara y con menos frecuencia en cuello y
brazos.
Sin tratamiento el curso del Lupus vulgar es crónico. Se describen complicaciones como
aparición de Carcinoma. Epidermoide ,...
El Mantoux es positivo.
6.- Tuberculosis gomosa y abscesos tuberculosos: Por diseminación hematógena de las mi-
cobacterias de un foco primario durante un periodo de disminución de la resistencia del paciente o
alteración de la inmunidad, dando lugar a lesiones subcutáneas únicas o múltiples. Afecta a niños
malnutridos y adultos inmunodeprimidos y se localiza en extremidades.
El Mantoux es negativo o positivo débil (lesiones múltiples), o positivo (lesión única).
7.- Tuberculosis cutánea miliar: Forma rara. Ocurre en niños por diseminación hematógena de una
Tuberculosis pulmonar y en pacientes adultos con una respuesta inmunológica escasa o ausente
(SIDA,...). Las lesiones son pápulas múltiples que pueden desarrollar necrosis central, localizadas en
extremidades y mitad inferior de la espalda, con disposición asimétrica. Se acompañan de compromiso
del estado general y el pronóstico es casi siempre fatal.
El Mantoux es casi siempre negativo, por nula capacidad de respuesta ante el bacilo.
8.- Tuberculosis cutánea por BCG: La BCG es una vacuna preparada con bacilos vivos atenuados de
My. Bovis y se utiliza para la vacunación contra la Tuberculosis y como inmunoterapia inespecífica en
diversos tipos de cáncer. Puede dar lugar a abscesos cutáneos, escrofuloderma, lupus vulgar y
tubercúlides.
9.- Tubercúlides: Se consideran reacciones de hipersensibilidad cutánea frente a antígenos de la
micobacteria que se han diseminado por vía hematógena. Se diferencian en:
verdaderas: tubercúlides pápulonecróticas y liquen escrofuloso
facultativas: vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin) y eritema nodoso.
El Mantoux es postitivo y el cultivo negativo (son reacciones de Hipersensibilidad)
Histología: En casi todas ellas se observan granulomas tuberculoides, sin presencia de BAAR,
excepto en el eritema nodoso que muestra la misma histología que el causado por otros
procesos.
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DIAGNÓSTICO: Por su gran variedad clínica, debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de
numerosas enfermedades cutáneas, siendo especialmente difícil de diferenciar de otras enfermedades
granulomatosas.
Se debe realizar tinción de Ziehl-Neelsen para encontrar BAAR en la biopsia cutánea. En las
lesiones de pacientes con buena respuesta inmunitaria ( Lupus y Tuberculosis Verrucosa) hay
granulomas bien formados y mínima presencia de BAAR. En las formas que parecen en pacientes
anérgicos se produce mayor necrosis caseosa y abundancia de BAAR.
El Mantoux no distingue entre Tuberculosis activa o previa.
El cultivo en medio de Loewenstein es el método idóneo para el diagnóstico, pero el bacilo
tarda unas seis semanas en crecer
En los últimos años se viene utilizando el diagnóstico molecular mediante técnicas de PCR
para detectar el ADN del micobacterium. Su principal indicación son las formas paucibacilares y las
tubercúlides.
TRATAMIENTO: Es el mismo que el de la Tuberculosis en otros órganos. Se recomiendan dos
posibles regímenes:
1: Tto de 6 meses con: Isoniacida, 300 mg/día. Rifampicina, 600 mg/día. Asociado a
Piracinamida, 25 mg/kg/día y Etambutol, 15 mg/kg/día, los 2 primeros meses.
2: Tto de 9 meses con: Isoniacida, 300 mg/día y Rifampicina, 600 mg/día asociado a
Etambutol, 15 mg/Kg/día, los 3 primeros meses.
En formas localizadas de lupus vulgar o tuberculosis verrucosa puede bastar con isoniacida. En el
escrofuloderma casi siempre se debe asociar tratamiento quirúrgico.
LEPRA :
La Lepra (enfermedad de Hansen) es una enfermedad crónica transmisible producida por el
Mycobacterium leprae y que por orden decreciente afecta piel, sistema nervioso periférico, cámara
anterior del ojo y testículos.
ETIOLOGIA. PATOLOGIA GENERAL.
El M. leprae es una bacteria gram-positiva y ácido-alcohol resistente, que se tiñe con la técnica de
Ziehl-Neelsen. Hasta la fecha no ha sido posible el cultivo de M. leprae, pero su inoculación en la
almohadilla plantar del ratón y en el armadillo de nueve bandas ha permitido recuperar los bacilos
inoculados constituyendo una fuente de producción de los mismos.
Parásito intracelular obligado, infecta preferentemente los macrófagos y las células de Schwann. En el
tejido se encuentra aislado o en pequeños cúmulos 40 a 60 bacilos llamados globis. La morfología del
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M. leprae indica su grado de viabilidad, así los bastones bien formados son viables, mientras que las
alteraciones de tinción marcan no viablidad
Se transmite fundamentalmente de persona a persona siendo los pacientes multibacilíferos (le-
promatosos) el principal reservorio, diseminándose a través de secreciones nasales y del tracto
respiratorio superior, y las lesiones de lepra lepromatosa ulceradas. Aunque el M. leprae ha sido
considerado un parásito obligatorio humano, se ha demostrado la presencia de un microorganismo
similar al M. leprae en rasgos esenciales, en armadillos silvestres en Louisiana, EEUU, y en monos
Mangabey en Africa occidental.
El desarrollo de la enfermedad tiene lugar tras un contacto prolongado y próximo con personas
afectadas. Los factores socioeconómicos y medioambientales son los factores más importantes en el
mantenimiento de un estado endémico. La lepra en la infancia es rara. Presenta un pico de incidencia
entre los 10 y los 20 años, y de prevalencia entre los 30 y los 50 años. Es más frecuente en varones y
esta diferencia es más marcada en adultos y en pacientes con lepra lepromatosa. No hay una evidencia
clara de que factores genéticos influyan en una mayor susceptibilidad a la infección pero sí en el tipo
de enfermedad que se desarrolla, el HLA-DR3 se asocia a la forma tuberculoide y su falta a la forma
lepromatosa.
Características inmunólogicas de la lepra:
- respuesta humoral: Existe una hipergammaglobulinemia reactiva no específica. Influye en la
patogénesis de las reacciones tipo 2 (eritema nudoso leproso, glomerulonefritis por inmunocomplejos).
-respuesta inmune mediada por células: el desarrollo de una inmunidad protectora mediada por células
es la responsable de evitar la infección clínica tras el contacto y del mantenimiento del cuadro en el
polo tuberculoide
La intradermorreacción de Mitsuda o prueba de la lepromina es el test usado para valorar la
respuesta celular; la positividad significa un alto grado de resistencia en los pacientes del polo
tuberculoide, y en individuos en contacto con pacientes de lepra. Es negativa en la lepra lepromatosa,
y en individuos que nunca hayan estado en contacto con el bacilo. Su lectura se realiza a las tres
semanas. La reacción de Fernández es una respuesta precoz a las 48-72 horas , que es positiva en los
enfermos que han padecido la enfermedad.
CLINICA.
La clínica se explica por la diseminación del bacilo, la respuesta inmunitaria contra el M.
leprae o sus antígenos y por las complicaciones a causa de ambas. Tras la infección la mayoría de las
personas crean resistencia y no desarrollan enfermedad; si la respuesta inicial del huésped al bacilo es
ineficaz, éste se multiplica, sin ningún signo ni síntoma clínico dentro del período de latencia, que
oscila de 2 a 5 años, pasando a desarrollar una u otra forma clínica.
Se distinguen varias formas clínicas, una inicial indeterminada que muchas veces pasa desapercibida,
que puede persistir indefinidamente, resolverse con o sin tratamiento o evolucionar ( Lepra
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Indeterminada LI) a una de las dos formas polares, una lepromatosa (LL) multibacilar (MB), grave,
sistémica, con deterioro parcial y general de la inmunidad retardada y gran cantidad de bacilos vivos
en el seno de los macrófagos y células de Schwann; la otra, la tuberculoide (TT) paucibacilar (PB),
con una inmunidad celular eficaz que conduce a la destrucción de los macrófagos, células epiteliodes y
células de Schwann parasitadas. Las dos formas polares tienden a ser estables no cambiando como
resultado del tratamiento ni de reacciones inmunológicas adversas ni de forma espontánea. Entre estas
dos formas polares se encuentra la dimorfa o borderline (B), intermedia e inestable que a su vez, según
su proximidad a un polo u otro, se subdivide en borderline tuberculoide (BT), borderline lepromatosa
(BL) y borderline borderline (BB) en el centro del espectro dimorfo (clasificación Ridley-Joppling).
Lepra Indeterminada: forma temprana y transitoria, calculándose que el 80% se curan sin tratamiento
específico. Presentan una o pocas lesiones maculosas, hipopigmentadas, de pocos centímetros y
bordes mal definidos. Si son múltiples, éstas presentan una distribución asimétrica. Al igual que en
otras formas de la lepra tiende a respetar axilas, ingles, periné y cuero cabelludo (áreas inmunes).
Suele haber cierta perdida de sensibilidad. Puede palparse un nervio engrosado próximo a la lesión.
Casi nunca presenta leprorreacción. El pronóstico es bueno y con tratamiento las lesiones curan sin
secuelas.
Baciloscopia negativa. Prueba de la lepromina débilmente positiva o negativa. La biopsia cutánea
muestra hallazgos inespecíficos, infiltrados linfohistiocitarios perianexiales, perineurales y
perivasculares, y ocasionalmente si la biopsia es lo suficientemente profunda se pueden encontrar
bacilos en los nervios al nivel de la dermis.
Lepra Tuberculoide: manifestaciones cutáneas en forma de máculas o placas, únicas o en escaso
número, de bordes bien definidos sobreelevados, con tendencia a la curación central, superficie seca,
textura irregular y color variable, hipopigmentadas, eritematosas o cobrizas. El vello corporal
desaparece, la sudoración se encuentra afectada o abolida y existe una reducción o perdida de la
sensibilidad, 1º térmica y posteriormente táctil y dolorosa. Se puede palpar en la proximidad de la
lesión un nervio periférico engrosado (cubital, el poplíteo externo, el tibial posterior, plexo cervical,
mediano).
Baciloscopia negativa y test de la lepromina intensamente positivo. El estudio histopatológico muestra
granulomas de células epitelioides con muchos linfocitos periféricos y células gigantes tipo Langhans,
rodeando elementos neurovasculares, y que se extienden a dermis papilar, pudiendo llegar a epidermis.
Una biopsia lo suficientemente profunda revela un nervio infiltrado por granulomas,. Excepto raras
excepciones no se observan bacilos.
La resolución del cuadro puede ser espontánea en los tipos menos severos y extensos y puede ser
acelerada por el tratamiento. El tratamiento temprano puede prevenir por completo las lesiones
nerviosas.
Lepra Borderline Borderline: múltiples lesiones polimorfas con tendencia a la simetría. Máculas o
placas de aspecto geográfico con bordes mal definidos. La sensibilidad puede estar ligeramente
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disminuida. El daño en los nervios periféricos es variable. Forma inestable poco frecuente en la clínica
y que puede ser una forma de transición desde una BT o BL. Con frecuencia se dan leprorreacciones
tipo 1.
Baciloscopia con un moderado número de bacilos y test de la lepromina negativo. El estudio
anatomopatológico muestra granulomas difusos de células epiteliodes con escasos linfocitos y sin
células gigantes. La zona papilar está respetada. Los nervios en dermis pueden ser normales o
ligeramente hinchados; el perineuro puede estar laminado e invadido por células epitelioides. Los
bacilos están presentes en un número moderado
Lepra Lepromatosa: enfermedad sistémica, generalizada, con una bacteriemia continua. Al inicio se
aprecian de forma generalizada máculas simétricas, mal definidas, con mínimas alteraciones en el
color pero pueden ser brillantes. Cuando la enfermedad progresa estas lesiones confluyen afectando a
toda la superficie corporal excepto a las áreas denominadas inmunes ( zonas más calientes : cuero
cabelludo, ingles ,axilas y periné), y la línea media de la espalda. Inicialmente la sudoración y la
sensibilidad pueden estar ligeramente alteradas. Después de unos años, los troncos nerviosos de las
extremidades aumentan de espesor y se vuelven dolorosos, con anestesia en guante y calcetín, que por
traumatismos repetidos conlleva al acortamiento y mutilación de dedos de manos y pies. Si en el
estado de LL macular no se recibe tratamiento las lesiones cutáneas progresan a una infiltración y
posterior formación de nódulos (lepromas). Su tamaño oscila entre milímetros y centímetros y son de
consistencia dura o elástica. Frecuentemente se localizan en las zonas acrales o de presión, como los
codos, las rodillas, las nalgas, la cara y las orejas.. En las mucosas se pueden encontrar nódulos en
labios, paladar, úvula, lengua y encías, la mucosa nasal está hiperémica con rinorrea y epistaxis
frecuentes. En la cara los lepromas se sitúan en la nariz, en las orejas, en el arco zigomático y en las
cejas. Los lepromas pueden ulcerarse espontáneamente (goma leproso), por traumatismos (anestesia),
o en la fase de reactividad (leprorreacción). Pude haber un engrosamiento difuso de la dermis lo que
determina la clásica facies leonina. Hay alopecia, predominando en pestañas y cola de cejas
Baciloscopia intensamente positiva, indice bacteriológico de 6. Test de la lepromina negativo. El
estudio histopatológico muestra macrófagos espumosos con vacuolas intracitoplasmáticas (células de
Virchow o espumosas) que ocupan la totalidad de la dermis y que en general están separadas de la
capa basal por una zona clara subepitelial bien definida (banda de Unna). Los linfocitos son escasos o
están ausentes. La enfermedad nunca cura de forma espontánea, consiguiéndose con el tratamiento
disminuir el poder bacilífero.
Reacciones Leprosas
Reacción tipo 1 (reacción reversa, de alto grado, por hipersensibilidad de tipo retardado): se asocia con
un incremento rápido de la inmunidad celular, habitualmente después que el tratamiento se haya
instaurado. Se produce un cambio rápido en las lesiones cutáneas que se inflaman pudiendo ulcerarse.
Puede haber edema en las extremidades y/o en la cara. Los nervios pueden engrosarse haciéndose
dolorosos y sensibles, con de pérdida de la sensibilidad y parálisis muscular. Aunque el pronóstico
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final relacionado con el proceso infeccioso es favorable, la alteración de los nervios periféricos puede
ocasionar destrucción de las fibras nerviosas con daño permanente.
Reacciones tipo 2 eritema nudoso leproso: (por inmunocomplejos) se producen típicamente en la LL
y ocasionalmente en la BL. Las lesiones de lepra preexistentes no se afectan, pero aparecen lesiones de
vasculitis por inmunocomplejos. Las lesiones aparecen por brotes, son dolorosas, localizándose más
frecuentes en las superficies extensoras de los muslos y los antebrazos, la cara y el tronco. En casos
graves, pueden hacerse vesiculosas, ampollosas y ulceradas (eritema necroticans). Se suele asociar a
sintomatología general con fiebre intermitente de predominio vespertino, cefalea, escalofríos,
postración y artralgias Generalmente es un reacción sistémica con afectación de nervios, ojos, huesos,
articulaciones, ganglios linfáticos, riñones y testículos. Las complicaciones más comunes son
epistaxis, iridociclitis, neuropatías periféricas, linfadenitis, orquitis, dactilitis fusiforme y artritis.. El
paciente muestra síntomas de shock tóxico y puede morir. La talidomida es muy efectiva.
La lesión histológica esencial consiste en una paniculitis difusa, con afectación de la capa media de las
pequeñas arteriolas, vasculitis, trombosis y un infiltrado polimorfonuclear de la totalidad de la dermis.
TABLA : CLINICA DE LA LEPRA .
L. I. LTT. LBT LBB LBL LLL.
Paucibacilar Paucibacilar Multibacilar Multibacilar Multibacilar Multibacilar
Clínica Una (pocas) Pocas placas > 5 lesiones Multiples Múltiples Generalizada
Lesiones
hipocromas
Test Lepromina - (+) +++ ++ - - -
Baciloscopia - - - (+) +++ ++++ ++++++
Biopsia (*) Inespecífica Granulomas Granulomas e Granulomas Granulomas Infiltrado
bien formados infiltrado difuso difusos macrofágicos macrofágico.
mal formados No granulomas.
Afect. Neural Anestesia en Mononeuritis Mononeuritis Mononeuritis Severa Polineuritis.
lesión Polineuritis Polineuritis
simétirica simétrica
Evolución Inestable Cronicidad Inestable Reac . I y II Reac. I y II .
Reac. tipo I Reac. tipo I Enf. Sistémica
(*) : De forma característica la disposición del infiltrado en la Lepra se encuentra afectando los nervios.
Según la Organización mundial de la Salud : Lepra Paucibacilar : Lepra TT o BT con indice
Bacteriológico de menoro igual a dos. Lepra multibcilar : lepr a BB,BL,LL con Indice Bacteriológico
> 2.
Otras Manifestaciones de la Lepra:
Membranas mucosas. En la LL suele afectarse la mucosa nasal. Aparecen perforaciones indoloras del
tabique nasal y la característica depresión de las alas nasales. También pueden infiltrarse el paladar
blando, la úvula, la nasofaringe y laringe.
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Ojos. La LL produce alteraciones oculares, por invasión por M. leprae o indirectamente, por
afectación de los nervios trigémino y facial. La conjuntivitis congestiva pericorneal indolora, es
patognomónica. La diseminación miliar de los lepromas afecta a la esclerótica y al iris (perlas del iris).
La iridociclitis destruye el cuerpo ciliar. El eritema nudoso leproso puede desarrollarse una iritis
aguda, con peligro de ceguera. La queratitis, las úlceras corneales y la formación de pannus conducen
a una cicatrización total, ulceración y hemorragias. La ptosis palpebral y el lagoftalmos también
ocasionan, indirectamente, lesiones oculares (panoftalmía leprosa).
Hígado y bazo. Se afectan en un tercio de los casos de LL; puede complicarse con hepatitis
medicamentosa (rifampicina, etionamida) o viral,
Riñones. En el 75% de los pacientes con LL se observa una afectación renal: albuminuria, glo-
merulonefritis, síndrome nefrótico y amiloidosis. La uremia es probablemente la causa más frecuente
de muerte en la lepra. La amiloidosis también afecta el hígado y el bazo, el tiroides y las glándulas
suprarrenales.
Gónadas. La orquitis y la epididimitis bilateral indolora de la LL ocasionan fibrosis testicular: con
esterilidad, impotencia y ginecomastia.
Ganglios linfáticos. Con frecuencia, los ganglios linfáticos inguinales son indoloros y contienen
abundantes bacterias.
Alteraciones Nerviosas en la Lepra: sólo se afectan los nervios periféricos, no el SNC. La neuritis de
la lepra se define como una mononeuritis múltiple. La afectación nerviosa frecuentemente es simétrica
en la LL y asimétrica en la TT.
Engrosamiento de los nervios: los más precoces son el cubital y el peroneo externo.
Trastornos sensitivos. Los primeros signos clínicos pueden ser hiperestesia, parestesias y poste-
riormente, hipoestesia y anestesia. Las zonas corporales acrales y frías se afectan más precozmente.
Primero desaparece la capacidad para diferenciar entre frío y calor; posteriormente el dolor, y
finalmente se pierde el tacto, especialmente a la presión..
Trastornos motores. con atrofias musculares múltiples especialmente las zonas distales de las
extremidades ( atrofia de musculos interoseos) y cara. La parálisis del nervio facial ocasiona ectropion
y lagoftalmos, la parálisis facial bilateral ocasiona una cara cérea inexpresiva (facies antonina). La
parálisis cubital ocasiona que el cuarto y quinto dedos de la mano adquieren una posición
contracturada (mano de predicador). Si también se afecta el nervio mediano, aparece una mano en
garra completa. La paresia del nervio radial hace imposible la flexión dorsal de la muñeca.
Trastornos tróficos. Por la afectación de los nervios vasomotores aparecen trastornos tróficos. con
alopecia, anhidrosis, hiperqueratosis plantar, distrofia ungueal y úlceras perforantes neurotróficas.
También aparecen atrofia ósea, fístulas y osteomielitis, reabsorción acral indolora de los huesos de los
dedos con mutilaciones. La atrofia de la arcada alveolar del hueso maxilar ocasiona la movilización y
pérdida de los incisivos, una característica antropológica importante. La atrofia del hueso nasal
ocasiona la nariz en silla de montar de la lepra.
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Lepra Neural Pura (Lepra Neurítica Primaria): forma de lepra que presenta únicamente afectación
de uno o más nervios periféricos. Es frecuente en la India. Se necesita la realización de una biopsia
neural (habitualmente del sural).
Lepra Histioide: Forma peculiar en la que las lesiones clínicas predominantes son los nódulos
lepromatosos hiperactivos, generalmente en pacientes con recaída, y que característicamente presentan
resistencia a la dapsona. Las lesiones consisten en nódulos brillantes, firmes, eritematosos o cobrizos
en dermis o hipodermis, con localización preferente en mentón, fosa antecubital y superficie del ojo
(áreas poco frecuentes en la LL).
La biopsia muestra característicamente histiocitos fusiformes con un gran número de bacilos.
Lepra de Lucio: forma poco frecuente de la lepra, inicialmente descrita en Méjico. Se caracteriza por
una infiltración cutánea difusa, generalizada, sin nódulos, junto con pérdida del vello corporal, cejas y
pestañas. Hay una perdida generalizada de la sensibilidad, y las baciloscopias son en la mayoría de los
sitios intensamente positivas. Los pacientes pueden desarrollar una reacción de vasculitis necrotizante
denominada fenómeno de Lucio
DIAGNOSTICO.
El diagnóstico de la lepra debe realizarse basándose en la sospecha clínica complementada con los
hallazgos cutáneos y neurológicos y confirmada por los estudios complementarios.
Métodos diagnósticos.
Frotis Cutáneo: En el borde activo de una lesión o en el lóbulo de la oreja, se realiza una incisión
raspando con el bisturí y extendiendo el material dérmico sobre un portaobjetos tiñéndose tinción de
Ziehl-Neelsen. El índice bacteriológico (IB) es el número de bacilos por campos de inmersión (con
valores de – a ++++++). El índice morfológico es el número de bacterias viables por campo de
inmersión.
Raspado Nasal: Molesto. Util para averiguar un foco potencial de infección.
Biopsia Cutánea: la biopsia debe de realizarse con una profundidad que permita examinar toda la
dermis e hipodermis, incluyendo nervios.
Biopsia del Nervio:. Sólo se realiza cuando es una lepra neural pura.
Prueba de la Histamina: demuestra la alteración de nervios autonómicos a nivel cutáneo.
Prueba del Sudor: Se inyecta pilocarpina intradérmicamente en un área afecta que ha sido previamente
pintada con una solución de almidón iodada. El sudor en la piel normal hace que el almidón iodado
adquiera un color azulado, pero esta reacción está ausente en las lesiones leprosas.
PCR en la lepra: esta técnica permitirá la detección de DNA de M. leprae ofreciendo una alta
sensibilidad y especificidad. Es de importancia en el diagnóstico de formas PB tempranas, y en
programas epidemiológicos para la detección de infecciones subclínicas.
Prueba de la Lepromina: Tiene valor pronóstico y clasificatorio. Actualmente se obtiene lepromina de
armadillo. El test se realiza inoculando intradérmicamente de lepromina en la superficie flexora del
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antebrazo. Existe una respuesta temprana a las 48-72 horas (de Fernández), y una tardía a las 3-4
semanas (de Mitsuda). Tiene reacción cruzada con antígenos de otras micobacterias, infección
tuberculosa, inmunización con BCG o previo test con lepromina pueden inducir a Mitsuda positivo.
Examen Neurológico: Palpación sistemática de nervios,. Deben realizarse pruebas de discriminación
de temperatura (frío/calor), dolor (punta de aguja) y tacto y además pruebas motoras (en ojos, manos y
pies).
Exploraciones Bioquímicas: en un 30% de los caso, las serorreacciones luéticas no treponémicas dan
resultados positivos inespecíficos. Otros hallazgos anormales son: crioglobulinemia e
hiperglobulinemia.
TRATAMIENTO.
Fármacos.
Sulfonas: su acción es bacteriostática, no bactericida.
Rifampicina: bactericida que destruye un 99,98% de los bacilos leprosos en el curso de unos pocos
días. Se administra en dosis mensual
Clofazimina (Lamprene): actividad micobacteriostática y propiedades antiinflamatorias. Puede
aparecer una hiperpigmentación difusa eritemato-parduzca o azulada más intensa en las lesiones Es de
utilidad en la LL y en las leprorreacciones.
Talidomida: se utiliza en las leprorreacciones tipo 2 con buenos resultados; la droga no posee
propiedades antileprosas. Debido a su teratogenicidad y a sus efectos secundarios neurológicos, debe
utilizarse con gran precaución, especialmente en mujeres en edad fértil.
Ofloxacino , Minociclina : Antibióticos alternativos para casos con intolerancia a la sulfona. Se están
investigando nuevas combinaciones con estos fármacos.
Tratamiento de las formas multibacilares (LL, BL, BB. BT):
Medicación mensual supervisada: Rifampicina 600 mg + Clofazimina 300 mg.
Medicación diaria no supervisada: Dapsona 100 mg + Clofazimina 50 mg.
Duración: 24 meses pero la OMS considera la posibilidad de acortar el tratamiento a 12 meses de
multiterapia.
Tratamiento de las formas paucibacilares (TT, Indeterminada):
Medicación mensual supervisada: Rifampicina 600 mg.
Medicación diaria no supervisada: Dapsona 100 mg.
Duración: 6 meses.
La OMS acepta como tratamiento alternativo en pacientes PB con lesión única una dosis única de
Rifampicina 600 mg + Ofloxacino 400 mg + Minociclina 100 mg.
En casos de intolerancia a la sulfona o a la clofamicina se debe administrar ofloxaciono o minociclina.
Tratamiento de las reacciones inmunológicas adversas:
Reacciones tipo 1:. Hay casos leves que responden a cloroquina, antimoniales y aspirina. En casos más
graves corticoides La talidomida es inefectiva.
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Micobacterias
Reacciones tipo 2: la talidomida es el fármaco de elección, Si la talidomida no es asequible o está
contraindicada se emplean corticoides. Los casos leves se tratan con aspirina o cloroquina.
El tratamiento farmacológico se complementa con: educar al paciente para evitar quemaduras,
traumatismos, úlceras plantares...Cuidar la piel con aceites y cremas. Fisioterapia para evitar
contracturas. Corrección de estigmas deformantes con cirugía plástica y prevención de contagios.
Terapia inmunitaria:
IL-2: La inyección de IL-2 en pacientes con LL produce una vacuolización y dilataciones del
endotelio arteriolar con aparición de un infiltrado cuyos linfocitos que antes de la inyección mostraban
un fenotipo CD8+ pasan a ser CD4+. Junto a ello se observa una gran destrucción y disminución de
M. leprae.
C) MICOBACTERIOSIS ATIPICAS
INTRODUCCION
Se adquieren de fuentes ambientales (agua, tierra...). Se distribuyen ampliamente y son generalmente
comensales o saprofitas más que patógenas, con menor tendencia a la diseminación. La clínica es
inespecífica, estableciéndose el diagnóstico por la historia y el cultivo positivo. Responden peor a los
fármacos antituberculosos pero pueden ser sensibles a otros quimioterápicos. Runyon clasificó las
micobacterias atípicas en 4 grupos:
GRUPO I. CRECIMIENTO LENTO. FOTOCROMOGENAS
M. marinum (granuloma de las piscinas o acuarios)
Se encuentra en el agua, dulce o salada (piscinas, peceras, desagües y espinas de pescado). Tiene
mayor prevalencia en regiones cálidas. Tras un traumatismo aparece una lesión pápulo-nodular
violácea progresiva en el sitio de inoculación (generalmente en manos, pies, codos o rodillas).
Ocasionalmente presentan una disposición esporotricoide. Se trata con minociclina, o claritromicina.
Es efectiva la prevención en las piscinas con cloración intensiva.
M. kansasii
Es endémico en Japón y algunos estados americanos (California, Texas, Louisiana...). Puede producir
afectación pulmonar y con menor frecuencia cutánea. Infecta sin causar enfermedad hasta que el
portador se hace susceptible por inmunosupresión. El tratamiento es la combinación de rifampicina,
isoniacida y etambutol. En enfermedad localizada de piel o linfadenitis cervical la excisión quirúrgica
puede estar indicada.
GRUPO II. CRECIMIENTO LENTO. ESCOTOCROMOGENAS
M. scrofulaceum
Ocurre preferentemente en niños de 1-3 años. Se manifiesta como linfadenitis unilateral cervical o
submandibular supurativa, sin síntomas constitucionales. Los ganglios aumentan lentamente, pudiendo
producir tras varias semanas ulceración y drenaje, sin evidencia de afectación pulmonar u otros
órganos. El tratamiento es la extirpación quirúrgica y raramente con quimioterápicos.
M. szulgai
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Micobacterias
También causante de linfadenitis cervical, celulitis y nódulos o placas supurativas. Puede ser
responsable de bursitis y neumonía. Responde mejor que la mayoría de las otras micobacterias atípicas
a drogas antituberculosas.
GRUPO III. CRECIMIENTO LENTO NO CROMOGENAS
M. ulcerans (úlcera de Searle en Australia y úlcera de Buruli en Uganda)
Se ve más en niños y adultos jóvenes. Tras una incubación de alrededor de 3 meses, se desarrolla una
zona hinchada subcutánea no dolorosa. El nódulo se incrementa progresivamente ulcerándose. Puede
tener cualquier localización pero en adultos suele localizarse en las extremidades La úlcera está
profundamente socavada y puede afectar al miembro entero. El tratamiento es la excisión amplia.
M. avium-intracellulare M. avium-intracellulare causa enfermedad pulmonar y raramente os-
teomielitis. Puede producir linfadenitis cervical indistinguible del escrofuloderma tuberculoso. Las
afecciones cutáneas primarias por inoculación son raras, incluyendo ulceraciones, granulomas
cutáneos, lesiones eritematosas infiltradas en extremidades o pustulosas. Este patógeno supone
infecciones importantes para los pacientes con SIDA. El tratamiento es quirúrgico cuando es posible
ya que el organismo es poco susceptible a los quimioterápicos. Si se disemina hay que dar terapia
combinada con múltiples antituberculosas
GRUPO IV. CRECIMIENTO RAPIDO
Complejo M. fortuitum
Comprende dos especies agrupadas por producir igual patología: M. chelonei y M. fortuitum. Se
encuentran en el suelo, agua y ocasionalmente en saliva y esputo de personas sanas. Se ve en todos los
grupos de edad y en personas sin inmunosupresión. La infección cutánea se produce tras un
traumatismo con material contaminado, dando lugar a la formación de abscesos. El M. fortuitum causa
infecciones autolimitadas;El M. chelonei causa alteraciones parecidas pero con infecciones más
graves. Otras manifestaciones del complejo incluyen neumonía, osteomielitis, linfadenitis y
endocarditis postquirúrgica. El tratamiento debe basarse en el antibiograma.
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