SHOCK

Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de los rganos y oxigenacin de tejidos Pasos a seguir Presencia inadecuada de perfusin del tejido y oxigenacin. Identificar la posible causa Fisiologa cardiaca Gasto cardiaco: volumen de sangre que es bombeado por el corazn por minuto. FC x VS. Volumen sistlico: cantidad de sangre bombeada en cada contraccin cardiaca. Precarga: volumen del retorno venoso al corazn; determinada por capacitancia venosa, estado de la volemia, diferencia de la presin media del sistema venoso y la presin de la aurcula derecha. Contractibilidad del miocardio: el volumen de sangre venosa que retorna al corazn determina la longitud de las fibras miocrdicas luego del llenado del ventrculo al final de la distole. Poscarga: Resistencia vascular sistmica. Fisiopatologa de prdida de sangre

Evaluacin inicial

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE Mecanismos compensatorios pueden evitar una cada mesurable en la presin sistlica hasta el 30% del volumen de sangre perdido por el pcte Frecuencia de pulso Frecuencia respiratoria Circulacin superficial Presin de pulso Hematocrito-Hemoglobina es irreal

Taquicardia: Seal circulatoria ms precoz del estado de choque. Liberacin de: catecolaminas, histamina, bradiquinina, beta-endorfinas, prostanoides, citoquinas. ATP inadecuado: Dao celular: Membrana celular pierde la capacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente elctrico normal. Edema celular: Edema del retculo endoplasmtico. Dao de mitocondrias. Lisosomas se rompen. Sodio y agua entran en la clula. Muerte celular: Aumenta el impacto de la prdida de sangre e hipoperfusin.

Taquicardia: FC > a: Infante 160 lat/min Nio preescolar 140 lat/min Desde escolar a pubertad 120 lat/min Adulto 100 lat/min DIFERENCIA CLNICA DE LA ETIOLOGA DEL ESTADO DE CHOQUE Shock Hipovolemico: Hemorragia: interna o externa. Prdidas tubo digestivo: diarrea, vmitos, fstulas. Prdidas tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural. Prdidas va renal: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida, diuresis osmtica, nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diurticos. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo. Shock Distributivo: Sepsis severa. Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentes para ayuda diagnstica como medios de contraste. Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao medular, disautonoma, neuropatas perifricas. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores. Shock Obstructivo: Enfemedades del pericardio: tamponade, pericarditis constrictiva. Embolia pulmonar. Hipertensin pulmonar severa. Tumores: intrnsecos y extrnsecos. Estenosis mitral o artica severas. Diseccin obliterante de la aorta ascendente. Obstruccin de prtesis valvular. Neumotrax a tensin. Shock Cardiogenico: Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias. Arritmias graves. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral. Ruptura del septo interventricular. Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica. Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis.

ESTADO DE SHOCK HEMORRGICO EN EL PCTE. POLITRAUMATIZADO. Hemorragia. Perdida aguda del volumen de sangre circulante. Volumen normal: Adulto 7% peso corporal. Nio 8-9% del peso corporal (80-90 ml/kg). Hemorragia grado I 15% de prdida del volumen sanguneo: Taquicardia mnima. No requiere reemplazo en pctes sanos. El llenado transcapilar y otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen de sangre en 24 horas. Hemorragia grado II 15-30% de perdida del volumen sanguneo: Hombre de 70 Kg (750 a 1500ml). Taquicardia (F.C mayor 100 en adulto). Taquipnea. Disminucin en la presin de pulso. Cambios en el SNC. Debito urinario con cambios mnimos. (20-30 ml/hora adulto). Hemorragia grado III 30-40% de prdida del volumen sanguneo: 2000 ml/adulto. Perfusin inadecuada. Taquicardia marcada. Taquipnea. Cambio en el estado mental. Considerable presin sistlica. Requieren transfusin. Intervencin quirrgica. Hemorragia grado IV ms de 40% de prdida del volumen sanguneo: El grado de exanguinacin amenaza inmediatamente la vida. Taquicardia significativa. Disminucin de la presin sistlica. Estrecha presin de pulso. Flujo urinario despreciable. Estado mental deprimido. Piel fra y plida. La prdida de ms del 50% de sangre produce: Prdida de conciencia, pulso y presin arterial.

TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO. 1. Examen fsico: ABCD a. b. c. Va area y ventilacin. Circulacin y control de hemorragia: Control de hemorragia Dficit neurolgico: Nivel de conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, funcin motora, sensibilidad. Exposicin examen completo. Distensin descompresin gstrica: sonda nasogstrica con succin Colocacin de sonda urinaria: Hematuria y perfusin renal.

d. e. f.

2.

Lneas de accesos vasculares: Dos catteres (> #16). Antebrazo y venas antecubitales. Va venosa central (femoral, yugular, subclavia) Terapia inicial con lquidos: Lactato Ringer. Bolo inicial rpido. Adultos 1-2 L. Nios 20 ml/kg

3.

EVALUACIN DE LA REANIMACIN CON VOLUMEN Y DE LA PERFUSIN DE RGANOS A. General PA a niveles normales Presin y frecuencia del pulso Mejora de PVC y circulacin de piel Volumen urinario B. Dbito urinario Flujo sanguneo renal Flujo urinario 0.5 ml/kg/h en adultos Nios 1 ml/kg/h < 1 ao 2ml/kg/h Dbito urinario y densidad reanimacin inadecuada C. Balance cido - bsico Choque hipovolmico alcalosis respiratoria taquipnea Tempranamente acidosis metablica leve Acidosis metablica grave choque duradero Inadecuada perfusin y cido lctico Reanimacin inadecuada o prdida continua de sangre Normotrmico fluidos, sangre y Qx

DECISIONES TERAPUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIN CON LQUIDOS Observar respuesta: Prdida mayor de sangre Sangrado continuo Ciruga para control de hemorragia Limita sobretransfusin o transfusin innecesaria Hemodinmicamente estable taquicardia, taquipnea, oliguria Hemodinmicamente normal sin signos de perfusin inadecuada A. Respuesta rpida Hemodinmicamente normales Prdida sangunea <20% No descartar: 1. Administracin de sangre 2. Tipo de sangre y pruebas cruzadas 3. Evaluacin quirrgica B. Respuesta transitoria Respuesta al bolo inicial ndices de perfusin a niveles de mantenimiento Hemorragia contina o reanimacin inadecuada Prdida 20-40% Administracin continua de volumen e inicio de transfusin C. Respuesta mnima o nula Ciruga inmediata para control de hemorragia Raros casos: 1. Falla cardaca 2. Taponamiento cardaco 3. Neumotrax a tensin Sospechar choque no hemorrgico

REEMPLAZO DE SANGRE A. Pruebas cruzadas especficas y sangre de tipo O Utilizar sangre con pruebas cruzadas (1h) Sangre de tipo especfico compatible ABO y Rh Transfusin tipo O B. Lquidos calentados, plasma y cristaloides Prevenir o corregir hipotermia Cristaloides precalentados a 39C C. Autotransfusin Tubos de toracostoma D. Coagulopata Raro en las primeras horas Desrdenes de coagulacin y frmacos REEVALUACIN DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCIN DE COMPLICACIONES Reemplazo de volumen inadecuado Hemorragia oculta intervencin quirrgica No responde a terapia reconocer otros problemas Reevaluacin constante