UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ

POSTGRADO Y MAESTRA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

CENTRO MEDICO MILITAR

UNIDAD VIII DOCENTE: DR. MARCO ADOLFO PELAEZ

ABORTO ESPONTNEO, ABORTO INDUCIDO Y REPERCUSIONES LEGALES

RAL RUIZ NJERA CARNET: 2013-11-836 RESIDENTE SEGUNDO AO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

6-MARZO-2012

ABORTO

DEFINICIN Denota la interrupcin del embarazo en forma espontnea o provocada, antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir. Por consenso se suele definir como la terminacin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin, o cuando el producto pesa menos de 500 gramos. (ACOG 1993). EPIDEMIOLOGA El aborto es una patologa gestacional frecuente; la incidencia de abortos clnicos est entre 10 y 20%. En la actualidad se sabe que la incidencia total del aborto es mucho mayor, que la incidencia del aborto subclnico est entre 60 y 80%. La mayora de estos abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces. El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud alrededor del mundo. La Organizacin Mundial de la Salud refiere que los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son la edad gestacional avanzada, la edad materna y el mtodo utilizado (materno).

ABORTO ESPONTNEO
DEFINICIN Aborto que ocurre sin la participacin de mtodos mdicos o mecnicos para vaciar el tero. PATOLOGA El aborto se acompaa de infiltracin de sangre en la decidua basal, seguida de la necrosis de los tejidos vecinos, hacia la expulsin de sangre al exterior. Si es incipiente el huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas, lo que culmina con su expulsin. Cuando se abre el saco gestacional suele haber lquido rodeando al pequeo feto macerado o bien no se detecta producto alguno de la concepcin, situacin llamada huevo anembrinico.

ETIOLOGA

Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociadas alteraciones cromosmicas. FACTORES FETALES Desarrollo anormal del cigoto: el aborto espontneo temprano por lo comn indica que existe alguna anormalidad en el desarrollo del cigoto, el embrin o el feto en su fase inicial o a veces en la placenta. Aborto aneuploide se reporta aproximadamente una cuarta parte de las anormalidades cromosmicas; es error en la gametognesis materna y un 5% de la paterna. La trisoma autosmica es la alteracin ms frecuente, siendo ms comn en el 13, 16, 18, 21 y 22. La edad materna avanzada est asociada con el incremento de la incidencia de este defecto. La monosoma x (45 X) que es la normalidad cromosmica que ocupa el segundo lugar en frecuencia, suele culminar en aborto 70% y con menor frecuencia en el nacimiento de un producto vivo femenino 30% (sndrome de Turner). La triploidia suele vincularse con degeneracin hidrpica de la placenta (molar). Las molas hidatidiformes incompletas pueden contener triploidia o trisoma solo del cromosoma 16. Los fetos con tal alteracin suelen ser expulsados en fase temprana. Aborto euploide: los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas ulteriores de la gestacin, en comparacin con los aneuploides. Estudios realizados demuestran que alrededor de 75% de los abortos aneuploides acaecieron antes de las ocho semanas de gestacin, la frecuencia de los euploides alcanz su mximo a las 13 semanas. La frecuencia de abortos euploides aumenta en forma importante si la mujer tiene ms de 35 aos de edad al embarazarse. FACTORES MATERNOS INFECCIONES Se relacionan con riesgo de aborto la exposicin primaria en etapas iniciales de la gestacin, la capacidad inherente al microorganismo para producir una infeccin placentaria, as como el desarrollo de un estado de portador y, por ltimo, la inmunodeficiencia causada por inmunosupresores, quimioterapia, corticoides y SIDA. Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto espordico, aunque ciertos agentes infecciosos se relacionan ms con stos, como los microorganismos productores de la viruela, clera, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis, Ureoplasma urealyticum y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple.

No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa de abortos espontneos. NUTRICIN La desnutricin severa predispone al aborto espontneo. ENFERMEDADES CRNICAS DEBILITANTES Anomalas endcrinas Hipotiroidismo: la deficiencia pronunciada de yodo se acompaa de abortos. Los autoanticuerpos antitiroideo se ha asociado a una mayor frecuencia de abortos. Diabetes mellitus: la frecuencia tanto de aborto espontneo como de malformaciones congnitas mayores aumenta en las mujeres con diabetes insulinodependiente. Al parecer este riesgo depende de la regulacin metablica al principio del embarazo. DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES TABACO: La incidencia de aborto es ms frecuente en fumadoras que en no fumadoras, con independencia de la edad. Este aumento es funcin directa de la cantidad de humo inhalado. ALCOHOL: Teniendo en cuenta la multiplicidad de factores de riesgo en la paciente alcohlica, no puede considerarse al alcohol como causa directa de la prdida reproductiva, si bien hay estudios que sealan un aumento en la tasa de abortos espontneos. Algunos txicos como el xido de etileno, derivados del caucho y solventes industriales tambin la aumentan.

CAFENA: las mujeres que consumen cuando menos cinco tazas de caf al da, tiene un riesgo un poco ms alto de padecer abortos y por arriba de este umbral, el riesgo es directamente proporcional. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS: las trombofilias mejor estudiadas son secundarias a mutaciones de los genes del factor V de Leiden, protrombina, antitrombina, protenas C y S y reductasa de tetrahidrofolato de metileno. FACTORES PATERNOS La translocacin cromosmica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminucin del material gentico.

CATEGORIAS DE ABORTO ESPONTNEO

AMENAZA DE ABORTO Se caracteriza por sangrado transvaginal escaso que se puede prolongar durante varios das. Importante: orificios cervicales cerrados, cuello formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor. El 25 a 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos el aborto retenido, el aborto incompleto, o el aborto completo. La primera manifestacin es la expulsin de sangre, pero horas o das despus hay dolor de tipo clico menstrual. El dolor puede manifestarse en la forma de contracciones anteriores y claramente arrtmicas; tambin lo puede hacer en la forma de lumbalgia persistente que se acompaa de una sensacin de compresin dentro de la pelvis o una molestia sorda, en la lnea media a nivel suprapubico. Situaciones como el embarazo ectpico, la torsin de ovario u otros tipos de aborto pueden simular la amenaza de aborto. Si persiste la expulsin de sangre o es abundante, habr que medir el hematocrito. Si la expulsin de sangre basta para originar anemia o hipovolemia notable, se emprender la evacuacin del tero. No se cuenta con tratamientos eficaces contra la amenaza de aborto. El reposo absoluto a pesar de que se ordena y practica a menudo, no modifica la evolucin del cuadro. Dar tratamiento con analgsico, ecografa vaginal, cuantificacin srica de los niveles de gonadotropina corinica humana en suero, y las cifras de progesterona srica, permitirn saber si el feto est vivo y el sitio en el que est. Sin embargo ninguno de los mtodos mencionados, en particular al inicio del embarazo tiene exactitud absoluta. Por esta razn se necesita a veces repetir tales evaluaciones en el curso de una a dos semanas. En la amenaza de aborto hay que incluir siempre al embarazo ectpico dentro de las entidades del diagnstico diferencial. ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervical y sangrado. Las membranas ovulares se encuentran ntegras.

ABORTO INEVITABLE Se manifiesta por una rotura franca de las membranas y por la expulsin de lquido amnitico, en presencia de dilatacin del cuello uterino, esto denota casi siempre aborto inevitable. A menudo comienzan en muy breve plazo las contracciones del tero que culminan en el aborto o surge infeccin. ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO Cuando se desprende la placenta en forma total o parcial del tero, hay expulsin de sangre. Despus del desprendimiento completo y expulsin del producto de la concepcin, situacin llamada aborto completo, se cierra el orificio cervical interno. Sin embargo en el aborto incompleto dicho orificio permanece abierto y permite la expulsin de sangre. Dentro del tero pueden quedar el feto y la placenta o sobresalir de manera parcial a travs del orificio cervical dilatado. En muchos casos el tejido placentario retenido simplemente esta suelto dentro del conducto cervical y es fcil su extraccin con una pinza de anillos, si el orificio externo queda descubierto. El legrado por aspiracin evacua eficazmente el tero. La fiebre no es obstculo para practicar legrado, una vez que se han administrados antimicrobianos apropiados. ABORTO RETENIDO Producto muerto que se retienen durante varios das, semanas o incluso meses dentro del tero con los orificios cervicales cerrados. En el caso tpico, el principio del embarazo es aparentemente normal con amenorrea, nauseas y vmitos, cambios mamarios y crecimiento uterino. Despus de la muerte del embrin no siempre aparece hemorragia vaginal u otros sntomas de amenaza de aborto. Con la ecografa es posible confirmar un embarazo anembrinico o la muerte del feto o del embrin. Muchas mujeres deciden terminar el embarazo por mtodos mdicos o quirrgicos en el momento del diagnstico. Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los siguientes das o semanas el tamao del tero permanece sin cambios y luego se encoge. Los cambios mamarios sufren regresin y la mujer adelgaza unos kilogramos. Muchas mujeres carecen de sntomas durante este periodo con excepcin de amenorrea persistente si el aborto retenido se interrumpe de forma espontanea y la mayor parte lo hace, el proceso de expulsin es el mismo que en cualquier otro aborto

ABORTO RECURRENTE Incluye tres o ms abortos espontneos consecutivos. El American College of Obstetricians and Gynecologist admite que solo dos tipos de estudio tienen utilidad neta en la investigacin de los abortos espontneos recurrentes: a) anlisis citogentico de los padres, b) mtodos para detectar anticoagulante lupico y anticuerpos contra cardiolipina.

ABORTO INDUCIDO
ASPECTOS GENERALES Si todas las parejas usaran los mtodos anticonceptivos de manera perfecta y existiera el anticonceptivo ideal, con un 100% de efectividad, que permitiera evitar los embarazos no deseados, nunca se llevara a cabo un aborto inducido porque tan solo se tuvieran los hijos que se desearan en el momento esperado. Sin embargo, an los mtodos ms modernos de anticoncepcin estn muy lejos de ser perfectos por lo que muchas veces se recurre a la prctica del aborto. DEFINICIN El aborto provocado es la terminacin mdica o quirrgica del embarazo antes que el feto sea viable. Se puede clasificar en: teraputico y no teraputico. ABORTO TERAPUTICO Consiste en la interrupcin del embarazo antes de la semana 20 por razones mdicas o legales. Las razones mdicas bsicas por la que se justifica el aborto teraputico son:

Riesgo grave para la vida de la madre, cuando la continuacin del embarazo o el parto significan un riesgo grave para la vida de la madre. Entre las indicaciones corroboradas estn la cardiopata persistente despus de descompensacin cardaca, vasculopata hipertensiva avanzada y carcinoma invasor del cuello uterino. Para salvarguardar la salud fsica o mental de la madre, cuando stas estn amenazadas por el embarazo o por el parto. Riesgo de enfermedad congnita o gentica para el hijo, para evitar el nacimiento de un nio con una enfermedad congnita o gentica grave que es fatal o que le condena a padecimientos o discapacidades muy graves. Reduccin de embriones o fetos en embarazos mltiples, hasta un nmero que haga el riesgo aceptable y el embarazo viable.

ABORTO NO TERAPUTICO. Consiste en la interrupcin del embarazo antes de la semana 20 sin justificacin mdica o legal aceptada. ABORTO VOLUNTARIO (PROVOCADO) Este tipo de aborto consiste en la interrupcin del embarazo antes que el feto sea viable, a peticin de la mujer, pero no originado por deficiencia de la salud de la mujer embarazada o enfermedad del feto. Consejo antes del aborto planeado: Las tres decisiones que afronta una mujer que considera la prctica de un aborto son: continuar el embarazo con sus riesgos y responsabilidades; continuar la gestacin con sus riesgos y responsabilidades propias de una adopcin arreglada; o la decisin de abortar con todos sus riesgos.

DIAGNSTICO
El diagnstico de aborto espontneo se realiza con la correlacin entre el cuadro clnico, la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (B-HCG) y la ecografa Cuadro clnico: Mujer en edad reproductiva. Dolor en hipogastrio con sangrado genital. Retraso menstrual o amenorrea. Fiebre y malestar general, en casos de aborto sptico.

Laboratorios: B -HCG cuantitativa: puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 das despus de la fecundacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Ecografa: Los hallazgos ecogrficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentracin de B-HCG, encontrando por medio de la ecografa transvaginal la aparicin localizacin y caractersticas del embarazo de forma ms precoz. Los hallazgos ecogrficos varan desde ausencia de embrin (huevo anembrionado), ausencia de actividad cardiaca, distorsin del saco gestacional, etc.

TRATAMIENTO
TIPO DE ABORTO Aborto incompleto o retenido TRATAMIENTO Observacin, prostaglandinas 800 mcg vaginales +/- 200 mg de mifepristona. Succin legrado 800 mcg vaginal de prostaglandinas Aspiraciones Prostaglandinas 600mcg vaginales Aspiracin Prostaglandinas 600 mcg orales Aspiracin RESULTADO 50% legrado y 2% transfusin

Aborto retenido

Aborto incompleto espontneo

Aborto incompleto espontneo

5% repetir legrado 71% completa a los 3 das, 84% a los 8 das y fallo del 16% xito del 97% xito del 96% y 1% de complicaciones. xito del 92% y 10% de complicaciones xito de 95% xito de 99%

Tabla Obtenida del Williams de Ginecologa

Tcnicas quirrgicas de aborto: Dilatacin y legrado: las vas de acceso transcervicales para el aborto quirrgico exigen en primer lugar que se practique la dilatacin del crvix y despus evacuar los tejidos maternofetales por raspado mecnico de dicho contenido(legrado quirrgico), por aspiracin del contenido (legrado por aspiracin) o por ambas tcnicas.

ESTADO LEGAL DEL ABORTO EN GUATEMALA

TTULO II Derechos Humanos CAPITULO I Derechos individuales Artculo 3- Derecho a la vida: el estado garantiza y protege la vida humana desde su concepcin, as como la integridad y la seguridad de la persona. CDIGO PENAL LIBRO SEGUNDO PARTE ESPECIAL TTULO I DE LOS DELITOS CONTRA LA VIDA Y LA INTEGRIDAD DE LA PERSONA CAPTULO III DEL ABORTO Artculo 133: Concepto. Aborto es la muerte del producto de la concepcin en cualquier momento de la preez. Artculo 134: aborto procurado. La mujer que causare su aborto o consistiere que otra persona se lo cause, ser sancionada con prisin de uno a tres aos. Si lo hiere impulsada por motivos que, ligados ntimamente a su estado, le produzcan indudable alteracin psquica, la sancin ser de seis meses a dos aos de prisin. Artculo 135: Aborto con o sin consentimiento. Quien, de propsito causare un aborto, ser sancionado: 1. Con prisin de uno a tres aos, si la mujer lo consintiere. 2. Con prisin de tres a seis aos, si obrare sin consentimiento de la mujer. Si se hubiere empleado violencia, amenaza o engao, la pena ser de cuatro a ocho aos de prisin.

Artculo 136. Aborto calificado. Si a consecuencia del aborto consentido o de las maniobras abortivas consentidas, resultare la muerte de la mujer, el responsable ser sancionado con prisin de tres a ocho aos. Si se tratare de abortos o maniobras abortivas efectuados sin consentimiento de la mujer y sobreviene la muerte de sta, el responsable sancionado con prisin de cuatro a doce aos. Artculo 137. Aborto teraputico. No es punible el aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer, previo diagnstico favorable de por lo menos otro mdico, si se realiz sin la intencin de procurar directamente la muerte del producto de la concepcin y con el solo fin de evitar un peligro, debidamente establecido, para la vida de la madre, despus de agotados todos los medios cientficos y tcnicos. Artculo 138. Aborto preterintencional. Quien por actos de violencia ocasionare el aborto, sin propsito de causarlo, pero constndole el estado de embarazo de la ofendida ser sancionado con prisin de uno a tres aos. Si los actos de violencia consistieren en lesiones a las que corresponda mayor sancin, se aplicar esta aumentada en una tercera parte. Artculo 139. Tentativa y aborto culposo. La tentativa de la mujer para causar su propio aborto y el aborto culposo propio son impunes. El aborto culposo verificado por otra persona, ser sancionado con prisin de uno a tres aos, siempre que tal persona tenga conocimiento previo del embarazo. Artculo 140. Agravacin especfica. El mdico que, abusando de su profesin causare el aborto o cooperare en l, ser sancionado con las penas sealadas en el artculo 135, con multa de quinientos a tres mil quetzales, con inhabilitacin para el ejercicio de su profesin de dos a cinco aos. Iguales sanciones se aplicarn, en su caso, a los practicantes o personas con ttulo sanitario, sin perjuicio de lo relativo al concurso de delitos sancionado con prisin de uno a tres aos, siempre que tal persona tenga conocimiento previo del embarazo.

BIBLIOGRAFA

1. GINECOLOGA QUIRRGICA, Te Linde. Editorial Mdica Panamericana, 9 edicin, 2006. Buenos Aires Argentina

2. OSTETRICIA DE WILLIAMS, F. Gary Cunningham Editorial McGraw-Hill Interamericana, 22 edicin, 2006, Mxico D.F. 3. CDIGO PENAL DE GUATEMALA.