25/7/25, 9:34 HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL LOCAL EL RETEN
NIT:819001796-Direccióncalle 6 carrera 4- esquina TEL. 3168761864 EL RETEN-MAGDALENA
Admisión Nro. 207116
DATOS DE AFILICACION
PACIENTE ELSA LEONOR ESCORCIA CONTRERAS IDENTIFICACION CC-57280981
EDAD 53 años, 2 meses, 4 días FECHA N. 1972-05-21 00:00:00
SEXO F TELEFONO
ESTADO CIVIL 1 FECHA AT. 2025-07-23
DOMICILIO HORA AT.
NOMBRE EPS FIDUPREVISORA S.A. CONTRATO CONSULTA EXTERNA FIDUPREVISORA
HISTORIA CLINICA
AMAMNESIS
TIEMPO DE ENF.
MOTIVO DE
"NO ESTOY EN CONTROL"
CONSULTA
ENFERMEDAD PACIENTE FEMENINA DE 53 AÑOS DEEDAD QUIEN ACUDE A CONSULTA PARA REINICIO DE CONTROL
ACTUAL DE HIPERTENSION, REFIERE ESTAR BIEN. NIEGA PATOLOGIAS RECIENTES
ANTECEDENTES
TBC NO HEPATITIS B NO
HIPERTENCION NO CIRUGIAS NO
DM NO CM NO
ALERGIAS VACUNAS
Hipertension: N/A; Enfermedad Cerebrovascular: NO REFIERE; ICC-ICT: NO REFIERE; Angina: NO REFIERE;
IAM: NO REFIERE; ICR: NO REFIERE; Enfermedad Endocrina: NO REFIERE; Enfermedad Renal: NO
REFIERE; Obesidad: NO REFIERE; Enfermedad Vascular: NO REFIERE; Diabetes: NO REFIERE;
Dislipidemia: NO REFIERE; Retinopatia: NO REFIERE; Epoc: NO REFIERE; Asma: NO REFIERE; TBC: NO
DETALLE
REFIERE; Traumas: NO REFIERE; HTA-DM Embarazo: NO REFIERE; Ca Prostata: NO REFIERE; Ca
ANTECEDENTES
Gastrico: NO REFIERE; Ca Seno: NO REFIERE; Ca Servix: NO REFIERE; Alergicos: NO REFIERE;
Quirurgicos: NO REFIERE; Toxico: NO REFIERE; Ocupacionales: NO REFIERE; Complicación Lesion De
Organos: NO REFIERE; Vacunación: NO REFIERE; Farmacologicos: NO REFIERE; Hospitalizaciones: NO
REFIERE; CigarrillosXDia: N/A; AñosFumando: N/A
EXAMEN FISICO
TEMPERATURA 36 FREC RES 18 FREC CARD 84
P ART 120/80 PESO 65 Kgs TALLA 165 Cms
SATURACION 99 IMC 23.875114784205696 P CEFALICO
BRAQUIAL
Aspecto General: BUEN ESTADO GENERAL; Sintomatico de Piel: No; Sintomatico Respiratorio: No; Síndrome
Febril: No; Sintomatico Nerv Per: No; Cabeza: NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANTADO; Ojos:
PUPILAS ISOCORICAS NORMO REACTIVAS A LA LUZ; Oidos: PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
A LA OTOSCOPIA SE VISUALIZA MEMBRANA TIMPANICA ILUMINOSA SIN ERITEMA; Nariz: ORIFICIOS
NASALES NORMALES; Boca: LIBRE DE SECRECIONES. DENTADURA SANA; Sistema Genito-Urinario:
DETALLE FISICO NORMAL; Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS. ; Torax: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS BIEN
TIMBRADOS; Pulmones: VENTILADOS SIN AGREGADOS; Cardiovascular: RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS
SIN AGREGADOS; Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. RSIS POSITIVOS NORMALES NO
PALPO MASAS NI MEGALIAS; Extremidades: SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS. REFLEJOS
PRESENTES.; Columna: NORMAL; Sistema Musculo Esqueletico: N/A; Valoracion Sexual: NORMAL; Piel: SIN
ALTERACIONES
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General: BUEN ESTADO GENERAL; Cabeza: No refiere cefalea, nauseas, emesis, mareo, presencia de
masas; Ojos: No refiere prurito, ardor, epifora, edema palpebral, fosfenos, oculagias, secrecion conjuntival,
fotofobia, diplopía, hiperemia conjuntival; Nariz: No refiere obstruccion nasal, epistaxis, rinorrea, dolor, plurito;
Oidos: No refiere hipoacusia, otalgia, otorrea, otoliquia, otorragia, acúfenos.; Orofaringe: No refiere odinofagia,
escurrimiento posterior, disfonía; Cuello: No refiere dolor, rigidez, presencia de masas; Respiratorio: No refiere
disnea, ortopnea, cianosis central, dolor toraxico, hemoptisis, tos.; Neurologico: No refiere pérdida de
REVISION POR conocimiento, amnesia, síncope, convulsiones, temblor, afasia.; Endocrino: No refiere intolerancia al frio,
SISTEMAS sudoración nocturna, intolerancia al calor, temblor, aumento de peso, hisutismo; Esqueletico: No refiere
osteomialgias, atrofia muscular; Hematopoyetico: No Refiere; Linforreticular: No Refiere; Psiquiatrico: No refiere
amnesia, insomnio, cambios en el comportamiento, bulimia, anorexia, y alteraciones del cambio de consciencia;
Piel y Farenas: No Refiere plurito, edema, ictericia o descamación.; Articular: No Refiere; Cardiovascular: No
refiere palpitaciones, cianosis, dolor retroesternal.; Gastro_Intestinal: No refiere dolor abdominal, niega cólicos,
dispepsias u otro síntoma.; Ginecologico: No refiere amenorrea, dismenorrea, dolor pélvico.; Urologicos: No
refiere disuria ni otro síntoma; Otros: No Refiere
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
EXAMENES AUXILIARES
DIAGNÓSTICO PPL: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
DIAGNÓSTICO R1: -
DIAGNÓSTICO R2: -
DIAGNÓSTICO R3: -
TRATAMIENTO PLAN ANALISIS
MANEJO AMBULATORIO PARACLINICOS
HISTORIAL DE EVOLUCIONES
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FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE: MARLEINIS BERMUDEZ AMABLE
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