Diagnóstico y Tratamiento de la Acalasia en Adultos

Introducción

La acalasia es un trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizado por la ausencia

de peristalsis y la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI). Esto provoca
disfagia progresiva, regurgitación, pérdida de peso y ocasionalmente dolor torácico.

La guía proporciona recomendaciones basadas en evidencia para el diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de los pacientes con acalasia, con el objetivo de mejorar la
calidad de vida y evitar complicaciones.

Diagnóstico de la Acalasia

1. Identificación Clínica

El diagnóstico de acalasia se sospecha en pacientes con:

​ •​ Disfagia progresiva tanto para sólidos como para líquidos.

​ •​ Regurgitación de alimentos no digeridos.

​ •​ Pérdida de peso inexplicada.

​ •​ Dolor torácico no cardiaco.

​ •​ Pirosis y tos nocturna (posible aspiración pulmonar).

La disfagia en la acalasia suele ser progresiva y de evolución lenta, diferenciándola de otras

enfermedades esofágicas.

2. Estudios Diagnósticos

Esofagograma con bario

​ •​ Prueba inicial en la mayoría de los casos.

​ •​ Muestra dilatación esofágica con terminación en “pico de pájaro”.

​ •​ Puede evidenciar retención de bario después de varios minutos.

Endoscopia Digestiva Alta (Panendoscopia)

​ •​ Indicada para descartar malignidad (carcinoma esofágico).

​ •​ Puede mostrar retención de alimentos en el esófago con resistencia al paso

del endoscopio al estómago.

Manometría Esofágica de Alta Resolución

​ •​ Prueba confirmatoria de acalasia.

​ •​ Se caracteriza por:

​ •​ Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico.

​ •​ Relajación incompleta del EEI.

​ •​ También permite clasificar la acalasia en subtipos según los patrones de

motilidad.

3. Diagnóstico Diferencial

Se debe descartar:

​ •​ Estenosis esofágica benigna o maligna.

​ •​ Enfermedad de Chagas (produce un cuadro similar).

​ •​ Otros trastornos motores del esófago, como el espasmo esofágico difuso.

Tratamiento de la Acalasia

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas mediante la reducción de la presión del
EEI, mejorando así el vaciamiento esofágico.

1. Opciones de Tratamiento según el perfil del paciente

A) Pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico

​ •​ Cardiomiotomía de Heller con funduplicatura (por laparoscopía).

​ •​ Técnica quirúrgica estándar.

​ •​ Alta efectividad a largo plazo.

​ •​ Se recomienda añadir un procedimiento antirreflujo para prevenir enfermedad

por reflujo gastroesofágico (ERGE).

​ •​ Dilatación Neumática

​ •​ Alternativa para quienes no desean cirugía.

​ •​ Implica riesgo de perforación esofágica (1-5%).

​ •​ Puede requerir sesiones repetidas.

B) Pacientes NO candidatos a cirugía

​ •​ Toxina botulínica (Botox) endoscópica

​ •​ Opción en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

​ •​ Mejora temporalmente los síntomas (efecto dura 6 meses).

​ •​ Menor efectividad a largo plazo.

​ •​ Tratamiento farmacológico (menos recomendado)

​ •​ Bloqueadores de canales de calcio (nifedipino).

​ •​ Nitratos (isosorbida).

​ •​ Suelen ser de eficacia limitada y efectos secundarios frecuentes (hipotensión,

cefalea).

Seguimiento y Control

El seguimiento es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar recurrencias.

1. Evaluación Clínica

​ •​ Se recomienda aplicar la escala de Eckardt para evaluar síntomas a los 1, 3,

6 y 12 meses post-tratamiento y luego anualmente.

​ •​ Escala de Eckardt:

​ •​ Disfagia.

​ •​ Regurgitación.

​ •​ Dolor torácico.

​ •​ Pérdida de peso.

​ •​ Puntaje >3 indica falla terapéutica.

2. Estudios de Seguimiento

​ •​ Esofagograma con bario temporizado (anual en pacientes sintomáticos).

​ •​ Endoscopia cada 3 años en casos de reflujo gastroesofágico.

​ •​ pHmetría si hay síntomas persistentes de ERGE tras la cirugía.

3. Manejo de Falla Terapéutica

Si persisten síntomas tras el tratamiento inicial:

​ 1.​ Nueva dilatación neumática.

​ 2.​ Nueva miotomía quirúrgica.

​ 3.​ Esofaguectomía (última opción en casos severos).

Conclusión
La acalasia es un trastorno crónico que requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento
personalizado según las características del paciente.

​ •​ El tratamiento más efectivo es la miotomía de Heller con funduplicatura por

laparoscopía.

​ •​ La dilatación neumática es una alternativa efectiva, aunque con mayor riesgo

de recurrencia.

​ •​ El uso de toxina botulínica y fármacos es limitado a pacientes no aptos para

procedimientos invasivos.

​ •​ El seguimiento regular es esencial para evaluar la efectividad del tratamiento

y prevenir complicaciones como el reflujo gastroesofágico o la dilatación severa del esófago.

Este enfoque multidisciplinario asegura el mejor manejo posible de la enfermedad y mejora

la calidad de vida del paciente.

Voy a ampliar los puntos mencionados basándome en el contenido del documento.

1. Clasificación de la Acalasia según la Manometría de Alta Resolución

La manometría esofágica de alta resolución no solo confirma el diagnóstico, sino que

permite clasificar la acalasia en tres subtipos, lo cual puede influir en la elección del
tratamiento:

​ •​ Tipo I (Acalasia Clásica):

​ •​ Ausencia total de actividad peristáltica.

​ •​ Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI).

​ •​ Es el subtipo con peor respuesta a los tratamientos.

​ •​ Tipo II (Acalasia con Presurización Panesofágica):

​ •​ El esófago presenta contracciones simultáneas sin propulsión efectiva.

​ •​ Responde mejor a la dilatación neumática y la miotomía de Heller.

​ •​ Tipo III (Acalasia Espástica):

​ •​ Se observan contracciones prematuras en el esófago con fallos en la

relajación del EEI.

​ •​ Más resistente a los tratamientos tradicionales.

​ •​ Puede beneficiarse más de la miotomía peroral endoscópica (POEM).

El tipo II suele ser el que tiene mejor pronóstico, mientras que el tipo I tiende a ser el más
difícil de tratar.

2. Complicaciones a Largo Plazo

Si la acalasia no se trata o el tratamiento falla, pueden presentarse complicaciones como:

​ •​ Megaesófago:

​ •​ Dilatación severa del esófago (>6 cm de diámetro).

​ •​ Puede volverse afuncional, lo que lleva a desnutrición severa.

​ •​ En casos avanzados, se requiere esofaguectomía.

​ •​ Riesgo de Carcinoma Epidermoide de Esófago:

​ •​ Los pacientes con acalasia tienen un riesgo aumentado de cáncer esofágico

debido a la estasis prolongada de alimentos.

​ •​ Se recomienda endoscopia cada 3 años en pacientes de alto riesgo.

​ •​ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE):

​ •​ Puede desarrollarse tras la miotomía de Heller, especialmente si no se

realiza funduplicatura.

​ •​ Se recomienda monitorización con pHmetría y endoscopia.

3. Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Acalasia en Adultos Mayores

​ •​ Mayor riesgo quirúrgico, por lo que se prefiere toxina botulínica o dilatación

neumática en vez de cirugía.

​ •​ En pacientes frágiles, el manejo puede ser solo sintomático con fármacos.

Acalasia Secundaria (Ej: Enfermedad de Chagas)

​ •​ La enfermedad de Chagas puede producir un cuadro clínico similar a la

acalasia primaria.

​ •​ Es fundamental descartar la infección por Trypanosoma cruzi antes de

realizar tratamientos invasivos.

4. Comparación de Tratamientos

Tratamiento Efectividad Ventajas Desventajas

 Miotomía de Heller 90% Alivio duradero, bajo Cirugía invasiva,
con funduplicatura riesgo de riesgo de ERGE
recurrencia

Dilatación 60-85% Menos invasiva que Riesgo de

neumática la cirugía perforación (1-5%),
puede requerir
sesiones repetidas

Toxina botulínica 50% (temporal) Procedimiento Efecto dura solo 6

ambulatorio, útil en meses, altas tasas
pacientes frágiles de recurrencia

Fármacos 30-40% No invasivo, bajo Eficacia limitada,

(Nifedipino, costo efectos adversos
Isosorbida) como hipotensión y
cefalea

La miotomía de Heller sigue siendo el tratamiento más efectivo, especialmente cuando se

combina con funduplicatura para prevenir ERGE.