REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS - AREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA - CÁTEDRA DE FISIOPATOLOGIA - NUCLEO MATURIN
FISIOPATOLOGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO:
El páncreas endocrino no está bajo el control de la hipófisis para la secreción de las hormonas pancreáticas, ya que los
niveles de glucemia son los reguladores de dichas hormonas.
En el páncreas se producirá insulina, Glucagon y somatostatina.
La insulina:
Aumenta la captación de carbohidratos por las células.
Activa la Glucocinasa y hexocinasa para iniciar la degradación de la glucosa.
Favorece la síntesis de glucógeno activando la glucogenosintetasa.
Inhibe la gluconeogénesis y la fosforilasa hepática evitando la glucogenolisis.
Inhibe la lipolisis.
Aumenta la captación de aminoácidos intracelularmente, por lo que aumenta la síntesis de proteica, y disminuye el
catabolismo de proteínas.
Por lo tanto la insulina desde el punto de vista metabólico es una hormona anabólica.
Alteraciones de la insulina:
Síndrome de hiposecreción,
Síndrome de hipersecreción.
Resistencia a la insulina.
Hiposecreción de insulina: DIABETES MELLITUS (DM)
Es un síndrome crónico producido por una deficiencia absoluta o relativa de insulina y/o por una insensibilidad de
los tejidos periféricos a la acción de esta hormona (insulinoresistencia), lo que provoca una Hiperglicemia persistente. Esta
alteración en el metabolismo de los carbohidratos, también se acompaña de alteraciones en el metabolismo lipidico y
proteico y a largo plazo ocacionan lesiones vasculares del grandes y pequeños vasos (maco y microangiopatia), afectando
varios organos, especialmente ojo, riñon corazon y nervio.
La DM Es un problema de salud publica a nivel mundial.
Umbral de la glucosa ó dintel renal:
Es la concentración de glucosa en la sangre a la cual los riñones
comienzan a liberar glucosa hacia la orina. Normalmente, este valor se sitúa
entre 150-180 mg/dl. El umbral renal de la glucosa tiene una alta variabilidad
individual: es más alto en personas de edad avanzada y en diabéticos de larga
evolución, y más bajo en embarazadas y niños.
La secreción insuficiente de insulina por parte de las células β del páncreas afecta:
Metabolismo de los carbohidratos:
Disminuyendo la captación de glucosa.
Disminuye la síntesis del glucógeno.
Aumenta la gluconeogénesis.
La glucogenolisis disminuye por la inhibición de la fosforilasa hepática.
Metabolismo lipídico:
Disminuye la lipogenesis.
Aumenta la lipolisis.
Metabolismo proteico:
Disminuye la captación y síntesis de proteínas.
A partir de 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció una nueva clasificación:
I.- Diabetes Mellitus Tipo 1: Por Deficiencia absoluta de la insulina
* Proceso autoinmune, el organismo no reconoce como propias a las células del páncreas y ocurre
una destrucción de las mismas.
* Idiopática.-
II.- Diabetes Mellitus Tipo 2: se debe a la resistencia de los receptores o de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.
* Insulinoresistencia.
* Insulinodeficiencia.
III.- Otros tipos Específicos de diabetes:
•DEFECTOS GENÉTICOS EN LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS Β
•DEFECTOS GENÉTICOS DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA
•ENF. DEL PÁNCREAS ENDOCRINO
•ENDOCRINOPATÍAS
•INDUCIDAS POR FÁRMACOS O PRODUCTOS QUÍMICOS
•INFECCIONES
•FORMAS INFRECUENTES DE DIABETES AUTOINMUNE
•OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS QUE SE ASOCIAN A AVECES A DIABETES
IV.- Diabetes Gestacional.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS:
DIABETES MELLITUS TIPO I:
En la Diabetes Mellitus tipo 1 debe existir una predisposición genética y factores ambientales que en algún momento
puedan ocasionar destrucción de las células pancreáticas, llevando a una deficiencia de la secreción de insulina. Esa
destrucción de las células pancreáticas está relacionada con alteraciones en el sistema inmunológico. Tienen un inicio
abrupto de los síntomas.
Si el paciente tiene su volumen de células β normales, no existe predisposición genética, pero si existe un factor
precipitante por ejemplo una infección viral, entonces comienza la destrucción de estas células β del páncreas de manera
tal que va a producir una pérdida progresiva de insulina hasta que se hace nula.
Tenemos entonces una persona con su masa de celulas β normales, pero con predisposición genética, y que al
presentarse un factor desencadenante (virus), Se generar una respuesta autoinmune.
El desarrollo de diabetes Mellitus tipo I, se resume:
1.- factores de predisposición genética:
Actualmente se sabe que los genes que codifican Los antígenos mayores de histocompatibilidad (HLA), están muy
relacionados con la etiopatogenia de la diabetes Mellitus tipi I. se localizan en el brazo corto del cromosoma 6, y codifican
los antígenos que se ubican en la superficie de los leucocitos.
Hay tres haplotipos HLA 1, 2 y 3.
El HLA-2 donde están los antígenos tipo HLA D, que son codificados por los alelos DP,DQ y DR, están relacionados
estrechamente con la diabetes Mellitus. Si una persona tiene los haplotipos HLA -DR2 , DR3 ó DR3/DR4, decimos que tiene
predisposición genética para el desarrollo de enfermedad autoinmune contra el páncreas, contra tiroides.
2.- factores desencadenantes de la destrucción de los islotes pancreáticos:
Actúan virus, con trofismo por las células beta de los islotes pancreáticos: coxsackie, Epsteinn Barr, polio virus, virus de la
( parotiditis, encefalitis, rubeola) y de la influenza.
3.- alteraciones inmunológicas.
Puede generarse anticuerpos contra células del organismo que son reconocidas como extrañas, por reacciones
autoinmunes.
En la DM1 hay un aumento de células T cooperadoras en relación a los Linfocitos T supresores, que favorece la activación
de los linfocitos T citotóxicos. Generándose auto anticuerpos contra las células B del páncreas, con destrucción de los
islotes pancreáticos. Otras reacciones que pueden ocurrir desde el punto de vista inmunológico, es que los macrófagos
secretan IL-1 , Factor de necrosis tumoral y a su vez activan también los linfocitos T.
4.- fracaso homeostático del metabolismo de la glucosa;
La destrucción progresiva de los islotes pancreáticos, por la producción de auto anticuerpos, se da de 5 a más años, con la
aparición clínica de Hiperglicemia, indicando una destrucción masiva de los islotes pancreáticos.
Este tipo de enfermedad se observa fundamentalmente en etapas tempranas de la vida, en los jóvenes, pueden debutar
con una complicación aguda como la cetoacidosis diabética.
ETIOPATOGENIA DIABETES MELLITUS TPO II
Comienzo insidioso de los síntomas. La insulina puede estar normal, aumentada o disminuida.
Múltiples factores están involucrados en su etiología. La incidencia familiar de diabetes tipo 2 es mayor que la tipo 1,
superponiéndose factores ambientales y la obesidad.
La DM I tiene un componente genético mayor que la DM II.
A diferencia de la DM I la DM II tiene insulina, pero también Hiperglicemia, esta se debe a la resistencia de los tejidos
periféricos a la acción de la insulina. Las células blanco: miositos y lipositos, tienen en su superficie receptores para la
insulina. Puede ocurrir por disminución del número o la afinidad de los receptores para la insulina o a un defecto post-
receptorial.
Si hay Hiperglicemia hay un aumento en la secreción de insulina pero esto puede ser temporal porque posteriormente el
órgano puede agotarse y puede también cursar con disminución en los niveles de glicemia. Esta es la diabetes que se ve
frecuentemente en familias porque hay un componente hereditario, mientras que en el otro (DMI ) hay un componente
genético. Se observa en las etapas medias y tardías de la vida y más que todo en adultos.
Diabetes Gestacional
Se refiere por ejemplo a una paciente diabética que se embaraza y que por las condiciones propias del embarazo
muy probablemente desarrolle la enfermedad . Los factores que pueden contribuir a que el embarazo sea un factor de
riesgo para desarrollar diabetes son las hormonas como la progesterona, prolactina. Al terminar el embarazo, puede
ocurrir:
Que vuelva a la normalidad. Glicemia normal.
Que mantenga niveles elevados o no tan elevados como para ser considerado como diabetes.
EFECTOS CLINICOS DE LA HIPERGLICEMIA:
Si esta elevada la glucosa en sangre encontramos un aumento de la osmolaridad del plasma, cuando esto ocurre el
transporte hacia el líquido Intravascular va a aumentar entonces ocurre una deshidratación celular, si hay disminución del
volumen celular de células hipotalámicas y tenemos un aumento de la osmolaridad sérica el paciente va a presentar
polidipsia.
Entonces ya sabemos que existe una parte de la glucosa que se reabsorbe y el resto se elimina por la orina, los
túbulos colectores juegan un papel importante en el mantenimiento del equilibrio líquido del organismo permitiendo que el
agua pase por ósmosis a través de sus membranas hacia el líquido intersticial de la médula renal. Entonces los túbulos
colectores van a aumentar la concentración de orina mediante la absorción de agua que ésta posee.
En condiciones de retención de glucosa en los túbulos colectores ocurrirá lo contrario, existirá un arrastre de agua
hacia la luz del túbulo. Entonces el paciente orina grandes cantidades de agua y el paciente presentara poliuria.
Si aumenta la concentración de glucosa en sangre y sabemos que no puede ser utilizada en el interior de la célula, bien sea
porque hay una deficiencia de la insulina o porque hay un trastorno de receptores o post receptorial, la célula entra en un
estado de deficiencia, ocurriendo en el hipotálamo, una inhibición del centro de la saciedad, que el paciente trata de
compensar comiendo mas y mas (polifagia).
Con respecto al metabolismo de los lípidos: disminuye la lipogenesis y aumenta la lipolisis.
En la lipolisis, hay una degradación de los lípidos, de los triglicéridos, los cuales están formados por una molécula de glicerol
y 3 ácidos grasos.
El glicerol entra al ciclo de krebs, para producir energía (ATP), siendo la glucosa la sustancia que favorece la producción de
energía dentro de la célula, ocurriendo la Gluconeogénesis, disminuyendo la captación de aminoácidos, con aumento de la
proteólisis.
Esos ácidos grasos libres también pueden ser oxidados para obtener energía a través de otros compuestos que son
denominados cuerpos cetónicos.
Entonces Si hay pérdida de proteína (proteólisis) y aumento de la lipolisis, clínicamente se manifiesta como una pérdida
de peso. El paciente se queja porque tiene pérdida de peso.
Resumiendo la manifestaciones cardinales de la Diabetes Mellitus por alteración del metabolismo, clínicamente las ( 4P ) :
Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.
Diagnostico de la diabetes Mellitus:
1.- Cuantificación de la glucosa.
2.- Prueba postprandial, es una tolerancia oral, pero natural, se hace
en base a lo que ingiere el paciente.
3.- Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
En donde se representa la concentración de glucosa en sangre
versus el tiempo posterior a la ingesta de una carga de 70gr de
glucosa.
Una curva en funcionamiento pancreático normal, en la primera hora
Empieza a disminuir; y a las dos horas el nivel de glucosa vuelve al
valor normal.
En una curva con un deterioro se ve alterada en condiciones
basales, se encuentra aumentado, en la primera hora aumenta por
encima del valor inicial, y en la segunda hora disminuye pero no
regresa a los valores normales.
En el valor basal en una curva de un paciente con diabetes se
encuentra aumentado en relación a la primera curva pero está por debajo en relación a la otra y en la primera hora se
encuentra aumentada.
Curva de tolerancia a la glucosa oral
Glucosa en plasma (mg/dl) por tiempo en horas después de la
ingestión de glucosa.
Serie 1: NORMAL
Serie 2: DETERIORO (intolerancia a la glucosa)
Serie3: DIABETES
Criterios de diagnostico de diabetes Mellitus
Los niveles normales de glucosa plasmática en ayuna deben estar por debajo de 100 mg/dl (entre 60 a 100). Antes los
valores normales eran de 80 a 120 mg/dl.
Para que sea diabetes tiene que tener una concentración mayor o igual a 126 mg/dl en ayunas; todas aquellas personas que
estén entre 100 y 126 mg/dl serán consideradas como un trastorno en el deterioro a la tolerancia oral a la glucosa.
Prueba oral a la tolerancia a la glucosa, por lo general se mide la respuesta a las dos horas.
Son 4 determinaciones:
a la hora 0, a la media hora, a la hora y a las dos horas.
Para que sea considerado como normal tiene que ser menor o igual a 140 mg/dl; mayor a 140 hasta 199 mg/dl es deterioro
a la tolerancia a la glucosa; y mayor de 200 es considerado como diabetes.
Criterio Asociación Americana de Diabetes: Para considerar una persona diabética:
Síntomas clásicos de diabetes (4P): pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia) y determinación ocasional de glucosa en
plasma mayor o igual a 200 mg/dl.
Glucosa plasmática en ayunas: 126 mg/dl en más de una ocasión.
Glucosa plasmática a las 2h de su última comida: 200 mg/dl.
Cabe destacar que si un paciente tiene la Glucosa plasmática en ayunas menor a 126 mg/dl pero se le hace la prueba de
tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 200 mg/dl ya es considerado como diabético.
Complicaciones de Diabetes Mellitus
Pueden clasificarse en agudas y en crónicas.
Las agudas están referidas fundamentalmente a los trastornos metabólicos que ya se habían visto como el metabolismo de
los carbohidratos, lípidos y proteínas. Mientras que las crónicas se deben a una exposición prolongada a los tejidos de las
altas concentraciones de glucosa y esto puede afectar fundamentalmente a los grandes (macroangiopatía) y a los pequeños
vasos sanguíneos (microangiopatía),
Estos cambios en los vasos sanguíneos pueden comprometer la función de un órgano; por ejemplo: el ojo. Pueden afectarse
los vasos sanguíneos que irrigan a los nervios trayendo alteraciones ya sean sensitivas o motoras. Pueden afectar el riñón,
corazón (provocando infartos silentes), SNC (ACV); adquiriendo un pronóstico funcional, cuando se altera la función de un
órgano; o un pronóstico vital cuando se compromete el órgano y la vida del paciente.
Complicaciones agudas
EXISTEN TRES TIPOS DE COMA EN EL DIABETICO.
1.- COMA CETOACIDOTICO
2.- COMA HIPEROSMOLAR
3.- COMA HIPOGLICEMICO
1.- Coma Cetoacidótico
Este se da fundamentalmente en pacientes con Diabetes tipo 1(insulina disminuida). Un paciente con disminución de
insulina.
1. Causas, manifestaciones clínicas y paraclínicas de la cetoacidosis diabética
La falta de glucosa produce en la clínica de la Cetoacidosis Diabética lo siguiente:
Deshidratación: Se da por la hiperosmolaridad.
Hiperventilación: Se da por el uso de los cuerpos cetónicos, estos son ácidos débiles, y se eliminan (aparte de la orina) por la
vía de la respiración. Pueden afectar también a los centros respiratorios y crear trastornos en la ventilación (Respiración de
Kussmaul).
Alteraciones de la conciencia: Pueden ir desde la obnubilación hasta la pérdida total de la conciencia.
Estos pacientes van a presentar aumento de la glucosa en sangre, presencia de cuerpos cetónicos que explica la cetosis;
aumento de la osmolaridad plasmática que explica la deshidratación; disminución del pH porque se están eliminando estos
ácidos débiles.
Desde el punto de vista paraclínico :
Hiperglucemia mayor a 250 mg/dl;
Cuerpo cetónicos mayores a 5 mmol/L;
Osmolalidad puede ser variable pero por debajo de 320 mOsmol/L;
Reducción del bicarbonato a 15 mEq/L; pH <7.3; y el Anión GAP >10.
Estos pacientes van a presentar como consecuencia de la deshidratación: taquicardia, hipotensión, pulso rápido y débil, y
disminución del turgor de la piel.
Como están eliminando los cuerpos cetónicos por la respiración el paciente va a tener un aliento con olor a “manzana
verde” o “manzana podrida”, esto se denomina aliento cetónicos.
Puede presentar por perdida de potasio aparición de debilidad muscular, íleo paralitico, dilatación gástrica, hiporreflexia e
hipotonía muscular.
2.- Coma Hiperosmolar
Se ven en pacientes con Diabetes tipo 2.
En estos casos si el paciente se sobrealimenta, si hay situaciones de estrés, disminución de la actividad física o drogas de por
medio, los niveles de glucosa se incrementan, y cursan con una deshidratación hipertónica severa, mayor incluso que la que
se observa en coma cetoacidótico.
Entonces tendremos una magnificación de los trastornos anteriores, una deshidratación severa con azoemia prerenal,
alteración del estado de conciencia (por eso se llama coma), no hay hiperventilación, no hay cetosis ni acidosis.
La hiperglucemia tiene que ser mayor a la del coma anterior > 600 mg/dl;
la hiperosmolaridad >320 mOsm/l;
el bicarbonato esta normal >15 mEq/l; pH >7.3; y el Anión GAP puede estar variable.
3.- Coma hipoglicémico
En este ocurre todo lo contrario como consecuencia de una disminución de los niveles de glucosa en sangre. Puede bajar la
glucosa por aumentar la dosis de insulina (Pacientes con DM tipo 1), estar en una situación de estrés, drogas, aumento de la
actividad física o una disminución de la ingesta de alimentos, también por una secreción inadecuada de glucagón o
adrenalina.
Se caracteriza por 3 situaciones fundamentales:
1) Los síntomas y los signos derivados de la privación de glucosa por parte del SNC que se van a parecer a los estados que
presenta un paciente por intoxicación etílica: Falta de coordinación en los movimientos, visión borrosa, mareos, náuseas,
vómitos;
2) la glucosa está por debajo de 45mg/dl;
3) A los pacientes se les hace el diagnóstico adecuado por la reposición de la glucosa a partir de soluciones hipertónica (que
tengan concentraciones altas de glucosa) reviertan todos los síntomas.
Estas 3 variables en conjunto se denominan Triada de Whipple.
Complicaciones crónicas
Están íntimamente relacionadas con la aparición de lesiones vasculares, esto implica a los pequeños y a los grandes vasos
sanguíneos que puedan afectar a todo el organismo. De acuerdo a donde afecte esto, pueden originar trastornos
funcionales, o puede comprometer la vida del órgano y del paciente.
Macroangiopatía
Este tipo de lesión vascular es producida fundamentalmente por el depósito de lípidos en la íntima de las arteriolas. Se
forma una lesión a nivel del endotelio que provoca la adhesión y agregación de las plaquetas por liberación de mediadores
químicos que atraen a otras células y que favorecen también a la acumulación de lípidos y proteoglicanos, promoviendo la
proliferación en la capa media de los miocitos y todo esto provoca la formación de los trombos, causando las
macroangiopatía.
Microangiopatía
Hay tres mecanismos que pueden explicar el aumento del grosor de la membrana basal:
1. Glicosilación no enzimática: si hay un aumento de la glucosa puede ocurrir lo siguiente: hay una proteína y empiezan a
unirse moléculas de glucosas que median reacciones enzimáticas , Favoreciendo la absorción de moléculas de agua,
entonces se empiezan a unir moléculas de glucosa con agua y la membrana basal se hará más gruesa, entonces esto
impedirá el transporte de ciertas sustancias; o si ocurre en los pequeños vasos sanguíneos es mucho peor, ya que no va a
permitir el transporte de oxígeno a través de su membrana.
2. Vía de los polioles: si hay un exceso de glucosa el sistema enzimático que actúa sobre ella, no van a actuar; y se activa la
enzima aldosa reductasa y forma un compuesto llamado sorbitol, por la terminación del nombre “ol” nos muestra que es
un alcohol, y los alcoholes producen deshidratación, entonces aumenta el volumen celular. El sorbitol también puede
transformarse en fructosa. Tiene un aspecto higrosmótico porque acumula y arrastra agua.
3. Disminución del Mioinositol: El mioinositol es un compuesto necesario para la formación de la membrana plasmática y
tiene que ver con el funcionamiento normal de la bomba Na+/K+ ATPasa. Si esto no está presente la bomba no funcionara y
esto ocasionara acumulación y arrastre de agua en las membranas de los pequeños vasos sanguíneos, produciendo
microangiopatía.
Estos mecanismos también pueden explicar las alteraciones que ocurren en los nervios periféricos.
Neuropatía
En la génesis de la neuropatía del diabético, están implicados la microangiopatia d la vasa nervorum y otros trastornos
metabolicos que ocurren en el nervio.
Existen varos mecanismos que exlican estas alteraciones:
1.- glicosilacion no enzimática:
Los cambios en la mielina la hacen mas antigénica incrementando la actividad de los macrófagos en los nervios , lo que
provoca un recambio acelerado del proceso de mielinización y demielinizacion que disminuye la velocidad de conducción
del impulso nerviosos.
2.- via de los polioles:
En la celula de schwann el sorbitol ocaciona desmielizacion contribuyendo con la disminución de la velocidad de la
conducción nerviosa.
3.- disminución delmioinositol:
Estos cambios producen alteraciones en el transporte axonal, disminución de la incorporación de aminoácidos, esenciales y
disminución de la velocidad en la conducción nerviosa.
